SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Nama mahasiswa :
NIK :
Posisi saat ini : Semarang / Luar Semarang (coret yang salah).
Alamat lengkap saat ini :
(Alamat tinggal saat ini)

Demi Allah/Atas Nama Tuhan Yang Maha Esa (pilih salah satu), kami menyatakan dengan
sesungguhnya:
1. Mengalami kesulitan keuangan dalam menjalankan kegiatan belajar mengajar di
Universitas Diponegoro secara signifikan.
2. Kesulitan keuangan sebagaimana pernyataan butir 1 (satu) berupa penurunan
kemampuan dalam membiayai kebutuhan biaya hidup sehari-hari yang dapat
dikuantifikasikan dari Rp…………….(…………………..………………………)
dalam satu bulan sebelum adanya bencana COVID-19 menjadi Rp …………………..
(…………………………………….) dalam satu bulan setelah adanya bencana
COVID-19)
3. Penurunan kemampuan dalam membiayai kebutuhan biaya hidup sehari-hari
sebagaimana pernyataan butir 2 (dua) telah berlangsung selama ….. bulan..
4. Belum pernah mendapatkan bantuan langsung tunai (lebih dari Rp250.000 per bulan)
dari pihak manapun selama adanya bencana COVID-19 yang dapat memenuhi
kekurangan pembiayaan kebutuhan biaya hidup sehari-hari.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan
rasa tanggung jawab. Kami bersedia menanggung konsekuensi dunia dan akhirat jika
pernyataan yang kami buat tersebut tidak benar.

(Nama Kota/Kabupaten), tanggal

Mengetahui,
Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa

tdt tdt

(Nama) (Nama)