BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang
Blok Kesehatan Reproduksi adalah blok ketujuhbelas pada
semester VI dari Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario
A yang memaparkan, Ny.A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke
IGD RSMP pada tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan
dari kemaluan sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna merah segar
sebanyak 2x ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut. HPHT 10 juni
2015. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan
kehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A
mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan yang
lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak
memeriksakan diri. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum
pernah mengalami keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak
kedua 3 tahu. Ny. A pernah di kuretase setelah melahirkan anak kedua
karena perdarahan setelah persalinan.

1.2.Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian
dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan
metode analisis dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Data Tutorial

Tutor : dr. Nyayu Fitriani
Moderator : Yola Akma Rinda
Sekretaris papan : Lendra Yoga Sugama
Notulen : Kamila
Waktu : Selasa, 15 Maret 2016
Pukul 13.00 15.00 WIB
Kamis, 17 Maret 2016
Pukul 13.00 15.00 WIB

The Rule of : 1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan

Tutorial ponsel dalam keadaan diam
2. Mengacungkan tangan saat akan
mengajukan argumen.
3. Izin saat akan keluar ruangan

2.2. Skenario Kasus

Ny.A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada
tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan sejak 1
jam yang lalu, darah berwarna merah segar sebanyak 2x ganti pembalut.
Tidak disertai nyeri perut.
HPHT 10 juni 2015. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali
pemeriksaan kehamilan ke puskesmas, namun belum pernah melakukan
USG. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2
bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak
memeriksakan diri. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah
mengalami keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahu.

2
Ny. A pernah di kuretase setelah melahirkan anak kedua karena perdarahan
setelah persalinan.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
Tanda Vital : Nadi 88x/menit isi tegangan cukup, TD 110/70
mmHg, RR 18x/menit, T 36,OoC
Pemeriksaan Khusus:
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-)
Pemeriksaan obstetri:
PL
TFU 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm), letak memanjang,
punggung sebelah kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit,
his tidak ada
Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segar
Inspekulo
Portio : livide
Oue terbuka 2 cm
Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal Toucher : tidak dilakukan
Pemeriksaan Laboratorium :
Darah rutin: Hb 10,8 g/dl, trombosit 250.000/mm3, leukosit 10.000/mm3

2.3. Klarifikasi Istilah

1. HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
2. Kuretase : pembersihan permukaan yang terkena
penyakit dengan penggunaan kuret (alat yang berbentuk seperti
sendok untuk membersihkan permukaan yang terkena penyakit)

3
 3. Keguguran : janin dengan berat kurang dari 500 gr atau
memiliki gestasional kurang dari 20 minggu pada waktu
dikeluarkan dari uterus sehingga tidak memiliki harapan hidup
4. Floating : mengambang
5. TFU : Tinggi Fundus Uteri, batas tertinggi dari
uterus
6. Portio : bagian atau divis
7. Inspekulo : pemeriksaan atau inspeksi bagian dalam
pada jalan lahir menggunakan spekulum
8. Livide : berubah warna seperti yang disebabkan oleh
memar, biru dan hitam
9. Fluxus : aliran atau pengeluaran yang berlebihan
10. Polip : setiap pertumbuhan atau masa yang
menonjol dari membran mukosa
11. Erosi : terkikisnya suatu permukaan, ulserasi
dangkal atau superficial
12. Laserasi : robek, terluka oleh alat dengan tepi yang
tidak rata

2.4.Identifikasi Masalah
1. Ny.A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada
tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan
sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna merah segar sebanyak 2x
ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.
2. HPHT 10 juni 2015.
3. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan kehamilan
ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG. Ny. A
mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2 bulan
yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga tidak
memeriksakan diri.
4. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah mengalami
keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahu. Ny.

4
 A pernah di kuretase setelah melahirkan anak kedua karena
perdarahan setelah persalinan.
5. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran: compos mentis
Tanda Vital : Nadi 88x/menit isi tegangan cukup, TD
110/70 mmHg, RR 18x/menit, T 36,OoC
6. Pemeriksaan Khusus:
Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Thoraks : dalam batas normal
Ekstremitas : edema (-)
7. Pemeriksaan obstetri:
PL
TFU 3 jari bawah procesuss xyphoideus (32cm), letak memanjang,
punggung sebelah kanan, terbawah kepala, floating, djj 135x/menit,
his tidak ada
Terdapat perdarahan pervaginam berwarna merah segar
Inspekulo
Portio : livide
Oue terbuka 2 cm
Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
Polip, erosi, laserasi (-)
Vaginal Toucher : tidak dilakukan
8. Pemeriksaan Laboratorium :
Darah rutin: Hb 10,8 g/dl, trombosit 250.000/mm3, leukosit
10.000/mm3

2.5.Analisis Masalah

1. Ny.A, berusia 37 tahun, mengaku hamil datang ke IGD RSMP pada

tanggal 15 Maret 2016 dengan keluhan perdarahan dari kemaluan
sejak 1 jam yang lalu, darah berwarna merah segar sebanyak 2x
ganti pembalut. Tidak disertai nyeri perut.

5
a. Bagaimana anatomi sistem reproduksi wanita?
Jawab:
Anatomi Sistem Reproduksi Wanita

Terdiri alat / organ eksternal dan internal, sebagian besar

terletak dalam rongga panggul.

- Eksternal (sampai vagina) : fungsi kopulasi

- Internal : fungsi ovulasi, fertilisasi ovum, transportasi
blastocyst, implantasi, .

Fungsi sistem reproduksi wanita dikendalikan /

dipengaruhi oleh hormon-hormon gondaotropin / steroid
dari poros hormonal thalamus hipothalamus hipofisis
adrenal ovarium.

Selain itu terdapat organ/sistem ekstragonad/ekstragenital

yang juga dipengaruhi oleh siklus reproduksi : payudara,
kulit daerah tertentu, pigmen dan sebagainya.

6
GENITALIA EKSTERNA

Vulva : Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai

tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia
minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae
externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina

Mons pubis : Lapisan lemak di bagian anterior symphisis

os pubis.Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi
rambut pubis.

Labia mayora : Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke

arah bawah dan belakang, banyak mengandung pleksus
vena. Homolog embriologik dengan skrotum pada
pria.Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas
labia mayora.Di bagian bawah perineum, labia mayora
menyatu (pada commisura posterior).

Labia minora :Lipatan jaringan tipis di balik labia

mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat
pembuluh darah, otot polos dan ujung serabut saraf.

Clitoris : Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak

di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang
tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog
embriologik dengan penis pada pria.
Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris.Banyak
pembuluh darah dan ujung serabut saraf, sangat sensitif.

Vestibulum : Daerah dengan batas atas clitoris, batas

bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari
sinus urogenital

Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae

externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii

7
kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet
dan vagina terdapat fossa navicularis.

Introitus / orificium vagina

Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo)

tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara/hymen,
utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil
untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan
sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae.
Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan
bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan
(misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum
disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2
selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah
melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya
primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total
lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi
terkumpul di rongga genitalia interna.

Vagina : Rongga muskulomembranosa berbentuk tabung

mulai dari tepi cervix uteri di bagian kranial dorsal sampai
ke vulva di bagian kaudal ventral. Daerah di sekitar cervix
disebut fornix, dibagi dalam 4 kuadran : fornix anterior,
fornix posterior, dan fornix lateral kanan dan kiri. Vagina
memiliki dinding ventral dan dinding dorsal yang elastis.
Dilapisi epitel skuamosa berlapis, berubah mengikuti
siklus haid. Fungsi vagina : untuk mengeluarkan ekskresi
uterus pada haid, untuk jalan lahir dan untuk kopulasi
(persetubuhan).

Bagian atas vagina terbentuk dari duktus Mulleri, bawah

dari sinus urogenitalis. Batas dalam secara klinis yaitu
fornices anterior, posterior dan lateralis di sekitar cervix

8
uteri. Titik Grayenbergh (G-spot), merupakan titik daerah
sensorik di sekitar 1/3 anterior dinding vagina, sangat
sensitif terhadap stimulasi orgasmus vaginal.

Perineum : Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi

depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator
ani, m.coccygeus) dan diafragma urogenitalis
(m.perinealis transversus profunda, m.constrictor urethra).

Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara

anus dan vagina. Perineum meregang pada persalinan,
kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar
jalan lahir dan mencegah ruptur.

GENITALIA INTERNA

Uterus. : Suatu organ muskular berbentuk seperti buah

pir, dilapisi peritoneum (serosa). Selama kehamilan
berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi
konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi
dinding uterus dan pembukaan serviks uterus, isi konsepsi
dikeluarkan.

Terdiri dari corpus, fundus, cornu, isthmus dan serviks

uteri.

Serviks uteri : Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars

vaginalis (berbatasan / menembus dinding dalam vagina)
dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama:
otot polos, jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin)
dan elastin. Bagian luar di dalam rongga vagina yaitu
portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri
externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel
skuamokolumnar mukosa serviks, dan ostium uteri

9
internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan
(nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat
kecil, setelah pernah/riwayat melahirkan (primipara/
multigravida) berbentuk garis melintang. Posisi serviks
mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica.
Kelenjar mukosa serviks menghasilkan lendir getah
serviks yang mengandung glikoprotein kaya karbohidrat
(musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air.
Ketebalan mukosa dan viskositas lendir serviks
dipengaruhi siklus haid.

Corpus uteri : Terdiri dari : paling luar lapisan

serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum latum
uteri di intraabdomen, tengah lapisan
muskular/miometrium berupa otot polos tiga lapis (dari
luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan
sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi
dinding cavum uteri, menebal dan runtuh sesuai siklus
haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium. Posisi
corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior,
fundus uteri berada di atas vesica urinaria.

Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks

uterus bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan
wanita.

Ligamenta penyangga uterus

Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri,

ligamentum cardinale, ligamentum ovarii, ligamentum
sacrouterina propium, ligamentum infundibulopelvicum,
ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.

10
Vaskularisasi uterus

Terutama dari arteri uterina cabang arteri

hypogastrica/illiaca interna, serta arteri ovarica cabang
aorta abdominalis.

Salping / Tuba Falopii

Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus

Mulleri.Sepasang tuba kiri-kanan, panjang 8-14 cm,
berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium
sampai cavum uteri.

Dinding tuba terdiri tiga lapisan :

Serosa, muskular (longitudinal dan sirkular) serta mukosa

dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars
isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan
fimbria, dengan karakteristik silia dan ketebalan dinding
yang berbeda-beda pada setiap bagiannya (gambar).

Pars isthmica (proksimal/isthmus) :Merupakan bagian

dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba
pengendali transfer gamet.

Pars ampularis (medial/ampula) :Tempat yang sering

terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum,
dan pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi
implantasi di dinding tuba bagian ini.

Pars infundibulum (distal) :Dilengkapi dengan fimbriae

serta ostium tubae abdominale pada ujungnya, melekat
dengan permukaan ovarium. Fimbriae berfungsi
menangkap ovum yang keluar saat ovulasi dari
permukaan ovarium, dan membawanya ke dalam tuba.

11
Mesosalping
Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium
pada usus).

Ovarium
Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga
peritoneum, sepasang kiri-kanan.Dilapisi mesovarium,
sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah dan
saraf.Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi
dalam pembentukan dan pematangan folikel menjadi
ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar
epital ovarium di korteks), ovulasi (pengeluaran ovum),
sintesis dan sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh
teka interna folikel, progesteron oleh korpus luteum
pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum
tuba Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae
menangkap ovum yang dilepaskan pada saat ovulasi.
Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium,
ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat
mesovarium. Vaskularisasi dari cabang aorta abdominalis
inferior terhadap arteri renalis. (Snell, Richard S.. 2011)

(Snell, 2012)

12
b. Bagaimana fisiologi kehamilan?
Jawab:
Pembuahan: penyatuan antara oosit sekunder dengan sperma
yang terjadi di ampulla tuba. Kemudian berkembang sampai
fase morula
Nidasi, pada hari keempat telah sampai fase blastula, dimana
terdapat 2 sel yaitu sel innner dan sel trofoblas di bagian
dalam. Inner cell akan menjadi janin dan trofoblas akan
menginvasi endometrium yang selanjutnya menjadi plasenta
Plasentasi, terjadi 12-18 minggu setelah fertilisasi. Pada hari
ke-12, mudigah telah terbenam total di dalam desidua. Pada
saat ini lapisan trofoblas telah memiliki ketebalan dua lapisan
sel dan disebut korion. Seiring dengan terus berkembang dan
dihasilkannya enzim-enzim oleh korion, terbentuk anyaman
rongga-rongga yang ekstensif di dalam desidua. Korion yang
meluas menggerus dinding kapiler desidua, menyebabkan
darah ibu bocor dari kapiler dan mengisi rongga-rongga ini.
Darah dicegah membeku oleh suatu antikoagulan yang
dihasilkan oleh korion. Tonjolan-tonjolan jaringan korion
berbentuk jari menjulur ke dalam genangan darah ibu. Segera
mudigah yang sedang tumbuh ini mengirim kapiler ke dalam
tonjolan korion untuk membentuk vilus plasenta. Sebagian
vilus menjorok menembus ruang berisi darah untuk
melekatkan plasenta bagian janin ke jaringan endometrium,
tetapi sebagian besar hanya menjulur ke dalam genangan
darah ibu.
Setiap vilus plasenta berisi kapiler mudigah (kemudian
janin) yang dikelilingi oleh suatu lapisan tipis jaringan
korion, yang memisahkan darah mudigah/janin dari darah ibu
di ruang antarvilus. Darah ibu dan janin tidak benar-benar
tercampur, tetapi sawar diantara keduanya sangatlah tipis.
Hanya jaringan korion tipis (plus dinding kapiler janin) yang

13
 memisahkan darah janin dan ibu. Semua pertukaran antara
kedua aliran darah berlangsung menembus sawar yang sangat
tipis ini. Keseluruhan system struktur ibu (desidua) dan janin
(korion) yang saling berkait ini membentuk plasenta.
Meskipun belum sempurna, plasenta telah terbentuk dan
bekerja pada lima minggu setelah implantasi. Pada saat ini,
jantung mudigah sudah memompa darah ke dalam vilus
plasenta serta ke jaringan mudigah. Sepanjang gestasi, darah
janin secara terus-menerus mengalir antara vilus plasenta dan
system sirkulasi janin melalui arteri umbilikalis dan vena
umbilikalis, yang terbungkus di dalam korda umbilikalis
(tali pusat), suatu penghubung antara janin dan plasenta.
Darah ibu di dalam plasenta secara terus-menerus diganti
oleh darah segar yang masuk melalui arteriol-arteriol uterus;
darah ibu lalu mengalir melalui ruang antarvilus, tempat
darah tersebut bertukar bahan dengan darah janin di vilus
sekitar, kemudian keluar melalui vena uterine.
Sementara itu, selama waktu implantasi dan awal
perkembangan plasenta, masaa sel dalam membentuk rongga
amnion berisi cairan di antara korion dan bagian massa sel
dalam yang ditakdirkan menjadi janin. Lapisan epitel yang
membungkus rongga amnion disebut kantung amnion, atau
amnion. Seiring dengan perkembangannya, kantung amnion
akhirnya menyatu dengan korion, membentuk satu membran
kombinasi yang megelilingi mudigah/janin. Ciran di rongga
amnion, cairan amnion (air ketuban), yang
komposisinyaserupa dengan CES normal, mengelilingi dan
menjadi bantalan bagi janin sepanjang kehamilan.
(Sherwood, 2011)
Fisiologi ibu
Sistem reproduksi, uterus mengalami pembesaran,
serviks lebih lunak dan kebiruan, ovarium ovulasi

14
 berhenti, vagina perineum vaskularisasi meningkat
sehingga bewarna kebiruan tanda chadwick, kulit
kemerahan kusam striae gravidarum, payudara lebih
lunak bertambah ukuran puting lebih besar hitam tegak.
Perubahan metabolik, akan terjadi hipoglikemi puasa,
hiperglikemi postprandial dan hiperinsulinemia,
konsentrasi lipid darah meningkat, peningkatan jumlah
cairan tubuh, penambahan berat badan
Sistem kardiovaskular, terjadinya peningkatan CO serta
denyut jantung
Traktus digestivus, lambung dan usus akan bergeser.
Penurunan motilitas GIT.
Traktus urinarius, pada bulan-bulan pertama VU tertekan
sehingga sering berkemih. Keaddan ini akan hilang
dengan semakin tuanya janin. Pada akhir kehamilan
keluhan miksi kembali muncul
Sistem endokrin, tidak terlalu berpengaruh, hormon
prolaktin akan meningkat 10x lipat pada masa aterm
Sistem muskuloskeletal, lordosis yang progresif. . sendi
sakroilaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat
mobilitasnya.
(Cunningham, 2011)

c. Bagaimana histologi sistem reproduksi wanita?

Jawab:
Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan: endometrium di sebelah
dalam, lapisan tengah otot polos miometrium, dan perimetrium
membran serosa. Endometrium dibagi lagi menjadi 2 zona yaitu:
stratum basale dan stratum functionale. Pada stratum functionale
terdapat arteri spiralis.
Endometrium terdapat diatas miometrium yang terdiri dari
berkas padat otot polos dipisahkan oleh untai tipis jaringan ikak

15
 intertisial dengan banyak pembuluh darah. Akibatnya berkas otot
terlihat pada potongan melintang, memanjang, dan oblik.

(Defiore, 2010)

d. Bagaimana hubungan usia dengan perdarahan pervaginam?

Jawab:
Faktor predisposisi perdarahan pervaginam:
1. Multiparitas dan umur lanjut ( >/ = 35 tahun).
2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat
perubahan atrofik dan inflamatorotik.
3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas
pembedahan (SC, Kuret, dll).
4. Chorion leave persisten.
5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum
siap menerima hasil konsepsi.
6. Konsepsi dan nidasi terlambat.
7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau
hidrops fetalis.
(Bratakoesoema, 2004)

Menurut Chalik (2008) plasenta previa lebih banyak terjadi pada

kehamilan dengan paritas tinggi, dan sering terjadi pada usia di

16
 atas 30 tahun. Uterus yang cacat juga dapat meningkatkan angka
kejadian plasenta previa. Pada beberapa Rumah Sakit Umum
Pemerintah dilaporkan angka kejadian plasenta previa berkisar
1,7 % sampai dengan 2,9 %. Sedangkan di negara maju angka
kejadiannya lebih rendah yaitu kurang dari 1 % yang mungkin
disebabkan oleh berkurangnya wanita yang hamil dengan paritas
tinggi. Kejadian plasenta previa terjadi kira-kira 1 dari 200
persalinan, insiden dapat meningkat diantaranya sekitar 1 dari 20
persalinan pada ibu yang paritas tinggi.
(Decherney, 2007)

e. Apa kemungkinan penyebab perdarahan pervaginam

antepartum?
Jawab:
Perdarahan Pada Kehamilan Trimester I
Salah satu komplikasi terbanyak pada kehamilan ialah
terjadinya Perdarahan. Perdarahan dapat terjadi pada setiap usia
kehamilan. Pada kehamilan muda sering dikaitkan dengan
kejadian abortus, misscarriage, early pregnancy loss. Perdarahan
pada kehamilan muda dikenal beberapa istilah sesuai dengan
pertimbangan masing-masing, setiap terjadinya perdarahan pada
kehamilan maka harus selalu berfikir tentang akibat dari
perdarahan ini yang menyebabkan kegagalan kelangsungan
kehamilan (Hadijanto, 2008)
1) Abortus
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi
sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Sebagai
batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat
janin kurang dari 500 gram (Hadijanto, 2008).
Menurut SDKI tahun 2007 penyebab kematian ibu
dikarenakan abortus (5%). Berdasarkan jenisnya Sujiyatini
dkk (2009) menyebutkan abortus dibagi menjadi:

17
a) Abortus Imminens (threatened)
Suatu abortus imminens dicurigai bila terdapat
pengeluaran vagina yang mengandung darah, atau
perdarahan pervaginam pada trimester pertama
kehamilan. Suatu abortus iminens dapat atau tanpa
disertai rasa mules ringan, sama dengan pada waktu
menstruasi atau nyeri pinggang bawah. Perdarahan pada
abortus imminens seringkali hanya sedikit, namun hal
tersebut berlangsung beberapa hari atau minggu.
Pemeriksaan vagina pada kelainan ini memperlihatkan
tidak adanya pembukaan serviks. Sementara pemeriksaan
dengan real time ultrasound pada panggul menunjukkan
ukuran kantong amnion normal, jantung janin berdenyut,
dan kantong amnion kosong, serviks tertutup, dan masih
terdapat janin utuh.
b) Abortus Insipien (inevitable)
Merupakan suatu abortus yang tidak dapat dipertahankan
lagi ditandai dengan pecahnya selaput janin dan adanya
pembukaan serviks. Pada keadaan ini didapatkan juga
nyeri perut bagian bawah atau nyeri kolek uterus yang
hebat. Pada pemeriksaan vagina memperlihatkan dilatasi
osteum servik dengan bagian kantung konsepsi menonjol.
Hasil Pemeriksaan USG mungkin didapatkan jantung
janin masih berdenyut, kantung gestasi kosong (5-6,5
minggu), uterus kosong (3-5 minggu) atau perdarahan
subkorionik banyak di bagian bawah.
c) Abortus Incompletus (incomplete)
Adalah pengeluaran sebagian hasil konsepsi pada
kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa
yang tertinggal dalam uterus. Pada pemeriksaan vagina,
canalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam
cavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari

18
 osteum uteri eksternum. Pada USG didapatkan
endometrium yang tipis dan ireguler.
d) Abortus Completus (complete)
Pada abortus completus semua hasil konsepsi sudah
dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan
sedikit, osteum uteri telah menutup, dan uterus sudah
banyak mengecil. Selain ini, tidak ada lagi gejala
kehamilan dan uji kehamilan menjadi negatif. Pada
Pemeriksaan USG didapatkan uterus yang kosong.
e) Missed Abortion
Adalah kematian janin berusia sebelum 20 minggu, tetapi
janin mati itu tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau
lebih.
f) Abortus Habitualis (habitual abortion)
Adalah abortus spontan yang terjadi berturut-turut tiga
kali atau lebih. Pada umumnya penderita tidak sukar
menjadi hamil, namun kehamilannya berakhir sebelum
28 minggu.

2) Kehamilan ektopik

Adalah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur telah

dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum
uteri. Lebih dari 95% kehamilan ektopik berada di saluran
telur (tuba Fallopii). Kejadian kehamilan ektopik tidak sama
diantara senter pelayanan kesehatan. Hal ini bergantung pada
kejadian salpingitis seseorang. Di Indonesia kejadian sekitar
5-6 per seribu kehamilan. Patofisiologi terjadinya kehamilan
ektopik tersering karena sel telur yang telah dibuahi dalam
perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga
embrio sudah berkembang sebelum mencapai kavum uteri
dan akibatnya akan tumbuh di luar rongga rahim. Bila
kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan

19
 diri dengan besarnya buah kehamilan, akan terjadi rupture
dan menjadi kehamilan ektopik terganggu (Hadijanto, 2008).

Tanda dan gejala pada kehamilan muda, dapat atau

tidak ada perdarahan pervaginam, ada nyeri perut kanan/kiri
bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada
banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum. Dari
Pemeriksaan fisik didapatkan rahim yang juga membesar,
adanya tumor didaerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok
hipovolemik yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin,
adanya tanda-tanda abdomen akut yaitu perut tegang bagian
bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Dari
Pemeriksaan dalam serviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri
pada uterus kanan dan kiri.

3) Mola hidatidosa

Adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar

dimana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili
korialis mengalami perubahan berupa degenerasi hidropik.
Secara makroskopik, molahidatidosa mudah dikenal yaitu
berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi
cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa
millimeter sampai 1 atau 2 cm.

Menurut Hadijanto (2008) pada permulaannya gejala

mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan
biasa yaitu mual, muntah, pusing, dan lain-lain, hanya saja
derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjutnya
perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar
uterus lebih besar dari umur kehamilan. Ada pula kasus-
kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun
jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan
jaringan trofoblas tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan

20
 kemungkinan adanya dying mole. Perdarahan merupakan
gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang
menyebabkan mereka datang ke rumah sakit.

Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan

pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat
perdarahan bias intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus
banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena
perdarahan ini umumnya pasien mola hidatidosa masuk
dalam keadaan anemia.

Perdarahan Pada Kehamilan Trimester II

Pada Trimester II kehamilan perdarahan sering disebabkan partus

prematurus, solusio plasenta, mola dan inkompetensi servik.

Perdarahan Pada Kehamilan Trimester III

Dilihat dari SDKI tahun 2007 penyebab kematian ibu

dikarenakan perdarahan (28%). Pada akhir kehamilan perdarahan
yang tidak normal adalah merah, banyak dan kadang-kadang tidak
disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan semacam ini berarti plasenta
previa. Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta
berimplantasi pada tempat yang abnormal yaitu segmen bawah
rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri interna.
Penyebab lain adalah solusio plasenta dimana keadaan plasenta yang
letaknya normal, terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir,
biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu.(Hadijanto, 2008)

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir yang terjadi

setelah kehamilan 28 minggu dan sering juga digolongkan sebagai
perdarahan pada trimester ketiga.

Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber

pada kelainan plasenta. Hal ini disebabkan karena perdarahan yang

21
 bersumber dari plasenta biasanya lebih banyak sehingga dapat
mengganggu sirkulasi O2 dan CO2 serta nutrisi ibu ke janin. Adapun
penyebab-penyebab perdarahan antepartum adalah sebagai berikut.

Plasenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada bagian

segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau
seluruh jalan lahir yang ditandai dengan perdarahan uterus yang
dapat keluar melalui vagina tanpa adanya rasa nyeri pada kehamilan
trimester terakhir, khususnya pada bulan kedelapan.

(Chalik, 2008)
Plasenta previa dapat digolongkan menjadi empat bagian yaitu:

Plasenta previa totalis atau komplit, adalah plasenta yang

menutupi seluruh ostium uteri internum.

Plasenta previa parsialis, adalah plasenta yang menutupi

sebagian ostium uteri internum.

Plasenta previa margianalis adalah plasenta yang tepinya berada

pada pinggir ostium uteri internum.

Plasenta letak rendah, yang berarti bahwa plasenta yang

berimplantasi pada segmen bawah rahim yang sedemikian rupa
sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm
dari ostium uteri internum.

(Chalik, 2008)
Menurut Parisaei (2008) plasenta previa dapat dibagi menjadi empat
derajat berdasarkan scan pada ultrasound yaitu:
Derajat I
Plasenta sudah melampaui segmen terendah rahim.
Derajat II
Plasenta sudah mencapai ostium uteri internum.

22
 Derajat III
Plasenta telah terletak pada sebagian ostium uteri
internum.
Derajat IV
Plasenta telah berada tepat pada segmen bawah rahim.

Menurut Mochtar (1998) klasifikasi plasenta previa berdasarkan

pembukaan 4 -5 cm yaitu:
a. Plasenta previa sentralis (totalis), apabila pada pembukaan 4-
5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostea.
b. Plasenta previa lateralis, apabila pada pembukaan 4-5 cm
sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta.

Solutio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta sebelum waktunya
dengan implantasi normal pada kehamilan trimester ketiga.
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan
timbunan darah antara plasenta dan dinding rahim yang dapat
menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan janin. Gambaran
klinik solusio plasenta tergantung dari seberapa bagian plasenta yang
terlepas, seperti sebagai berikut.
Solusio plasenta ringan
- Terlepasnya plasenta kurang dasri 1/4 bagian.
- Tidak memberikan gejala klinik dan ditemukan setelah
persalinan.
- Keadaan umum ibu dan janin tidak mengalami gangguan.
- Persalinan berjalan dengan lancer pervaginam.
Solusio plasenta sedang
- Terlepasnya plasenta lebih dari 1/4 tetapi belum mencapai
2/3 bagian.
- Dapat menimbulkan gejala klinik: Perdarahan dengan rasa
sakit, perut terasa tegang, gerak janin kurang, palpasi bagian

23
 janin sulit diraba, auskultasi jantung janin dapat terjadi
asfiksia ringan dan sedang, pada pemeriksaan dalam ketuban
menonjol dan dapat terjadi gangguan pembekuan darah.
Solusio plasenta berat
- Lepasnya plasenta lebih dari 2/3 bagian.
- Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri.
- Penyulit pada ibu dapat berupa:
Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi
dan pernapasan meningkat.
Dapat terjadi gangguan pembekuan darah.
Pada pemeriksaan dijumpai turunnya tekanan
darah sampai syok, tidak sesuai dengan
perdsarahan dan penderita tampak anemis.
Pemeriksaan abdomen tegang, bagian janin sulit
diraba, dinding perut terasa sakit dan janin telah
meninggal dalam rahim.
Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjol.
Solusio plasenta berat dengan Couvelarie uterus
terjadi gangguan kontraksi dan atonia uteri.
(Prawirohardjo, 2008)

Ruptur Uteri
Ruptur uteri adalah robekan pada rahim sehingga rongga
uterus dan ronggaperitoneum dapat berhubungan. Yang dimaksud
dengan ruptur uteri komplit adalahkeadaan robekan pada rahim
dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion dan
rongga peritoneum. Peritoneum viserale dan kantong ketuban
keduanyaikut ruptur dengan demikian janin sebagia atau seluruh
tubuhnya telah keluar olehkontraksi terakhir rahim dan berada dalam
kavum peritonei atau rongga abdomen.
Pada ruptura uteri inkomplit hubungan kedua rongga tersebut
masih dibatasioleh peritoneum viserale. Pada keadaan yang

24
demikian janin belum masuk ke dalamrongga peritoneum. Apabila
pada rupture uteri peritoneum pada permukaan uterus ikut robek, hal
tersebut dinamakan rupture uteri komplet.
(Prawirohardjo, 2008)

f. apa makna Ny. A mengalami perdarahan darah berwarna merah

segar sebanyak 2x ganti pembalut dan tidak disertai nyeri perut?
Jawab:
Perdarahan darah berwarna merah merupakan gejala
perdarahan plasenta previa yang menyingkirkan diagnosis
banding solusio plasenta dimana perdarahan dengan darah yang
gelap (membeku).
Sebanyak 2x ganti pembalut Sebagian besar 1 pembalut
wanita berkisar 15-20cc, berarti terjadi perdarahan sebanyak
40cc.
Tidak disertai nyeri perut merupakan gejala dari plasenta
previa dan menyingkirkan diagnosis banding solusio plasenta
dimana sebagian besar mengalami nyeri.

g. Bagaimana mekanisme perdarahan pervaginam?

Jawab:
Perdarahan antepartum:
1. Solusio plasenta
Peradangan/perdarahan darah banyak mengalir
perdarahan kedalam desidua basalis Hematom
kompresi desidua terlepas dari miomentrium
pemisahan plasenta solusio plasenta.
2. Plasenta previa
Faktor risiko fungsional dinding uterus (endomentrium)
terganggu inplantasi dibagian bawah uterus menutupi
OUI Plasenta previa.
(Cunningham, 2009)

25
 Pada Kasus:
Faktor resiko: usia > 30 tahun + riwayat kuretase merusak
jaringan endometrium segmen atas (radang dan atrofi
endometrium, terbentuk juga jaringan parut) jaringan
endometrium segmen atas kurang fungsional, vaskularisasi
tidak memadai plasenta berimplantasi pada bagian
endometrium yang masih fungsional yakni pada SBR
(segmen bawah rahim) isthmus uteri tertarik/ melebar
seiring bertambah besarnya janin pelepasan desidua dari
plasenta laserasi perdarahan pervaginam.

(Chalik, 2008)

2. HPHT 10 juni 2015.

a. Apa makna HPHT 10 juni 2015?
Jawab:
Maknanya yaitu kehamilan telah memasuki trimester ketiga dan
pendarahan yang terjadi bisa dikatakan telah terjadi pendarahan
pada kehamilan lanjut

b. Kapan taksiran partus pada Ny. A?

Jawab:
Rumus Naegele Expected Date of Delivery:

Dari tanggal HPHT pada kasus 10 Juni 2015

1) Tambahkan 7 pada hari

10 + 7 = 17

2) Kurangkan 3 pada bulan

63=3

3) Tambahkan 1 dari tahun

2015 + 1 = 2016

Taksiran persalinan Ny. A bersalin pada 17 Maret 2016.

26
 c. Apa metode yang dapat digunakan untuk mengitung usia
kehamilan?
Jawab:
Untuk menentukan usia kehamilan, dapat menggunakan
yaitu: Rumus McDonalds Obstetrics Rule:
TFU (cm) / 3,5 = UK (bulan)

TFU = tinggi fundus uteri

UK = usia kehamilan

(Prawirohardjo, 2010)

3. Ny. A selama ini pernah melakukan 2 kali pemeriksaan kehamilan

ke puskesmas, namun belum pernah melakukan USG.
a. Apa makna Ny. A pernah melakukan pemeriksaan kehamilan ke
puskesmas namun belum pernah melakukan USG?
Jawab:
Telah melakukan ANC namun jumlahnya < 4 kali.
1x 28 minggu, 1x 28-36 minggu, 2x 36 minggu keatas.

b. Bagaimana ANC yang seharusnya dilakukan oleh ibu hamil?

Jawab:
Ante Natal Care adalah sebagai salah satu upaya pencegahan
awal dari faktor resiko kehamilan. Menurut WHO, Ante Natal
Care untuk mendeteksi dini terjadinya resiko tinggi terhadap
kehamilan dan persalinan juga dapat menurunkan angka
kematian ibu dan memantau keadaan janin. Idealnya bila tiap
wanita hamil mau memeriksakan kehamilannya, bertujuan untuk
mendeteksi kelainan-kelainan yang mungkin ada atau akan
timbul pada kehamilan tersebut lekas diketahui, dan segera
dapat diatasi sebelum berpengaruh tidak baik terhadap
kehamilan.
(Winkjosastro, 2006)

27
 Kesehatan ibu dan janin sangat penting dijaga, dengan
melakukan pemeriksaan ke dokter, bidan atau puskesmas.
Pemeriksaan kehamilan harus dilakukan minimal 4 kali selama
kehamilan berlangsung, yakni pada trimester pertama, kedua
dan ketiga. Namun, idealnya pemeriksaan dilakukan sebulan
sekali pada bulan 1-6, dua kali pada bulan 7-8, dan seminggu
sekali pada bulan ke-9 hingga bersalin.
(Indiarti, 2009)

Perawatan antenatal pada ibu hamil mencakup:

a) Pengawasan kehamilan untuk melihat apakah segalanya
berlangsung normal, untuk mendeteksi dan mengatasi setiap
kelainan yang timbul juga antisipasinya.
b) Penyuluhan atau pendidikan mengenai kehamilan dan
bagaimana cara-cara mengatasi gejalanya mengenai gaya
hidupnya.
c) Persiapan, baik fisik maupun psikologis untuk persalinan
nantinya.
d) Dukungan dan dorongan mental jika terdapat
masalahmasalah sosial ataupun psikologis dalam kehamilan.
(Farrer, 2000).

Adapun standar dalam perawatan antenatal adalah sebagai

berikut.
1) Standar 1
Metode Asuhan Asuhan kebidanan dilaksanakan dengan
metode manajemen kebidanan dengan langkah :
Pengumpulan data dan analisa data, penentuan diagnosa
perencanaan, evaluasi dan dokumentasi.
2) Standar 2

28
 Pengkajian Pengumpulan data tentang status kesehatan klien
dilakukan secara sistematis berkesinambungan. Data yang
diperoleh dicatat dan dianalisis.
3) Standar 3
Identifikasi Ibu Hamil Bidan melakukan kunjungan rumah
dan berinteraksi dengan masyarakat secara berkala untuk
memberikan penyuluhan dan memotivasi ibu, suami dan
anggota keluarganya agar mendorong ibu untuk
memeriksakan kehamilannya sejak dini dan secara teratur.
4) Standar 4
Pemeriksaan dan Pemantauan Antenatal Bidan memberikan
sedikitnya 4x pelayanan antenatal. Pemeriksaan meliputi
anamnesis dan pemantauan ibu dan janin dengan seksama
untuk menilai apakah perkembangan berlangsung normal.
Bidan juga harus mengenal kehamilan resiko tinggi/kelainan,
khususnya anemia, kurang gizi, hipertensi, PMS (Penyakit
Menular Seksual) / infeksi HIV (Human Immuno Deficiency
Virus); memberikan pelayanan imunisasi, nasehat dan
penyuluhan kesehatan serta tugas terkait lainnya yang
diberikan oleh Puskesmas. Mereka harus mencatat data yang
tepat pada setiap kunjungan. Bila ditemukan kelainan,
mereka harus mampu mengambil tindakan yang diperlukan
dan rnerujuknya untuk tindakan selanjutnya.
5) Standar 5
Palpasi Abdominal Bidan melakukan pemeriksaan abdominal
secara seksama dan melakukan palpasi untuk memperkirakan
usia kehamilan; serta bila umur kehamilan bertambah,
memeriksa posisi, bagian terendah janin dan masuknya
kepala janin ke dalam rongga panggul, untuk mencari
kelainan serta melakukan rujukan tepat waktu.
6) Standar 6

29
 Pengelolaan Anemia pada Kehamilan Bidan melakukan
tindakan pencegahan, penemuan, penanganan dan/atau
rujukan semua kasus anemia pada kehamilan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
7) Standar 7
Pengelolaan Dini Hipertensi pada Kehamilan Bidan
menemukan secara dini setiap kenaikan tekanan darah pada
kehamilan dan mengenali tanda serta gejala preeklamsi
lainnya, serta mengambil tindakan yang tepat dan
merujuknya.

8) Standar 8
Persiapan Persalinan Bidan memberikan saran yang tepat
kepada ibu hamil, suami serta keluarganya pada trimester
ketiga, untuk memastikan bahwa persiapan persalinan yang
bersih dan aman serta suasana yang menyenangkan akan
direncanakan dengan baik, disamping persiapan transportasi
dan biaya untuk merujuk, bila tiba-tiba terjadi kadaan gawat
darurat. Bidan hendaknya kunjungan rumah untuk hal ini.
(Indriati, 2009)

c. Apa indikasi dan kontraindikasi USG?

Jawab:
Indikasi USG
Trimester 1: penentuan adanya kehamilan intrauterine,
penentuan djj, usia kehamilan, kehamilan kembar,
pendarahan pervaginam, kehamilan ektopik, nyeri pekvis,
mola, tumor, kelainan uterus, membantu tindakan invasif
Trimester 2 dan 3: penentuan usia kehamilan, evaluasi
pertumbuhan janin, kematian janin, kehamilan kembar,
kelainan volume cairan aminion, , evaluasi janin, ketuban
pecah dini, presentasi janin, plasenta previa, solusio

30
 plasenta, kelainan kromosomal, kelainan kongenital,
tindakan invasif
Kontraindikasi tidak ada
(Prawirohardjo, 2010)

d. Apa manfaat dari dilakukkannya ANC?

Jawab:
Ante Natal Care bertujuan untuk memantau kemajuan
kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang bayi, meningkatkan dan mempertahankan kesehatan
fisik, mental dan sosial ibu dan anak, mengenal secara dini
ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama
hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan
pembedahan, mempersiapkan persalinan cukup bulan,
melahirkan dengan selamat, ibu dan bayinya dengan trauma
seminimal mungkin, mempersiapkan ibu agar masa nifas
berjalan normal dan pemberian ASI Eksklusif dan
mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima
kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.
(Farrer, 2000)

4. Ny. A mengaku pernah mengalami perdarahan yang sama sekitar 2

bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan sekarang sehingga
tidak memeriksakan diri.
a. Apa makna Ny.A mengaku pernah mengalami perdarahan yang
sama sekitar 2 bulan yang lalu namun tidak sebanyak perdarahan
sekarang?
Jawab:
Hubunganya yaitu perdarahan sekarang merupakan rekuren
dari perdarahan 2 bulan yang lalu, merupakan gejala dari
plasenta previa yang dapat berulang. Perdarahan sekarang
semakin banyak dikarenakan perkembangan janin dan persiapan

31
 pembukaan untuk perlahiran yang menyebabkan plasenta previa
semakin meregang dan terjadi perdarahan semakin banyak.

5. Ny. A sudah 2 kali melahirkan normal, belum pernah mengalami

keguguran. Anak pertama berumur 5 tahun, anak kedua 3 tahu. Ny.
A pernah di kuretase setelah melahirkan anak kedua karena
perdarahan setelah persalinan.
a. Bagaimana status gravida dari Ny. A?

Jawab:

G3P2A0

b. Apa penyebab perdarahan postpartum?

Jawab:

1. Berdasarkan penyebab
Perdarahan dari tempat implantasi plasenta
Hipotoni sampai atonia uteri
1. Akibat anestesi
2. Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)
3. Partus lama, partus kasep
4. Partus presipitatus/partus terlalu cepat
5. Persalinan karena induksi oksitosin
6. Multiparitas
7. Korioamnionitis
8. Pernah atonia sebelumnya
Sisa plasenta
1. Kotiledon atau selaput ketuban tersisa
2. Plasenta susenturiata
3. Plasenta akreta, inkreta, perkreta
Perdarahan karena robekan
1. Episiotomy yang melebar
2. Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

32
 3. Rupture uteri
Gangguan koagulasi
Jarang terjadi tetapi bisa memperburuk keadaan di atas,
misalnya pada kasus trombofilia, sindroma HELLP,
preeclampsia, solusio plasenta, kematian janin dalam
kandungan, dan emboli air ketuban.
2. Berdasarkan saat terjadinya
a. Primer
Terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan
oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir dan sisa
sebagian plasenta.
b. Sekunder
Terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena
sisa plasenta.
(Price, S & Wilson, L, 2005)

c. Apa hubungan kuretase perdarahn setelah melahirkan anak ke-2

dengan perdarahan sekarang?

Jawab:

Pada kuretase terutama yang menggunakan sendok kuret

(kuretage tajam) terdapat luka yang cukup dalam pada dinding
endometrium. Luka inilah yang mengakibatkan gangguan
vaskularisasi pada desidua sehingga kesuburan pada dinding
endometrium semakin berkurang. Dalam kehamilan placenta
akan berusaha mencukupi kebutuhan nutrisi janin, sehingga pada
dinding endometrium yang kurang subur placenta akan
memperluas diri sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium
uteri internum. Dalam penelitian ini diperoleh p value =
0,000,OR = 3,407 (1,7166,767), artinya ibu yang memiliki
riwayat kuretase mempunyai peluang 3,407 kali mengalami
placenta dibandingkan ibu yang tidak memiliki riwayat kuretage
(Wadana & Kornia, 2007).

33
 d. Apa indikasi dilakukan kuretase?

Jawab:

o Abortus Incomplete (keguguran saat usia kehamilan > 20

minggu dengan didapatkan sisa-sisa kehamilan, biasanya masih
tersisa adanya plasenta).

o Blighted Ovam (janin tidak ditemukan, yang berkembang hanya

plasenta).

o Abortus MOLA (tidak ditemukan janin, yang tumbuh hanya

plasenta dengan gambaran bergelembung-gelembung seperti
buah anggur).

o Menometroraghia (perdarahan yang banyak dan memanjang

diantara siklus haid).

(Sastrawinata, 1992)

e. Apa dampak kuretase terhadap uterus?

Jawab:

Kuretase memungkinkan terjadinya perforasi uterus. Hal ini

terjadi karena saat hamil, uterus sangat lunak sehingga jika
terjadi pengerokan (kuretase) pada dinding uterus maka akan
terjadi perforasi pada dinding uterus (endometrium). (Wadana &
Kornia, 2007).

6. Pemeriksaan fisik
a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan fisik yang
abnormal?
Jawab:

34
 HASIL NORMAL INTERPRETASI
KEADAAN UMUM
Abnormal
(perdarahan
Tampak sakit pervaginam
Tampak sehat
sedang meningkatkan risiko
anemia, teramati
tampak sakit sedang)
Kesadaran Kesadaran
Normal
Compos Mentis Compos Mentis
TANDA VITAL
60 100
Nadi: 88 x/menit Normal
x/menit
Nadi: isi isi tegangan
Normal
tegangan cukup cukup
TD: 110/70 90/60 > TD <
Normal
mmHg 120/80 x/menit
RR: 18 x/menit 18 20 x/menit Normal
T: 36,0 oC 36 37,5 oC Normal
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
Konjungtiva
Tidak anemis Normal
tidak anemis
Sklera tidak
Tidak ikterik Normal
ikterik
Thoraks normal Normal Normal
Ekstremitas
Edema (-) Normal
edema (-)

b. Bagaimana mekanisme dari pemeriksaan fisik yang abnormal?

Jawab:
Tampak sakit sedang kondisi perdarahan pervaginam
menyebabkan kondisi anemia.
Mekanisme: perdarahan pervaginam penurunan volume darah
Red blood cell menurun media pensirkulasi O2 seluruh
tubuh berkurang O2 yang tersirkulasi berkurang Sel tubuh
kekurangan O2 tampak perawakan sakit sedang
Tanda vital normal perdarahan pervaginam yang dialami
pasien tidak/belum menyebabkan kondisi syok hipovolemia
yang mengganggu dan menimbulkan perubahan pada
pemeriksaan tanda vital.

35
 7. Pemeriksaan obstetri
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan obstetri (PL)?
Jawab:
Pemeriksaan Ny. A Interpretasi

TFU 3 jari dibawah processus xyphoideus Hamil aterm

(32 cm)
Posisi janin Letak memanjang, punggung sebelah Janin presentasi kepala,
kanan, terbawah kepala punggung di sebelah kanan
Kondisi janin Floating Bagian terbawah janin tidak
masuk ke panggul
DJJ 135 x/menit DJJ normal (Nilai normal:
120-160 x/menit
HIS Tidak ada Belum Inpartu
Menyingkirkan diagnosis
Terdapat perdarahan pervaginam solutio plasenta, karena
berwarna merah segar pada solutio plasenta
perdarahan berwarna tua.
(Chalik, 2008)

b. Bagaimana intepretasi dari pemeriksaan obstetri (inspekulo)?

Jawab:
Portio: Livide
Terdapat perubahan warna mnjadi seperti warna
merah atau warna memar pada bagian servix uteri
yang menonjol kedalam vagina bekas darah akibat
perdarahan pervaginam pada segmen bawah uterus
melalui serviks uteri

OUE terbuka 2 cm
Terbukanya orificium uteri externum sebanyak 2cm
inpartu Kala I fase laten

36
 Fluxus (+) darah aktif keluar dari OUE
Perdarahan tidak/belum berhenti

Polip, erosi, laserasi (-)

Tidak terdapat faktor predisposisi berupa polip,
erosi, laserasi yang dapat memperberat kondisi
perdarahan pervaginam.

c. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan obstetri

(PL)?
Jawab:
Mekanisme floating:
Faktor resiko: usia > 30 tahun + riwayat kuretase merusak
jaringan endometrium segmen atas (radang dan atrofi
endometrium, terbentuk juga jaringan parut) jaringan
endometrium segmen atas kurang fungsional, vaskularisasi tidak
memadai plasenta berimplantasi pada bagian endometrium
yang masih fungsional yakni pada SBR (segmen bawah rahim)
plasenta menutup jalan lahir janin tidak masuk ke panggul
janin mengambang di atas pintu atas panggul (floating).
(Chalik, 2008)
Mekanisme perdarahan berwarna merah segar:
Faktor resiko: paritas tinggi + riwayat kuretase merusak
jaringan endometrium segmen atas (radang dan atrofi
endometrium, terbentuk juga jaringan parut) jaringan
endometrium segmen atas kurang fungsional, vaskularisasi tidak
memadai plasenta berimplantasi pada bagian endometrium
yang masih fungsional yakni pada SBR (segmen bawah rahim)
isthmus uteri tertarik/ melebar seiring bertambah besarnya
janin pelepasan desidua dari plasenta laserasi
perdarahan pervaginam berwarna merah segar.
(Chalik, 2008)

37
d. Bagaimana mekanisme abnormal dari pemeriksaan obstetri
(inspekulo)?
Jawab:
His tidak ada
Kontraksi tidak ada (atau minimal) suspek implantasi janin
berada di segmen bawah uterus (segemen bawah uterus
merupakan bagian uterus dengan kontraksi minimal atau
terendah dibanding bagian uterus lainnya.
Kontraksi minimal dilakukan oleh segmen uterus yang rendah
interpretasi kontraksi minimal terjadi pada uterus segmen
bawah kontraksi berhubungan dengan daerah implantasi
janin berasal dari adanya implantasi pada segmen bawah uterus
adanya perdarahan pada kondisi tersebut dihubungkan dengan
kondisi terlepasnya pembuluh darah maternal (ibu-janin) yaitu
vili chorion/korialis yang menghubungkan plasenta uterus
perdarahan pervaginam bersumber dari robekan implantasi
plasenta yang abnormal disertai kondisi yang tidak nyeri
perdarahan antepartum disebabkan suspek plasenta previa

Terdapat perdarahan pervagina berwarna merah segar&

inspekulo portio livide
Perdarahan berasal dari darah maternal ibu terlepasnya vili
chorion/korialis yang menghubungkan placenta-uterus melalui
membran basal desidua terjadi perdarahan berupa keluarnya
darah (ibunya janin) dari membran desidua Terdapat
perdarahan pervaginam berwarna merah segar beberapa
bercak/bekas darah tertinggal di bagian servix uteri yang
menonjol kedalam vagina inspekulo portio livide

38
e. Bagaimana cara pemeriksaan obstetri?
Jawab:
Pemeriksaan Leopold I, II, III, dan IV :
1. Pemeriksa menghadap kearah kepala ibu untuk menentukan
tinggi fundus uteri
2. Pemeriksa kenghadap kearah kepala ibu untuk menentukan
letak /situs/punggung janin
3. Pemeriksa menghadap kearah kaki ibu untuk menentukan
bagian terendah janin
4. Pemeriksa menghadap ke arah kaki ibu untuk menentukan
seberapa jauh bagian terendah janin telah memasuki pintu atas
panggul Pemeriksaan Auskultasi :
1. Tentukan posisi dan letak punggung janin
2. Letakkan stetoskop Laenec pada lokasi jantung janin
3. Raba nadi ibu
4. Hitung denyut dalam 60 deti

Jelaskan hasil pemeriksaan palpasi dan auskultasi yang meliputi :

Usia kehamilan
Letak janin, (memanjang, melintang, oblik )
Posisi janin, ( punggung kiri/kanan, superior / inferior)
Presentasi, (kepala, sungsang, lintang, ganda)
Kondisi janin (sesuai dengan hasil pemeriksaan auskultasi).

39
 (Tahir, 2015)

f. Apa indikasi dan kontraindikasi dilakukannya vaginal toucher?

Jawab:
indikasi :
1. Untuk keadaan kehamilan / persalinan, sebelum ditinggalkan
oleh penolong
2. Jika ada pemeriksaan luar, kedudukan janin tidak dapat
ditentukan.
3. Jika ada sangkaan kesempitan panggul dan CPD
4. Jika karena sesuatu, persalinan tidak maju-maju
5. Jika akan diambil tindakan obstetri operatif
6. menentukan nilai scor pelvis.

Kontraindikasi : perdarahan dan infeksi

(Sastrawinata, 1992)

40
 g. Apa saja kriteria inpartu?
Jawab:
Kriteria inpartu :
Rasa sakit oleh his yang kuat, serimg dan teratur.
Keluar lendir campur darah (show) yang banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
Terkadang ketubn pecah dengan sendirinya.
Pada pemeriksaan dalam : serviks datar dan pembukaan telah
ada.

Ada 5 faktor yang harus diperhatikan:

Tenaga atau kekuatan (power).
Janin (passenger).
Jalan lahir (passege).
Psikis wanita (ibu).
Penolong
(Cunningham, 2014)

8. Pemeriksaan Laboratorium
a. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan laboratorium?
Jawab:
HASIL NORMAL INTERPRETASI
Normal pada
Hb: 10,8g/dl trimester akhir Normal
>10,5g/dl
Trombosit: 150.000
Normal
250.000/mm3 350.000/mm3
Leukosit: 6.000
Normal
10.000/mm3 10.000/mm3

41
9. Jika semua gejala dan tanda digabungkan, maka:
a. Bagaimana cara mendiagnosis pada kasus ini?
Jawab:
Anamnesis, pemeriksaan fisik umum & tanda vital,
pemeriksaan obstetri (meliputi pemeriksaan leopold & inspekulo,
tidak dilakukan pemeriksaan dalam atau vaginal toucher jika
sudah teramati perdarahan)

b. Apa diagnosis banding pada kasus ini?

Jawab:
Klinis Plasenta Previa Solusio Plasenta Ruptura Uteri
Sewaktu hamil Sewaktu hamil dan In partu
Terjadinya
in-partu
Cara Perlahan-lahan Tiba-tiba Dimulai RUM
memulainya
Recurrent Non-recurent Bergantung pada
Perdarahan pemb.darah yang
pecah
Darah baru Darah tua + darah Darah baru
Warna darah
beku
Sesuai dengan darah Tak sebanding Perdarahan keluar
Anemia yg keluar dengan darah yg dan didalam
keluar
Toksemia -- Biasa ada --
gravidum
Nyeri perut Tidak ada Ada + di SBR
Biasa dan floating Uteri in-bois Defans muskuler,
Palpasi Bagian-bagian meteoritis
anak sulit diraba
His Biasa Kuat Hilang
DJJ (+) (-) (-)
Periksa dalam Jaringan plasenta Ketuban tegang, Robekan

42
 menonjol
Ketuban robek pada Tipis kreater Biasa
Plasenta
pinggir cekung
(Mochtar, 1998)

c. Apa pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada kasus ini?

Jawab:
USG, Mengetahui posisi rendah berbaring plasenta tapi ada
atau tidaknya plasenta melapisi serivks tidak bisa diketahui
melalui USG.
(Prawirohardjo, 2010)

d. Bagaimana diagnosis kerja pada kasus ini?

Jawab:
G3P2A0 hamil 39-40 minggu belum inpartu JTH preskep
dengan plasenta previa.

e. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini?

Jawab:
Penatalaksanaan pada kasus, terminasi kehamilan karena usia
kehamilan sudah aterm. Terminasi dapat dilakukan pervaginam
atau secio cessaria.

43
 (Cunningham, 2014)

f. Apa komplikasi yang dapat terjadi pada kasus ini?

Jawab:
1. Prolaps tali pusat
2. Prolaps plasenta
3. Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan
kalau perlu dibersihkan dengan kerokan (kuretase)
4. Robekan-robekan jalan lahir karena tindakan
5. Perdarahan postpartum
6. Infeksi karena perdarahan yang banyak
7. Bayi premature atau lahir mati
(Mochtar, 1998)

g. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Jawab:
Prognosis pada kasus plasenta previa adalah dubia ad bonam.

44
 h. Bagaimana SKDI pada kasus ini?
Jawab:
Plasenta previa :2
Peradarahan antepartum : 2
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap
penyakit tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan. (SKDI, 2012)

10. Bagaimana pandangan islam pada kasus ini?

Jawab:
QS Al-muminun 12-14:Dan sesungguhnya Kami telah menciptakan
manusia dari suatu saripati (berasal) dari tanah. Kemudian Kami
jadikan saripati itu air mani (yang disimpan) dalam tempat yang
kokoh (rahim). Kemudian air mani itu Kami jadikan segumpal
darah, dan segumpal darah itu Kami jadikan daging, dan segumpal
daging itu Kami jadikan tulang-belulang, lalu tulang-belulang itu
Kami bungkus dengan daging. Kemudian kami jadikan dia makhluk
yang (berbentuk) lain. Maka Maha sucilah Allah, Pencipta Yang
Paling Baik.

45
2.6. Kerangka Konsep

Riwayat HPP

Riwayat Kuretase Usia Ibu

Gangguan fungsional endometrium

(atrofi dan jaringan scar pada endometrium)

Gangguan Implantasi Trofoblast

(Implantasi terjadi pada segmen bawah rahim)

Plasenta Previa

Pertumbuhan janin semakin membesar

Perdarahan pervaginam tidak disertai nyeri

2.7 Kesimpulan

Ny. A, 37 tahun, G3P2A0 , hamil 39-40 mgg, belum inpartu, JTH

presentasi kepala, mengalami perdarahan pervaginam pada trimester III
akibat plasenta previa.

46
 DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, F. G. 2009. Obstetri Williams. Jakarta: EGC.

Impey, L, Child, T. 2008. Obstetrics and Gynaaecology. Third Edition,
Willey-Blackwell, UK.
Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

47