BERITA ACARA SERAH TERIMA VAKSIN

Menindak lanjuti intruksi dari Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan (KKP) Kelas II Bandung yaitu Bapak
dr.Ananto Prasetya Hadi, bahwa pada Hari Rabu Tanggal 18 Bulan Desember Tahun 2014 jam 08.00 WIB
telah dilakukan serah terima vaksin dari :

Nama : Entik Atikah, S.Pdi

Jabatan : Staff PKSE Wilker Cirebon
Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama (yang melakukan serah terima) kepada :

Nama : Wartoni, SKM

Jabatan : Koordinator Wilker Cirebon
Selaku pihak ke dua (yang menerima) vaksin.

Adapun perincian serah terima vaksin adalah sebagai berikut :

1. Vaksin Vaxigrip sebanyak 600 vial dengan Exp Date adalah bulan Desember 2014. Adapun posisi
lokasi vaksin :
- Cirebon sebanyak 445 vial,
- Balongan sebanyak 150 vial
- Indramayu sebanyak 5 vial
2. Kunci coolcin
Maka dengan demikian selanjutnya sudah menjadi tanggung jawab pihak ke dua atas sesuatu yang terjadi
dengan kegiatan vaksin tersebut.

Cirebon, 18 Desember 2014

Pihak ke-dua Pihak Pertama

Wartoni, SKM Entik Atikah, S.Pdi

NIP : NIP : 196011191979122001
Saksi (Staff TU)

Suratno
NIP :