FORM TELAAH RESEP FORM CHEKING PENYERAHAAN

No. Telaah resep Ya Tidak Ket No. Verifikasi penyerahan ya tidak ket
1 Kejelasn tulisan 1 Benar obat
resep 2 Benar pasien
2 Kelengkapan
3 Benar dosis
admin resep
3 Kesesuaian 4 Benar waktu
persyaratan pemberian
farmasetis 5 Benar cara pamberian
4 Nama obat dan 6 Benar rute pemberian
resep 7 Benar dokumentasi
5 Jumlah/dosis
dengan resep
6 Rute pemberian Paraf penyerahan obat
obat dengan
resep
7 Waktu dan
frekuensi
pemberian obat
Nama: ......................

Paraf penelaah

Nama:...............

FORM TELAAH RESEP FORM CHEKING PENYERAHAAN

No. Telaah resep Ya Tidak Ket No. Verifikasi penyerahan ya tidak ket

1 Kejelasn tulisan 1 Benar obat

resep 2 Benar pasien
2 Kelengkapan 3 Benar dosis
admin resep
4 Benar waktu
3 Kesesuaian
pemberian
persyaratan
farmasetis 5 Benar cara pamberian
4 Nama obat dan 6 Benar rute pemberian
resep 7 Benar dokumentasi
5 Jumlah/dosis
dengan resep
6 Rute pemberian Paraf penyerahan obat
obat dengan
resep
7 Waktu dan
frekuensi
pemberian obat
Nama: ......................

Paraf penelaah

Nama:...............