SURAT PERNYATAAN

MENGIKUTI KULIAH KERJA NYATA TEMATIK

Upaya Pemberdayaan dan Peningkatan Potensi Minyak Atsiri
Desa Bandar Kabupaten Batang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………..

NIM : ………………………………………………..

Tempat/ Tanggal Lahir : ………………………………………………..

Departemen/ Fakultas : ………………………………………………..

No. HP : ………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menetap di lokasi KKN (tidak pulang
kembali ke kampus ataupun ke lokasi lain) yang melalui jalan-jalan utama dengan
menggunakan alat transportasi roda dua (sepeda motor) selama pelaksanaan KKN.

Bilamana terjadi sesuatu dan lain hal akibat ketidakpatuhan terhadap pernyataan ini
maka diluar tanggung jawab institusi Universitas Diponegoro.

Demikian penyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, __ Juli 2019

________________________
NIM