SURAT PERNYATAAN MOSI TIDAK PERCAYA

Kepada Yth
Warga Dusun II A
Dengan Hormat

Sehubungan dengan ditetapkannya Kepala Dusun II A Saudara Ibnu Khaldun alias Adun sebagai
Tersangka oleh pihak kepolisian dalam hal ini Polres Belawan, maka kami warga Dusun II A menaruh mosi
tidak percaya kepada saudara Adun sebagai Kepala Dusun II A.

Demikian Surat Pernyataan Mosi Tidak Percaya ini kami buat dan ajukan, dengan lampiran tanda
tangan warga Dusun II A agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
No
Nama Warga Umur Alamat Tinggal Tanda tangan
.