No :

Tgl. terbit :
FORM CHECK LIST
Revisi :
AREA GUDANG
Halaman :

Project/Site : .......................................... Departemen : .........................................

Hari/Tanggal : ..........................................

Nilai Tingkat Kode Tindakan perbaikan

Bahaya Kriteria Risiko Tindak Lanjut
Risiko Risiko langsung
≥ 125 Very High VH Tidak dapat Dimasukan ke register Stop & perbaiki segera
25 - 124 High H diterima tindakan perbaikan Perbaiki dalam 12 Jam
10 - 24 Medium M Menggunakan kontrol Perbaiki dalam 3 hari
Dapat diterima
< 10 Low L yang sudah ada Perbaiki jika dapat

1 = Sangat Kurang 2 = Kurang 3 = Baik 4 = Sangat Baik

KODE
No HAL YANG DIPERIKSA PENILAIAN BAHAYA
Situasi 1 2 3 4
1. Penumpukan rapi, berada dalam garis demarkasi dan
ada gang / lorong antar penumpukan.
2. Terdapat garis demarkasi untuk daerah berjalan, bakerja
dan penumpukan.
3. Penerangan dan ventilasi di semua area / ruangan
memadai
4. House keeping / kebersihan secara umum baik
5. Halaman Parkir rata, luas dan bersih, semua kendaraan
parkir mundur, disiplin dalam mengunakan
sistemperingatan dengan klakson.
6. Penyimpanan rapi, diatas rak dan untuk penumpukan
dilantai berada dalam garis demarkasi, penumpukan
menggunakan sistem First In – First Out.
7. Lantai, atap, dinding, pintu, jendela dall kondisi bersih
dan tidak rusak
8. Toilet, kamar mandi umum dan kamar ganti terpelihara
dan bersih (terdapat jadwal kebersihan)
9. Penyimpanan Kayu & Bahan Mudah Terbakar Lainnya
Individu
10. Semua karyawan memakai APD sesuai standar
Alat
11. Rambu K3 (safety sign) lengkap dan memadai
12. Tempat sampah mencukupi, dipisahkan antara B3 dan
biasa serta dikosongkan setiap hari.
13. Instalasi listrik, sakalar, kabel dalam kondisi baik dan
aman.
14. Semua pipa, kran dan katup dalam kondisi baik dan tidak
ada kebocoran.
15. Semua tangga dalam kondisi baik
16. Semua alat angkat dalam kondisi baik
17. Pada pintu ruangan khusus terdapat rambu “Dilarang
Masuk selain Petugas”
18. Semua furniture (lemari,meja, kursi dll) dalam kondisi
baik bersih dan ergonomis.
Prosedur
19. Lokasi dekat klinik dan jika jauh dilengkapi dengan kotak
 No :
Tgl. terbit :
FORM CHECK LIST
Revisi :
AREA GUDANG
Halaman :

P3K lengkap dengan peralatannya.

20. Penyimpanan Tabung las berdiri, terikat dipisahkan
antara tabung kosong dan tabung isi, dipisahkan antara
tabung oksigen dan asetilen, penyimapan menggunakan
sistem First In – First Out.
21. Alat / instalasi pemadam kebakaran memadai dan
diinspeksi secara rutin.
22. Bangunan dilengkapi dengan pentanahan dan diinspeksi
secara rutin
23. Bangunan dilengkapi alarm emergency dan tempat
berkumpul darurat
24. Penyimpanan B3 sesuai dengan standar, terpisah
dengan yang lainnya ( ruangan khusus ) dan dilengkapi
dengan MSDS.
25. Papan Pengumuman K3&L

Minimum
3 x 25 = 75
Penilaian
Point Actual

Persentase : .......................................... %

Diinspeksi oleh :
Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :

Diinspeksi ulang oleh :

Nama : ………………….
SN : .............................
Jabatan :…………………….
Ttd :
 No :
Tgl. terbit :
FORM CHECK LIST
Revisi :
AREA GUDANG
Halaman :

REKOMENDASI TINDAKAN PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3

DUE
NO TINDAKAN PERBAIKAN PIC REMARK
DATE