PERKUMPULAN KINOLOGI INDONESIA (PERKIN)

APLIKASI UNTUK SERTIFIKASI PELATIH

(APPLICATION FOR TRAINER CERTIFICATION) .
Sertifikasi diharuskan untuk dapat dicantumkan dan direkomendasikan
(Certification is mandatory for listed and recommended)

Nama Pelatih : ........................................... Asal dari Klub/Organisasi/Lain-Lain : ……............

(Name of Trainer) (Name of Club/Organisation/Others)

Jenis Kelamin : ............. Tanggal Lahir : .......................... No. Anggota PERKIN. : .................
(Sex) (Date of Birth) (Nr. Of PERKIN’s Member)

No. KTP/SIM/KITAS/KITAP : ____ (Identitas diharuskan ada)

(Identity Nr.) (Identity is mandatory)

Alamat Pelatih :.............................................................................. Tel. Rumah :......................

(Address of Trainer) (Home Tel. nr.)

Hand Phone :............................. Tel. Kantor :.............................. Email : ............................

(Mobile) (Office Tel. nr.) (Email)

Posisi di Klub/Organisasi/Lain-Lain:.......................... Tel. Klub/Organisasi/Lain-Lain:…..................

(Position in Club/Organisation/Others) (Tel. Nr of Club/Organisation/Others)

Nama Anjing (Atas Nama Sendiri ):................................. No. PERKIN :................ Trah:......................
(Dog’s Name / must be owned by applicant) (PERKIN’s No.) (Breed)

Pengalaman Melatih:…....YA….....NO Melatih Sejak Tahun :...............................

(Training Experience) YES NO (Do Training Since )

Pernah Meluluskan:...... Anjing Pelacak Madya…….… Anjing Sahabat……….… Anjing Jaga Madya
(Used to Titled Dog) (Tracking Fase A IPO1) (Obedience Fase B IPO1) (Protection Fase C IPO1)

Anjing Karya Guna Penuh………Dasar Kepatuhan (BH)… Program IPO FCI

(Complete IPO Program) (Basic Obedience-BH) (FCI IPO Program)

Agility................................... Kepatuhan dari FCI............ Tidak Pernah

(Agility) (FCI Obedience) (Never Titled Dog)

Mengajukan permohonan untuk dapat disertifikasi sebagai Pelatih oleh Perkumpulan Kinologi Indonesia
(PERKIN) sesuai dengan kemampuan dan pengalaman yang saya miliki. Saya mengerti dan paham terhadap
semua syarat dan Ketentuan serta peraturan dari Perkumpulan Kinologi Indonesia (PERKIN). Semua syarat
dan ketentuan serta peraturan tersebut akan saya patuhi dan menjalankan semua syarat dan ketentuan serta
peraturan tersebut dengan tegas, baik dan benar. Bila saya dikemudian hari melakukan kesalahan dengan
melanggar syarat atau ketentuan atau peraturan yang telah ditetapkan oleh Perkumpulan Kinologi Indonesia
(PERKIN), saya siap untuk menerima segala sanksi yang diputuskan dan dijatuhkan oleh Perkumpulan Kinologi
Indonesia (PERKIN) terhadap diri saya.
(Apply to The All Indonesia Kennel Club (PERKIN) to certify me as a K9 Trainer in Indonesia according to my knowhow and experience that
I have. I understood all the conditions and the rules of The All Indonesia Kennel Club (PERKIN)All rules and conditions will be followed and
will apply them correctly and straight. If in the near future, I am guilty due to break the rules, I stated that I am ready to get all sanctions that
The All Indonesia Kennel Club (PERKIN) decided to me).

Tanda Tangan Pemohon: ......................................... Tanggal : .....................................

(Applicant’s Signature) (Date)

Aplikasi ini harus diisi dengan huruf cetak atau diketik dan dilampirkan bersama foto copy kartu anggota dan surat Silsilah Anjing
(Note this application must be in capital or printed and companied by a copy of member ID Card and Certified Pedigree of Dog)

DIISI OLEH STAFF PERKIN:

(OFFICE USE)

Tanggal diterbitkan: Catatan Administrasi : ____

(Date of Issue) (Administrator of Records)