PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend. A. Yani No.118 Telp. (031) 8280910 – 8280713 Fax (031) 8290423

SURABAYA 60231

Surabaya, 7 Januari 2020

Nomor : 800/240/102.1/2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. 1. Direktur Rumah Sakit
Lampiran : 1 (satu) set Provinsi Jawa Timur
Perihal : Pengangkatan Pegawai 2. Kepala UPT Dinas Kesehatan
Negeri Sipil dalam Jabatan Provinsi Jawa Timur
Fungsional Kesehatan melalui di
Penyesuaian/Inpassing
SURABAYA

Memperhatikan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara

Dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2018 tentang
Pengangkatan Pegawai Negeri Sipil dalam Jabatan Fungsional melalui
Penyesuaian/Inpassing dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 23 Tahun 2019 tentang Pengangkatan Pegawai Negeri
Sipil dalam Jabatan Fungsional Kesehatan melalui Penyesuaian/Inpassing.

Bersama ini kami sampaikan bahwa Dinas Kesehatan Provinsi Jawa

Timur akan menyelenggarakan proses Inpassing Jabatan Fungsional
Rumpun Kesehatan. Sehubungan dengan hal tersebut kami sampaikan agar
Saudara segera mengusulkan nama-nama staf yang akan mengikuti proses
Inpassing Jabatan Fungsional Kesehatan. Berkas usulan paling lambat kami
terima tanggal 20 Januari 2019.

Adapun dokumen kelengkapan administrasi sebagaimana tersebut di

bawah ini :
1. Fotokopi ijazah pendidikan kesehatan sesuai dengan persyaratan
kualifikasi pendidikan dari Jabatan Fungsional kesehatan yang akan
diduduki yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
2. Fotokopi surat keputusan CPNS yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
Berwenang;
3. Fotokopi surat keputusan pengangkatan PNS yang telah dilegalisir oleh
Pejabat yang Berwenang;
4. Fotokopi surat keputusan kenaikan pangkat terakhir yang telah
dilegalisir oleh Pejabat yang Berwenang;
5. Surat Perintah Melaksanakan Tugas di bidang Jabatan Fungsional
kesehatan yang akan diduduki yang ditandatangani oleh pimpinan unit
kerja;
6. Surat rekomendasi pimpinan yang berisi pernyataan dari atasan
langsung dan/atau pimpinan unit kerja/instansi yang menyatakan bahwa
yang bersangkutan:
a. masih dan telah menjalankan tugas di bidang Jabatan Fungsional
kesehatan yang akan diduduki;
b. tidak sedang menjalani/dijatuhi hukuman disiplin sedang atau berat
pada masa Penyesuaian/Inpassing; dan
c. tidak sedang menjalani proses Penyesuaian/Inpassing Jabatan
Fungsional tertentu,
 sesuai dengan formulir 1 (terlampir)
7. Surat pernyataan kesediaan:
a. diangkat dalam Jabatan Fungsional kesehatan;
b. tidak rangkap jabatan; dan
c. bertanggung jawab dalam menjalankan tugas di bidang Jabatan
Fungsional yang diduduki,
sesuai dengan formulir 2 (terlampir)
8. Fotokopi nilai prestasi kerja paling sedikit bernilai baik dalam 2 (dua)
tahun terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
9. Daftar riwayat hidup sesuai dengan formulir 3 (terlampir);
10. Fotokopi surat keputusan pembebasan sementara dari Jabatan
Fungsional sebelumnya bagi calon Pejabat Fungsional kesehatan
yang pernah menduduki Jabatan Fungsional yang sesuai dengan
Jabatan Fungsional yang akan diduduki atau Jabatan Fungsional
lainnya;
11. Bagi PNS yang diusulkan ke dalam Jabatan Fungsional Penata
Anestesi dan Asisten Penata Anestesi juga melampirkan Surat Tanda
Registrasi Perawat Anestesi atau Penata Anestesi;
12. Hasil perhitungan kebutuhan (ABK) sesuai Permenkes 43 Tahun 2017
yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja;
13. Rekapitulasi ketersediaan/bezetting pegawai yang ditandatangani oleh
pimpinan unit kerja.

Pengumpulan berkas usulan proses Inpassing Jabatan Fungsional

bisa dikumpulkan ke Sekretariat Jabatan Fungsional Dinas Kesehatan
provinsi Jawa Timur (CP : Maria Ratnawati 08112777919).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI JAWA TIMUR

dr. HERLIN FERLIANA, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19640621 199011 2 001