FORM I

FORMULIR INSPEKSI PASAR

( UNTUK PETUGAS )

I. DATA UMUM :

1. NAMA PASAR :
2. ALAMAT PASAR :
3. NAMA PENGELOLA PASAR :
( PENANNGGUNGJAWAB )
4. JUMLAH KIOS / LOS :
5. JUMLAH PEDAGANG :
6. JUMLAH ASOSIASI/
KELOMPOK PEDAGANG :

II. DATA FISIK :

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

1 2 3 4 5 6
LOKASI
A (Nilai Maksimal 500) 5

1. Sesuai Rencana Umum Tata

20
Ruang
2. Tidak terletak pada daerah rawan
20
bencana
3. Tidak terletak pada daerah rawan
20
kecelakaan
4. Tidak terletak pada daerah bekas 20
5. Mempunyai batas wilayah yang
jelas 20
B BANGUNAN
PASAR 20
Nilai maksimal 2000
1 Umum Bangunan dan rancang bangun
0,5 sesuai dengan peraturan yang 100
berlaku
2 Penataan ruang 1. Pembagian area sesuai dengan
4 25
dagang peruntukannya (zoning)
2. Zoning dengan identitas lengkap 5
3. Lebar lorong antar los minimal
15
1,5 meter
4. Jarak tempat penampungan dan
pemotongan unggas dengan
0
bangunan pasar minimal 10
meter atau dibatasi tembok
5. Pestisida dan bahan berbahaya
beracun terpisah dengan zona
15
makanan dan bahan pangan
3. Ruang kantor 1. Ventilasi minimal 20 % dari luas
0,5
pengelola lantai
2. Pencahayaan minimal 100 lux
3. Tersedia toilet dan tempat cuci
tangan
4. Tempat penjualan
bahan pangan dan 15
makanan
4.1 Tempat penjualan 1. Meja tempat penjualan (nilai 10)
4
bahan pangan basah
a. Tahan karat 4
b. Rata 2
c. Kemiringan 2
d. Tinggi 60 cm 2
2. Karkas daging digantung 4
3. Alas pemotong (talenan) tidak
terbuat dari kayu, tidak beracun, 15
kedap air dan mudah dibersihkan
4. Tempat penyimpanan bahan
pangan dengan rantai dingin
15
(cold chain) bersuhu
(4-10 0C)
5. Tersedia tempat pencucian bahan
8
pangan dan peralatan
6. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 14):
a. Sabun 6
b. Air mengalir 8
7. Saluran pembuangan limbah
(nilai 10) :
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
8. Tempat sampah (nilai 10) :
a. Terpisah (sampah basah &
4
kering)
b. Kedap air 3
c. Terutup 3
9. Bebas binatang penular penyakit
(vektor) & tempat perindukannya
4.2 Tempat penjualan 3 1. Meja tempat penjualan dengan:
bahan pangan kering permukaan rata, mudah
dibersihkan, dengan tinggi
minimal 60 cm ( nilai 20 )
a. Permukaan rata 10
b. Mudah dibersihkan 5
c. Tinggi minimal 60 cm 5
2. Meja terbuat dari bahan tahan 20
3. Tempat sampah (nilai 20) :
a. Terpisah basah dan kering 0
b. Kedap air 5
c. Bertutup 5
4. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 20) :
a. Dengan sabun 0
b. Air mengalir 14
5. Bebas vektor penular penyakit
dan 20
4.3 Tempat penyajian 3 1. Tempat penyajian makanan
makanan ( nilai 20 )
matang/siap saji
a. Tertutup 4
b. Bahan Tahan Karat 3
c. Permukaan Rata 3
d. Mudah dibersihkan 3
e. Tinggi Minimal 60 cm 3
2. Tempat cuci tangan dilengkapi
(nilai 20):
a. Dengan sabun 6
b. Air mengalir 14
3. Tempat cuci peralatan (nilai 20) :
a. Kuat 6
b. Aman 4
c. Tidak berkarat 4
d. Mudah dibersihkan 6
4. Pisau yang digunakan untuk 10
memotong bahan mentah dan
bahan matang berbeda dan tidak
berkarat
5. Saluran pembuangan limbah
(nilai 10 ):
a. Tertutup 5
b. Kemiringan 5
6. Tempat sampah (nilai 10) :
a. Terpisah basah dan kering 0
b. Kedap air 2
c. Bertutup 2
7. Bebas vektor penular penyakit 10
dan tempat perindukannya
4.4 Area Parkir 1 1. Ada pemisah yang jelas dengan 15
batas wilayah pasar
2. Parkir mobil, motor, sepeda, 10
andong/delman, becak terpisah
3. Tersedia area parkir khusus 10
kendaraan pengangkut hewan
hidup
4. Tersedia area khusus bongkar 0
muat barang
5. Tidak ada genangan air 10
6. Tersedia tempat sampah setiap 15
radius 10 meter 15

7. Ada jalur dan tanda masuk dan 10

keluar kendaraan yang jelas

8. Ada tanaman penghijauan 10

9. Adanya area resapan air 10

4.4 Konstruksi : 4
4.5.1 Atap 0,5 1. Atap (nilai 40)
a. Kuat 20
b. Tidak bocor 10
c. Tidak menjadi tempat 10
perindukan vector
 2. Kemiringan atap cukup dan tidak
memungkinkan genangan air 40

3. Atap dengan ketinggian lebih 10

meter dilengkapi penangkal petir
20
4.5.2 Dinding 0,5 1. Keadaan dinding (nilai 40)
a. Bersih 15
b. Tidak lembab 15
c. Berwarna terang 10
2. Permukaan dinding yang selalu
terkena percikan air terbuat dari
(nilai 40) :
a. Bahan yang kuat 20
b. Kedap air 20
3. Pertemuan lantai dengan dinding 0
harus lengkung (conus)
4.5.3 Lantai 0,5 1. Keadaan lantai (nilai 70) :
a. Kedap air 15
b. Rata 15
c. Tidak licin 15
d. Tidak retak 10
e. Mudah dibersihkan 15
2. Lantai,Kamar mandi, Tempat 30
cuci dan sejenisnya mempunyai
kemiringan ke saluran
pembuangan

4.5.4 Tangga 0,5 1. Tinggi, lebar, kemiringan sesuai 40

dengan ketentuan yang berlaku

2. Terdapat pegangan tangan, 20

3. Kuat dan tidak licin 20
4. Pencahayaan minimal 100 lux 20
4.5.5 Ventilasi 1 Minimal 20% dari luas lantai 100
4.5.6 Pencahayaan 0,5 Intensitas pencahyaan cukup untuk 100
melakukan tugas pengolahan dan
pembersihan bahan makanan
minimal 100 Lux
4.5.7 Pintu 0,5 Khusus los/kios penjual daging , 0
ikan, dan sejenisnya menggunakan
pintu yang dapat dibuka dan
menututp sendiri atau plastic untuk
menghalangi binatang atau serangga
penular penyakit.
SANITASI 30
C
( Nilai Minimal 3000)
Air Bersih 4 1. Air bersih selalu tersedia dalam 40
1 jumlah minimal
( 40 Liter perpedagang)
2. Kualitas air bersih memenuhi 30
syarat kesehatan
3. Jarak sumber air bersih dengan 20
septicktank minimal 30 cm
4. Pengujian air bersih dilakukan 6 10
bulan sekali
Kamar mandi dan 4 1. Toilet : laki-laki dan perempuan
2 Toilet terpisah dengan jumlah cukup
(nilai 10)
 a. Terpisah 5
b. Jumlah cukup 5
2. Tersedia bak dan air bersih 10
dengan jumlah cukup dan bebas
jentik
3. Toilet dengan leher angsa 10
4. Tersedia tempat cuci tangan dan 0
sabun
5. Tersedia tempat sampah yang 10
tertutup
6. Tersedia septik tank dengan 10
lubang peresapan yang
memenuhi kesehatan
7. Letak toilet minimal 10 meter 10
dari penjual makanan dan bahan
makanan
8. Ventilasi minimal 20% dari luas 10
lantai
9. Pencahayaan minimal 100 lux 10
10. Lantai kedap air, tidak licin, 10
mudah dibersihkan dengan
kemiringan yang cukup
Pengolahan Sampah 4 1. Setiap kios/lorong/los tersedia 0
3
tempat sampah basah dan kering
2. Tempat sampah terbuat dari
(nilai 20) :
a. Bahan kedap air 5
b. Tidak mudah berkarat 5
c. Kuat 4
d. Tertutup 3
e. Mudah dibersihkan 3
3. Tersedia alat pengangkut sampah
(nilai15) :
a. Kuat 8
b. Mudah dibersihkan 7
4. Tersedia tempat pembuangan
sampah sementara TPS (Nilai
15 )
a. Kuat 4
b. Kedap air 4
c. Mudah dibersihkan 4
d. Mudah dijangkau 3
5. TPS tidak menjadi tempat 10
perindukan binatang penular
penyakit
6. TPS tidak di jalur utama pasar 10
dan berjarak minimal 10 meter
dari bangunan
7. Sampah diangkut minimal 1 x 24 10
jam
4 Drainase 4 1. Tertutup dengan kisi-kisi, terbuat 30
dari logam dan mudah
dibersihkan
2. Limbah cair mengalir lancar 30
3. Limbah cair harus memenuhi 10
baku mutu
4. Tidak ada bangunan di atas 10
saluran
5. Pengujian kualitas limbah cair 10
 berkala setiap 6 bulan sekali
5 Tempat Cuci Tangan 4 1. Lokasi mudah dijangkau 40
2. Dilengkapi sabun 0
3. Tersedia air mengalir 40
6 Binatang penular 3 1. Los makanan siap saji dan bahan 15
penyakit/Vektor pangan harus bebas dari kecoa,
lalat dan tikus
2. Angka kepadatan tikus nol 20
3. Angka kepadatan kecoa 20
maksimal 2 ekor per plate di titik
pengukuran
4. Angka kepadatan lalat maksimal 20
30 per gril net di tempat sampah
dan drainage
5. Container Indeks (CI) jentik 20
nyamuk aedes tidak melebihi 5%
7 Kualitas makanan 4 1. Tidak basi 20
dan bahan pangan
2. Tidak mengandung bahan 10
berbahaya
3. Tidak mengandung residu 10
pestisida di atas ambang batas
4. Kualitas makanan siap saji sesuai 5
dengan peraturan
5. Makanan dalam kemasan tertutup 10
disimpan dalam suhu 4-10oC
6. Ikan, daging, dan olahannya 10
disimpan dalam suhu 0 s/d 4 C
7. Sayur dan buah disimpan dalam 10
suhu 10 oC, telor, susu dan
olahannya disimpan dalam suhu
5-7 C
8. Penyimpanan bahan makanan 10
dengan jarak 15 cm dari lantai, 5
cm dari dinding, dan 60 cm dari
langit-langit
9. Kebersihan peralatan makanan 10
maksimal 100 kuman per cm2
permukaan dan E-coli nol
8 Desinfeksi Pasar 3 1. Dilakukan secara menyeluruh 1 50
hari dalam sebulan
2. Bahan desinfeksi tidak 50
mencemari lingkungan
D. PERILAKU HIDUP 30
BERSIH DAN
SEHAT (Nilai
maksimal 3000)
1. Pedagang dan 15 1. Pedagang daging/unggas dan 1
pekerja ikan menggunakan alat pelindung
diri
2. Berperilaku hidup bersih dan 20
sehat (PHBS)

3. Dilakukan pemeriksaan 0
kesehatan bagi pedagang secara
berkala minimal 6 bulan sekali

4. Pedagang makanan siap saji tidak 40

sedang menderita penyakit
 menular langsung seperti : diare,
hepatitis, TBC, kudis, dll

2. Pengunjung 10 1. Berperilaku hidup bersih dan 50

sehat (PHBS)
2. Cuci tangan dengan sabun 0
setelah memegang unggas/hewan
hidup, dagingatau ikan
3. Pengelola 5 Memahami dan mempunyai 50
keterampilan tentang hygiene
sanitasi dan keamanan pangan
(pernah mengikuti kursus/pelatihan
di bidang sanitasi dan hygiene
makanan dan pangan)
E. KEAMANAN 5
(Nilai maksimal
1000)
1. Pemadam 3 1. Tersedia peralatan pemadam
kebakaran kebakaran dengan jumlah cukup
dan erfungsi (nilai 40) :
a. Ada 20
b. Jumlah cukup 10
c. 80% berfungsi 10
2. Tersedia hidran air 30
3. Penyelamatan Letak peralatan 20
pemadaman kebakaran mudah
dijangkau dan ada petunjuk arah

4. Adanya SOP penggunaan alat 10

pemadam kebakaran
2. Keamanan 2 1. Ada Pos Keamanan 50
2. Ada personil/petugas keamanan 50
F FASILITAS LAIN 10
(Nilai maksimal
1000)
1. Tempat / sarana 2 1. Tersedia tempat ibadah yang 40
ibadah bersih,dan tempat wudhu
2. Tersedia air dengan jumlah yang 40
cukup

3. Ventilasi dan pencahayaan sesuai 20

dengan persyaratan

2. Tempat penjualan 5 1. Tersedia tempat khusus yang 20

unggas hidup terpisah dari pasar utama
2. Mempunyai akses masuk dan 10
keluar kendaraan pengangkut
unggas tersendirI

3. Kandang tempat penampungan 10

unggas kuat dan mudah
dibersihkan
4. Tersedia fasilitas pemotongan 10
unggas umum yang memenuhi
syarat
5. Tersedia sarana cuci tangan 10
dengan sabun dan air bersih
6. Tersedia saluran pembuangan 10
 limbah
7. Tersedia penampungansampah 10
terpisah dari sampah pasar

8. Tersedia sarana desinfeksi khusus 20

di pintu masuk

3. Tersedia pos pelayan 3 Tersedia ruang/pos pelayanan 50

kesehatan dan kesehatan dan Pertolongan Pertama
Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
Pada Kecelakaan
(P3K)

JUMLAH 100

................................., 20.....

Mengetahui :
Pengelola Pasar Tim Penilai :
1. ......................................
2. ......................................
3. ......................................
( ........................................ ) 4. ......................................

CATATAN :
Tidak sehat : total score < 6.000
Kurang Sehat : total score 6.000 – 7.499
Sehat : total score 7.500 – 10.000