PERJANJIAN KERJA SAMA PREMIUM

Nomor : [XXX/SEHATQ/Bulan/Tahun]

Perjanjian Kerja Sama (“Perjanjian”) ini dibuat dan ditandatangani pada hari ini [**], tanggal [**]
bulan [**] tahun [**], oleh dan antara:
1. PT SEHATQ HARSANA EMEDIKA, sebuah perseroan terbatas yang didirikan dan
dijalankan menurut hukum dan peraturan perundang-undangan Negara Republik
Indonesia, berdasarkan Akta Notaris nomor 10 tanggal 7 Januari 2019 yang dibuat di
hadapan Desman, S.H., M.Hum., M.M., notaris di Jakarta, yang telah disahkan oleh
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia (“Menkumham”) Republik Indonesia melalui
keputusannya nomor AHU-0001420.AH.01.01Tahun 2019 tanggal 10 Januari 2019,
berkedudukan dan memiliki alamat di Sinar Mas Land Plaza, Menara II, Lantai 18, Jl. M.H.
Thamrin No. 51, Jakarta Pusat 10350, dalam perbuatan hukum yang diwakili oleh Dewi
Palupi Bramono, dalam kedudukannya sebagai Direktur berdasarkan Akta Notaris
Pendirian Perseroan Terbatas tersebut diatas, dengan demikian sah bertindak untuk dan
atas nama PT SehatQ Harsana Emedika, untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”; dan
2. PT [*BINA KESEHATAN BERSAUDARA*], sebuah [*perseroan*] yang didirikan dan
dijalankan menurut hukum dan peraturan perundang-undangan Negara Republik
Indonesia, berdasarkan Akta Notaris nomor [*36 *] tanggal [*29 November 2029*] yang
dibuat di hadapan [*ABIDIN SOADUON PANGGABEAN*], notaris di [*MEDAN*], yang telah
disahkan oleh Menkumham Republik Indonesia melalui keputusannya nomor [*AHU-
0063653.AH.01.01 Tahun 2019*] tanggal [*29 November 2029*], berkedudukan dan
memiliki alamat di [*Jl. Sei Bahbolon No.40*], dalam perbuatan hukum yang diwakili oleh
[*dr.Retno Sari Dewi, M.Kes*] dalam kedudukannya sebagai [*Direktur*] berdasarkan Akta
Notaris Pendirian Perseroan Terbatas tersebut diatas / Akta Notaris nomor [*36*] tanggal
[*29 November 2019*] yang dibuat di hadapan [*ABIDIN SOADUON PANGGABEAN*],
notaris di [*MEDAN*], yang telah memperoleh penerimaan pemberitahuan dari Menkuham
Republik Indonesia nomor [**AHU-0063653.AH.01.01 Tahun 2019] tanggal [**] / Surat
Keputusan nomor [**] tanggal [*29 NOVEMBER 2019*], dengan demikian sah bertindak
untuk dan atas nama [**], untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua untuk selanjutnya masing-masing disebut sebagai “Pihak” dan
bersama-sama disebut sebagai “Para Pihak”.

BAHWA:
1. Pihak Pertama menjalankan operasional sebuah platform digital dengan nama SehatQ
yang bertujuan menghubungkan pasien dan badan penyelenggara kesehatan ataupun
memberi jasa kesehatan lainnya;
2. Pihak Kedua menjalankan operasional sebuah fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan
[**] nomor [**] tentang [**] dengan nama RS/Klinik/Lab/Apotek [*RS KHUSUS BEDAH
ACCUPLAST*] yang beralamat di [*Medan*];
3. Pihak Kedua hendak menggunakan platform digital milik Pihak Pertama tersebut sebagai
media promosi dan penghubung dengan pengguna platform maupun pasien, dan oleh
karenanya Para Pihak setuju untuk masuk dalam Perjanjian ini.

Melalui Perjanjian ini, Para Pihak setuju untuk melakukan kerja sama di mana Pihak Pertama
akan memberikan layanan digital marketing dan referral appointment booking premium kepada
Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
RUANG LINGKUP DAN JANGKA WAKTU
1. Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini harus ditandatangani oleh Para Pihak segera
sebelum pemberian layanan dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dimulai.
2. Jangka waktu Perjanjian adalah 12 (dua belas) bulansampai dengan 31 Desember 2020
terhitung efektif sejak tanggal tanda tangan terakhir dibubuhkan pada penandatanganan
Perjanjian ini oleh Para Pihak.
3. Berdasarkan kesepakatan Para Pihak, Perjanjian dapat diperbaharui kembali setelah
habisnya jangka waktu tersebut di atas, dengan ketentuan bahwa syarat dan ketentuan
mengenai kerja sama dapat mengalami perubahan pada saat pembaharuan Perjanjian.
4. Selama jangka waktu kerja sama, Pihak Pertama akan memberikan layanan berikut dalam
platform digital milik Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:
a) Tampilan layanan badan penyelenggara kesehatan;
b) Tampilan di direktori rumah sakit dan dokter;
c) Tampilan acara kesehatan di event calendar;
d) Fasilitas booking online;
e) 6 (enam) artikel standar - berupa artikel yang sudah tersedia (stock article) dari Pihak
Pertama ataupun Pihak Kedua;
f) Tampilan maksimum 6 (enam) promosi paket kesehatan di laman promosi dalam
platform digital milik Pihak Pertama;

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
2 dari 12
 g) 1 (satu) artikel khusus – berupa artikel baru yang dibuat oleh Pihak Pertama dengan
masukan dari Pihak Kedua, misalnya artikel yang dibuat dari hasil wawancara dengan
dokter spesialis yang praktik di Pihak Kedua;
h) 1 (satu) infografik standar yang dibuat oleh Pihak Pertama;
i) Laporan bulanan mengenai referral appointment booking; dan
j) Laporan statistik bulanan mengenai interaksi pengguna platform digital milik Pihak
Pertama dengan layanan yang terkait langsung dengan Pihak Kedua dimulai 3 (tiga)
bulan setelah peluncuran resmi dari platform digital milik Pihak Pertama.
Layanan kerja sama yang tertera di atas diberikan kepada Pihak Kedua jika Pihak Kedua
setuju dengan syarat dan ketentuan mengenai pemberian layanan yang ada dalam
Perjanjian ini. Jika Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, maka Pihak Pertama
berhak untuk menghentikan layanan tersebut di atas secara sepihak.
5. Untuk jangka waktu 6 (enam bulan) yang dimulai sejak tanggal [mohon isi tanggal] sampai
dengan tanggal [mohon isi tanggal], Pihak Kedua berhak untuk memasang/menempatkan
artikel dan/atau infografik yang dibuat oleh Pihak Pertama ke website dan/atau akun media
sosial dan/atau media promosi lainnya milik Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
a) artikel baru, 3 (tiga) artikel per bulan [dengan menggunakan sistem RSS (Real Simple
Syndication) feed];
b) infografik baru, 1 (satu) infografik per 2 (dua) bulan;
c) pemasangan artikel dan infografik yang diberikan oleh Pihak Pertama di atas ke website
dan/atau akun media sosial dan/atau media promosi lainnya milik Pihak Kedua tidak
dikenakan biaya;
d) Pihak Kedua dapat memilih topik dari artikel dan/atau infografik selama artikel dan/atau
infografik dengan topik tersebut tersedia;
e) Pihak Kedua wajib untuk melakukan backlinks terhadap artikel dan/atau infografik tersebut
dari situs Pihak Kedua kepada situs Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dari Pihak
Pertama.

Pasal 2
HUBUNGAN KERJA SAMA
1. Sehubungan dengan artikel yang dibuat oleh Pihak Kedua, maka hak cipta dan tanggung
jawab atas hak cipta artikel tersebut berada di Pihak Kedua. Pihak Kedua memberikan hak
kepada Pihak Pertama untuk menggunakan artikel tersebut selama minimum 1 (satu) tahun

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
3 dari 12
 setelah artikel diunggah ke platform digital milik Pihak Pertama dan seterusnya sampai
adanya permintaan tertulis dari Pihak Kedua untuk menghentikan penggunaan artikel
tersebut. Pihak Pertama berhak menolak untuk mengunggah artikel Pihak Kedua atau
meminta Pihak Kedua untuk merevisi artikel tersebut terlebih dahulu jika Pihak Pertama
berpendapat bahwa artikel tersebut tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama.
2. Sehubungan dengan artikel dan infografik yang dibuat oleh Pihak Pertama, maka hak cipta
dan tanggung jawab atas hak cipta tersebut berada di Pihak Pertama. Atas persetujuan
tertulis dari Pihak Pertama, Pihak Kedua dapat menggunakan artikel tersebut pada
platform digital milik Pihak Kedua selama Pihak Kedua mengutip platform digital Pihak
Pertama sebagai sumber artikel dan/atau mencantumkan logo/merek (contohnya logo
SehatQ) serta melakukan tautan balik (back link) antara artikel/infografik yang berada di
laman milik Pihak Pertama dengan yang berada dalam laman web Pihak Kedua. Hak untuk
menggunakan artikel Pihak Pertama diberikan kepada Pihak Kedua selama minimal 1
(satu) tahun sejak artikel diunggah ke platform digital milik Pihak Kedua dan seterusnya
sampai adanya permintaan tertulis dari Pihak Pertama untuk menghentikan penggunaan
artikel tersebut.

Pasal 3
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PARA PIHAK
1. Tugas dan tanggung jawab Pihak Pertama adalah sebatas menyediakan platform
penghubung digital. Kualitas dari layanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua
dan/atau perwakilannya kepada pasien dan/atau pengguna platform digital milik Pihak
Pertama, sepenuhnya merupakan tugas dan tanggung jawab Pihak Kedua. Pihak Kedua
dengan ini menyatakan membebaskan Pihak Pertama dari segala kerugian, tuntutan,
gugatan, dan hal-hal lain yang disebabkan oleh kualitas layanan kesehatan yang diberikan
secara langsung oleh Pihak Kedua kepada pasien atau pengguna platform digital milik
Pihak Pertama.
2. Terkait dengan kerja sama yang dilakukan oleh Para Pihak dan untuk menunjang Pihak
Pertama agar dapat memberikan layanan sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini,
maka Pihak Kedua setuju untuk memenuhi kewajiban sebagai berikut:
a) Memberikan dan memperbaharui informasi profil badan penyelenggara kesehatan
termasuk daftar sarana dan prasarana yang ada di dalam platform digital milik Pihak
Pertama, minimal 6 (enam) bulan sekali atau setiap kali ada perubahan terjadi;

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
4 dari 12
 b) Memberikan dan memperbaharui informasi tenaga medis dan jam praktiknya, yang
ada dalam platform digital milik Pihak Pertama, minimal 3 (tiga) bulan sekali atau
setiap kali ada perubahan terjadi;
c) Memberikan dan memperbaharui informasi pelayanan kesehatan dan harganya yang
ada di dalam platform digital milik Pihak Pertama, minimal 6 (enam) bulan sekali atau
setiap kali ada perubahan terjadi;
d) Menginformasikan acara kesehatan yang ingin ditampilkan di platform digital milik
Pihak Pertama apabila diperlukan. Pihak Kedua harus menginformasikan kepada
Pihak Pertama mengenai keinginannya untuk menampilkan acara kesehatan tersebut
selambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelum acara tersebut
berlangsung;
e) Memberikan minimal 1 (satu) paket kesehatan secara eksklusif untuk dipromosikan ke
dalam platform digital milik Pihak Pertama selama jangka waktu kerja sama. Jenis
paket eksklusif tersebut ditentukan oleh Pihak Kedua dan dapat berubah sedikitnya
setiap 30 (tiga puluh) hari kalender. Pihak Pertama berhak menolak atau meminta
pengganti terhadap jenis paket yang ditawarkan oleh Pihak Kedua jika tidak sesuai
dengan standar dan kehendak Pihak Pertama; dan
f) Pihak Kedua setuju untuk mulai melakukan proses penghubungan dengan sistem
dan/atau menggunakan sistem online booking milik Pihak Pertama dalam maksimum 2
(dua) bulan setelah Pihak Pertama menyatakan siap untuk menyediakan sistem
tersebut. Pihak Kedua harus menggunakan sistem online booking SehatQ dengan
salah satu cara berikut:
g) Menghubungkan sistem booking Pihak Kedua dengan Pihak Pertama secara integrasi
API jika Pihak Kedua sudah memiliki sistem penjadwalan / booking pasien rawat jalan
secara elektronik; atau
h) mMenggunakan sistem online booking Pihak Pertama jika Pihak Kedua tidak memiliki
sistem penjadwalan / booking pasien rawat jalan secara elektronik

Pasal 4
KERAHASIAAN
1. Para Pihak sepakat bahwa yang dimaksud dengan informasi rahasia mencakup, namun
tidak terbatas pada;
a) Jenis informasi berikut dan informasi lain mengenai sifat, analisis, perkiraan, kompilasi,
riset finansial, teknis, operasional, komersial, manajemen, konsep, makalah, perangkat
lunak dalam berbagai tahap pengembangan, desain, gambar, spesifikasi, teknik,

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
5 dari 12
 model, prototipe, data, kode sumber, kode objek, dokumentasi, manual, diagram,
skema, penelitian, proses, prosedur, know how, rencana pemasaran, sasaran, teknik
dan bahan, rencana pemasaran dan pengembangan, nama pelanggan dan informasi
lainnya yang terkait dengan pelanggan, daftar harga, kebijakan harga, dan informasi
keuangan; dan
b) Informasi apa pun yang berkaitan dengan kerja sama yang hendak dilakukan, yang
diungkapkan baik kepada Pihak Pertama maupun Pihak Kedua oleh pihak ketiga
berdasarkan kewajiban kerahasiaan (selanjutnya disebut sebagai “Informasi Rahasia”).
2. Para Pihak dengan ini sepakat bahwa Informasi Rahasia yang dimaksud tidak termasuk
informasi apa pun yang:
a) Sekarang atau selanjutnya diketahui publik tanpa melanggar Perjanjian ini;
b) Sudah berada dalam kekuasaan pihak penerima Informasi Rahasia (“Penerima”) tanpa
adanya kewajiban kerahasiaan sebelum pengungkapan terjadi;
c) Penerima menerima secara sah dari pihak ketiga, yang telah menerima hal yang sama
tanpa kewajiban kerahasiaan kepada pihak pengungkap Informasi Rahasia
(“Pengungkap”);
d) Dikembangkan secara independen oleh Penerima tanpa menggunakan bagian
Informasi Rahasia; atau
e) Diwajibkan untuk diungkapkan oleh Undang-Undang, dengan ketentuan bahwa
pengungkapan dalam hal ini harus diberitahukan atau dikonsultasikan dengan
Pengungkap terlebih dahulu.
3. Penerima setuju untuk menggunakan dan memastikan bahwa karyawan dan/atau
perwakilannya menggunakan tindakan dan/atau prosedur untuk memegang dan menjaga
dengan ketat setiap dan semua Informasi Rahasia dan memenuhi ketentuan kerahasiaan
dalam Perjanjian ini.
4. Penerima menjamin bahwa ia dan karyawan dan/atau perwakilannya hanya akan
menggunakan Informasi Rahasia semata-mata untuk keperluan yang dimaksud dalam
Perjanjian ini.
5. Penerima harus memastikan bahwa hanya karyawan dan/atau perwakilannya yang
mendapatkan izin darinya, dan yang kewajibannya mengharuskan mereka untuk memiliki
Informasi Rahasia, yang mempunyai akses untuk Informasi Rahasia atas dasar adanya
keharusan untuk tahu. Pihak Penerima harus memastikan bahwa karyawan dan/atau
perwakilannya tersebut telah diinformasikan, mengerti dan memahami semua ketentuan
dalam Perjanjian ini.
6. Semua Informasi Rahasia yang diungkapkan sesuai dengan Perjanjian ini adalah dan tetap
menjadi milik Pengungkap. Perjanjian ini tidak dapat dianggap sebagai pemberian lisensi
atau hak apa pun (termasuk dengan tanpa batasan hak kekayaan intelektual), baik secara

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
6 dari 12
 tersurat, tersirat, maupun sebaliknya sehubungan dengan Informasi Rahasia kepada
Penerima.
7. Tidak ada Informasi Rahasia yang diterima oleh Penerima dari Pengungkap yang
merupakan pernyataan, jaminan atau garansi yang dapat diandalkan oleh Penerima dan
Pengungkap tidak mempunyai tanggung jawab atau kewajiban atas hal tersebut kepada
Penerima.

Pasal 5
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan-ketentuan dan persyaratan
yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini, maka Pihak yang tidak melakukan pelanggaran
atau pemenuhan kewajiban berdasarkan Perjanjian ini, berhak untuk mengajukan
pengakhiran Perjanjian ini kepada Pihak lainnya dengan memberikan pemberitahuan
tertulis kepada Pihak yang melakukan pelanggaran tersebut sekurang-kurangnya dalam
jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum tanggal pengakhiran.
2. Dalam hal Perjanjian diakhiri sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, kewajiban-
kewajiban dari Para Pihak yang seharusnya dijalankan sebelum berakhirnya Perjanjian
tetap mengikat bagi Para Pihak hingga kewajiban-kewajiban tersebut dijalankan sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian meskipun Perjanjian telah berakhir.
3. Sehubungan dengan berakhirnya Perjanjian ini, Para Pihak sepakat satu sama lain untuk
mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan pasal 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata (KUHPerdata) yang mengatur tentang batalnya suatu perjanjian.

Pasal 6
KORESPONDENSI
1. Pihak Pertama yang dapat dihubungi untuk surat menyurat, baik secara konvensional
maupun elektronik, adalah sebagai berikut;
Nama : Saqina Tambunan
Jabatan : Partnership Associate
No. Telp : +62 21 3921 001 ext. 18008 / +62 852 1600 6907
Email : Qina@SehatQ.com

Nama : Rianti Kusuma Dewi

Jabatan : Partnership Care Lead
No. Telp : +62 21 392 1001 ext. 18012
Email : rianti@sehatq.com

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
7 dari 12
2. Pihak Kedua yang dapat dihubungi untuk surat menyurat, baik secara konvensional
maupun elektronik, adalah sebagai berikut;
Nama : dr.Retno Sari Dewi, M.Kes
Jabatan : Direktur RS Khusus Bedah Accuplast
No. Telp : 061.4535573
Email : rialita83@yahoo.co.id

Nama :
Jabatan :
No. Telp :
Email :

Pasal 7
PENGALIHAN PERJANJIAN
Para Pihak sepakat bahwa kewajiban-kewajiban serta hak-hak yang ada dalam Perjanjian ini
maupun Perjanjian tidak dapat dialihkan kepada pihak mana pun tanpa adanya persetujuan
tertulis dari Pihak lainnya. Setiap pengalihan tanpa persetujuan akan batal dan dianggap
sebagai pelanggaran material terhadap Perjanjian ini dan/atau Perjanjian. Persetujuan yang
diberikan harus sesuai dengan kepentingan dan mengikat bagi Para Pihak serta penerima
pengalihan masing-masing. Ketentuan ini tidak berlaku bagi pengalihan yang dilakukan oleh
Pihak Pertama kepada anak perusahaan, afiliasi, atau pihak lain yang ditunjuk oleh Pihak
Pertama untuk menjalankan operasional platform digital SehatQ.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Para Pihak sepakat bahwa Perjanjian ini dibuat berdasarkan hukum yang berlaku di
Republik Indonesia.
2. Para Pihak sepakat apabila timbul perselisihan antara Para Pihak sehubungan dengan
Perjanjian ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah mufakat
dan apabila musyawarah tidak mencapai mufakat, maka Para Pihak sepakat untuk
menyelesaikan perselisihan tersebut melalui Pengadilan yang berwenang di Republik
Indonesia, khususnya Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

Pasal 9
PERNYATAAN DAN JAMINAN
1. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa pihak-pihak yang menandatangani Perjanjian
ini adalah pihak yang berhak dan berwenang bertindak untuk dan atas nama masing-
masing pihak sesuai anggaran dasarnya atau berdasarkan surat kuasa yang dibuat dan

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
8 dari 12
 diberikan oleh pihak yang berwenang bertindak untuk dan atas nama pihak yang
bersangkutan menurut anggaran dasarnya.
2. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa Perjanjian ini tidak bertentangan dengan
perjanjian apapun yang telah dibuat oleh dan antara masing-masing pihak dengan pihak
ketiga manapun.
3. Para Pihak menyatakan dan menjamin bahwa seluruh persetujuan yang dibutuhkan untuk
mengikat diri dalam perjanjian ini, sebagaimana dipersyaratkan dalam anggaran dasar dan
ketentuan terkait lainnya, telah diperoleh.
4. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa Pernyataan dan Jaminan yang
terkandung dalam Pasal ini tidak benar dan menyebabkan Perjanjian ini dianggap menjadi
atau terdapat cacat hukum, maka Para Pihak sepakat akan tetap menghormati keberlakuan
Perjanjian ini dan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian akan tetap mengikat bagi Para
Pihak, dan Para Pihak sepakat akan segera membuat dan menandatangani suatu
perubahan atau addendum untuk meratifikasi ketentuan dalam Perjanjian ini.

Pasal 10
ADDENDUM
Segala perubahan dan hal-hal lain yang belum diatur dan/atau belum cukup diatur dalam
Perjanjian ini akan dituangkan dalam adendum yang ditandatangani oleh Para Pihak yang
merupakan suatu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak dan/atau wakilnya yang
sah dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT SEHATQ HARSANA EMEDIKA PT [*BINA KESEHATAN BERSAUDARA*]

Nama : Dewi Palupi Bramono Nama : [*dr.Retno Sari Dewi, M.Kes*]

Jabatan : Direktur Jabatan : [*Direktur*]
Tanggal : Tanggal :

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
9 dari 12
 LAMPIRAN I
FORMULIR PENDAFTARAN KEMITRAAN

A. DATA DIREKTUR (PENANGGUNG JAWAB) – PIHAK KEDUA

Nama: Dr.Retno Sari Dewi, M.Kes
Alamat: Jl.Sei Bahbolon No.40
Nomor Telepon / HP: 0811 657755
E-mail: Rialita83@yahoo.co.id

Jenis Identitas: * √ KTP SIM Paspor KITAS

Nomor Identitas: 1271177112620005

B. DATA USAHA
Nama Badan
Penyelenggara PT.BINA KESEHATAN BERSAUDARA
Kesehatan:
Nama Perusahaan: RS Khusus Bedah Accuplast

√ Perseroan Terbatas/PT Perusahaan/Usaha Dagang

Yayasan Firma
Bentuk Badan Usaha: *
Koperasi Persekutuan Komanditer/CV
Perorangan Lainnya
Alamat terdaftar: Jl.Sei Bahbolon no.40
Nama Penanggung
Jawab Operasional:
Nomor Telepon / HP
PIC:
E-mail PIC:
C. JENIS LAYANAN

√ RUMAH SAKIT, Tipe A B √ C D

Kategori Badan
Penyelenggara KLINIK, Tipe Pratama Utama
Kesehatan: *
LAINNNYA Apotek Laboratorium
*silahkan centang salah satu

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
10 dari 12
 LAMPIRAN II
PERSYARATAN DOKUMEN

Dokumen-dokumen yang harus diserahkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebelum
layanan diaktifkan adalah sebagai berikut:
1. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dari Pihak Kedua;
2. Akta Pendirian, Akta Penyesuaian terhadap Undang-Undang terakhir yang relevan, Akta
Perubahan Pengurus terbaru dan Akta Perubahan terakhir;
3. Persetujuan dan/atau Penerimaan Pemberitahuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia sehubungan dengan akta-akta yang ada;
4. Izin Operasional Badan Penyelenggara Kesehatan yang masih berlaku;
5. Daftar Badan Penyelenggara Kesehatan yang akan berpartisipasi beserta alamat, nomor
telepon, e-mail dan nama penanggung jawab operasional.

Nama Cabang
Alamat
Nomor Telepon / Handphone
Email
Nama Penanggung Jawab
Operasional

Nama Cabang
Alamat
Nomor Telepon / Handphone
Email
Nama Penanggung Jawab
Operasional

Nama Cabang
Alamat
Nomor Telepon / Handphone
Email
Nama Penanggung Jawab
Operasional

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
11 dari 12
 LAMPIRAN III
RINCIAN KEGIATAN PROMOSI
Selama Jangka Waktu Kerja Sama

No. Nama Materi Pemasaran Jumlah Materi Pemasaran Kerja Sama Tipe
1 Artikel Standar 6x artikel standar Premium
Tampilan promosi paket Maksimum 6 (enam) promosi paket
2 Premium
kesehatan di SehatQ kesehatan dalam jangka waktu tertentu
Tampilan acara di SehatQ
3 Sebanyak-banyaknya Premium
Calendar
4 Artikel Khusus 1x artikel khusus Premium
5 Infografik Standar 1x infografik standar Premium

Catatan:
 Artikel standar adalah artikel stok (sudah ada) yang ditulis oleh tim Pihak Pertama atau tim
Pihak Kedua. Pihak Pertama berhak untuk menyesuaikan artikel standar yang ditulis tim
Pihak Kedua atau menolak mengunggah artikel tersebut jika tim Pihak Pertama
berpendapat artikel tersebut tidak sesuai dengan standar tim Pihak Pertama.
 Artikel Khusus adalah artikel baru (bukan stok) yang akan dibuat khusus oleh tim Pihak
Pertama untuk atau Bersama tim Pihak Kedua. Contoh: artikel tanya-jawab mengenai
suatu topik kesehatan dengan Spesialis yang bekerja di badan penyelenggara kesehatan
milik Pihak Kedua.
Infografik standar adalah infografik stok (sudah ada) yang dibuat oleh tim Pihak Pertama.

Pihak I Pihak II
Perjanjian Kerja Sama Premium No xxx/SEHATQ/xx/201xx
op
12 dari 12