Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
KAMPUS BUMI TADULAKO TONDO
Jl. Soekarno Hatta Km. 9 Telp. (0451) 429743,422611 Ext. 246-247-248-249-250
Email : untad@untad.ac.id
PALU – SULAWESI TENGAH 94118

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama : .................................................................................

2. Nomor Stambuk : .................................................................................

3. Jurusan/Program Studi : .................................................................................

4. Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................

5. Alamat Tempat Tinggal : ...............................................................................

6. No. Handphone : ...............................................................................

7. Tingkat/Semester : ...............................................................................

8. Pekerjaan Orang Tua : .................................................................................

9. Alamat Orang Tua : .................................................................................

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar saya aktif mengikuti perkuliahan pada
Semester Genap Tahun Akademik 2019/2020.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun juga, jika melanggar saya bersedia menerima sanksi-sanksi sebagai
berikut:
1. Diberhentikan sebagai penerima beasiswa;
2. Mengembalikan beasiswa yang telah diterima sebesar 100%; dan
3. Hukuman/Sanksi akademik dari Fakultas maupun Universitas apabila saya
melanggar pernyataan tersebut diatas.

Palu,......................................2020
Yang Membuat Pernyataan,

Materai
6000

_____________________
No. Stb.__ __________

Anda mungkin juga menyukai