S U RAT K UASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

- Disebut Pihak Pertama atau Pihak yang memberi Kuasa

2. Nama : FENTY ENDAH NURHIDAYATI, SH

Pekerjaan : Notaris/PPAT
Alamat : Jl. Soekarno – Hatta Nomor 81
Patebon Kendal
Telp ( 0294 ) 381117

Nama : NING HARYATI

Pekerjaan : Karyawati Notaris/PPAT

Alamat : Jl Soekarno Hatta Nomor 81

Patebon Kendal

- Disebut Pihak Kedua atau Pihak yang menerima Kuasa

- Bahwa Pihak Pertama memberi kuasa kepada Pihak Kedua untuk menguruskan
Peralihan Hak ( Balik Nama/Hibah/ A P H B ), menanda tangani dan lain-lain atas
sebidang tanah dengan HM/HGB nomor .........................., Luas .............................M²
terletak di Desa/Kelurahan ...................................., Kecamatan....................................
Kabupaten ...................................., tersebut atas
nama ................................................. ........................................... yang akan beralihan
menjadi atas
nama............................ ....................................................................................................
......................................
- Bahwa Pihak Pertama memberi Kuasa kepada Pihak Kedua untuk
mengambilkan sertipikat tersebut, bilamana telah selesai proses peralihan haknya. ---
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kendal,

Pihak Kedua Pihak Pertama

( ) ( )
 Kendal,

FENTY ENDAH NURHIDAYATI, SH Kepada

Pejabat Pembuat Akta Tanah Yth. Bapak Kepala Kantor
Jl. Soekarno Hatta No. 81 Jambearum Pertanahan Kabupaten Kendal
Patebon Kendal di -
Telp. (0294) 381117 Kendal

SURAT PENGANTAR
Nomor : ………………………

Macam Surat Banyaknya Keterangan

Warkah Akta :
Nomor :
Tanggal :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Atas Nama :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :

PPAT Kabupaten Kendal

FENTY ENDAH NURHIDAYATI, SH