CATATAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL

RT / RW : TANGGAL/BULAN/TAHUN :
KAMPUNG / DUSUN: NAMA KADER :
DESA :
PUSKESMAS : MOTOLOHU
KECAMATAN : RANDANGAN
KAB / KOTA : POHUWATO

JML
JML JML JML KELAMBU NAMA PENERIMA TANDA TANGAN
NO NAMA KK ALAMAT JIWA BUMIL BAYI DITERIMA KELAMBU PENERIMA

JUMLAH

Mengetahui ......................................., ..................................

Kepala Desa

(.................................................) (................................................)
LAPORAN HASIL PEMBAGIAN KELAMBU BERINSEKTISIDA SECARA MASSAL

PUSKESMAS MOTOLOHU
KABUPATEN / KOTA : POHUWATO TANGGAL / BULAN / TAHUN :
PROVINSI : GORONTALO

JML JUMLAH JUMLAH KELAMBU

NO NAMA DESA JML KK JML JIWA BUMIL BAYI DIBAGIKAN ( BUAH )

1 Motolohu

2 Imbodu 251 924 8

3 Manunggal Karya 469

4 Sidorukun

5 Huyula 315

6 Sari Murni

7 Ayula

8 Patuhu

9 Omayuwa

10 Banuroja

11 Motolohu Selatan 188 572 6 116 169

12 Siduwonge

13 Pelambane

JUMLAH 953

Mengetahui Motolohu, 2011

Kepala Puskesmas Pengelola Malaria Puskesmas

Dr. Agus Priyo Wibowo Marlina Lahili, A.Md.Kep

NIP. 19790821 200901 1 002 NIP. 19850406 200802 2 001