KUISIONER

PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

Nama :

Umur : Jenis kelamin : L/P

Alamat :

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang dianggap
paling benar dengan cara menyilangkannya (x)

a) Pengetahuan

1. Gigi berlubang dapat terjadi karena :

A. makanan yang mengandung gula C. makanan yang asin

B. makanan yang berserat D. makanan yang panas

2. Karang gigi dapat dibersihkan dengan :

A. kumur-kumur saja C. dicongkel dengan tusuk gigi

B. hilang dengan sendirinya D. scalling

3. Waktu yang tepat untuk menyikat gigi :

A. setiap mandi pagi hari C. setiap mandi

B. setiap mandi sore hari D. pagi sesudah sarapan dan malam

sebelum tidur

4. Dibawah ini yang dapat mencegah gigi berlubang :

A. menyikat gigi dengan pasta gigi yang mengandung fluor

B. mengkonsumsi makanan manis dan melekat

C. mengkonsumsi makanan berair dan berserat

D. menggunakan benang gigi

5. Proses terjadinya lubang gigi di mulai dari :

A. lapisan email C. lapisan dalam gigi

B. lapisan dentin D. akar gigi

b) Sikap

6. Gigi yang berlubang menimbulkan bau busuk.

A. setuju B. tidak setuju

7. Saya pergi ke dokter gigi untuk menambal gigi, bila ada gigi yang berlubang.

A. setuju B. tidak setuju

8. Penampilan saya akan menjadi jelek bila gigi saya banyak yang berlubang.

A. setuju B. tidak setuju

9. Periksa ke dokter gigi setiap enam bulan sekali.

A. setuju B. tidak setuju

10. Periksa ke dokter gigi hanya saat gigi terasa sakit.

A. setuju B. tidak setuju

c) Tindakan

11. Apakah tadi malam sebelum tidur anda menyikat gigi?

A. ya B. tidak

12. Apakah tadi sesudah sarapan anda menyikat gigi?

A. ya B. tidak

13. Apakah anda menyikat gigi menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor?

A. ya B. tidak

14. Apakah anda menggunakan sikat gigi secara bersama-sama?

A. ya B. tidak

15. Tadi pagi permukaan gigi mana yang anda sikat?

A. Bagian luar B. Bagian luar dan dalam