Kuesioner Keluhan Subjektif

Nama Pemeriksa :
Tanggal Pemeriksaan :

Nama Sampel :
Jenis Kelamin :P/L
Usia :
Alamat :
No.hp / id line :

Petunjuk Pengisian
Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan apa yang
dirasakan Saudara terhadap kondisi bibir sekarang. Selanjutnya, Saudara diminta untuk
menjawab dengan cara memberi tanda silang (X) atau lingkari pada salah satu huruf.

1. Apakah permukaan bibir anda sekarang terasa terbakar?

a. Ya b. Tidak
2. Apakah permukaan bibir anda sekarang terasa gatal?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah permukaan bibir anda sekarang terasa kering?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah permukaan bibir anda sekarang terasa sakit?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah kondisi permukaan bibir anda sekarang menyebabkan terganggunya saat makan?
a. Ya b. Tidak
6. Apakah kondisi permukaan bibir anda sekarang menyebabkan terganggunya saat berbicara?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah kondisi permukaan bibir anda sekarang menyebabkan terganggunya saat
tersenyum?
a. Ya b. Tidak
8. Apakah kondisi permukaan bibir anda sekarang terasa mengganggu penampilan?
a. Ya b. Tidak
 Tabel Keluhan Subjektif pada penderita EC

Keluhan Subjektif Jumlah Persentase

Bibir terasa terbakar

Bibir terasa gatal

Bibir terasa kering

Bibir terasa sakit

Mengganggu saat makan

Mengganggu saat berbicara

Mengganggu saat tersenyum

Mengganggu penampilan