KELOMPOK TUTORIAL 7

SKENARIO 1 BLOK 6.1

Anggota Kelompok :
Zulfami Tri Wiratmoko G1A117041
Lucy Novita Sari G1A117059
Yurisa Putrima Mardhotillah G1A117060
Easti Vishiara Amdely G1A117062
Ahmad Panji G1A117069
Melania ramadiny G1A117070
Hanna Milenda G1A117071
Nailah Milenda G1A117072
Karina Rhama Yanda G1A117073
Eka Yuli Yanti G1A117074
Okta Nopita Sary G1A117075
Dhea Hana Ismi Nabilah G1A117100
Andini Agustina G1A117111

Dokter Pengampu : dr. Susan Tarawifa, M. Kes

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

UNIVERSITAS JAMBI
2019/2020
 Skenario
Ny. A 40 tahun hamil 35-36 Minggu, datang ke IGD dengan keluhan mau
melahirkan. Pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda inpartu. Sejak 1 bulan yang
lalu Nyonya A mengeluh sakit kepala dan kaki bengkak yang makin memberat,
pada pemeriksaan vital sign didapatkan tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 96
kali per menit, pernafasan 24 Kali permenit, suhu 30 derajat Celcius, djj melemah,
protein urine positif, dokter memutuskan untuk dilakukan SC cito. Post SC,
kontraksi uterus baik, dilakukan penutupan lapis demi lapis. 2 jam Setelah di
ruangan pemulihan, terjadi perdarahan pervagina yang makin lama makin banyak.
Dari anamnesis diketahui bahwa selama kehamilan Nyonya A tidak
melakukan kunjungan antenatal care (ANC)  dengan teratur. Nyonya A hanya
melakukan pemeriksaan pada awal kehamilan, dikarenakan telah haid disertai
mual muntah di pagi hari. setelah dokter menentukan tanda-tanda dugaan hamil
dan tanda-tanda pasti hamil, hanya beberapa kali melakukan kontrol kehamilan.
Ny. A sudah memiliki tiga orang anak dan tidak pernah keguguran.

Klarifikasi istilah:

1. In partu : wanita yang mengalami proses persalinan, saat uterus

berkontraksi sehingga terjadi perubahan serviks.1
2. Sc cito : operasi caesar apabila ada kemacetan dalam proses
kelahiran tindakan bedah untuk mengeluarkan bayi. 1
3. ANC : pemeriksaa khamilan untuk mengoptimalkan kesehatan
mental dan fisik ibu hamil. 1
4. Keguguran : pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup
diluar uterus. 1
5. Hamil : fertilisasi yang dilanjutkan dengan nidasi dan implantasi. 2
6. Perdarahan pervaginam : kehilangan darah > 500 cc dari tractus
genital oleh yang budkan fisiologis. 1

Identifikasi masalah
 1. Jelaskan anatomi dan fisiologi sistem reproduksi wanita?
2. Jelaskan fisiologi kehamilan?
3. Apa saja tanda-tanda inpartu?
4. Mengapa Ny. A mengeluh sakit kepala dan kaki bengkak yang semakin
memberat?
5. Apa hasil interpretasi dari pemeriksaan vital sign?
6. Mengapa terdapat protein pada urin Ny. A?
7. Apa indikasi melakukan SC?
8. Mengapa terjadi perdarahan pervaginam pada ny. A?
9. Jelaskan pemeriksaan ANC?
10. Apa makna klinis terlambat haid dan tanda pasti hamil?
11. Apa saja tanda dugaan kehamilan dan tanda pasti hamil?
12. Adakah hubungan kehamilan sekarang dengan terdahulu?
13. Bagaimana alur penegakan diagnosis Ny. A?
14. Apa diagnosis banding untuk keluhan Ny. A?
15. Apa diagnosis kerja untuk Ny. A?
16. Jelaskan sintesis penyakit Ny. A?

Brainstorming

1. Jelaskan anatomi, fisiologi sistem reproduksi wanita ?

Jawab :
a. Anatomi

Luar : - Mons veneris

- Labia mayora,minora
- Clitoris
- Vestibulum
- Himen
- Kelenjar

Dalam : - Vagina
 - Uterus
- Ovarium
- Tuba falopi
- Parametrium
b. Fisiologi
- Vagina : Untuk kopulasi
- Uterus : Tempat berkembangnya janin
- Ovarium : Untuk menghasilkan ovum
- Tuba Falopii : Untuk tempat pertemuan ovum dan sperma
- Paramentrium : Untuk menyangga organ reproduksi bagian dalam

2. Jelaskan fisiologi menstruasi?

Jawab :

- Fertilisasi
- Nidasi
- Plasentasi

3. Apa saja tanda-tanda inpartu?

Jawab :
a. Terjadi penipisan dan pembukaan serviks
b. Terjadi kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks
c. Keluarnya cairan lendir bercampur darah melalui vagina

4. Mengapa Ny. A mengeluh sakit kepala dan kaki bengkak yang semakin
memberat?
Jawab:
Sakit kepala diduga karena hipertensi dan kaki bengkak diduga karena terjadi
kerusakan endotel cairan keluar intravaskuler.

5. Apa hasil interpretasi dari pemeriksaan vital sign?

 Jawab :

-Tekanan Darah 180/110 mmhg : Hipertensi

- Nadi 96x/menit : Normal
- Pernapasan24x/menit : Normal
- Suhu 37’C : Normal
- DJJ : Melemah
- Protein Urin (+) : Tidak normal

6. Mengapa terdapat protein pada urin Ny. A ?

Jawab:
Karena terdapat penurunan filtrasi dari glomerulus.

7. Apa indikasi melakukan SC?

Jawab :

Indikasi ibu : - Riwayat infiltasi

- Riwayat obstetrik
- Panggul sempit
- Masalah kesehatan ibu

Indikasi Janin : - Kelainan presentasi dan letak janin

- Tali pusat menumbung
- Gawat Janin
- Fetal Distress

8. Mengapa terjadi perdarahan pervaginam pada Ny. A?

Jawab:
Dapat terjadi dikarenakan adanya luka di traktus reproduksi dan dapat karena
adanya kelainan trombin.

9. Jelaskan tentang pemeriksaan ANC?

Jawab:
 Tujuan : Memantau kemajuan kehamilan dan perkembangan bayi
Indikasi : Semua Ibu hamil
Manfaat : Untuk meminimalisir ketidaknormalan selama kehamilan.
Prosedur : - 1x pada trisemester pertama
- 1x pada trisemester ke 2
- 2x pada trisemester ke-3

10. Apa makna klinis terlambat haid dan mual-muntah?

Jawab :
- Telat haid : Karena adanya fertilisasi, gangguan hormonal, stress
- Mual muntah : Respon emosional ibu pada saat kehamilan dan hormon
HCG ↑

11. Apa saja tanda tanda dugaan kehamilan dan tanda tanda pasti hamil?
Jawab :
a. Tanda-tanda dugaan kehamilan
- Perut membesar
- Mual-muntah
- Aminore
- Kecenderungan untuk memakan makanan yang khas
b. Tanda-tanda pasti kehamilan:
- Hasil test pack
- di deteksi DJJ
- Gerakan janin dapat dideteksi

12. Adakah hubungan kehamilan sekarang dengan terdahulu?

Jawab:
Ada, faktor usia dan riwayat multiparitas.

13. Bagaiman alur penegakan diagnosis?

Jawab :
 a. Anamnesis : KU, RPS, RPD, RPK, Sosial ekonomi
b. Pemeriksaan fisik : Vital sign
c. Pemeriksaan penunjang: Darah rutin dan urin rutin

14. Apa diagnosis banding untuk Ny. A?

Jawab :
a. Preeclampsia
b. Eclampsia
c. Hipertensi Gestasional

15. Apa diagnosis Kerja untuk Ny.A?

Jawab:
HPP et cause Preeclampsia Berat

16. Jelaskan sintesis penyakit Ny. A?

Jawab:
Masuk dalam pembahasan Learning Issue

Analisis Masalah

1. Anatomi, fisiologi sistem reproduksi wanita?

Jawab:
A. Anatomi Sistem Reproduksi Wanita
 i. Mons Pubis
Bagian yang menonjol meliputi simfisis yang terdiri dari jaringan dan
lemak, area ini mulai ditumbuhi bulu (pubis hair) pada masa pubertas.
Bagian yang dilapisi lemak, terletak di atas simfisis pubis
ii. Labia Mayora
Merupakan kelanjutan dari mons veneris, berbentuk lonjong. Kedua bibir
ini bertemu di bagian bawah dan membentuk perineum. Labia mayora
bagian luar tertutp rambut, yang merupakan kelanjutan dari rambut pada
mons veneris. Labia mayora bagian dalam tanpa rambut, merupakan
selaput yang mengandung kelenjar sebasea (lemak). Ukuran labia mayora
pada wanita dewasa à panjang 7- 8 cm, lebar 2 – 3 cm, tebal 1 – 1,5 cm.
Pada anak-anak dan nullipara à kedua labia mayora sangat berdekatan.
iii. Labia Minora
Bibir kecil yang merupakan lipatan bagian dalam bibir besar (labia
mayora), tanpa rambut. Setiap labia minora terdiri dari suatu jaringan tipis
yang lembab dan berwarna kemerahan;Bagian atas labia minora akan
bersatu membentuk preputium dan frenulum clitoridis, sementara bagian.
Di Bibir kecil ini mengeliligi orifisium vagina bawahnya akan bersatu
membentuk fourchette.
iv. Klitoris
Merupakan bagian penting alat reproduksi luar yang bersifat erektil. Glans
clitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan serat saraf sensoris
sehingga sangat sensitif. Analog dengan penis pada laki-laki. Terdiri dari
glans, corpus dan 2 buah crura, dengan panjang rata-rata tidak melebihi 2
cm.
v. Vestibulum
Merupakan rongga yang berada di antara bibir kecil (labia minora). Pada
vestibula terdapat 6 buah lubang, yaitu orifisium urethra eksterna, introitus
vagina, 2 buah muara kelenjar Bartholini, dan 2 buah muara kelenjar
paraurethral. Kelenjar bartholini berfungsi untuk mensekresikan cairan
mukoid ketika terjadi rangsangan seksual. Kelenjar bartholini juga
 menghalangi masuknya bakteri Neisseria gonorhoeae maupun bakteri-
bakteri patogen.
vi. Himen
Terdiri dari jaringan ikat kolagen dan elastic. Lapisan tipis ini yang
menutupi sabagian besar dari liang senggama, di tengahnya berlubang
supaya kotoran menstruasi dapat mengalir keluar. Bentuk dari himen dari
masing-masing wanita berbeda-beda, ada yang berbentuk seperti bulan
sabit, konsistensi ada yang kaku dan ada lunak, lubangnya ada yang
seujung jari, ada yang dapat dilalui satu jari. Saat melakukan koitus
pertama sekali dapat terjadi robekan, biasanya pada bagian posterior
vii. Perineum
Terletak di antara vulva dan anus, panjangnya kurang lebih 4 cm. Dibatasi
oleh otot-otot muskulus levator ani dan muskulus coccygeus. Otot-otot
berfungsi untuk menjaga kerja dari sphincter ani. 2

viii. Vagina
Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim
dengan vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus
sfingter ani dan muskulus levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan.
 Vagina terletak antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian
depannya sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm. Bagian
serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio. Portio uteri
membagi puncak (ujung) vagina menjadi:
- Forniks anterior -Forniks dekstra
- Forniks posterior -Forniks sisistra

Fungsi utama vagina:

- Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi.

- Alat hubungan seks.
- Jalan lahir pada waktu persalinan. 2

ix. Uterus
Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara
kandung kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas
tertutup peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan
kandung kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang
merupakan cabang utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika
interna).
Bentuk uterus seperti bola lampu dan gepeng.
- Korpus uteri : berbentuk segitiga
- Serviks uteri : berbentuk silinder
- Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal
tuba.

Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa ligamentum,

jaringan ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita
dan paritas. Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm
dan > 80 gram pada wanita hamil. Uterus dapat menahan beban hingga 5
liter

Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :

a) Peritonium
Meliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus.
Merupakan penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah
limfe dan urat syaraf. Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding
abdomen.
b) Lapisan otot
Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan
tengah, dan lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan
tebal anyaman serabut otot rahim. Lapisan tengah ditembus oleh
pembuluh darah arteri dan vena. Lengkungan serabut otot ini
membentuk angka delapan sehingga saat terjadi kontraksi pembuluh
darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapat terhenti.
Makin kearah serviks, otot rahim makin berkurang, dan jaringan
ikatnya bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri
internum anatomikum, yang merupakan batas dari kavum uteri dan
kanalis servikalis dengan osteum uteri histologikum (dimana terjadi
perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi selaput lendir serviks)
disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen bawah rahim
dan meregang saat persalinan.
c) Endometrium
Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari
kelenjar endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran
lendir endometrium ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus
menstruasi. Pada saat konsepsi endometrium mengalami perubahan
menjadi desidua, sehingga memungkinkan terjadi implantasi
(nidasi).Lapisan epitel serviks berbentuk silindris, dan bersifat
mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat
membasahi vagina. Kedudukan uterus dalam tulang panggul
ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri, tonus ligamentum yang
menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang menyangga
uterus adalah:

1) Ligamentum latum
 2) Ligamentum rotundum (teres uteri)

3) Ligamentum infundibulopelvikum

4) Ligamentum kardinale Machenrod

5) Ligamentum sacro-uterinum

6) Ligamentum vesiko-uterinum

d) Tuba Fallopii
Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm dan
diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae sangat penting, yaiu
untuk menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi, sebagai saluran
dari spermatozoa ovum dan hasil konsepsi, tempat terjadinya
konsepsi, dan tempat pertumbuhan dan perkembangan hasil konsepsi
sampai mencapai bentuk blastula yang siap melakukan implantasi.
e) Ovarium
Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan
uterus di bawah tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh
ligamentum latum uterus. Setiap bulan sebuah folikel berkembang dan
sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira pertengahan (hari ke-14)
siklus menstruasi. Ovulasi adalah pematangan folikel de graaf dan
mengeluarkan ovum. Ketika dilahirkan, wanita memiliki cadangan
ovum sebanyak 100.000 buah di dalam ovariumnya, bila habis
menopause.

Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi:

- Memproduksi ovum
- Memproduksi hormone estrogen
- Memproduksi progesteron2

B. Fisiologi Sistem Reproduksi Wanita.

1. Hormon Reproduksi pada wanita

a. Estrogen
Estrogen dihasilkan oleh ovarium. Ada banyak jenis dari estrogen tapi yang
paling penting untuk reproduksi adalah estradiol. Estrogen berguna untuk
pembentukan ciri-ciri perkembangan seksual pada wanita yaitu
pembentukan payudara, lekuk tubuh, rambut kemaluan,dll. Estrogen juga
berguna pada siklus menstruasi dengan membentuk ketebalan endometrium,
menjaga kualitas dan kuantitas cairan cerviks dan vagina sehingga sesuai
untuk penetrasi sperma.
b. Progesteron
Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum. Progesterone mempertahankan
ketebalan endometrium sehingga dapat menerima implantasi zygot. Kadar
progesterone terus dipertahankan selama trimester awal kehamilan sampai
plasenta dapat membentuk hormon HCG.
c. Gonadotropin Releasing Hormone
GNRH merupakan hormon yang diproduksi oleh hipotalamus diotak.
GNRH akan merangsang pelepasan FSH (folikl stimulating hormone) di
hipofisis. Bila kadar estrogen tinggi, maka estrogen akan memberikan
umpanbalik ke hipotalamus sehingga kadar GNRH akan menjadi rendah,
begitupun sebaliknya.
d. FSH (folikel stimulating hormone) dan LH (luteinizing Hormone)
Kedua hormon ini dinamakan gonadotropoin hormon yang diproduksi oleh
hipofisis akibat rangsangan dari GNRH. FSH akan menyebabkan
pematangan dari folikel. Dari folikel yang matang akan dikeluarkan ovum.
Kemudian folikel ini akan menjadi korpus luteum dan dipertahankan untuk
waktu tertentu oleh LH.
e. LH (Luteinizing Hormone)
Diproduksi di sel-sel kromofob hipofisis anterior. Bersama FSH, LH
berfungsi memicu perkembangan folikel (sel-sel teka dan sel-sel granulosa)
dan juga mencetuskan terjadinya ovulasi di pertengahan siklus (LH-surge).
Selama fase luteal siklus, LH meningkatkan dan mempertahankan fungsi
korpus luteum pascaovulasi dalam menghasilkan progesteron. Pelepasannya
 juga periodik / pulsatif, kadarnya dalam darah bervariasi setiap fase siklus,
waktu paruh eliminasinya pendek (sekitar 1 jam). Kerja sangat cepat dan
singkat.
f. HCG (Human Chorionic Gonadotrophin)
Mulai diproduksi sejak usia kehamilan 3-4 minggu oleh jaringan trofoblas
(plasenta). Kadarnya makin meningkat sampai dengan kehamilan 10-12
minggu (sampai sekitar 100.000 mU/ml), kemudian turun pada trimester
kedua (sekitar 1000 mU/ml), kemudian naik kembali sampai akhir trimester
ketiga (sekitar 10.000 mU/ml). Berfungsi meningkatkan dan
mempertahankan fungsi korpus luteum dan produksi hormon-hormon
steroid terutama pada masa-masa kehamilan awal. Mungkin juga memiliki
fungsi imunologik. Deteksi HCG pada darah atau urine dapat dijadikan
sebagai tanda kemungkinan adanya kehamilan (tes Galli Mainini, tes Pack,
dsb).
g. LTH (Lactotrophic Hormone) / Prolactin
Diproduksi di hipofisis anterior, memiliki aktifitas memicu / meningkatkan
produksi dan sekresi air susu oleh kelenjar payudara. Di ovarium, prolaktin
ikut mempengaruhi pematangan sel telur dan mempengaruhi fungsi korpus
luteum.3

2. Jelaskan fisiologi kehamilan?

Jawab:
a. Fertilisasi
I. Saat terjadinya koitus, sejumlah sperma dari vagina dihantarkan ke ampula
tuba fallopi dibantu dengan kontraksi uterus. 
II. Tuba fallopi juga membantu pengantaran sperma dan ovum oleh aktivitas
prostaglandin yang terdapat didalam semen dan disekresikannya oksitosin
oleh hipofisis posterior untuk mempermudah kontraksi. - Sperma
melakukan 2 reaksi terlebih dahulu sebelum fertilisasi, yaitu reaksi
kapasitasi dan reaksi acrosom. Reaksi kapasitasi berlangsung selama 7
jam, pada reaksi ini sperma yang masuk ke dalam organ reproduksi wanita
 mengalami adaptasi dengan cara melepaskan selubung glikoprotein yang
dibawa oleh plasma semen. Reaksi acrosom, pada reaksi ini telah terjadi
penetrasi sel sperma pada lapisan pelindung oosit. - Proses terjadinya
fertilisasi terbagi menjadi 3 fase: fase sperma, fase acrosom, dan reaksi
cortical. Pada fase sperma, sel sperma menembus corona radiate dengan
enzim CPE (Corona Penetrate Enzym). Enzim ini berada pada acrosom itu
sendiri.Fase acrosom, pada fase ini enzim yang berperan adalah enzim
acrosom.Enzim ini berguna untuk merusak zona pelusida. Ketika
sitoplasma sperma (kepala sperma) telah berfusi dengan membran plasma
sel oosit, maka sel oosit akan melakukan  reaksi cortical. Reaksi ini
menyebabkan sel oosit tidak dapat ditembus oleh sel sperma lain. - Kepala
sperma akan masuk ke sitoplasma sel oosit dan meninggalkan ekornya
diluar. Kepala berkembang pro nucleus pria. Inti sel oosit menyelesaikan
proses meiosis II oosit matang pro nucleus wanita. Kemudian terjadi
proses peleburan antara pro nucleus pria dan pro nucleus wanitazigot.
III. Hasil dari pembuahan tersebut akan dihantarkan dari tuba uterin ke kavum
uteri (3 – 4 hari) dalam masa transport ovum mengalami beberapa tahap
pembelahan à sel blastomeràsel blastosis masuk kedalam kavum
uteri blastokista yang sedang berkembang tetap tinggal dalam uterus
selama 1 – 3 hari sebelum berimplantasi ke desidua endometrium.
IV. Sel blastosis terdiri dari 2 sel utama, sel embrioblast dan sel trofoblas.

b. Nidasi dan Plasentasi

Setelah 5 – 7 hari terjadilah implantasi disebabkan kerja dari sel – sel

trofoblas yang ada pada permukaan sel blastosis sel – sel trofoblas terus
berproliferasi dengan cepat membentuk plasenta dan membrane kehamilan serta
hormon HCG. 1

c. Perubahan Fisiologi pada Saat kehamilan.

Dengan terjadinya kehamilan maka seluruh genitalia wanita mengalami
perubahan yang mendasar sehingga dapat menunjang perkembangan dan
pertumbuhan janin dalam rahim. Plasenta dalam perkembangannya mengeluarkan
hormone somatomatropin, estrogen, dan progesteron yang menyebabkan
perubahan pada:
1. Rahim atau uterus
Selama kehamilan uterus akan beradaptasi untuk menerima dan melindungi
hasil konsepsi (janin, plasenta, amnion) sampai persalinan. Uterus mempunyai
kemampuan yang luar biasa untuk bertambah besar dengan cepat selama
kehamilan dan pulih kembali seperti keadaan semula dalam beberapa minggu
setelah persalinan.Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram
dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi
suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata
pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 liter bahkan dapat mencapai 20
liter atau lebih dengan berat rata-rata 1100 gram.

2. Vagina
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas
pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat
bewarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwicks. Perubahan ini meliputi
penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel
otot polos.

3. Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru
juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel
ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu
akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relative
minimal.

4. Payudara
Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan
memberikan ASI pada saat laktasi. Perkembangan payudara tidak dapat
dilepaskan dari pengaru hormone saat kehamilan, yaitu estrogen, progesterone,
dan somatromatropin.
 5. Sirkulasi darah ibu
Peredaran darah ibu dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain:
a. Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi
kebutuhan perkembangan dan pertumbuhan janin dalam rahim.
b. Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retro-
plasenter.
c. Pengaruh hormon estrogen dan progesteron semakin meningkat.4

3. Apa saja tanda-tanda inpartu?

Jawab:
Tanda-tanda inpartu sebagai berikut:
- Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur
- Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan-
robekan kecil pada serviks
- Dapat disertai ketuban pecah dini.
- Pada pemeriksaan dalam, serviks mendatar dan terjadi pembukaan
serviks.1

4. Mengapa Ny. A mengeluh sakit kepala dan kaki bengkak yang semakin
memberat?
Jawab :

Pada preeklamsia yang berat dijumpai perburukan patologis fungsi sejumlah

organ dan sistem hal ini terjadi akibat vasospasme dan iskemia. Terdapat banyak
kemungkinan konsekuensi gangguan hipertensi akibat kehamilan, dikarenakan
perubahan kardiovaskular, hematologis, endokrin dan metabolik, serta aliran
darah regional.

Ny. A mengeluh kaki bengkak dikarenakan adanya perubahan volume

darah, dimana normalnya voolume darah 5000 cc. Pada preeklampsia/eklampsia
menjadi sekitar 3500 cc. Penurunan disebabkan oleh vasokonstriksi umum
sehingga volume darah normal dan tidak mempunyai tempat. Hipertensi dalam
kehamilan sensitif terhadap tambahan volume cairan, yang dapat menimbulkan
hipertensi atau ekstravasasi cairan bertambah banyak.

Sebagai kompensasinya terjadi peningkatan permeabilitas pembuluh darah

dan terjadinya terjadi ekstravasasi plasma darah menyebabkan edema, hilangnya
protein darah dan menimbulkan tekanan osmotik yang semakin rendah, hilangnya
elektrolit plasma menimbulkan gangguan elektrolit darah. Edema, sebelumnya
edema tungkai dipakai sebagai tanda-tanda preeklamsitetapi sekarang edema
tungkai tidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata.

Ny. A juga mengeluhkan sakit kepala dikarenakan adanya perubahan yang

terjadi diberbagai organ salah satunya adalah otak, dimana spasme pembuluh
darah arteriol otak menyebabkan anemia jaringan otak, perdarahan dan nekrosis,
menimbulkan nyeri kepala yang berat.5

5. Apa hasil interpretasi dari pemeriksaan vital sign?

Jawab:

Tekanan darah : 170/90 mmHg = hipertensi, Tekanan darah normal ibu

hamil = 140/90 mmHg2
Nadi : 90x/menit = Normal (60-100x/menit)3
Pernapasan : 24x/menit = Normal (16-24x/menit)3
Suhu : 370C = Normal (36,5-370C)3
Djj melemah :Bradikardi (<120dpm), Normal (120-160 dpm)2
Protein urin : + (tidak normal)2

6. Mengapa terdapat protein pada urin Ny. A ?

Jawab :

Karena jumlah air dan natrium dalam tubuh lebih banyak pada penderita
preeklampsia dan eklampsia daripada pada wanita hamil biasa atau penderita
dengan hipertensi kronik. Penderita preeklampsia tidak dapat mengeluarkan
dengan sempurna air dan garam yang diberikan. Hal ini disebabkan oleh filtrasi
glomerulus menurun (hiperfungsi ginjal), sedangkan penyerapan kembali tubulus
tidak berubah, sehingga menyebabkan proteinuria. Protein urin baru dikatakan
patologis bila kadarnya melebihi 200 mg/hari pada beberapa kali pemeriksaan
dalam waktu yang berbeda. Protein urin persisten jika protein urin telah menetap
selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya hanya sedikit dari atas nilai
normal.
Pengukuran protein urin dapat dilakukan dengan :
a. Urin dipstik : 100 mg/l atau + 1, sekurang-kurannya diperiksa 2 kali urin acak
selang jam
b. Pengumpulan protein urin dalam 24 jam, dianggap patologis bila besaran
protein urin ≥ 300 mg/24 jam.
Mekanisme terjadinya protein urin disebabkan oleh dinding pembuluh darah dan
struktur jaringan yang ada disekitarnya berperan penting sebagai barier terhadap
melintasnya mekromulekuler seperti globuli dan albumin. Hal ini terjadi karena
peran dari endotel pada kapiler, membran basal dari glomerlus dan epitel viseral,
mikroglobulin, vasopresin, insulin dan hormon paratiroid. Secara bebas melalui
filter glomerulus dan selanjutnya diabsorbsi serta dikatabolisme pada tubulus
kontrortus proksimalis. Kerusakan pada epitel tubulus proksimalis menyebabkan
kegagalan untuk mereabsorbsi protein dengan berat molekuk rendah yang
selanjutnya keluar melalui urin. Pemeriksaan protein urine adalah pemeriksaan
protein dengan menggunakan asam asetat 5%, dan apabila setelah dipanaskan
urine menjadi keruh berarti ada protein dalam urine.3

No Keterangan Kadar kekurahan protein

1 Negatif Urine jernih
2 Positif 1 (+) Ada kekeruhan

3 Positif 2 (++) Kekeruhan mudah dilihat dan

ada endapan
4 Positif 3 (+++) Urine lebih keruh dan
endapan yang lebih jelas
5 Positif 4 (++++) Urine sangat keruh dan
disertai endapan yang
menggumpal
Tabel 2.1. Standar kadar kekurahan protein
7. Apa indikasi melakukan Seksio Cesarea?
Jawab :
A. Indikasi Ibu

a) Panggul Sempit Absolut

Bayi berpostur terlalu besar atau pelvik (panggul) ibu terlalu kecil
sehingga tidak dapat menjadi jalan keluar yang aman. Ukuran relatif kepala bayi
dan jalan keluar pelvik dapat di ukur selama minggu-minggu terakhir kehamilan.
Ukuran bayi dapat diperkirakan dengan menggunakan skan suara ultra. Lingkar
serta berat perut ibu di ukur, sementara pengukuran panggul dilakukan dengan
sinar-X. Panggul ibu juga bisa di ukur dengan pelvimeter sebelum hamil untuk
memperkirakan apakah ibu memerlukan bedah sesar.
b) Plasenta Previa
Plasenta previa terjadi jika plasenta melekat pada ujung bawah uterus
(rahim) sehingga menutupi serviks sebagian atau seluruhnya, atau jika plasenta
terletak di bawah bagian presentasi bayi. Plasenta previa bisa dilihat tanda-
tandanya selama kehamilan, misalnya jika ibu mendapat perdarahan yang tidak
nyeri, walaupun perdarahan itu sendiri bisa ringan atau berat. Perdarahan terjadi
pada trimester dua dan tiga kehamilan.
c) Disfungsi Uterus
Disfungsi uterus didefinisikan atau tidak terkoordinasinya kontraksi
uterus, ketidakmampuan untuk dilatasi servik, dan juga melahirkan yang lama.
Disfungsi uterus ditandai dengan kontraksi intensitas rendah dan jarang serta
lambatnya kemajuan persalinan. Disfungsi uterus sering terjadi pada disproporsi
sepalopelvik.
d) Adanya stenosis serviks atau ruptur uteri membakat

B. Indikasi Janin
a. Kelainan letak
b. Gawat janin
c. Prolapsus plasenta
 d. Perkembangan bayi yang terhambat
e. Mencegah hipoksia janin

C. Indikasi lain
a. Riwayat Seksio Sesarea Sebelumnya
Ibu yang pernah mengalami seksio sesarea sebelumnya memiliki risiko
yang lebih besar untuk mengalami ruptur uterin. Jika ibu pernah mendapatkan
pembedahan pada rahim, irisan (insisi) yang dibuat menciptakan garis kelemahan
yang potensial. Pada persalinan berikutnya, terdapat kemungkinan kurang dari
satu persen pecahnya uterus. Bila terjadi maka akibatnya bisa fatal.
b. Virus Herpes yang Menginfeksi Saluran Genitalia
Herpes genitalia merupakan salah satu penyakit kelamin yang disebabkan
oleh Herpes Siplex Virus (HSV). HSV menginfeksi melalui kontak langsung kulit
atau membran mukus dengan lesi yang aktif. Lesi herpes yang terdapat pada jalan
lahir secara aktif dapat menulari bayi pada saat proses melahirkan pervaginam.
Penyebaran virus herpes dari ibu ke janin terjadi pada saat melahirkan, ketika
janin kontak dengan agen infeksius yang terdapat pada genital ibu (Murray &
McKinnet, 2007). Oleh sebab itu, agar bayi tidak terinfeksi virus herpes genitalia
harus dilakukan seksio sesarea.

3. Indikasi Sosial/Non Medis

Adapun alasan –alasan ibu untuk seksio sesarea tanpa indikasi medis
adalah :
a) Wanita yang takut melahirkan berdasarkan pengalaman sebelumnya.
b) Wanita yang ingin seksio sesarea elektif karena takut bayinya mengalami
cedera atau asfiksia selama persalinan atau mengurangi kerusakan dasar
panggul.
c) Wanita yang takut terjadinya perubahan pada tubuhnya atau sexuality
image setelah melahirkan.1

8. Mengapa terjadi perdarahan pervaginam pada Ny. A?

Jawab :
 Berdasarkan tanda dan gejala yang dialami Ny. A, pada saat hamil Ny. A
mengalami preeklampsia berat. Hal itu dibuktikan dengan adanya hipertensi,
edema proteinuria, dan sakit kepala.
Pada post partum Ny. A mengalami atonia uteri. Hal ini dibuktikan dengan
adanya kontraksi dinding uterus Ny. A yang belum baik. Perdarahan terjadi
karena tidak adanya vasokonstriksi pada arteri radialis yang terdapat pada
endometrium uterus, yang mengakibatkan perdarahan patologis post partum.6
Faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan yang
disebabkan oleh atonia uteri adalah:
1) Regangan Rahim berlebihan karena gemelli, polihidramnion, atau
anak terlalu besar
2) Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep
3) Kehamilan grande-multipara
4) Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita
penyakit menahun.
5) Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim
6) Infeksi intrauterine (korioamnionitis)
7) Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.7

9. Jelaskan tentang pemeriksaan ANC?

Jawab :
a. Tujuan Ante Natal Care (ANC)
Tujuan yang bisa didapatkan diantaranya:
- Terbangunnya rasa saling percaya antara klien dan petugas kesehatan
- Terwujudnya kondisi terbaik bagi ibu dan bayi yang dikandungnya
- Memperoleh informasi dasar tentang kesehatan ibu dan kehamilannya
- Mengidentifikasi dan menatalaksana kehamilan risiko tinggi
- Pendidikan kesehatan yang diperlukan dalam menjaga kualtas kehamilan
dan merawat bayi
- Terhindar dari gangguan kesehatan selama kehamilan yang akan
membahayakan keselamatan ibu hamil dan bayi yang dikandungnya.
 b. Manfaat Ante Natal Care (ANC)

ANC bermanfaat untuk menurunkan angka mortalitas serta morbiditas ibu

dan bayi. Tujuan dari ANC ini adalah untuk menyiapkan wanita yang sedang
hamil dengan sebaik-baiknya dari sisi fisik dan mental, serta menyelamatkan ibu
ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan diharapkan tanpa kesulitan dan
pengawasan pada masa nifas, sehingga keadaan ibu dan bayi postpartum sehat dan
normal, tidak hanya fisik tetapi juga mental.

c. Prosedur pemeriksaan Ante Natal Care (ANC)

Pemeriksaan rutin berupa pencatatan data klien dan keluarganya serta
pemeriksaan fisik dan obstetrik.
a. Identifikasi Kehamilan dan Riwayat Kesehatan
b. Pemeriksaan
 Keadaan Umum
 Tanda vital
 Pemeriksaan jantung dan paru
 Pemeriksaan payudara
 Kelainan otot dan rangka serta neurologik
 Pemeriksaan Abdomen

c. Laboratorium
 Pemeriksaan
 Analisis urin rutin
 Analisis tinja rutin
 Hb, MCV
 Golongan darah
 Hitung jenis seldarah
 Gula darah
 Antigen Hepatitis B Virus
 AntibodiRubela
 HIV/VDRL
  Ultrasonografi : rutin pada kehamilan 18 – 22
minggu untuk identifikasi kelainan janin

Pemeriksaan kehamilan minimal dilakukan 4 kali, yaitu :

1) Pemeriksaan kehamilan pertama
Pemeriksaan kehamilan saat usia kehamilan antara 0 – 3 bulan
(Trimester I). Biasanya ibu tidak menyadari kehamilannya, usahakan
dilakukan pemeriksaan saat usia kehamilannya < 12 minggu.
Pemeriksaan kehamian ini cukup dilakukan sekali, untuk menilai :
 Riwayat kesehatan terdahulu, riwayat kesehatan keluarga,
riwayat kehamilan sebelumnya dan keadaan psikososial.
 Penentuan usia kehamilan sebenarnya, lebih pasti dengan
menggunakan USG dan memastikan adanya janin, kelainan
pada janin serta dengan menanyakan HPHT.
 Pemeriksaan fisik secara umum (tekanan darah, berat badan
dan pemeriksaan obstetric)
 Pemeriksaan dalam atau ginekologik secara in spekulo yaitu
untuk menilai keadaan vagina dan cervix.
 Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kadar Hb darah,
urinalisis, golongan darah serta rhesus. Adanya infeksi bakteri
atau virus (TORCH) juga dapat dideteksi dengan pemeriksaan
laboratorium.

2) Pemeriksaan kehamilan kedua

Pemeriksaan kehamilan saat usia kehamilan 4-6 bulan (Trimester II),
sebelum usia kehamilan mencapai 26 minggu. Pemeriksaan yang akan
dilakukan adalah :
 Anamnesis kondisi umum selama kehamilan dan keluhan yang
muncul serta tanda-tanda gerakan janin.
 Pemeriksaan fisik berupa tekanan darah, tinggi fundus uteri,
detak denyut janin dan pemeriksaan fisik menyeluruh serta
 pemeriksaan dalam bila pada kunjungan pertama tidak
dilakukan.
 Pemeriksaan laboratorium, urinalisis, cek protein dalam urin
bila tekanan darah tinggi, gula darah, dan Hb. Ada juga
pemeriksaan lain yang berguna mendeteksi kelainan dalam
janin yaitu pemeriksaan alpha feto protein (AFP), chorion
vilus sample (CVS) dan amniosintesis (bila ada indikasi).

3) Pemeriksaan kehamilan ke-3

Saat usia kehamilan mencapai 32 minggu (Trimester ke 3). Tahapan
pemeriksaan sama seperti pemeriksaaan ke-2. Hanya saja pemeriksaan
fisiknya berupa pengukuran tekanan darah, berat badan, tinggi fundus
uteri, detak denyut janin, pemeriksaan leopold dan pemeriksaan fisik
menyeluruh.

4) Pemeriksaan kehamilan ke empat, yaitu saat usia kehamilan antara 32

– 36 minggu. Pada pemeriksaan ini dilakukan :
 Anamnesa, mengenai kondisi selama kehamilan, keluhan yang
muncul, pergerakan janin dan tanda kontraksi rahim.
 Pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan TD, BB, tinggi fundus
uteri, detak denyut janin, pemeriksaan leopold, dan
pemeriksaaan fisik menyeluruh.
 Pemeriksaan laboratorium dilakukan bila terdapat kelainan
yang ditemukan pada pemeriksaan sebelumnya.
 Pemeriksaan panggul untuk menentukan jenis persalinan.
Saat pemeriksaan kehamilan keempat inilah akan didiskusikan
pilihan persalinan yang aman sesuai dengan kondisi
kehamilan.1

10. Apa yang menyebabkan Ny. A terlambat haid serta mual-muntah?

Jawab :

Faktor yang menyebabkan keterlambatan haid:

 a. Kehamilan

Pembuahan ( bertemunya sperma dan ovum ) terjadi selama masa subur.

Dimana masa subur itu terjadi pada hari ke-12 sampai ke-14 dihitung dari pertama
haid terakhirnya seorang wanita subur. Jika terjadi pembuahan , maka korpus
luteum gravidiatis dan endometrium di persiapkan untuk tempat implantasi.

Bila ovum dibuahi oleh spermatozoa maka korpus luteum akan

dipertahankan oleh HCG dan akan menghasilkan progesterone yang berperan
untuk menahan dinding uterus agar siap digunakan untuk implantasi,sehingga
dinding endometrium pada uterus tidak meluruh dan tidak terjadi siklus
menstruasi.

b. Stress

Jika seorang mengalami stress maka hormon dan bagian otak yang
mengatur Siklus menstruasi (hipotalamus) akan terganggu dan menyebabkan
terlambatnya menstruasi.

c. Alat kontrasepsi (pil KB)

Pil KB ini mengandung hormon estrogen dan progesteron yang mencegah

ovarium melepaskan ovum sehingga siklus menstruasi tidak terjadi.

d. Hormon proklatin berlebih

Hormon biasanya di produksi saat ibu menyusui, sehingga jika terjadi

eksresi berlebih akan menghambat siklus menstruasi.

e. Hormonal

Kejadian menstruasi dipengaruhi beberapa faktor yang mempunyai sistem

saraf pusat dengan pancaindra nya, sistem hormonal,perubahan pada ovarium dan
uterus, serta rangsangan estrogen dan progesteron pada pancaindra langsung pada
hipotalamus dan melalui perubahan emosi.

f. Status gizi
 Status gizi mempengaruhi haid terutama melalui penyediaan bahan untuk
membuat lapisan endometrium lagi dan pengaruhnya terhadap kadar hormon
wanita.

g. Keganasan

Karena dengan adanya masa di intrakranial dapat mendesak hipotalamus

yang akan berakibat terganggunya hormonal yang mengatur siklus haid.6

Mual – muntah

Mual pada bulan pertama kehamilan disebabkan meningkatnya produksi

hormon estrogen yang memancing peningkatan keasaman lambung. Jika frekuensi
mual m tah lebih sering di pagi hari,itu karena jarak antara waktu makan malam
dengan makan pagi cukup panjang. Akibatnya, perut kosong mengeluarkan asam
lambung yang membuat ibu merasa lebih mual. Ada juga teori yang mengatakan,
penyebab mual muntah adalah faktor HCG ( Human chorionic gonadotropin).
Hormon ini dihasilkan plasenta selama kehamilan.

Jika muntah yang terjadi terlampau sering dan terlalu banyak yang
dikeluarkan serta tidak diimbangi dengan pemasukan kembali makanan yang
cukup maka keadaan ini dapat menyebabkan kurangnya asupan energi pada ibu
yang berakibat timbulnya pucat dan letih.1

11. Apa saja tanda tanda dugaan kehamilan dan tanda tanda pasti hamil?

Jawab :
1) Tanda kemungkinan kehamilan
a. Perut membesar
Setelah kehamilan 14 minggu, rahim dapat diraba dari luar dan mulai
pembesaran perut.
b. Uterus membesar
Terjadi perubahan dalam bentuk, besar, dan konsistensi dari rahim.
Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan
bentuknya makin lama makin bundar.
 c. Tanda Hegar
Konsistensi rahim dalam kehamilan berubah menjadi lunak, terutama
daerah ismus. Pada minggu-minggu pertama ismus uteri mengalami
hipertrofi seperti korpus uteri. Hipertrofi ismus pada triwulan pertama
mengakibatkan ismus menjadi panjang dan lebih lunak.
d. Tanda Chadwick
Perubahan warna menjadi kebiruan atau keunguan pada vulva, vagina,
dan serviks. Perubahan warna ini disebabkan oleh pengaruh hormon
estrogen.
e. Tanda Piscaseck
Uterus mengalami pembesaran, kadang–kadang pembesaran tidak rata
tetapi di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya. Hal ini
menyebabkan uterus membesar ke salah satu jurusan hingga menonjol
jelas ke jurusan pembesaran.
f. Tanda Braxton-Hicks
Bila uterus dirangsang mudah berkontraksi. Tanda khas untuk uterus
dalam masa hamil. Pada keadaan uterus yang membesar tetapi tidak
ada kehamilan misalnya pada mioma uteri, tanda Braxton-Hicks tidak
ditemukan.
g. Teraba ballotemen
Merupakan fenomena bandul atau pantulan balik. Ini adalah tanda
adanya janin di dalam uterus.
h. Reaksi kehamilan positif
Cara khas yang dipakai dengan menentukan adanya human chorionic
gonadotropin pada kehamilan muda adalah air kencing pertama pada
pagi hari. Dengan tes ini dapat membantu menentukan diagnosa
kehamilan sedini mungkin.
2) Tanda pasti kehamilan
a. Gerakan janin yang dapat dilihat, dirasa atau diraba, juga bagian-
bagian janin.
b. Denyut jantung janin
- Didengar dengan stetoskop-monoral Laennec
 - Dicatat dan didengar dengan alat doppler
- Dicatat dengan feto-elektro kardiogram
- Dilihat pada ultrasonograf.
c. Terlihat tulang-tulang janin dalam foto-rontgen.1

12. Adakah hubungan kehamilan sekarang dengan terdahulu?

Jawab :

Terdapat keterkaitan antara keluhan yang dirasakan Ny. A dengan riwayat

kehamilan terdahulu, bisa saja Ny. A saat hamil anak pertama masih dalam usia
belia atau < 15 tahun, jarak antar kehamilan anak sebelumnya yang terlalu dekat
(<1,5tahun) atau terlalu jauh (>10 tahun), terdapat riwayat pre-eklamsi pada
kehamilan- kehamilan sebelumnya. Kejadian-kejadian tersebut akan memperbesar
resiko terjadinya pre-eklamsi pada kehamilan saat ini.6

13. Alur penegakan diagnosis

Jawab:
1. Alurpenegakan diagnosis
Jawab:
 Anamnesis
o Keluhanutama
Perdarahan pervaginam yang makin lama makin banyak
o Riwayat penyakit sekarang
Sakit kepala dan kaki bengkak yang makin memberat
o Riwayat penyakit dan kehamilan dahulu
- Telat haid disertai mual muntah di pagi hari
- Memiliki tiga orang anak dan tidak pernah keguguran
o Riwayat ante natal care (ANC)
Hanya melakukan pemeriksaan pada awal kehamilan.
 Pemeriksaan fisik
o Vital sign
 - Tekanan darah: 180/100 mmHg
- Denyut nadi: 96x/menit
- Frekuensi napas: 24x/menit
- Suhu: 37°C
- DJJ: melemah
o Pada post SC, kontraksi uterus baik
 Pemeriksaan penunjang
o Laboratorium
- Darahrutin
- Urinalisis
Protein urin (+)

14. Apa diagnosis banding untuk keluhan Ny. A?

Jawab :

- Preeclampsia
a. Tekanan darah >140/90 mmHg yang terjadi setelah kehamilan 20
mingu.
b. Terdapat protein pada urin/
- HPP
a. Perdarahan postpartum didefinisikan sebagai kehilangan >500ml
darah setelah persalinan pervaginam atau lebih setelah seksio
sesaria.
- Hipertensi Gestasional
a. Td sistolik >140 atau TD diastolik > 90mm Hg. 1

15. Apa diagnosis kerja untuk Ny. A?

Jawab :

HPP et causa Preeclampsia Berat

 Kriteria pre eclampsia berat:
- Tekanan darah 160/110 ata lebih ( Ny. A 180/100 )
- Terdapat protein pada urin
- Rasa ingin muntah dan tidak nyaman pada epigastrium.7

16. Jelaskan sintesis penyakit Ny. A?

Jawab:

Hemorrhagic Postpartum
Definisi
Hemorrhagic postpartum didefinisikan sebagai kehilangan 500 ml atau
lebih darah setelah persalinan pervaginam atau 1000 ml atau lebih setelah seksio
sesaria.

Klasifikasi
Klasifikasi klinis perdarahan postpartum yaitu:
1. Hemorrhagic Postpartum Primer
Perdarahan postpartum yang terjadi dalam 24 jam pertama
kelahiran. Penyebab utama perdarahan postpartum primer adalah atonia
uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri.
2. Hemorrhagic Postpartum Sekunder
Perdarahan postpartum yang terjadi setelah 24 jam pertama
kelahiran. Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi,
penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal.

Etiologi
Hemorrhagic postpartum bisa disebabkan karena :
1. Atonia Uteri
Atonia uteri adalah ketidakmampuan uterus khususnya miometrium untuk
berkontraksi setelah plasenta lahir. Perdarahan postpartum secara fisiologis
dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama yang berada di sekitar
pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta.
 Kegagalan kontraksi dan retraksi dari serat miometrium dapat menyebabkan
perdarahan yang cepat dan parah serta syok hipovolemik. Kontraksi miometrium
yang lemah dapat diakibatkan oleh kelelahan karena persalinan lama atau
persalinan yang terlalu cepat, terutama jika dirangsang. Selain itu, obat-obatan
seperti obat anti-inflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik,
dan nifedipin juga dapat menghambat kontraksi miometrium. Penyebab lain
adalah situs implantasi plasenta di segmen bawah rahim, korioamnionitis,
endomiometritis, septikemia, hipoksia pada solusio plasenta, dan hipotermia
karena resusitasi masif.
Atonia uteri merupakan penyebab paling banyak HPP, hingga sekitar 70%
kasus. Atonia dapat terjadi setelah persalinan vaginal, persalinan operatif ataupun
persalinan abdominal. Penelitian sejauh ini membuktikan bahwa atonia uteri lebih
tinggi pada persalinan abdominal dibandingkan dengan persalinan vaginal.

2. Laserasi jalan lahir

Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma.
Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan
memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan
pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat
episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forsep atau vakum ekstraksi, atau
karena versi ekstraksi.
Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan yaitu:
a) Derajat I : Robekan mengenai mukosa vagina dan kulit perineum.
b) Derajat II : Robekan mengenai mukosa vagina, kulit, dan otot perineum.
c) Derajat III : Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot
perineum, dan otot sfingter ani eksternal.
d) Derajat IV : Robekan mengenai mukosa vagina, kulit perineum, otot
perineum, otot sfingter ani eksternal, dan mukosa rektum.

3) Retensio plasenta
Retensio plasenta adalah plasenta belum lahir hingga atau melebihi waktu
30 menit setelah bayi lahir. Hal ini disebabkan karena plasenta belum lepas dari
dinding uterus atau plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Retensio
plasenta merupakan etiologi tersering kedua dari perdarahan postpartum (20% -
30% kasus). Kejadian ini harus didiagnosis secara dini karena retensio plasenta
sering dikaitkan dengan atonia uteri untuk diagnosis utama sehingga dapat
membuat kesalahan diagnosis. Pada retensio plasenta, resiko untuk mengalami
HPP 6 kali lipat pada persalinan normal.

4) Koagulopati
Perdarahan postpartum juga dapat terjadi karena kelainan pada pembekuan
darah. Penyebab tersering HPP adalah atonia uteri, yang disusul dengan
tertinggalnya sebagian plasenta. Namun, gangguan pembekuan darah dapat pula
menyebabkan HPP. Hal ini disebabkan karena defisiensi faktor pembekuan dan
penghancuran fibrin yang berlebihan. Gejala-gejala kelainan pembekuan darah
bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat. Kelainan pembekuan darah dapat
berupa hipofibrinogenemia,trombositopenia, Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura (ITP), HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low
platelet count), Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC), dan Dilutional
coagulopathy.
Kejadian gangguan koagulasi ini berkaitan dengan beberapa kondisi
kehamilan lain seperti solusio plasenta, preeklampsia, septikemia dan sepsis
intrauteri, kematian janin lama, emboli air ketuban, transfusi darah inkompatibel,
aborsi dengan NaCl hipertonik dan gangguan koagulasi yang sudah diderita
sebelumnya. Penyebab yang potensial menimbulkan gangguan koagulasi sudah
dapat diantisipasi sebelumnya sehingga persiapan untuk mencegah terjadinya HPP
dapat dilakukan sebelumnya.

Faktor Risiko
Faktor risiko HPP dapat ada saat sebelum kehamilan, saat kehamilan, dan
saat persalinan. Faktor risiko sebelum kehamilan meliputi usia, indeks massa
tubuh, dan riwayat perdarahan postpartum. Faktor risiko selama kehamilan
meliputi usia, indeks massa tubuh, riwayat perdarahan postpartum, kehamilan
ganda, plasenta previa, preeklampsia, dan penggunaan antibiotik. Sedangkan
untuk faktor risiko saat persalinan meliputi plasenta previa anterior, plasenta
previa mayor, peningkatan suhu tubuh >37⁰, korioamnionitis, dan retensio
plasenta.
Meningkatnya usia ibu merupakan faktor independen terjadinya HPP.
Pada usia lebih tua jumlah perdarahan lebih besar pada persalinan sesar dibanding
persalinan vaginal. Secara konsisten penelitian menunjukkan bahwa ibu yang
hamil kembar memiliki 3-4 kali kemungkinan untuk mengalami HPP.
Perdarahan postpartum juga berhubungan dengan obesitas. Risiko
perdarahan akan meningkat dengan meningkatnya indeks massa tubuh. Pada
wanita dengan indeks massa tubuh lebih dari 40 memiliki resiko sebesar 5,2%
dengan persalinan normal.

Manifestasi klinis

Table Manifestasi Klinis Perdarahan Postpartum

Tatalaksana
1) Atonia Uteri
a) Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri
b) Lakukan pemasangan infus dan pemberian uterotonika dan kompresi
bimanual.
c) Berikan transfusi darah bila perlu
d) Lakukan uji beku darah untuk konfirmasi
 e) Bila masih terjadi perdarahan, lakukan :
>Kompresi bimanual eksternal
>Kompresi bimanual internal
>Kompresi aorta abdominalis
2) Robekan jalan lahir
a) Perbaiki keadaan umum terlebih dahulu, jika terjadi syok atasi syok.
b) Eksplorasi jalan lahir.
c) Lakukan jahitan hemostasis jika terdapat robekan jalan lahir. Berikan
antibiotika profilaksis
3) Retensio plasenta
a) Penanganan retensio plasenta dapat dilakukan dengan manual plasenta.
b) Penanganan retensio plasenta apabila tidak terjadi perdarahan dilakukan
kuretase 5 hari setelah persalinan (kotiledon yang menyebabkan plasenta
restan sudah mengalami nekrosis) sehingga saat kuretase tidak terjadi
perdarahan.
c) penanganan retensio plasenta disertai dengan perdarahan dilakukan
manual plasenta apabila tidak berhasil (plasenta perkreta/inkreta)
dilakukan kuretase.
d) Apabila setelah dilakukan kuretase masih terjadi perdarahan dilakukan
histerektomi

Pencegahan
Klasifikasi kehamilan risiko rendah dan risiko tinggi akan memudahkan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan untuk menata strategi pelayanan ibu hamil
saat perawatan antenatal dan melahirkan. Akan tetapi, pada saat proses persalinan,
semua kehamilan mempunyai risiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah
satunya adalah HPP.
Pencegahan HPP dapat dilakukan dengan manajemen aktif kala III.
Manajemen aktif kala III adalah kombinasi dari pemberian uterotonika segera
setelah bayi lahir, peregangan tali pusat terkendali, dan melahirkan plasenta.
Setiap komponen dalam manajemen aktif kala III mempunyai peran dalam
pencegahan perdarahan postpartum.
 Semua wanita melahirkan harus diberikan uterotonika selama kala III
persalinan untuk mencegah perdarahan postpartum. Oksitosin ( IM/IV 10 IU )
direkomendasikan sebagai uterotonika pilihan. Uterotonika injeksi lainnya dan
misoprostol direkomendasikan sebagai alternatif untuk pencegahan perdarahan
postpartum ketika oksitosin tidak tersedia. Peregangan tali pusat terkendali harus
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang terlatih dalam menangani persalinan.
Penarikan tali pusat lebih awal yaitu kurang dari satu menit setelah bayi lahir tidak
disarankan.9

Preeklamsia Berat (PEB)

Definisi

Preeklampsia berat (PEB) adalah peningkatan tekanan darah sekurang-

kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik. Alat tensimeter
sebaiknya menggunakan tensimeter air raksa, namun apabila tidak tersedia dapat
menggunakan tensimeter jarum atau tensimeter otomatis yang sudah divalidasi.

Epidemiologi

Insidensi Preeklampsia relarif masih stabil antara 4-5 kasus per 10.000
kelahiran hidup pada negara maju. Pada negara berkembang insidensi bervariasi
antara 6-10 kasus per 10.000 kelahiran hidup. Pada 20% wanita preeklampsia
berat didapatkan Sindrom HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzyme, Low
Platelet Count) yang ditandai dengan hemolisis, peningkatan enzim hepar,
trombositopenia akibat kelainan hepar dan sistem koagulasi. Angka kejadian
Sindrom HELLP ini sekitar 1 : 1000 kehamilan. Sekitar 20% Sindrom HELLP
mengalami koagulasi intravaskuler diseminata, yang memperburuk prognosis baik
ibu maupun bayi.

Patofisiologi

Pada preeklampsia ada dua tahap perubahan yang mendasari

patogenesianya. Tahap pertama adalah hipoksia plasenta yang terjadi karena
berkurangnya aliran darah dalam arteri spiralis. Hal ini terjadi karena kegagalan
invasi sel tropoblast pada dinding arteri spiralis pada awal kehamilan dan awal
trimester kedua kehamilan sehingga arteri spiralis tidak dapat melebar dengan
sempurna dengan akibat penurunan aliran darah dalam ruangan intervilus
diplasenta sehingga terjadilah hipoksia plasenta.

Hipoksia plasenta yang berkelanjutan ini akan membebaskan zat-zat toksis

seperti sitokin, radikal bebas dalam bentuk lipid peroksidase dalam sirkulasi darah
ibu, dan akan menyebabkan terjadinya stress oksidatif yaitu suatu keadaan di
mana radikal bebas jumlahnya lebih dominan dibandingkan antioksidan. Stress
oksidatif pada tahap berikutnya bersama dengan zat toksis yang beredar dapat
merangsang terjadinya kerusakan pada sel endothel pembuluh darah yang disebut
disfungsi endothel yang dapat terjadi pada seluruh permukaan endothel pembuluh
darah pada organ-organ penderita preeklampsia.

Pada disfungsi endothel terjadi ketidakseimbangan produksi zat-zat yang

bertindak sebagai vasodilator seperti prostasiklin dan nitrat oksida, dibandingkan
dengan vasokonstriktor seperti endothelium I, tromboxan, dan angiotensin II
sehingga akan terjadi vasokonstriksi yang luas dan terjadilah hipertensi.
Peningkatan kadar lipid peroksidase juga akan mengaktifkan sistem koagulasi,
sehingga terjadi agregasi trombosit dan pembentukan thrombus.

Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi endothel di dalam tubuh

penderita preeklampsia jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi dan
kegagalan organ seperti pada ginjal dapat terjadi hiperurisemia, proteinuria, dan
gagal ginjal. Penyempitan pada pembuluh darah sistemik ditandai dengan
hipertensi. Perubahan permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan edema paru
dan edema menyeluruh.

Pada darah dapat terjadi trombositopenia dan koagulopati. Pada hepar

dapat terjadi pendarahan dan gangguan fungsi hati. Pada susunan syaraf pusat dan
mata dapat menyebabkan kejang, kebutaan, pelepasan retina, dan pendarahan.
Pada plasenta dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin, hipoksia janin,
dan solusio plasenta.10
Gambar : Patofisiologi Hipertensi dalam Kehamilan
Faktor Resiko

Faktor risiko adalah faktor yang memperbesarkemungkinan seseorang

untuk menderita penyakit tertentu. Hal ini penting untuk diketahui agar pemberi
layanan kesehatan dapat melakukan tindakan preventif atau rencana tatalaksana
untuk mencegah atau mengurangi derajat kesakitan penyakit tersebut. Faktor
risiko preeklampsia yaitu: usia, paritas, riwayat preeklampsia sebelumnya,
kehamilan multipel, penyakit terdahulu, jarak antara kehamilan, indeks masa
tubuh dan usia kehamilan.

Penatalaksanaan

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala

preeklampsia berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi:

- Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah

pengobatan medisinal.

- Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah

pengobatan medisinal.

Perawatan Aktif

Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada setiap penderita dilakukan

pemeriksaan fetal assesment (NST & USG).

A. Indikasi (salah satu atau lebih)

1) Ibu

a) Usia kehamilan 37 minggu atau lebih

b) Adanya tanda-tanda atau gejala impending eklampsia, kegagalan

terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan medisinalis terjadi kenaikan
tekanan darah atau setelah 24 jam perawatan medisinal, ada gejala-gejala
status quo (tidak ada perbaikan).

2) Janin
 a) Hasil fetal assesment jelek (NST & USG)

b) Adanya tanda IUGR

3) Laboratorium

Adanya “Sindrom HELLP” (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar,

trombositopenia).

B. Pengobatan Medisinal

Pengobatan medisinal pasien preeklampsia berat yaitu:

i. Segera masuk rumah sakit

ii. Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit,
reflex patella setiap jam.
iii. Infus dextrose 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL (60-
125 cc/jam) 500 cc.
iv. Antasida
v. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam.
vi. Pemberian obat anti kejang: magnesium sulfat
vii. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru,
payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid
injeksi 40 mg/im.
viii. Antihipertensi diberikan bila :
- Tekanan darah sistolik lebih 180 mmHg, diastolik lebih 110
mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah
tekanan diastolic kurang 105 mmHg (bukan kurang 90 mmHg)
karena akan menurunkan perfusi plasenta.
- Dosis antihipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada
umumnya.
- Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat
diberikan obat-obat antihipertensi parenteral (tetesan kontinyu),
catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500 cc
cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah.
 - Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral berikan tablet
antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal
4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat
yang sama mulai diberikan secara oral.11

Obat yang umum digunakan dalam pengobatan hipertensi pada

kehamilan adalah labetalol, methyldopa,untuk first line dan nifedipine,
clonidine dan hydralazine untuk second line. Labetalol adalah obat yang
paling aman. Diuretik dan CCB (nifedipine) mungkin aman tetapi data
minimal dan tidak digunakan sebagai firstline drug. Menurut ACC/AHA
2017 dan ESC/ESH 2018 obat antihipertensi pada kehamilan yang
direkomendasikan hanya labetalol, methyldopa dan nifedipine,
sedangkan yang dilarang adalah ACE inhibitor, ARB dan direct renin
inhibitors (Aliskiren).

Tabel Obat Antihipertensi Untuk Hipertensi Pada Kehamilan12

ix. Kardiotonika
Indikasinya bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan
digitalisasi cepat dengan cedilanid D.
x. Lain-lain :
- Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal >38,5℃ dapat
dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau
xylomidon 2 cc IM.
 - Antibiotik diberikan atas indikasi. Diberikan ampicillin 1 gr/6
jam/IV/hari.
- Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi
uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja,
selambat- lambatnya 2 jamsebelum janin lahir.
xi. Pemberian Magnesium Sulfat
Cara pemberian magnesium sulfat :
Guideline RCOG merekomendasikan dosis loading magnesium sulfat
4g selama 5 – 10 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 1-2
g/jam selama 24 jam post partum atau setelah kejang terakhir, kecuali
terdapat alasan tertentu untuk melanjutkan pemberian magnesium
sulfat. Pemantauan produksi urin, refleks patella, frekuensi napas dan
saturasi oksigen penting dilakukan saat memberikan magnesium sulfat.
Dosis ulangan 2g bolus dapat dilakukan apabila terjadi kejang
berulang.11
Referensi

1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-empat. Jakarta: PT

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2014.
2. McKinley, Michael P. Human Anatomy Third Edition. New York:
McGraw-Hill; 2012.
3. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2012.
4. Cunningham FG, dkk. Williams Obstetric, ed. 22. McGraw-Hill; 2007.
5. National Heart Lung and Blood Institute. National High Blood Pressure
Education Program: Working Group Report on High Blood Pressure in
Pregnancy. National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI). 2000:201.
6. Wiknjosatro, Hanifa. Ilmu Kandungan Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2007.

7. JNPK-KR. Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal :Asuhan Esensial Bagi

Ibu Bersalin dan Bayi Baru Lahir Serta Penatalaksanaan Komplikasi
Segera Pasca persalinan dan Nifas.Revisi ke-6. Jakarta: JNPK-KR; 2014.
8. Jihan Nurlela, Ratna DP dkk, Perdarahan Post Partum Dini Vol.7: 2017
(diakses tanggal 13 Februari 2020) melalui digilib.unila.ac.id.

9. Anome. Hemorrhagic Postpartum http://digilib.unila.ac.id/20690/15/BAB

%2520II.pdf&ved=2ahUKEwj-nuujmtHnAhU-
wzgGHeWaDwAQFjABegQIARAB&usg=AOvVaw1mEuuHTyy1zz3g9
Ur14iwM diakses pada 14 februari 2020 pukul 21.0 WIB.
10. Varney H. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. 3 ed. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2007.

11. Wahyu C. Tamsir. Preeaklampsia Berat: 2016 (diakses pada tanggal 14

Februari 2020) melalui eprints.undip.ac.id.

12. Pedoman pengelolaan hipertensi dalam kehamilan di Indonesia. Edisi 2.

Batam: Pokja Penyusunan Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam
Kehamilan di Indonesia. Himpunan Kedokteran Feto Maternal; 2005.