Formulir Pembukaan Rekening Tambahan HSBC Fusion

Additional Account HSBC Fusion Opening Form

Harap lengkapi formulir ini menggunakan huruf cetak dan beri tanda √ di dalam kotak yang disediakan.
Please complete this form using block letter and tick √ in the provided boxes.

Nomor Nasabah
Customer Number

Nama Rekening
Account Name

Alamat (bila berbeda dengan

alamat perusahaan yang telah
tercatat di Bank)*
Address (if differ with the address
registered in Bank)*
* Sertakan dokumen pendukung (seperti surat domisili atau surat keterangan dari manajemen gedung).
Accompanied with supporting document (such as letter of domicile or letter from building management).

Alasan Pembukaan Rekening Rekening operasional lnvestasi Lainnya

Reason of Opening Account Operating account Investment Others

Mata uang
Currency

Rekening Giro Tambahan Rekening Giro Bisnis HiCA (High Rate Current Account)
Additional Current Account * Rekening Giro Bisnis HiCA tidak memberikan fasilitas Kartu Debit dan Buku Cek/Giro untuk transaksi perbankan
Business HiCA does not have debit card and cheque book to do banking transaction

lnstrumen Penarikan Buku Cek / Cheque Book Bilyet Giro / Giro Perintah Pembayaran
Withdrawal Instrument Payment Order
(untuk mata uang Rupiah) (Cek non-tunai untuk mata uang Rupiah) (untuk penarikan mata uang asing)
(For Rupiah currency) (Non-cash cheque for Rupiah currency) (for foreign currency withdrawal)

Jumlah yang dipesan

Number of request

Akan diambil di cabang

To be collected at branch

Pengoperasian Rekening-(rekening) baru (bila berbeda dengan yang telah tercatat di Bank)**
New Account(s) operation (if differ with the existing kept by the Bank)**
Individu-individu berikut ini berwenang secara sah untuk:
The following person(s) are duly authorised to:
(i) Mengoperasikan dan mengelola (tidak termasuk memberikan perintah penutupan) atas setiap:
Operate and manage (excluding to give closing instruction) on any:
1. Rekening(-rekening) yang ditatausahakan pada HSBC;
Account(s) that managed by HSBC;
2. Rekening(-rekening) deposito berjangka atas nama Nasabah pada HSBC (termasuk untuk memberikan perintah penempatan,
memperpanjang dan/atau mengakhiri setiap deposito berjangka tersebut);
Time deposit account(s) of the Customer with HBSC (including to instruct placement, renew and/or terminate any such time deposit);

(ii) Menandatangani setiap cek, bilyet giro, instruksi pembayaran, formulir transfer, formulir deposito berjangka dan/atau formulir, dokumen
dan/atau perintah lainnya yang diperlukan untuk pelaksanaan setiap kewenangan di atas;
Sign any cheque, bilyet giro, payment order, transfer form, time deposit form and/or any other form, document and/or instruction
necessary for the discharged of any authority referred to above;

(iii) Memberikan perintah kepada HSBC untuk dari waktu ke waktu memberikan data dan/atau informasi mengenai rekening(-rekening)
Perusahaan yang ditatausahakan pada HSBC dan/atau hubungan perbankan lainnya dengan HSBC (bila ada), sebagaimana yang diminta
oleh kantor akuntan publik dan/atau pihak lainnya yang ditunjuk dan disampaikan secara tertulis kepada HSBC oleh Penanda Tangan
Rekening yang tersebut di bawah ini (atau bila tidak ada penunjukan khusus, oleh Penanda Tangan Rekening mana pun di atas, tanpa
tanggung jawab apa pun di pihak HSBC) atau penggantinya sebagaimana dari waktu ke waktu akan diberitahukan secara tertulis kepada
HSBC;
To provide HSBC with instruction to disclose from time to time, data and/or information concerning the Company’s account(s) maintained with
HSBC and/or other banking relation with HSBC, as requested by the public accountant and/or other party appointed and notified in writing to
HSBC by the appointed Account Signatory named hereunder (or if no specic appointment, by any Account Signatory, without any liability to
HSBC) or its replacement which will from time to time be notified in writing to HSBC;

kecuali dalam hal Nasabah menentukan lain secara khusus.

unless determined otherwise by the Customer.

1
Paraf nasabah
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
 No. Nama / Name No Kartu Identitas Grup / Group Alamat Sesuai Kartu Identitas
Identity Card No. Residential Address
as Stated in Id

1 Ya / Yes Tidak / No*

2 Ya / Yes Tidak / No*

3 Ya / Yes Tidak / No*

4 Ya / Yes Tidak / No*

5 Ya / Yes Tidak / No*

6 Ya / Yes Tidak / No*

7 Ya / Yes Tidak / No*

8 Ya / Yes Tidak / No*

* Mohon lampirkan dokumen(-dokumen) pendukung lainnya seperti tagihan listrik/air/telepon, SIM, tagihan pajak, Kartu Keluarga (KK), Surat Domisili dari
kantor Kelurahan, laporan rekening koran/perbankan.
Please enclose other supporting document(s), e.g., utility bill, driving license, tax bills, Family Card, Domicile Letter from Kantor Kelurahan,
account/banking statement.

Ketentuan Penandatanganan***
Terms of Signing***

Disertai dengan stempel perusahaan / Accompanied by the company's chop Ya / Yes Tidak / No

** Sertakan foto copy KTP/Paspor dan kartu spesimen tanda tangan / Accompanied with copy of Identification Card and speciment signature card.
*** Sendiri, ganda berbeda grup, atau ganda dalam 1 grup, dst.nya / Single, multiple different group, or multiple one group, etc.

3. Apakah di antara Penanda Tangan Rekening di atas ada yang memiliki alamat di Amerika Serikat**? Ya / Yes Tidak / No
Does any of the Account Signatories above has US Address**?

Jika “Ya”, mohon berikan informasi lebih lanjut di bawah ini:

If “Yes”, please provide further information below:

1 Nama Lengkap / Full Name

Alamat di Amerika Serikat / US Address

2 Nama Lengkap / Full Name

Alamat di Amerika Serikat / US Address

3 Nama Lengkap / Full Name

Alamat di Amerika Serikat / US Address

2
Paraf nasabah
Formulir Pembukaan Rekening Tambahan HSBC Fusion / Additional Account HSBC Fusion Opening Form
 Pernyataan Nasabah / Customer Declaration
1. Saya/Kami dalam kapasitas sebagaimana tersebut di bawah ini, untuk
dan atas nama perusahaan/usaha perorangan tersebut di atas,
menyatakan, mengakui dan menyetujui hal-hal sebagai berikut:
1.1 Saya/Kami memiliki kewenangan yang sah untuk menandatangani
formulir permohonan ini.
1.2 Setiap dan seluruh data dan informasi yang dinyatakan dalam
formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan PT Bank HSBC
Indonesia ("Bank”) berhak untuk memeriksa dan melakukan
verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian dari setiap
data dan informasi yang tersebut dalam formulir ini melalui sarana
dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh Bank.
1.3 Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada Bank untuk
dengan segera setelah Bank membuka rekening tambahan
saya/kami sebagaimana dimaksud dalam formulir ini, mendebit
rekening tambahan tersebut atau rekening lainnya atas nama
saya/kami dengan setiap biaya yang timbul berkaitan dengan
pembukaan dan penatausahaan rekening(-rekening) tambahan
tersebut.
Biaya tersebut adalah yang sebagaimana termuat dalam pedoman
tarif untuk rekening usaha dan tunduk pada ketentuan khusus
sebagaimana ditentukan dalam pedoman tersebut (sebagaimana
dari waktu ke waktu dapat diubah oleh Bank dengan
pemberitahuan sebelumnya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku).
1.4 Saya/Kami telah menerima, membaca dan setuju untuk tunduk
dan terikat pada persyaratan dan ketentuan umum yang berlaku
atas rekening usaha di Bank (sebagaimana dari waktu ke waktu
diubah oleh Bank) dan mengakui bahwa rekening tambahan yang
kami mintakan pembukaannya dalam formulir ini akan tunduk
pada persyaratan dan ketentuan tersebut.
2. Formulir permohonan ini dibuat dalam versi bilingual antara teks
Bahasa Indonesia dan teks Inggris. Dalam hal terdapat perbedaan
antara kedua teks, maka teks versi Bahasa Indonesia yang akan
berlaku.
3. Ketentuan-ketentuan di atas telah disesuaikan dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan
Otoritas Jasa Keuangan tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa
Keuangan berikut peraturan-peraturan pelaksananya.
Tanda Tangan / Signature
Kota / City : Kota / City
Tanggal / Date : D D - M M - Y Y Y
Nama / Name : Nama / Name
Jabatan / Title : Jabatan / Title
Diisi oleh Bank / Bank Use Only
Nomor Nasabah
Customer Number
Verifikasi oleh Ditangani oleh
Verified by Maintained by
Diterbitkan oleh PT Bank HSBC Indonesia yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK). PT Bank HSBC Indonesia merupakan peserta penjaminan LPS.
1. I/We in my/our respective capacity set out below, for and on behalf of
the company named above/sole proprietorship, represents,
acknowledge and agree on the following:
1.1 I/We have the valid authority to sign this application form.
1.2 Any and all data and information provided herein are true,
complete and correct and PT Bank HSBC Indonesia ("Bank") has
the right to check and verify the accuracy, completeness and
authenticity of any such data and information through such
means and from any source deem appropriate by Bank.
1.3 I/We hereby authorise Bank to immediately upon Bank opens
myIour additional account as set out in this form, debit any such
additional account or such other account(s) in the name of myIour
with any fee with respect to the opening and maintaining of such
additional account(s).
Such fees shall be as those set out in the tariff guide for business
account and be subject to the specific provisions as provided
therein (as amended from time to time by Bank).
1.4 I/We have received, read and therefore agree to comply with and be
bound by the general terms and conditions for in HSBC (as
amended from time to time by Bank) and acknowledge that the
additional account(s) we have requested to be opened through this
form shall also be subject to and governed by the said terms and
conditions.
2. This application form is made in bilingual version of Bahasa Indonesia
text and English text. In the event of inconsistency between the
Bahasa Indonesia version and the English version, the Indonesia
version shall prevail.
3. The above terms have been in compliance with the prevailing laws
and regulations, including the requirements of the Regulation of the
Indonesian Financial Service Authority on Financial Services
Consumer Protection including its implementing regulations.
Tanda Tangan / Signature
:
Y Tanggal / Date : D D - M M - Y Y Y Y
:
:
Disetujui oleh
Approved by
2020/FUS/0218/27022021