FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hj. TUTI SUSILAWATI 1 Nama AMINUDDIN SHOLEH, A.Md
2 NIP 19780413 200902 2 003 2 NIP 19891120 201902 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur II/c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan Calon Perekam Medis Terampil
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Medangasem 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Medangasem
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan rekam medis manual 0.021 0.189 9 Laporan 100 9 bln
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat
Melakukan wawancara untukkeruang
inap dan menginformasikan mengisiperawatan
identitas pribadi data sosial pasien rawat
2 0.006 40.5 6750 Per 10 Pasien 100 9 bln
jalan untuk mencegah resiko cidera
pasien
3 Memfasilitasi
Membuat danpenggunaan
memutakhirkanalat-alat
kartu pengamanan
indeks utamaatau pelindung fisik pada
pasien 0.006 40.5 6750 Per 10 Pasien 100 9 bln
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik pada
4 0.007 5.67 810 Tiap 10 pasien 100 9 bln
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memfasilitasirekam
Menyiapkan penggunaan alat-alat
medis rawat inappengamanan
serta memintaatau pelindung
rekam medisfisik pada
rawat inap ke
5 pasien untuk mencegah resiko cidera 0.006 4.86 810 Tiap 10 pasien 100 9 bln
petugas bagian penyimpanan
Memfasilitasi
Pelaksanaan penggunaan
rekam medis alat-alat pengamanan atau pelindung
melalui pencatatan/registrasi fisik pada
pasien rawat jalan
6 pasien untuk 0.006 40.5 6750 Tiap 10 buku 100 9 bln
mengisi buku mencegah resiko ciderapasien rawat jalan
registrasi pendaftaran
Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat jalan
7 0.006 40.5 6750 kartu 100 9 bln
membuat dan memutakhiran kartu indeks utama pasien rawat jalan
8 Mengisi buku register pendaftaran pasien rawat inap 0.007 5.67 810 Kartu 100 9 bln

9 Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat inap 0.007 5.67 810 Tiap 10 kartu 100 9 bln
Assembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP yang ada menerima
10 0.007 47.25 6750 Rekam medis 100 9 bln
rekam medis
Assembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP yang ada menerima
11 0.006 4.86 810 Rekam medis 100 9 bln
rekam medis
12 Menyimpan Rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia 0.006 40.5 6750 Tiap 10 RM 100 9 bln

13 Mensortir rekam medis rawat jalan 0.006 40.5 6750 Tiap 10 RM 100 9 bln

14 Pengambilan kembali rekam medis mendistribusikan ke unit terkait 0.012 90.72 7560 Tiap 10 RM 100 9 bln

15 identifikasi data formulir analisis mutu sistem pengembalian rekam medis 0.007 52.92 7560 Rekam medis 100 9 bln

16 identifikasi keabsahan rekam medis rawat inap 0.007 5.67 810 Rekam medis 100 9 bln

IV TUGAS TAMBAHAN

1
2
V KREATIVITAS
 466.479 Karawang, 1 April 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. TUTI SUSILAWATI AMINUDDIN SHOLEH, A.Md

19780413 200902 2 003 19891120 201902 1 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 April 2019 s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya CAPAIAN SKP
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14

Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan

1 rekam medis manual 1.701 9 Laporan 100 9 bln 0 9 Laporan 100 8 bln 287.11 95.70

Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi

2 data sosial pasien rawat jalan 40.5 6750 Per 10 Pasien 100 9 bln 0 6750 Per 10 Pasien 100 9 bln 276.00 92.00

Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien

3 40.5 6750 Per 10 Pasien 100 9 bln 0 6745 Per 10 Pasien 100 9 bln 275.93 91.98

Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi

4 data sosial pasien rawat 5.67 810 Tiap 10 pasien 100 9 bln 0 810 Tiap 10 pasien 90 9 bln 266.00 88.67
inap dan menginformasikan keruang perawatan
Menyiapkan
pasien untukrekam medisresiko
mencegah rawatcidera
inap serta meminta
5 rekam medis rawat inap kealat-alat pengamanan atau 4.86 810 Tiap 10 pasien 100 9 bln 0 810 Tiap 10 pasien 90 9 bln 266.00 88.67
Memfasilitasi penggunaan
petugas
pelindungbagian penyimpanan
fisikrekam
pada
Pelaksanaan medis melalui pencatatan/registrasi
6 pasien rawat
pasien untuk jalan
mencegah resiko cidera 40.5 6750 Tiap 10 buku 100 9 bln 0 6750 Tiap 10 buku 90 9 bln 266.00 88.67
Memfasilitasi
mengisi buku penggunaan alat-alat pengamanan
registrasi pendaftaran pasien rawat atau
jalan
Pelaksanaan
pelindung fisikrekam
pada medis melalui pencatatan/registrasi
7 pasien rawat jalan 40.5 6750 kartu 100 9 bln 0 6745 kartu 90 9 bln 265.93 88.64
pasien untuk mencegah resiko cidera
membuat dan memutakhiran
Memfasilitasi kartu indeks utama pasien
Mengisi
rawat buku penggunaan
jalan
alat-alat
register pendaftaran pengamanan
pasien rawat atau
inap
8 pelindung fisik pada 5.67 810 Kartu 100 9 bln 0 800 Kartu 90 9 bln 264.77 88.26
pasien untuk mencegah resiko cidera
Memfasilitasi
Membuat danpenggunaan
memutakhirkanalat-alat
kartupengamanan
indeks utamaataupasien
9 pelindung
rawat inapfisik pada 5.67 810 Tiap 10 kartu 100 9 bln 0 800 Tiap 10 kartu 90 9 bln 264.77 88.26
pasien untuk mencegah resiko cidera
Assembling rekam medis rawat jalan berdasarkan SOP
10 yang ada menerima rekam medis 47.25 6750 RM 100 9 bln 0 6750 RM 90 9 bln 266.00 88.67

11 Assembling rekam medis rawat inap berdasarkan SOP 4.86 810 RM 100 9 bln 0 800 RM 90 9 bln 264.77 88.26
yang ada menerima rekam medis
12 Menyimpan Rekam medis rawat jalan dan menjaga agar 40.5 6750 Tiap 10 RM 100 9 bln 0 6750 Tiap 10 RM 90 9 bln 266.00 88.67
aman, rahasia
13 Mensortir rekam medis rawat jalan 40.5 6750 Tiap 10 RM 100 9 bln 0 6750 Tiap 10 RM 90 9 bln 266.00 88.67

14 Pengambilan kembali rekam medis mendistribusikan ke 90.72 7560 Tiap 10 RM 100 9 bln 0 7550 Tiap 10 RM 90 9 bln 265.87 88.62
unit terkait
15 identifikasi data formulir analisis mutu sistem 52.92 7560 RM 100 9 bln 0 7550 RM 90 9 bln 265.87 88.62
pengembalian rekam medis
16 identifikasi keabsahan rekam medis rawat inap 5.67 810 RM 100 9 bln 0 800 RM 90 9 bln 264.77 88.26

II. TUGAS TAMBAHAN

2
KREATIVITAS

89.41
Nilai Capaian SKP (BAIK)

Karawang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,
dr. Hj. TUTI SUSILAWATI
19780413 200902 2 003
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.41 x 60% 53.65

1. Orientasi Pelayanan 80 baik

2. Integritas 80 baik

3. Komitmen 80 baik

4. Disiplin 80 baik

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 baik

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 baik

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

85.65

NILAI PRESTASI KERJA (BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN KARAWANG BULAN : April s/d 31 Desember 2019
1.
PNS YANG DINILAI

a.      N a m a AMINUDDIN SHOLEH, A.Md

b.      N I P 19891120 201902 1 001

9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Calon Perekam Medis Terampil

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Medangasem

dr. Hj. TUTI SUSILAWATI
19780413 200902 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr. Hj. TUTI SUSILAWATI

10 DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19780413 200902 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas

AMINUDDIN SHOLEH, A.Md
19891120 201902 1 001
e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Medangasem

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H. NURDIN HIDAYAT

b.      N I P 19620405 198903 1 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I IV/b

dr. H. NURDIN HIDAYAT
19620405 198903 1 009
d.      Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten

Persen Waktu
Target Realisasi 2 Result Realisasi 2Result
1 0 100 0 100
2 1 50 0 100
3 2 33.33333 1 66.66667
4 3 25 2 50
5 4 20 3 40
6 5 16.66667 4 33.33333
7 6 14.28571 5 28.57143
8 7 12.5 6 25
9 8 11.11111 7 22.22222
10 9 10 8 20
11 10 9.090909 9 18.18182
12 11 8.333333 10 16.66667