Administrasi Analgesik Definisi:: Nursing Interventions Classification

ADMINISTRASI ANALGESIK
Definisi :
Penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri
Aktifitas:
 tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian

obat
 cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi
 cek riwayat alergi
 pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari satu
 tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal
 pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali
 berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)
 hadir untuk menghibur kebutuhan dan kegiatan lain yang membantu relaksasi
untuk memfasilitasi respon terhadap analgesia
 mengelola analgesic sekitar jam untuk mencegah puncak dan melalui
analgesia, terutama dengan sakit parah
 menetapkan harapan positif tentang efektivitas analgecis dari mengoptimalkan
respon pasien
 mengelola analgesik ajuvan dan atau obat bila diperlukan untuk mempotensiasi
analgesia
 sebaiknya gunakan infus terus-menerus, baik sendiri atau dalam conjuction
dengan opioid bolus, untuk mempertahankan tingkat serum ikatan tindakan
pencegahan keselamatan bagi mereka yang menerima analgesik narkotika,
sesuai
 menginstruksikan untuk meminta obat sakit PRN sebelum sakit parah
 menginformasikan individu bahwa dengan pemberian narkotika, mengantuk
kadang-kadang terjadi selama 2 sampai 3 hari dan reda
 Benar kesalah pahaman / mitos pasien atau anggota keluarga dapat memegang
mengenai analgesik, terutama opioid (misalnya, kecanduan dan risiko over
dosis)
 Mengevaluasi efektivitas analgesic pada interval yang sering rutin setelah
setiap administrasi, tetapi terutama setelah dosis awal, juga mengamati untuk
tanda-tanda dan gejala efek tak diinginkan (misalnya, depresi pernapasan, mual
dan muntah, mulut kering, dan sembelit)
NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

 Dokumen respon terhadap analgesic dan efek tak diinginkan
 Mengevaluasi dan tingkat dokumen sedasi untuk pasien yang menerima opioid
 Melaksanakan tindakan untuk mengurangi efek yang tidak diinginkan dari
analgesik(misalnya, sembelit dan iritasi lambung)
 Berkolaborasi dengan dokter jika obat, dosis, cara pemberian, atau interval
perubahan yang ditunjukkan, membuat rekomendasi spesifik berdasarkan
prinsip equi analgesic
 Ajarkan tentang penggunaan analgesik, strategi untuk mengurangi efek
samping, dan harapan untuk terlibat dalam keputusan tentang nyeri

ADMINISTRASI ANALGESIK : INTRASPINAL
Defenisi :
Pemberian agen farmakologis ke dalam ruang epidural atau intratekal untuk

mengurangi atau menghilangkan rasa sakit.
Intervensi :
 Periksa patensi dan fungsi kateter , pelabuhan , dan / atau pompa

 Pastikan IV akses di tempat setiap saat selama terapi
 Label kateter dan aman tepat
 Pastikan bahwa formulasi yang tepat dari obat yang digunakan (misalnya ,
tinggi berkonsentrasi dan pelestarian gratis)
 Menjamin ketersediaan narkotika untuk antagonis administrasi darurat dan
mengelola per pesanan dokter, yang diperlukan
 Mulai infus kontinu agen analgesik setelah pemasangan kateter benar telah
diverifikasi, dan memantau tingkat untuk memastikan pengiriman dosis yang
ditentukan obat
 Memonitor suhu, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, dan tingkat
kesadaran pada interval yang tepat dan merekam pada lembar aliran
 Pantau tingkat blokade sensorik pada interval yang tepat dan merekam pada
lembar aliran
 Memonitor situs kateter dan dressing untuk memeriksa kateter longgar atau
berpakaian basah, dan memberitahu personil yang tepat per protokol lembaga
 Berikan perawatan kateter situs sesuai dengan protokol lembaga
 Aman jarum di tempat dengan pita dan menerapkan berpakaian yang tepat
sesuai dengan protokol lembaga
 Pantau adanya reaksi yang merugikan, termasuk depresi pernapasan, retensi
urin, mengantuk berlebihan, gatal, kejang, mual, dan muntah
 Memonitor tekanan darah ortostatik dan denyut nadi sebelum upaya pertama di
ambulasi
 Anjurkan pasien untuk melaporkan efek samping, perubahan dalam nyeri, mati
rasa pada ekstremitas, dan perlu bantuan dengan ambulation jika lemah
 Ikuti kebijakan kelembagaan untuk injeksi agen analgesik intermiten ke port
injection
 Memberikan obat tambahan yang sesuai (misalnya, antidepresan,
antikonvulsan, dan agen antiinflamasi nonsteroid)
 Meningkatkan dosis intraspinal, berdasarkan nyeri skor intensitas
 Instruksikan dan membimbing pasien melalui tindakan nonpharmalogic
(misalnya, terapi relaksasi, citra dipandu, dan biofeedback) untuk
meningkatkan efektivitas farmakologi

 Anjurkan pasien tentang perawatan rumah yang tepat untuk sistem pengiriman
eksternal atau ditanamkan, yang sesuai
 Hapus atau membantu dengan penghapusan kateter sesuai dengan protokol
lembaga

ADMINISTRASI ANESTESI
Definisi:
Persiapan administrasi agen anastesi dan pemantauan respon pasien selama

pemberian
Aktivitas:
 Verifikasi identifikasi pasien

 Melakukan dan mendokumentasikan pasien, AOS riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik, mengevaluasi kondisi yang sudah ada sebelumnya, alergi,
dan kontraindikasi untuk agen anestesi tertentu
 Meminta konsultasi yang tepat serta studi diagnostik dan laboratorium,
berdasarkan pasien, status kesehatan AOS dan operasi
 Melaksanakan kegiatan pra operasi diindikasikan untuk mempersiapkan
fisiologis pasien untuk operasi dan anestesi
 Mengembangkan dan dokumen dan rencana anestesi yang sesuai untuk pasien
dan prosedur
 Berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam seluruh frase
perawatan anestesi
 Menginformasikan kepada pasien apa yang diharapkan dari anestesi,
menjawab pertanyaan dan keprihatinan
 Mendapatkan informed consent
 Lakukan pemeriksaan keamanan pada peralatan anestesi sebelum dan setiap
anestesi diberikan
 Memastikan ketersediaan peralatan darurat penting dan resusitasi
 Mulaigaris pemantauan intravena dan invasif yang tepat dan memulai
modalitas non-invasif
 Memberi obat pre anasthetic tepat dan cairan
 Membantu dalam transfer pasien dari tandu ke meja operasi
 Posisikan pasien untuk mencegah kerusakan saraf perifer dan luka tekanan
 Pastikan penempatan yang tepatdaritalikeamanan dan keselamatan pasien
terus menerus sepanjang semua fase perawata nanestesi
 Memberikan anestesi yang konsisten dengan setiap pasien, kebutuhan
fisiologis AOS, pasien, permintaan AOS, penilaian dan standar untuk praktek
perawatan estesi klinis dan pastikan jalan napas yang memadai, memastikan
oksigenasi yang memadai selama semua fase parameter fisiologis, mengukur
dan mengevaluasi nilai-nilai laboratorium yang sesuai
 Berikan obat tambahan dan cairan diperlukan untuk mengelola anatehetic
tersebut, mempertahankan homeostasis fisiologis, dan tanggapan yang
merugikan atau tidak menguntungkan benar untuk anestesi dan pembedahan

 Menyediakan alat proteksi mata
 Pindahkan pasien ke unit perawatan intensif post anesthesia atau dengan
pemantauan yang tepat dan terapi oksigen
 Memberikan laporan pasien yang komprehensif kepada staf keperawatan
kedatangan di unit
 Mengatasi rasa sakit pasca operasi dan efek samping anestesi
 Pastikan pemulihan pasien dan stabilitas di periode pasca operasi segera
sebelum transfer perawatan
 Menyediakan post anasthesia tindak lanjut evaluasi dan perawatan yang
bertalian dengan efek samping anestesi dan komplikasi setelah keluar dari
daerah perawatan post anathesia

ADMINISTRASI PENGOBATAN
Definisi:
Mempersiapkan, memberikan dan evaluasi efektifitas obat yang diresepkan dan

yang tidak diresepkan
Aktivitas:
 Pertahankan kebijakan lembaga dan prosedur untuk akurasi dan keamanan

administrasi dari pengobatan
 Pelihara lingkungan yang memaksimalkan keamanan dan efisien administrasi
pengobatan
 Hindari interupsi ketika persiapan pemeriksaan dari administrasi obat.
 Ikuti lima benar dari administrasi pengobatan
 Periksa dosis dari pesanan obat sebelum pemberian obat.
 Menulis resep obat dari obat yang direkomendasikan, harus tepat, mengikuti
penulisan resep dari dokter
 Monitor kemungkinan dari alergi obat, interaksi dan kontraindikasi obat
termasuk obat di apotik dan obat herbal
 Catat alergi pasien sebelum pemberian masing-masing obat dan obat pegangan,
jika diperlukan
 Informasikan tipe dari pengobatan pasien, alasan pemberian, aksi obat yang
diharapkan, dan efek yang merugikan dari pengobatan, jika diperlukan
 Pastikan bahwa obat hipnotik, narkotik dan antibiotik masing-masingnya tidak
saling berhubungan atau pesan kembali pada tanggal perpanjangan mereka.
 Perhatikan tanggal kadarluasa pada botol obat.
 Persiapkan pengobatan menggunakan peralatan dan teknik yang tepat untuk
modaliti administrasi pengobatan
 Verifikasi perubahan pengobatan dari periode sebelumnya (seperti
menghancurkan obat tablet, obat ural melalui syring intravena, kemasan yang
tidak biasa)
 Gunakan bar kode asisten administrasi pengobatan ketika memungkinkan.
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
 Buang obat yang tidak terpakai atau kadarluarsa menurut agensi.
 Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboratorium sebelum administrasi
pengobatan, jika diperlukan
 Bantu klien untuk mengambil obat
 Berikan pengobatan dengan menggunakan teknik dan rute yang tepat
 Gunakan pemesanan , kebijakan lembaga dan prosedur untuk paduan metode
yang sesuai dalam pemberiaan obat

 Instruksikan pasien dan keluarga tentang aksi yang diharapkan dan efek yang
tidak di harapkan dari pengobatan.
 Validasi dan dokumentasi ketidakpahaman pasien dan keluarga dari aksi yang
diharapkan dan efek yang tidak diharapkan dari pengobatan
 Monitor pasien dalam menentukan kebutuhan untuk PRN pengobatan jika
diperlukan
 Monitor pasien untuk efek terapeutik dari semua pengobatan
 Monitor pasien dari efek yang tidak diharapkan, toksisitas dan interaksi dari
medikasi pengobatan
 Keluarkan narkoti dan obat yang dibatasi lainnya menurut ketentuan protkol
lembaga
 Dokumentasikan administrasi pengobatan dan respon pasien (seperti nama
generik obat, dosis, waktu pemberian, rute, alasan pengobatan, dan efek yang
tidak diharapkan termasuk lembaga protokol).

ADMINISTRASI OBAT : INTRAMUSKULAR ( IM )
Definisi :
Menyiapkan dan memberikan obat melalui rute intramuskular
Aktivitas :
 Ikuti lima hak-hak administrasi pengobatan

 Riwayat medis Note pasien dan riwayat alergi
 Pertimbangkan indikasi dan kontraindikasi untuk injeksi intramuscular
 Tentukan pengetahuan pasien pengobatan dan pemahaman tentang metode
administrasi
 Pilih jarum suntik yang benar dan berdasarkan pasien dan informasi obat
 Catatan tanggal kedaluwarsa obat
 Siapkan dosis benar dari ampul , vial , atau jarum suntik prefilled
 Pilih tempat suntikan yang sesuai ; meraba situs untuk edema , massa , atau
nyeri , hindari area jaringan parut , memar , abrasi , atau infeksi
 Posisi tangan non dominan pada landmark anatomi yang tepat , menyebar kulit
ketat
 Berikan injeksi menggunakan teknik aseptik dan protokol yang tepat
 Suntikkan jarum cepat pada sudut 90 derajat
 Aspirasi sebelum injeksi , jika tidak ada darah yang disedot , menyuntikkan obat
perlahan-lahan , tunggu 10 detik setelah menyuntikkan obat , maka lancar
dengan jarum imbang dan melepaskan kulit
 Terapkan tekanan lembut di tempat suntikan , hindari situs memijat
 Pasien Monitor untuk nyeri akut di tempat suntikan
 Memantau pasien untuk perubahan sensorik atau motorik pada atau distal ke
tempat suntikan
 Pantau efek pengobatan yang diharapkan dan tak terduga
 Obat campuran Buang yang tidak diberi label dengan benar
 Dokumen administrasi pengobatan dan respon pasien , sesuai dengan protokol
lembaga

ADMINISTRASI OBAT : INHALASI
Definisi :
Menyiapkan dan memberikan obat-obatan inhalasi
Aktivitas :
 Ikuti lima hak-hak administrasi pengobatan

 Riwayat medis Note pasien dan riwayat alergi
administrasi
 Tentukan kemampuan pasien untuk memanipulasi dan mengelola obat
 Membantu pasien untuk menggunakan inhaler seperti yang ditentukan
 Anjurkan pasien tentang penggunaan aerochamber ( spacer ) dengan inhaler ,
yang sesuai
 Kocok inhaler
 Hapus tutup inhaler dan tahan inhaler terbalik
 Membantu pasien untuk posisi inhaler di mulut atau hidung
 Anjurkan pasien untuk memiringkan kepala kembali sedikit dan
menghembuskan napas sepenuhnya
 Anjurkan pasien untuk menekan ke bawah pada inhaler untuk melepaskan obat
secara perlahan sambil menghirup
 Apakah pasien mengambil lambat, napas dalam-dalam , dengan ujung - inspirasi
jeda singkat , dan pernafasan pasif saat menggunakan nebulizer
 Memiliki napas pasien terus selama 10 detik , sesuai
 Apakah pasien buang napas perlahan melalui hidung atau bibir mengerucut
 Anjurkan pasien untuk mengulang penarikan seperti yang diperintahkan ,
menunggu setidaknya 1 menit antara penarikan
 Anjurkan pasien untuk menunggu antara penarikan jika dua inhaler dosis terukur
yang diresepkan , per protokol lembaga
 Anjurkan pasien dalam menghilangkan obat tabung dan membersihkan inhaler
dalam air hangat
 Memantau pasien pernapasan dan paru-paru auskultasi , yang sesuai
 Pantau efek obat dan menginstruksikan pasien dan perawat tentang efek yang
diinginkan dan kemungkinan efek samping obat
 Ajarkan dan memantau teknik self- administrasi , sesuai
lembaga

ADMINISTRASI PENGOBATAN : INTRAVENA (IV)
Definisi :
Menyiapkan dan memberikan obat melalui rute intravena
Aktivitas :
 Ikuti lima benar administrasi pengobatan

 Catat riwayat medis pasien dan riwayat alergi
administrasi
 Periksa kompatibel obat IV
 Catatan tanggal berakhirnya obat dan solusi
 Mengatur peralatan yang tepat untuk pemberian obat
 Siapkan konsentrasi yang tepat dari obat IV dari ampul atau vial
 Verifikasi penempatan dan patensi IV kateter dalam vena
 Menjaga sterilitas sistem paten IV
 Administer obat IV pada tingkat yang tepat
 Memilih solusi dengan hati-hati jika menambahkan obat untuk wadah cairan IV
 Pilih lokasi injeksi IV tubing yang paling dekat dengan pasien , menutup jalan
jalur IV di atas lokasi, dan aspirasi sebelum menyuntikkan bolus intravena ke
dalam garis yang ada
 Tutup cairan intravena dengan solusi yang tepat sebelum dan setelah pemberian
obat , sesuai protokol lembaga
 Lengkap label aditif obat dan berlaku untuk wadah cairan IV , sesuai
 Menjaga akses IV , sesuai
 Monitor pasien untuk menentukan respon terhadap pengobatan
 Memantau IV mengatur , laju alir , dan solusi secara berkala , per protokol
lembaga
 Pantau infiltrasi dan flebitis di set infus
lembaga

ADMINISTRASI PRODUK DARAH
Definisi:
Administrasi darah atau produk darah dan monitoring respon pasien
Aktivitas :
 Perintah verity dokter

 Mendapatkan informed consent pasien
 Pastikan bahwa produk darah telah disiapkan , diketik , untuk penerima
 Verity benar pasien , golongan darah , tipe Rh , jumlah satuan , dan tanggal
kedaluwarsa , dan merekam per agen protokol
 Anjurkan pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari reaksi transfusi ( gatal ,
pusing , sesak napas , dan / atau nyeri dada )
 Merakit sistem administrasi dengan filter yang sesuai untuk produk darah dan
status kekebalan penerima
 sistem administrasi Perdana dengan saline isotonik
 Siapkan pompa IV disetujui untuk pemberian produk darah , jika diindikasikan
 Melakukan venipumcture , menggunakan teknik yang sesuai
 Hindari transfusi lebih dari satu unit darah atau produtc darah pada satu waktu ,
kecuali diharuskan oleh kondisi penerima
 situs Memantau IV untuk tanda-tanda dan gejala infiltrasi, phlebitis, dan infeksi.
 Monitor TTV ( misalnya basiline , sepanjang , dan sesudah transfusi )
 Pantau reaksi transfusi
 Pantau overload cairan
 Memantau dan mengatur laju aliran selama transfusi
 Menahan diri dari pemberian obat IV atau cairan , selain saline isotonik , ke
dalam darah atau produk darah baris
 Menahan diri dari transfusi produk remoed dari pendingin dikontrol selama
lebih dari 4 jam
 Ubah filter dan administrasi ditetapkan pada timur setiap 4 jam
 Berikan garam saat transfusi selesai
 kerangka waktu Dokumen transfusi
 Dokumen volume yang diinfus
 Stop transfusi jika occuls reaksi darah dan menjaga pembuluh darah terbuka
dengan saline
 Mendapatkan sampel darah dan pertama dibatalkan spesimen urin setelah reaksi
transfusi
 Mengkoordinasikan kembalinya wadah darah ke lab setelah reaksi darah

 Beritahu laboratorium segera jika terjadi reaksi darah
 Menjaga kewaspadaan universal
APLIKASI PANAS/ DINGIN
Defenisi :
Stimulasi kulit dan jaringan bawah kulit dengan sensasi panas atau dingin
dengan tujuan mengurangi nyeri, spasme otot atau inflamasi.
Aktivitas :
 Menjelaskan tujuan dari sensasi panas/ dingin, alasan dari terapi tersebut, dan
bagaimana itu akan berdampak terhadap gejala yang dialami pasien
 Melindungi dari kontraindikasi terhadap dingin atau panas seperti……….
 Memilih metode stimulasi yang nyaman dipakai dan siap digunakan (contoh :
waterproof plastic bags berisi es cair, gel dingin, celupan es, pakaian atau
handuk yang sudah didinginkan, botol dengan air hangat, dll)
 Jelaskan kegunaan dan kondisi aman kerja untuk semua peralatan yang
digunakan dalam aplikasi panas/dingin ini.
 Jelaskan mengenai kondisi kulit dan identifikasi beberapa alternative yang perlu
diganti dalam prosedur atau kontraindikasi terhadap stimulasi
 Pilih lokasi stimulasi, pertimbangkan lokasi alternative ketika aplikasi secara
langsung tidak memungkinkan
 Gunakan pakaian basah kemudian untuk kulit untuk mengurangi sensasi panas/
dingin bila memungkinkan
 Gunakan es setelah keseleo pergelangan kaki untuk mengurangi edema, ikuti
dengan istirahat, kompres dan elevasi
 Instruksikan bagaimana menghindari kerusakan jaringan terkait dengan panas
dan dingin
 Periksa temperature aplikasi, khususnya pada penggunaan panas
 Jelaskan durasi dari aplikasi berdasarkan lisan individu, kebiasaan dan respon
biologis
 Jalani semua aplikasi dengan berhati-hati
 Menerapkan dingin atau panas langsung pada atau dekat lokasi yang terkena
dampak, jika mungkin
 Hindari menggunakan panas atau dingin pada jaringan yang telah terkena terapi
radiasi
 Periksa lokasi dengan hati-hati untuk tanda-tanda iritasi kulit atau kerusakan
jaringan di seluruh bagian lima menit pertama dan kemudian sering selama
terapi
 Sudahi dengan terapi dingin untuk mendorong vasokonstriksi saat alternative
aplikasi panas / dingin pada atlet terluka

 Evaluasi kondisi umum, keselamatan dan kenyamanan selama terapi
 Posisi untuk memungkinkan gerakan dari sumber suhu jika perlu
 Instruksikan bahwa aplikasi dingin dapat menimbulkan sedikit rasa nyeri dengan
penomoran sekitar 5 menit setelah stimulasi awal
 Instruksikan tujuan indikasi frekuensi dan prosedur aplikasi
 Instruksikan untuk menghindari luka pada kulit setelah stimulasi
 Evaluasi serta dokumentasikan respon terhadap aplikasi panas/ dingin

BANTUAN PERAWATAN DIRI
Definisi :
Bantuan yang lain untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Aktivitas :
 Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

 Pertimbangkan usia pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri
Pantau kemampuan pasien untuk perawatan diri independen
 Memantau kebutuhan pasien untuk perangkat adaptif untuk kebersihan pribadi,
berpakaian , dandan , toilet , dan makan
 Menyediakan lingkungan terapeutik dengan memastikan hangat , santai , swasta,
dan pengalaman pribadi
 Menyediakan artikel yang diinginkan pribadi (misalnya , deodoran , sikat gigi ,
dan sabun yang buruk )
 Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan
perawatan diri.
 Membantu pasien dalam menerima kebutuhan ketergantungan
 Gunakan pengulangan konsisten rutinitas kesehatan sebagai cara menetapkan
mereka
 Dorong pasien untuk melakukan aktivitas normal sehari-hari dengan tingkat
kemampuan
 Mendorong kemandirian , namun campur tangan ketika pasien tidak dapat
melakukan
 Ajarkan orang tua / keluarga untuk mendorong kemandirian , untuk campur
tangan hanya ketika pasien tidak dapat melakukan.
 Menetapkan rutin untuk aktivitas perawatan diri.

BANTUAN PERAWATAN DIRI : IADL
Definisi :
Membantu dan mengarahkan seseorang untuk perfom kegiatan hidup sehari-hari

(IADL) yang dibutuhkan untuk berfungsi dalam rumah atau komunitas.
Aktivitas :
 Tentukan kebutuhan individu yang akan dibantu dengan kegiatan sehari-hari.

(Misalnya bebelanja, memasak, mencuci, penggunaan transportasi, mengelola
uang, mengelola obat-obatan, berkomunikasi dan penggunaan waktu).
 Tentukan kebutuhan untuk perubahan yang terkait dengan keselamatan di
rumah. (Misalnya kusen pintu lebih lebar untuk memungkinkan acces kursi roda
ke kamar mandi, peniadaan karpet pencar).
 Tentukan kebutuhan perangkat tambahan rumah untuk mengimbangi
ketidakmampuan (kecacatan). (misalnya memperbesar nomor pada teleponon.
Peningkatan volume dering telepon, cucian, dan fasilitas lainnya yang terletak di
lantai utama, sisi rel di lorong-lorong, ambil bar di kamar mandi.
 Sediakan metode menghubungi tim dukungan dan bantuan orang. (misalnya
buat, daftar nomor telepon untuk polisi, pemadam kebakaran, penanganan
keracunan, serta bantuan masyarakat).
 Ajarkan indidu pada metode alternative transportasi. (misalnya bus dan jadwal
bus, taksi, kota atau negara transportasi untuk penyandang cacat).
 Sediakan teknik Peningkatan kognitif. (misalnya untuk tanggal kalender, daftar
jelas dibaca dan dapat dimengerti seperti misalnya waktu pengobatan, waktu/jam
mudah terlihat.
 Memperoleh tambahan transportasi untuk mengimbangi
ketidakmampuan/kecacatan. (misalnya kontrol tangan pada mobil, lebar kaca
spion) yang sesuai.
 Mendapatkan alat untuk membantu dalam kegiatan sehari-hari. (misalnya
kemampuan untuk menjangkau produk di lemari, di dalam lemari, di meja, di
kompor. dan di dalam lemari es, dan kemampuan untuk mengoperasikan
peralatan rumah tangga seperti kompor dan oven microwave)
 Tentukan sumber keuangan dan keinginan pribadi tentang modifikasi pada
rumah atau mobil
 Ajarkan individu untuk memakai pakaian yang pendek, atau ketat, lengan pas
ketika memasak.
 Pastikan kecukupan pencahayaan seluruh rumah khususnya di wilayah kerja
(misalnya dapur dan kamar mandi dan ketika malam (misalnya tempat lampu
malam ditempatkan)

 Ajarkan individu untuk tidak merokok di tempat tidur atau saat berbaring atau
setelah meminum obat.
 Pastikan keberadaan peralatan safety di rumah. (Misalnya detektor asap,
detektor karbon monoksida, alat pemadam kebakaran, pemanas air panas diatur
ke 120 F).
 Tentukan apakah pendapatan bulanan individu adalah cukup untuk menutupi
biaya yang sedang berlangsung.
 Memperoleh perangkat visual safety atau teknikal. (misalnya lukisan pinggiran
langkah yang berwarna kuning cerah, mengatur ulang furnitur untuk
keselamatan saat berjalan, mengurangi ketidakteraturan seluruh trotoar rumah,
memasang permukaan nonskid di kamar mandi dan bak mandi).
 Bantu individu dalam membangun metode dan rutinitas untuk memasak,
membersihkan, dan belanja.
 Ajarkan individu dan perawat tentang apa yang harus dilakukan jika individu
mengalami jatuh atau cedera lain, (misalnya apa yang harus dilakukan,
bagaimana lagi akses ke layanan darurat, bagaimana mencegah cedera lebih
lanjut).
 Tentukan apakah kemampuan fisik atau kognitif stabil atau menurun dan respon
terhadap perubahan baik, sesuai.
 Berkonsultasi dengan ahli terapi okupasional dan atau fisik untuk menangani
cacat fisik.
 Ajarkan mendampingi seseorang dalam menyelesaikan tugas-tugas lingkungan
yang sesuai sehingga individu yang dapat menyelesaikan tugas.(Misalnya :
potong kecil sayuran sehingga individu dapat memasaknya, tempatkan pakaian
yang dipakai untuk hari ini pada tempat yang mudah dijangkau, meletakkan
bahan makanan di atas meja dapur untuk penyimpanan akhirnya).
 menyediakan wadah yang sesuai untuk bekas benda tajam, sebagaimana
layaknya.
 Ajarkan individu menyimpan obat pada penyimpanan yang sesuai dan aman
untuk obat
 Instruksikan individu dengan penggunaan monitor pemantauan yang tepat.
(misalnya alat monitoring glukosa, pisau bedah)
 Ajarkan individu metode pengganti pembalut luka yang tepat, dan membuang
nya di tempat yang tepat.
 Pastikan individu bisa membuka kemasan obat
 Rujuk keluarga ke layanan kesehatan sesuai kebutuhan.

BANTUAN PERAWATAN DIRI : PERPINDAHAN
Defenisi:
Membantu pasien dengan pembatasan dari pergerakan mandiri untuk belajar

berubah penempatan badan.
Aktivitas :
 Meninjau ulang tabel untuk aktivitas.

 Menentukan kemampuan saat ini pasien ke perpindahan diri ( e.g., tingkatan
mobilitas, pembatasan pergerakan, daya tahan, kemampuan untuk berdiri dan
beruang menimbang, ketidakstabilan mengenai bedah tulang atau medis, tingkat
consciusness, abilias untuk memahami instruksi.
 Memilih teknik perpindahan yang sesuai dengan pasien.
 Instruksikan pasien dalam semua teknik yang sesuai, dengan gol mencapai
tingkat yang paling tinggi.
 Instruksikan individu pada teknik untuk memindahkan dari satu area ke lain
( e.g., tempat tidur).
 Instruksikan individu untuk menggunakan bantuan dapat berjalan ( e.g., kruk,
kursiroda, plang, trapesium, rotan).
 Mengidentifikasi metoda untuk mencegah perpindahan luka.
 Menyediakan alat assitive ( e.g., palang berkait dengan dinding, tali temali
berkait dengan papan diujung tempat tidur atau papan injakan untuk membantu
bergerakkan untuk memusat atau tepi tempat tidur/alas) untuk membantu
perpindahan individu yang dengan bebas, sesuai.
 Menunjukkan teknik yang sesuai.
 Menentukan jumlah dan jenis bantuan yang diperlukan.
 Membantu pasien dalam menerima semua kepedulian yang perlu ( e.g.,
kesehatan pribadi, mengumpulkan barang kepunyaan) sebelum melakukan
perpindahan yang sesuai.
 Menyediakan keleluasaan pribadi, menghindari draft, dan memelihara
kesederhanaan pasien.
 Menggunakan mekanika badan sesuai selama pergerakan.
 Menjaga badan pasien dalam kelurusan sesuai selama pergerakan.
 Menaikkan dan menggerakkan pasien dengan suatu hidrolik mengangkat,
sebagaimana diperlukan.
 Menggerakkan pasien yang menggunakan suatu meja perpindahan,
sebagaimana diperlukan.

 Menggunakan suatu sabuk untuk membantu seorang pasien yang dapat berdiri
dengan bantuan, yang sesuai.
 Membantu pasien ke ambulance yang menggunakan badan mu sebagai kruk
manusia, yang sesuai.
 Memelihara alat daya tarik selama gerak yang sesuai.
 Mengevaluasi pasien pada akhir perpindahan untuk kelurusan badan sesuai,
nonocclusion tabung, bentuk yang berkerut, kulit tak penting diarahkan, pasien
cukup tingkat kenyamanan, rel antar yang diangkat, dan bel panggilan dalam
jangkauan.
 Menyediakan dorongan ke pasien ketika dia belajar ke perpindahan yang
dengan bebas.
 Kemajuan dokumen yang sesuai.

BANTUAN VENTILASI
Definisi:
Promosi pola pernapasan spontan optimal yang memaksimalkan oksigen dan

pertukaran karbondioksida di paru-paru
Aktivitas :
 Pertahankan patennya jalan napas

 Posisikan untuk mengurangi dyspnea
 Posisikan untuk memfasilitasi ventilasi/perfusi yang sesuai ("good lung down")
 Bantu dengan perubahan posisi
 Posisikan untuk meminimalkan upaya bernafas (misalnya, mengangkat kepala
tempat tidur dan menyediakan meja overbed bagi pasien untuk bersandar)
 Monitor efek dari perubahan posisi pada oksigenasi : ABG, SaO2, SvO2,
mengakhiri CO2 pasang surut, Qsp/Qt, tingkat A-aDO2
 Dorong pernapasan lambat dalam, balik , dan batuk
 Gunakan teknik menyenangkan untuk mendorong pernapasan dalam untuk anak-
anak ( misalnya , pukulan gelembung dengan gelembung blower, meniup
pinwheel, peluit, harmonika, balon, blower partai; bertiup kontes menggunakan
bola ping-pong, bulu, dll )
 Bantu dengan spirometer insentif
 Auskultasi suara nafas, tidak adanya daerah dari penurunan atau pentiadaan
ventilasi, dan adanya suara adventives
 Pantau kelelahan otot pernapasan
 Ajukan dan pertahankan oksigen tambahan, seperti yang ditentukan
 Berikan obat nyeri yang tepat untuk mencegah hipoventilasi
 Ambulasi tiga sampai empat kali per hari
 Monitor pernapasan dan status oksigenasi
 Memberi obat ( misalnya, bronkodilator dan inhaler ) yang mendorong patensi
jalan napas dan pertukaran gas
 Ajarkan teknik pernapasan pursed-lib
 Ajarkan teknik pernapasan
 Ajukan program kekuatan otot pernapasan dan / atau pelatihan ketahanan
 Ajukan usaha resusitasi

FISIOTERAPI DADA
Definisi:
Membantu pasien untuk memobilisasi sekresi saluran napas melalui perkusi,

getaran, dan drainase postural.
Aktivitas:
 Menentukan kehadiran kontraindikasi untuk penggunaan fisioterapi dada

(misalnya eksaserbasi akut PPOK, pneumonia tanpa bukti produksi sputum
berlebih, osteoporosis, kanker paru-paru, dan edema celebral)
 Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam setelah makan
 Jelaskan tujuan dan prosedur yang digunakan selama fisioterapi dada pada
pasien
 Posisikan setiap peralatan yang diperlukan (misalnya peralatan suction, wadah
sputun, dan jaringan)
 Pantau pernapasan dan status jantung (misalnya kecepatan, irama, bunyi napas,
dan kedalaman napas)
 Memantau Jumlah dan karakter sekret
 Menentukan segmen paru yang mengandung sekresi berlebihan
 Posisi pasien dengan segmen paru yang akan dikeringkan dalam posisi teratas,
membuat modifikasi untuk pasien tidak dapat mentoleransi posisi yang
ditentukan (yaitu menghindari menempatkan pasien dengan COPD, cedera
kepala akut, dan masalah jantung dalam posisi Trendelenburg karena dapat
meningkatkan sesak napas, intrakranial tekanan, dan stres, masing-masing)
 Gunakan bantal untuk mendukung pasien dalam posisi yang ditunjuk
 Mogok dada berirama dan dalam suksesi cepat menggunakan tangan menangkup
di atas area yang akan dikeringkan selama 3-5 menit, menghindari perkusi di
atas tulang belakang, ginjal, payudara wanita, sayatan, dan patah tulang rusuk
 Terapkan pneumatik, akustik, atau percussors dada listrik
 Cepat dan penuh semangat bergetar tangan, menjaga bahu dan lengan lurus dan
pergelangan tangan kaku, pada area yang akan dikeringkan sedangkan
hembuskan pasien atau batuk 3-4 kali
 Anjurkan pasien untuk expactorate sekresi melonggarkan melalui pernapasan
dalam
 Mendorong batuk selama dan setelah prosedur
 Suction melonggarkan sekret
 Pantau toleransi pasien selama dan setelah prosedur (misalnya pulse oximetry,
tanda-tanda vital, dan melaporkan tingkat kenyamanan).

IDENTIFIKASI RESIKO
Defenisi :
Analisis dari faktor resiko potensial, menetapkan resiko kesehatan dan prioritas
dari resiko penurunan strategi untuk individu atau kelompok.
Aktivitas:
 Lihat kembali riwayat kesehatan yang lalu dan dokumentasi sebagai petunjuk
dari diagnose medis dan keperawatan yang masih ada atau yang dahulu
 Tinjau data yang berasal dari tindakan penilaian risiko rutin
 Menentukan ketersediaan dan kualitas sumber daya (misalnya, psikologis,
keuangan, pendidikan, keluarga dan masyarakat sosial, dan lainnya)
 Mengidentifikasi sumber daya instansi untuk membantu dalam mengurangi
faktor risiko
 Pelihara catatan-catatan akurat dan data-data statistic
 Mengidentifikasi risiko biologis, lingkungan, dan perilaku dan keterkaitan
mereka
 Identifikasi tipe strategi koping
 Menentukan tingkatan fungsi masa lalu dan sekarang
 Menentukan status kebutuhan hidup dasar
 Menentukan sumber daya masyarakat yang sesuai untuk hidup dan kesehatan
kebutuhan dasar
 Menentukan kesesuaian dengan perawatan medis dan keperawatan
 Menginstruksikan faktor-faktor risiko dan rencana pengurangan risiko
 Gunakan pengaturan tujuan bersama, yang sesuai
 Mempertimbangkan kriteria berguna dalam memprioritaskan daerah untuk
pengurangan risiko (misalnya kesadaran dan tingkat motivasi, efektivitas, biaya,
kelayakan, preferensi, ekuitas, stigmatisasi, dan keparahan dari akibat jika risiko
tetap belum terselesaikan)
 Mendiskusikan dan merencanakan kegiatan-kegiatan pengurangan risiko bekerja
sama dengan individu atau kelompok
 Melaksanakan kegiatan pengurangan risiko
 Memulai rujukan ke perawatan kesehatan pribadi dan / atau instansi
 Rencana pemantauan jangka panjang risiko kesehatan
 Rencana jangka panjang tindak lanjut dari strategi dan kegiatan pengurangan
risiko

INTERPRETASI DATA LABORATORIUM
Definisi:
Analisis kritis terhadap data laboratorium pasien untuk membantu dengan

pengambilan keputusan klinis.
Aktivitas:
 Jadilah akrab dengan singkatan yang diterima institusi tertentu.

 Gunakan rentang referensi dari laboratorium yang melakukan tes tertentu (s)
 Kenali faktor physicological yang dapat mempengaruhi nilai-nilai laboratorium,
termasuk jenis kelamin, usia, kehamilan, diet (terutama hidrasi), waktu, tingkat
aktivitas, dan stres.
 Kenali efek obat pada nilai-nilai laboratorium, termasuk obat resep, serta over-
the-counter obat
 Tidak waktu dan lokasi pengambilan spesimen, sebagaimana berlaku
 Gunakan tingkat obat puncak ketika pengujian toksisitas
 Mengakui bahwa tingkat obat palung berguna untuk menunjukkan tingkat
terapeutik yang memuaskan .
 Pertimbangkan pengaruh farmakokinetik ( seperti : Paruh , puncak , protein yang
mengikat , dan ekskresi ) ketika mengevaluasi tingkat beracun dan terapi obat
 Pertimbangkan bahwa beberapa kelainan tes lebih mungkin menjadi signifikan
dibandingkan kelainan tes tunggal.
 Bandingkan hasil tes dengan laboratorium lain yang terkait dan / atau tes
diagnostik
 Bandingkan hasilnya dengan nilai sebelumnya diperoleh ketika pasien tidak
sakit ( jika tersedia ) untuk menentukan nilai base line .
 Memantau hasil tes berurutan untuk tren atau perubahan gross
 Berkonsultasi sesuai referensi / teks untuk implikasi klinis tes asing
 Mengakui bahwa hasil tes yang salah harus sering hasil dari kesalahan
administrasi
 Lakukan konfirmasi hasil tes terlalu abnormal dengan memperhatikan pasien
dan identifikasi spesimen , kondisi spesimen , dan pelayanan yang cepat ke
laboratorium
 Melaporkan hasil laboratorium tes untuk pasien , sesuai.
 Laporkan perubahan mendadak dalam nilai-nilai laboratorium untuk dokter
segera
 Laporan nilai kritis (sebagaimana ditentukan oleh institusi) ke dokter segera

 Menganalisis apakah hasil yang diperoleh konsisten dengan perilaku pasien dan
status klinis.
IRIGASI LUKA
Definisi:
Membilas atau mencuci luka dengan larutan
Aktivitas :
 Mengumpulkan peralatan yang diperlukan dan persediaan di samping tempat

tidur ( misalnya , set steril irigasi , pad tahan air , baskom steril , larutan
pengairan steril , sarung tangan steril , dan peralatan untuk ganti balutan )
 Mengidentifikasi alergi yang berhubungan untuk produk yang digunakan
 Jelaskan prosedur kepada pasien
 Memberikan analgesik sebelum perawatan luka , sesuai kebutuhan
 Membantu pasien untuk posisi yang nyaman , yakinkan larutan akan mengalir
secara gravitasi setidaknya untuk daerah yang paling terkontaminasi ke dalam
kom pengumpul
 Tempatkan pad tahan air dan selimut mandi di bawah pasien pasien
 Membersihkan tangan
 Gunakan masker , kacamata , dan gaun , jika diperlukan
 Lepas balutan dan periksa luka dan jaringan di sekitarnya , laporkan kelainan
pada tim medis yang tepat (misalnya , infeksi dan nekrosis )
 Tuangkan resep larutan pengairan ke dalam wadah pengairan steril , pastikan
untuk solusi penghangatan untuk suhu tubuh
 Gunakan sarung tangan steril
 Buka jarum suntik pengairan dan tempat ke dalam wadah dengan larutan
 Tempatkan baskom steril pada ujung distal luka
 Isi jarum suntik pengairan dengan larutan
 Hindari aspirasi larutan kembali ke jarum suntik
 Siram luka dengan lembut dengan larutan sampai larutan mengalir jelas ,
pastikan untuk memegang ujung jarum suntik 1 inci di atas luka dan pembilasan
setidaknya dari daerah yang paling terkontaminasi
 Pasang lateks steril atau kateter silikon untuk jarum suntik yang diisi , bila perlu
( misalnya , untuk mengairi luka dalam )
 Hindari memaksakan kateter ke dalam luka perut , untuk mencegah perforasi
usus

 Isi kembali jarum suntik pengairan dengan larutan , pertahankan sterilitas
(yaitu , ketika menggunakan kateter , lepaskan kateter , isi jarum suntik , dan
sambungkan kateter kembali )
 Buka bungkus larutan pembersih komersial jika menggunakan untuk pengairan
dan gunakan sesuai dengan petunjuk
 Bersihkan dan keringkan kulit sekitarnya setelah prosedur
 Lembaga perawatan yang tepat dari luka atau membakar
 Terapkan balutan steril
 Bungkus luka dengan jenis balutan steril yang sesuai
 Pantau rasa nyeri pasien , toleransi , kenyamanan, dan tingkat kecemasan selama
prosedur
 Mempertahankan daerah steril selama prosedur , yang sesuai ( misalnya ,
menggunakan asisten untuk mencegah anak dari banyak bergerak dan
mengkontaminasi luka atau daerah steril dan menginstruksikan anak untuk tidak
menyentuh luka )
 Anjurkan pasien atau keluarga melakukan prosedur di rumah pada teknik yang
tepat dan modifikasi yang diperlukan ( misalnya , tekankan pentingnya mencuci
tangan sebelum dan sesudah pengairan ketika teknik steril tidak digunakan )
 Buang peralatan dengan cara yang tepat.

MANAJEMEN ALERGI
Definisi :
Identifikasi, pengobatan, dan pencegahan respon alergi terhadap makanan, obat-

obatan, gigitan serangga, bahan kontras, darah, dan zat lainnya
Aktivitas :
 Mengidentifikasi alergi dikenal ( misalnya , obat-obatan , makanan , serangga ,

lingkungan ) dan reaksi biasa
 Beritahu pengasuh dan penyedia layanan kesehatan alergi dikenal
 Dokumen semua alergi dalam catatan klinis , menurut protokol
 Tempatkan band alergi pada pasien , sesuai
 Pasien Monitor untuk reaksi alergi terhadap obat-obatan baru , formula ,
makanan , lateks , dan / atau pewarna uji
 Memantau pasien berikut eksposur kepada agen diketahui menyebabkan reaksi
alergi untuk menyanyikan siram umum , angioedema , urtikaria , batuk
paroksismal , kecemasan yang parah , dyspnea , mengi , ortopnea , muntah ,
sianosis , atau syok
 Jaga pasien di bawah pengawasan selama 30 menit setelah pemberian agen
dikenal mampu merangsang reaksi alergi
 Anjurkan pasien dengan obat alergi untuk mempertanyakan semua resep baru
untuk reaksi alergi yang potensial
 Dorong pasien untuk memakai tab tanda medis , yang sesuai
 Mengidentifikasi segera tingkat ancaman reaksi alergi menyajikan status
kesehatan pasie
 Pantau kekambuhan anafilaksis dalam waktu 24 jam
 Memberikan langkah-langkah penyelamatan jiwa selama syok anafilaksis atau
reaksi parah
 Memberikan obat untuk mengurangi atau meminimalkan reaksi alergi
 Membantu dengan tes alergi , yang sesuai
 Berikan suntikan alergi , sesuai kebutuhan
 Perhatikan respon alergi selama imunisasi
 Anjurkan pasien / orang tua untuk menghindari zat alergi yang sesuai

 Anjurkan pasien / orang tua dalam bagaimana memperlakukan ruam, muntah,
diare, atau masalah pernapasan yang terkait dengan paparan alergi memproduksi
zat
 Anjurkan pasien untuk menghindari penggunaan lebih lanjut dari zat-zat yang
menyebabkan respon alergi
 Diskusikan metode untuk mengontrol alergen lingkungan (misalnya, debu,
jamur, dan serbuk sari)
 Anjurkan pasien dan pengasuh (s) tentang cara untuk menghindari situasi yang
menempatkan mereka pada risiko dan bagaimana merespon jika reaksi
anafilaksis akan terjadi
 Anjurkan pasien dan pengasuh pada kami pena epinefrin

MANAJEMEN ANAFILATIK
Definisi :
Promosi ventilasi yang memadai dan perfusi jaringan bagi seorang individu
dengan reaksi alergi yang parah (antigen-antibodi)
Aktivitas :
 Mengidentifikasi dan menghapus sumber alergen, jika memungkinkan

 Berikan epinephrine 1 berair: 100 subkutan dosis yang sesuai untuk usia
 Tempatkan individu dalam posisi yang nyaman
 Terapkan tourniquet per protocol segera proksimal ke titik allergen masuk
(misalnya injection, situs IV, gigitanserangga, dll) bila mungkin sesuai
 Membangun dan memelihara jalan nafas pasien
 Berikan oksigen pada tingkat aliran tinggi (10-15L / min)
 Pantau tanda-tanda vital
 Mulai infus IV normal saline, ringer laktat, AOS, atau expander volume plasma,
yang sesuai
 Yakinkan individu dan anggota keluarga
 Pantau tanda-tanda syok (misalnya kesulitan pernafasan, aritmia jantung, kejang,
dan hipotensi)
 Menjaga lembar aliran kegiatan, termasuk tanda-tanda vital dan administrasi
pengobatan
 Berikan iv fluidarapidy (1000ml/hr) untuk mendukung tekanan darah per order
atau protokol
 Berikan spasmolytics, antihistamin atau kortikosteroid seperti yang ditunjukkan
jika urtikaria, angio edema, atau brochopasmhadir
 Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan lain dan merujuk, sesuai
kebutuhan
 Pantau kekambuhan anafilaksis dalam waktu 24 jam
 Instruksikan individu dan keluarga penggunaan pena injeksi epinefrin
 Instruksikan individu dan keluarga tentang pencegahan dimasa yang akan datang

MANAJEMEN ASAM-BASA
Defenisi :
Promosi keseimbangan asam-basa dan pencegahan komplikasi akibat

ketidakseimbangan asam-basa
Aktivitas :
 Menjaga akses paten IV

 Menjaga jalan napas paten
 Memantau gas darah arteri ( GDA ) dan kadar elektrolit serum dan urin , yang
sesuai
 Pantau status hemodinamik , termasuk CVP , MAP , PAP , dan tingkat PCWP ,
jika tersedia
 Pantau hilangnya asam ( misalnya , muntah , keluaran nasogastrik , diare , dan
diuresis ) , yang sesuai
 Pantau kehilangan bikarbonat ( misalnya fistula drainase dan diare ) , sesuai
 Posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang memadai ( misalnya , terbuka jalan
napas dan meningkatkan kepala tempat tidur )
 Pantau gejala kegagalan pernapasan ( misalnya , PaO2 rendah dan tingkat
PaCO2 tinggi , dan kelelahan otot pernafasan )
 Pantau pola pernapasan
 Memantau faktor penentu pengiriman oksigen jaringan ( misalnya , PaO2 , SaO2
, dan tingkat hemoglobin dan curah jantung ) , jika tersedia
 Memberikan terapi oksigen , jika perlu
 Memberikan dukungan ventilasi mekanis , jika perlu
 Memantau penentuan konsumsi oksigen ( misalnya , SvO2 dan avDO2
tingkat ) , jika tersedia
 Mendapatkan spesimen memerintahkan untuk analisis laboratorium
keseimbangan asam-basa (misalnya, ABG, urin dan tingkat serum) yang sesuai
 Pantau memburuknya ketidakseimbangan elektrolit dengan koreksi
ketidakseimbangan asam-basa
 Mengurangi konsumsi oksigen ( misalnya , mempromosikan kenyamanan,
mengontrol demam , dan mengurangi kecemasan ) , yang sesuai
 Pantau status neurologis ( misalnya , tingkat kesadaran dan kebingungan )

 Memberi obat yang diresepkan basa ( misalnya natrium bikarbonat ) yang sesuai
, berdasarkan hasil ABG
 Menyediakan sering kebersihan mulut
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya tentang tindakan dilembagakan untuk
mengobati ketidakseimbangan asam-basa
 Promosikan orientasi
MANAJEMEN ASAM-BASA : ALKALOSIS METABOLIC
Defenisi :
Promosi keseimbangan asam-basa dan pencegahan komplikasi akibat tingkat

serum HCO3 lebih tinggi dari yang diinginkan.
Aktivitas :
 Mempertahankan kepatenan jalan nafas

 Monitor pola nafas
 Mempertahankan kepatenan jalan masuk IV
 Monitor potensial etiologi sebelum mencoba mengobati ketidakseimbangan
asam-basa (lebih efektif untuk mengobati etiologi dari pada ketidakseimbangan
asam-basa)
 Menentukan patologi yang membutuhkan intervensi langsung dibandingkan
dengan yang membutuhkan perawatan suportif.
 Memantau penyebab penumpukan HCO3 atau kehilangan ion hidrogen
(misalnya : kehilangan cairan lambung, muntah, drainase NG, diare terus
menerus, loop atau diureti thiazide, cystic fibrosis, sindrom posthypercapnia
pada pasien ventilasi mekanik, aldoteronisme primer, konsumsi licorice
berlebihan).
 Kalkulasikan konsentrasi klorida urine untuk membantu menentukan metabolik
alkalosis (mis., respon saline diindikasikan ketika konsentrasi klorida dallam
urine <15mmol/L; respon non-saline diindikasikan ketika konsentrasi klorida
dalam urine > 25mmol/L).
 Gunakan mnemonik untuk membantu dalam menentukan penyebab alkalosis
metabolik (mis., DAPEN : Diuretik, Adenoma secretor; bermacam – macam
termasuk Sindrom Batter’s, penicillin, kekurangan kalium, bulimia,
Posthypercapnia; Emesis; Nasogastric tube; A BELCH : Alkali ingesti dengan
penurunan laju filtrasi glomerulus, defisiensi 11-B-hydroxylase, steroid
Eksogen, Licorice ingesti, penyakit dan sindrom Cushing’s,
Hyperaldosteronisme).
 Memperoleh order spesimen untuk analisis keseimbangan asam – basa di
laboratorium yang sesuai.

 Monitor gas darah arteri (ABGs) dan serum dan level urine elektrolit yang
sesuai.
 Mengelola asam encer (mis, isotonic hydrochloride, arginine
monohydrochloride) yang sesuai.
 Mengelola H2 sebagai reseptor antagonis (mis, ranitidin dan cimetidin) untuk
menghentikan sekresi hydrochloride dari perut yang sesuai.
 Mengelola penghambat diuretik karbonat anhydrase (mis, acetazolamide dan
metazolamide) untuk meningkatkan ekskresi biokarbonat yang sesuai.
 Mengelola klorida untuk menggantikan defisiensi anion (mis, ammonium
klorida, arginin hidroklorida, normal saline) yang sesuai.
 Mengelola ditentukan IV potassium klorida hingga yang menyebabkan
hipokalemia diobati
 Mengelola diuretik hemat kalium (mis, spironolactone dan triamterene
 Mengelola antiemetik untuk mengurangi hilangnya HCl dalam emesis
 Ganti ekstraselular cairan yang keluar dengan IV saline yang sesuai
 Irigasi NG tube dengan isotonik saline untuk menghindari pembersihan dan
pengeluaran elektrolit yang sesuai
 Monitor intake dan output
 Monitor komplikasi koreksi keseimbangan asam – basa (pengurangan cepat
pada alkalosis metabolik karena asidosis metabolik)
 Monitor untuk pencampuran asam-basa yang kacau (mis, metabolik alkalosis
primer dan respiratori asidosis primer) menunjukan sebagai kompensasi
metabolik yang tidak bagus dari gangguan pernafasan primer.
 Kalkulasikan perbedaan dalam mengamati HCO3 dan perubahan yang
diharapkan dalam HCO3 untuk menentukan adanya pencampuran asam-basa
yang kacau
 Monitor faktor yang menentukan pengangkutan oksigen jaringan (mis, PaO 2,
SaO2, tingkat hemoglobin, cardiac output) jika tersedia
 Menghindari administrasi berbagai zat alkalin (mis, IV sodium bikarbonat, PO
atau NG antacids) yang sesuai
 Monitor keseimbangan elektrolit yang terkait dengan metabolik alkalosis (mis,
hipokalemia, hiperkalsemia, hipokloremia) yang sesuai
 Monitor yang sesuai dengan ekses bikarbonat (mis, hiperaldoteronisme,
glcocorticoid exces, penyalahgunaan licorice) yang sesuai
 Monitor kehilangan asam ginjal (mis, terapi diuretik) yang sesuai
 Monitor kehilangan asam gastrointestinal (mis, muntah, NG suctioning, diare
dengan kadar klorida tinggi) yang sesuai
 Monitor digitalis pasien untuk toksisitas yang dihasilkan dari hipokalemia
dengan metabolik alkalosis yang sesuai
 Monitor neurological dan/atau neuromuscular manifestasi metabolik alkalosis
(mis, kejang, kebingungan, pingsan, koma, tetani, reflek hiperaktif)

 Monitor paru-paru untuk manifestasi metabolik alkalosis (mis, bronkospasme,
hipoventilasi)
 Monitor jantung untuk manifestasi metabolik alkalosis (mis, aritmia,
pengurangan kontraktilitas, menurunnya cardiac output)
 Monitor gastrointestinal untuk manifestasi metabolik alkalosis (mis, mual,
muntah, diare)
 Instruksikan pasien dan/atau keluarga melakukan tindakan yang diatur untuk
mengobati metabolik alkalosis.
MANAJEMEN ASAM-BASA : ALKALOSIS RESPIRATORI
Definisi :
Promosi keseimbangan asam-basa dan pencegahan komplikasi dari hasil

pengukuran PaCO2 serum yang lebih rendah dari yang diinginkan
Aktivitas :
 Jaga kepatenan jalan nafas

 Monitor pola pernafasan
 Jaga kepatenan jalan masuk (akses) IV
 Monitor penyebab potensial sebelum usaha tindakan pada perlakuan
ketidakseimbangan asam-basa (ini lebih efektif daripada menghilangkan
penyebab dari ketidakseimbangan)
 Menentukan patologi yang membutuhkan intervensi langsung dibandingkan
dengan mereka yang membutuhkan perawatan suportif
 Kurangi pamakaian oksigen dengan peningkatan ketenangan, mengontrol
demam, dan mengurangi kecemasan untuk memperkecil hiperventilasi,
disesuaikan
 Menyediakan masker rebreather untuk hiperventilasi pasien, disesuaikan
 Tenangkan pasien untuk mengurangi hiperventilasi, jika sesuai
 Mengurangi ketinggian waktu ventilasi pasien (e.g., frekuensi, cara, volume
tidal) dalam mesin ventilasi yang berlebihan, disesuaikan
 Monitor akhir tingkatan CO2 tidal, disesuaikan
 Promosikan periode istirahat yang adekuat sedikitnya 90 menit dari tidur yang
tak terganggu (e.g., pengaturan dalam kepedulian merawat, pengunjung yang
terbatas, koordinasi dalam berkonsultasi) disesuaikan
 Berikan klorida melalui mulut untuk mengurangi HCO3 sambil mengoreksi
penyebab dari respiratory alkalosis, disesuaikan
 Monitor kecenderungan pH, PaCO2, dan HCO3 di arteri untuk menentukan
keefektifan dari intervensi
 Dapatkan sampel yang diorderkan untuk analisis labor keseimbangan asam-basa
(e.g., gas darah arteri, urine, serum), disesuaikan

 Jaga pemeriksaan bersama dari pH arteri dan elektrolit plasma untuk
merencanakan tindakan yang akurat
 Monitor gas darah arteri, serum, urine, tingkat elektrolit, disesuaikan
 Monitor kekurangan phospat dan kalium dalam darah serta hubungannnya
dengan pernafasan alkalosis, disesuaikan
 Monitor kesulitan dari perbaikan ketidakseimbangan asam-basa (e.g., peurunan
laju pernafasan alkalosis kronis dalam metabolisme asam)
 Monitor penyakit/kekacauan pada pencampuran asam-basa (e.g., pernafasan
alkalosis primer dan metabolisme asam primer) jika penampilan kompensasi
pernafasan yang tidak tepat untuk menutupi kekacauan metabolisme primer
 Kalkulasikan perbedaan dalam mengobservasi PaCO2 dan perubahan yang
diharapkan dalam PaCO2 untuk menentukan presentasi dari kekacauan campuran
asam-basa
 Monitor indikasi kegagalan pernafasan yang akan datang (e.g., tingkat PaO2,
kelelahan otot pernafasan, tingkat SaO2/SvO2 rendah)
 Menyediakan terapi oksigen, jika diperlukan
 Menyediakan dukungan ventilasi mekanik, jika diperlukan
 Atur posisi untuk memudahkan ventilasi yang adekuat (e.g., membuka jalan
nafas, tinggikan kepala dari tempat tidur)
 Monitor intake dan output
 Monitor manifestasi dari neurologi dan/atau neurotransmitter dari pernafasan
alkalosis (e.g., Paresthesias, kejang otot, serangan) disesuaikan
 Monitor manifestasi dari kardiopulmonal pada pernafasan alkalosis (e.g.,
aritmia, penurunan curah jantung, hiperventilasi)
 Pemberian obat penenang, penghilang nyeri, antipiretik, jika sesuai
 Pemberian agen penghalang neurotransmitter hanya jika pasien menggunakan
ventilasi mekanik, jika diindikasikan
 Promosikan pengurangan stress
 Menyediakan kebersihan mulut secara sering/berkali-kali
 Promosikan arah
 Instruksikan pasien dan/atau keluarga dalam pengadaan tindakan pada
perawatan pernafasan alkalosis
 Buat perjanjian dengan tamu pasien untuk membatasi jadual kunjungan untuk
memberikan waktu istirahat yang adekuat untuk mengurangi membahayakan
pernafasan, jika diindikasikan

MANAGEMEN ASAM BASA : ASIDOSIS METABOLIK
Definisi :
Promosi keseimbangan asam-basa dan pencegahan komplikasi akibat kadar

HCO3 serum lebih rendah dari yang diinginkan atau tingkat ion hidrogen serum lebih
tinggi dari yang diinginkan
Aktivitas :
 Pertahankan jalan napas paten

 Pantau pola pernapasan
 Pertahankan akses paten IV
 Pantau penyebab utama sebelum mengobati ketidakseimbangan asam-basa
( misalnya , pencegahan yang lebih efektif dari ketidakseimbangan)
 Tentukan patologi yang membutuhkan intervensi langsung dibandingkan dengan
yang membutuhkan perawatan suportif
 Pantau penyebab kekurangan HCO3 atau hidrogen ion berlebih ( misalnya ,
pengonsumsian Metanol atau etanol, uremia , ketoasidosis diabetik , ketoasidosis
alcoholitic , asidosis laktat , sepsis , hipotensi , hipoksia , iskemia , isoniazid
atau konsumsi besi , toksisitas salisilat , diare , hiperalimentasi ,
hiperparatiroidisme )
 Hitung ga anion untuk membantu dalam menentukan penyebab asidosis
metabolik ( misalnya , non - gap anion menunjukkan elektrolit dipengaruhi
penyebab : gap anion menunjukkan hilangnya penyebab bikarbonat )
 Gunakan mnemonik untuk membantu dalam menentukan penyebab asidosis
metabolik ( misalnya , MUDPILES : . Methanol konsumsi , uremia , diabetes ,
alkohol , atau kekurangan ketoasidosis , konsumsi Paraldehid , keracunan besi
asidosis laktat , konsumsi salisilat : . HARDUP : hiperalimentasi ,
acetazolamide , asidosis tubulus ginjal , insufisiensi ginjal , diare dan diuretik ,
uteroenterostomy , fistula pankreas)
 Pantau ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan asidosis metabolik
( misalnya , kekurangan natrium , kelebihan kalium atau kekurangan kalium ,
kekurangan kalsium , kekurangan fosfor , dan kekurangan magnesium ) ,sesuai
yang dibutuhkan

 Pantau adanya tanda dan gejala memburuk HCO3 , kekurangan atau kelebihan
ion hidrogen ( misalnya , Kussmaul - . Kien pernapasan , kelemahan ,
disorientasi , sakit kepala , mual , koma , pH urin kurang dari 6 , HCO3 plasma
kurang dari 22 mEq / L , plasma kurang dari 7,35 , dan kemungkinan
kekurangan CO2 )
 Beri cairan sesuai indikasi yang merugikan secara berlebihan dari kondisi yang
mendasari ( misalnya , Diare , diuretik )
 Beri agen HCO3 secara oral atau parenteral , jika dibutuhkan
 Gunakan agen HCO3 secara parental pada bayi prematur , neonatus dan anak-
anak kecil
 Hindari pemberian obat yang menimbulkan efek penurun HCO3 ( misalnya
klorida yang mengandung solusi . Dan resin penukar anion ) , jika dibutuhkan
 Mencegah komplikasi dari HCO3 berlebihan , administrasi ( misalnya , alkalosis
metabolik , kelebihan natrium , Volume averload , penurunan oksigen ,
penurunan kontraktilitas jantung , dan meningkatkan produksi asam lactic )
 Berikan insulin yang ditentukan , hidrasi cairan ( isotonik dan hipotonik ) dan
kalium untuk pengobatan ketoasidosis diabetik , sesuai indikasi dokter
 Berikan obat yang diresepkan untuk pengobatan yang tidak sesuai( misalnya
alkohol , salisilat , etilen glikol) atau insufisiensi ginjal
 Pantau asupan dan keluaran
 Pantau penentu pengiriman oksigen jaringan ( misalnya , PaO2 , SaO2 , kadar
hemoglobin , dan curah jantung ) , yang sesuai
 Mengurangi konsumsi oksigen ( misalnya , Mempromosikan kenyamanan,
mengontrol demam , dan mengurangi kecemasan ) , jika dibutuhkan
 Pantau kehilangan bikarbonat melalui saluran pencernaan ( misalnya , diare .
kerusakan pankreas , fistula usus kecil , dan saluran ileum ) , jika dibutuhkan
 Pantau penurunan bikarbonat dan penumpukan asam ( misalnya gagal ginjal ,
ketoasidosis diabetik , hipoksia jaringan , dan kelaparan ) , jika dibutuhkan
 Siapkan pasien gagal ginjal untuk cuci darah (yaitu membantu dengan
pemasangan kateter untuk dialisis ) , jika dibutuhkan
 Bantu dalam dialisis ( misalnya hemodialisis atau dialisis peritoneal ) , jika
dibutuhkan
 Waspadai pencegahan kejang
 Berikan oral hygine
 Pertahankan tirah baring , jika dibutuhkan
 Pantau tanda dan gejala dari CNS dalam memburuknya asidosis metabolik
( misalnya sakit kepala , mengantuk , penurunan kesadaran , kejang , dan
koma ), jika dibutuhkan
 Pantau tanda dan gejala cardiopulmonary memburuknya asidosis metabolik
( misalnya hipotensi , hipoksia , aritmia , dan Kussmaul - Kien respirasi ) , jika
dibutuhkan

 Pantau tanda dan gejala dari GI yang mengakibatkan memburuknya asidosis
metabolik ( misalnya , anoreksia , Mual , dan muntah ) , jika dibutuhkan
 Berikan nutrisi yang cukup bagi pasien yang mengalami asidosis metabolik
kronis
 Berikan kenyamanan untuk menangani efek GI asidosis metabolik
 Anjurkan diet rendah karbohidrat untuk mengurangi produksi CO2 ( misalnya
administrasi hiperalimentasi dan nutrisi parenteral total ) , jika dibutuhkan
 Pantau kalsium dan kadar fosfat untuk pasien yang mengalami asidosis
metabolik kronis untuk mencegah kehilangan tulang
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya tentang tindakan pengobatan untuk
mengobati asidosis metabolik

MANAJEMEN ASAM-BASA: ASIDOSIS RESPIRATORI
Definisi :
Promosi keseimbangan asam-basa dan pencegahan komplikasi akibat kadar

serum PaCO2 yang lebih tinggi dari yang diinginkan atau tingkat ion hidrogen serum
lebih tinggi dari yang diinginkan.
 Menjaga kepatenan jalan napas

 Menjaga jalan napas (misalnya, hisap, memasukkan atau mempertahankan jalan
nafas buatan, fisioterapi dada, dan batuk-dalam napas), yang sesuai.
 Memantau pola pernapasan
 Menjaga akses paten IV
 Mendapatkan spesimen memerintahkan untuk analisis laboratorium
keseimbangan asam-basa (misalnya, ABG, urin, dan tingkat serum), yang sesuai
 Pantau etiologi potensial sebelum mencoba untuk mengobati ketidakseimbangan
asam-basa (misalnya, lebih efektif untuk mengobati etiologi dari
ketidakseimbangan)
 Pantau kemungkinan penyebab kelebihan asam karbonat dan asidosis
pernapasan (misalnya , obstruksi jalan napas , ventilasi tertekan , depresi SSP ,
penyakit saraf , penyakit paru-paru kronis , penyakit muskuloskeletal , trauma
dada , pneumotoraks , infeksi saluran pernapasan , ARDS , gagal jantung ,
konsumsi opioid akut , penggunaan obat depresan pernafasan , obesitas sindrom
hypoventilatition )
 Menentukan patologi membutuhkan intervensi langsung dibandingkan dengan
mereka yang membutuhkan perawatan suportif
 Pantau adanya tanda dan gejala kelebihan asam karbonat dan asidosis
pernapasan (misalnya , tremor tangan dengan ekstensi senjata , kebingungan,
mengantuk maju ke koma , sakit kepala , memperlambat respon verbal , mual ,
muntah , takikardia , berkeringat ekstremitas hangat , tingkat pH kurang dari
7,35 , tingkat PaCO2 45mmHg lebih tahn , hipokloremia terkait , dan
kemungkinan HCO3 , kelebihan )
 Dukungan ventilasi dan patensi jalan napas dengan adanya asidosis respiratorik
dan meningkatnya tingkat PaCO2 , sesuai
 Berikan terapi oksigen , sesuai
 Berikan agen mikroba dan bronkodilator , yang sesuai

 Berikan terapi obat ditujukan untuk membalikkan efek dari obat penenang yang
tidak pantas ( misalnya nalokson untuk membalikkan narkotika , flumazenil
untuk memesan benzodiazepin ) , sesuai
 Menjaga hati saat membalikkan efek dari benzodiapines untuk menghindari
seazures jika pembalikan dicapai terlalu keras
 Berikan oksigen aliran rendah dan memantau CO2 pembiusan dalam kasus
hiperkapnia kronis (misalnya , PPOK )
 Berikan teknik noninvasif ventilasi tekanan positif ( misalnya ,ventilasi tekanan
positif kontinu , bilevel ventilasi hidung ) untuk hiperkapnia terkait dengan
sindrom obesitas hipoventilasi atau penyakit muskuloskeletal
 Pantau hipoventilasi dan mengobati penyebab ( misalnya , menit rendah
ventilasi mekanik yang tidak pantas , pengurangan kronis pada ventilasi
alveolar, COPD, konsumsi opioid akut , obstruktif atau penyakit saluran napas
restriktif)
 Memantau tingkat ABG untuk mengurangi tingkat pH , sesuai
 Pantau indikasi asidosis pernafasan kronis ( misalnya , barrel chest , clubbing
kuku , mengerutkan bibir - pernapasan , dan penggunaan otot aksesori ) yang
sesuai penentu
 Monitor pengiriman oksigen jaringan ( misalnya , PaO2 , SaO2, kadar
hemoglobin , curah jantung ) untuk detrmine kecukupan oksigenasi arteri .
 Pantau gejala kegagalan pernapasan ( misalnya , PaO2 rendah , kadar PaCO2
tinggi , kelelahan pernapasan )
 Posisi pasien untuk pencocokan optimal ventilasi - perfusi (misalnya , baik
paru-paru bawah , rawan , semi fowler itu ) , yang sesuai .
 Memantau kerja pernapasan ( misalnya , laju pernapasan , denyut jantung ,
penggunaan otot aksesori, diaforesis )
 Memberikan dukungan ventilasi mekanis, jika perlu
 Memberikan rendah karbohidrat, diet tinggi lemak untuk mengurangi produksi
CO2, jika diindikasikan
 Memberikan sering kebersihan mulut
 Memantau GI fungsi dan distensi untuk mencegah berkurangnya gerakan
diafragma, yang sesuai
 Mempromosikan periode istirahat yang cukup (misalnya, 90 menit dari tidur
terganggu, mengatur pengunjung asuhan keperawatan, batas, koordinat
berkonsultasi), sesuai
 Pantau status neurologis (misalnya, tingkat kesadaran dan kebingungan)
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya tentang tindakan dilembagakan untuk
mengobati asidosis pernafasan.
 Kontrak dengan pengunjung pasien untuk jadwal kunjungan terbatas untuk
memungkinkan waktu istirahat yang cukup untuk mengurangi gangguan
pernapasan, jika diindikasikan

MANAJEMEN ASMA
Definisi :
Identifikasi, pengobatan, dan pencegahan reaksi inflamasi / penyempitan di

bagian saluran napas
Aktivitas :
 Menentukan status pernapasan menggunakan titik perbandingan

 Dokumentasi pengukuran dasar dalam catatan klinis
 Bandingkan status dengan status sebelumnya untuk mendeteksi perubahan status
pernapasan
 Mendapatkan pengukuran spirometri (FEV1, FVC, FEV1/FVC) sebelum dan
sesudah penggunaan short - acting bronkodilator
 Memantau laju aliran ekspirasi puncak (PREF), sesuai ketentuan
 Mendidik pasien tentang penggunaan meteran PERF di rumah
 Pantau adanya reaksi asma
 Tentukan pemahaman klien / keluarga tentang penyakit dan manajemennya
 Instruksikan klien / keluarga pada obat-obatan anti-inflamasi dan bronkodilator
dan penggunaan yang tepat pada mereka
 Ajarkan teknik yang tepat untuk menggunakan obat-obatan dan peralatan
(misalnya, inhaler, nebulizer, peak flow meter)
 Memastikan kepatuhan dengan perawatan yang ditentukan
 Mendorong verbalisasi perasaan tentang diagnosis, pengobatan, dan dampak
pada gaya hidup
 Mengidentifikasi pemicu dikenal dan reaksi biasa
 Ajarkan klien untuk mengidentifikasi dan menghindari pemicu, jika mungkin
 Menetapkan rencana tertulis dengan klien untuk mengelola eksaserbasi
 Membantu dalam mengenal tanda-tanda / gejala reaksi asma yang akan datang
dan implementasi tindakan respon yang tepat
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
 Catatan onset, karakteristik, dan durasi batuk
 Amati gerakan dada, termasuk simetri, penggunaan otot aksesori, dan
supraklavikula dan reaksi otot interkostal
 auskultasi suara nafas, catat daerah menurun / ventilasi tidak ada dan suara
adventif

 Berikan obat sesuai dan / atau sesuai dengan kebijakan dan pedoman prosedural
 Lakukan auskultasi paru setelah perawatan untuk menentukan hasil
 Tawarkan cairan hangat untuk diminum, sesuai ketentuan
 latih teknik pernapasan / relaksasi
 Gunakan pendekatan ketenangan selama serangan asma
 Menginformasikan klien / keluarga tentang kebijakan dan prosedur untuk
membawa dan pemberian obat asma di sekolah
 Menginformasikan orang tua / wali ketika anak telah membutuhkan obat PRN
digunakan di sekolah, sesuai ketentuan
 Menetapkan jadwal rutin untuk tindak lanjut perawatan
 Instruksikan dan pantau staf sekolah yang bersangkutan dalam prosedur darurat
 Resepkan dan / atau perpanjang obat asma, sesuai ketentuan

MANAJEMEN CAIRAN
Definisi :
Mengatur keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi akibat jumlah cairan

abnormal
Aktivitas :
 Timbang BB tiap hari

 Pertahankan intake yang akurat
 Pasang kateter urin
 Monitor status hidrasi (seperti : kelebapan mukosa membrane, nadi.
 Monitor status hemodinamik termasuk CVP,MAP, PAP
 Monitor hasil lab. terkait retensi cairan (peningkatan BUN, Ht ↓)
 Monitor TTV
 Monitor adanya indikasi retensi/overload cairan (seperti :edem, asites, distensi
vena leher)
 Monitor perubahan BB klien sebelum dan sesudah dialisa
 Monitor status nutrisi
 Monitor respon pasien untuk meresepkan terapi elektrolit
 Kaji lokasi dan luas edem
 Anjurkan klien untuk intake oral
 Distribusikan cairan> 24 jam
 Tawarkan snack (seperti : jus buah)
 Konsultasi dengan dokter, jika gejala dan tanda kehilangan cairan makin buruk
 Kaji ketersediaan produk darah untuk trsanfusi
 Persiapkan untuk administrasi produk darah
 Berikan terapi IV
 Berikan cairan
 Berikan diuretic, Berikan cairan IV
 Nasogastrik untuk mengganti kehilangan cairan
 Produk darah

MANAJEMEN DIARE
Definisi:
Pengelolaan dan peringanan diare
Aktivitas :
 Tentukan riwayat diare

 Dapatkan feses untuk kultur dan uji kepekaan jika diare berlanjut
 Nilai profil obat untuk efek samping saluran cerna
 Ajarkan pasien penggunaan yang tepat obat antidiare
 Anjurkan kepada pasien/keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan
konsistensi feses.
 Nilai catatan asupan kadar gizi pasien
 Dorong pasien untuk makan dalam porsi kecil, secara bertahap tingkatkan porsi
makan klien
 Ajarkan pasien untuk menghapus pembentukan gas dan makanan pedas dari pola
makan
 Sarankan pasien uji coba penghapusan makanan yang mengandung laktosa
 Identifikasi faktor (misalnya obat, bakteri, dan tabung makanan) yang mungkin
menyebabkan atau berkontribusi terhadap diare.
 Pantau tanda dan gejala diare
 Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat setiap episode diare
 Amati turgor kulit secara rutin
 Pantau kulit di daerah perianal terhadap iritasi dan luka
 Ukur output diare/buang air besar
 Timbang pasien secara berkala
 Beritahu dokter terhadap peningkatan frekuensi atau nada bising usus
 Konsultasi dengan dokter jika tanda dan gejala diare berlangsung lama
 Anjurkan dalam pola makanan rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori, yang
sesuai
 Anjurkan dalam menghindari obat pencahar
 Ajarkan pasien/keluarga bagaimana menjaga buku harian makanan
 Ajarkan pasien teknik mengurangi stress, yang sesuai
 Bantu pasien dalam melakukan teknik mengurang stress
 Pantau pengolahan makanan yang aman

 Lakukan tindakan untuk mengistirahatkan usus (misalnya NPO, makanan cair)
MANAJEMEN EDEMA SEREBRAL
Defenisi :
Pembatasan cedera otak sekunder akibat pembengkakan jaringan otak
Aktivitas :
 Monitor untuk kebingungan , perubahan pemikiran , keluhan pusing , sinkop

 Memonitor status neurologis erat dan dibandingkan dengan awal
 Memantau tanda-tanda vital
 Monitor csf karakteristik drainase : warna , kejelasan , konsistensi
 Record csf drainase
 Memantau cvp , pawp , dan pap , yang sesuai
 Monitor icp dan cpp
 Menganalisis gelombang icp
 Memonitor status pernapasan : kecepatan, irama , kedalaman pernapasan , pao2 ,
pco2 , ph , bikarbonat
 Memungkinkan icp untuk kembali ke awal antara kegiatan keperawatan
 Monitor pasien icp dan neurologis respon untuk merawat kegiatan
 Penurunan rangsangan di lingkungan pasien
 Rencana asuhan keperawatan untuk memberikan waktu istirahat
 Memberikan sedasi , sesuai kebutuhan
 Perubahan catatan pasien dalam menanggapi rangsangan
 Percakapan layar dalam pendengaran pasien
 Mengelola anticonfulsants , sesuai
 Menghindari fleksi leher , atau fleksi pinggul / lutut yang ekstrim
 Menghindari manuver valsava
 Pelunak feses administer
 Posisi dengan kepala tempat tidur sampai 30 derajat lebih besar
 Penggunaan menghindari peep
 Mengelola melumpuhkan agen, sesuai
 Mendorong keluarga / orang untuk berbicara dengan pasien
 Membatasi cairan
 Menghindari cairan iv hipotonik
 Menyesuaikan pengaturan ventilator untuk menjaga paco2 , pada tingkat yang
ditentukan

 Batas hisap lolos ke kurang dari 15 detik
 Nilai memantau laboratorium : serum dan urin osmolalitas , natrium , kalium
 Indeks tekanan volume yang memantau
 Melakukan berbagai pasif - of-gerakan latihan
 Asupan memantau dan output
 Mempertahankan normothermia
 Mengelola lingkaran - aktif atau diuretik osmotik
 Menerapkan tindakan pencegahan kejang
 Titrasi barbiturat untuk mencapai penekanan atau meledak - penekanan eeg
seperti yang diperintahkan
 Membangun sarana komunikasi : bertanya ya atau tidak pertanyaan ,
menyediakan batu tulis ajaib , kertas dan pensil , papan gambar , flashcards ,
perangkat vocaid

MANAJEMEN ELEKTROLIT
Defenisi :
Mengupayakan keseimbangan dari elektrolit dan mencegah komplikasi yang

tidak normal atau level elektrolit serum yang tidak di inginkan
Aktivitas
 Monitor ketidaknormalan elektrolit serum yang ada

 Monitor manifestasi klinis dari elektrolit yang tidak seimbang
 Menjaga kepatenan jalan IV
 Berikan cairan, seperti resep, jika sesuai
 Menjaga keakuratan intake dan output
 Bersihkan IV dengan aliran cairan elektrolit , jika sesuai
 Berikan supplemen elektrolit (ex, oral, NG, dan IV) seperti yang ditentukan, jika
sesuai
 Konsultasikan dengan dokter tentang pemberian elektrolit-sparing obat
(spiranolactone), jika sesuai
 Berikan elektrolit yang mengikat atau elektrolit yang membuang air resin
(natrium polistiren sulfonat) seperti yang ditentukan, jika sesuai
 Monitor kehilangan elektrolit (Suction nasogastric, drainase eleostomi, diare,
drainase luka, Dan diaporesis)
 Langkah-langkah untuk mengontrol Kehilangan Elektrolit Yang berlebihan
(dengan mengistirahatkan usus, merubah tipe diuresis, atau mengelola
antiperetik) jika sesuai
 Irigasi nasogatric dengan saline normal
 Meminimalkan jumlah dari es chip atau asupan oral yang dikonsumsi oleh
pasien dengan gastric tube yang dihubungkan dengan suction
 Memberikan diet yang tepat untuk ketidakseimbangan elektrolit pasien (tinggi
pottasasium, lemah sodium, dan makanan rendah karbohidrat)
 Instruksikan pasien dan atau keluarga untuk memodifikasi diet khusus, jika
sesuai
 Menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan neurologis dan / atau
neuromuskuler atau ketidakseimbangan elektrolit
 Promosikan orientasi
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tipe, penyebab dan cara untuk
menyeimbangkan elektrolit

 Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala cairan dan / atau
ketidakseimbangan elektrolit menetap atau memburuk
 Monitor respon pasien dari terapi elektrolit yang diresepkan
 Monitor efek samping dari dari tambahan suplemen elektrolit yang diresepkan
( GI iritasi)
 Memantau tingkat pottasium serum pasien yang memakai digitalis dan diuretik
 Memantau jantung , jika sesuai
 Mengobati aritmia jantung sesuai dengan kebijakan
 Siapkan pasien untuk dialisis ( membantu penempatan cateter untuk dialisis ) ,
jika sesuai

MANAJEMEN ELEKTROLIT / CAIRAN
Definisi:
Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit
Aktivitas:
 Memantau tingkat serum elektrolit

 Memantau albumin serum dan kadar total protein
 Pantau ketidakseimbangan asam-basa
 Mengenali dan melaporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit
 Pantau kehilangan cairan dan elektrolit
 Pantau Chvostek dan / atau tanda Trosseau
 Pantau manifestasi ketidakseimbangan neurologis elektrolit
 Memantau kecukupan ventilasi
 Memantau serum dan kadar urin osmolalitas
 Memantau EKG untuk perubahan yang berhubungan dengan kalium abnormal,
kalsium dan magnesium
 Catatan perubahan sensasi perifer dan tremor
 Catat kekuatan otot
 Pantau mual , muntah dan diare
 Mengidentifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit , seperti
penyedotan GI , diuretik , anthiypertensives dan calcium channel blockers
 Memantau penyakit medis yang mendasari yang dapat menyebabkan
ketidakseimbangan elektrolit
 Pantau adanya tanda dan gejala hipokalemia : kelemahan otot , penyimpangan
jantung ( PVC ) , interval QT yang berkepanjangan , diratakan atau depresi
gelombang T , depresi segmen ST , kehadiran gelombang U , kelelahan ,
paresthesia , refleks menurun , anoreksia , sembelit , penurunan GI motilitas ,
pusing, kebingungan , meningkatkan sensitivitas , untuk digitalis , dan depresi
pernapasan
 Pantau tanda-tanda / gejala hiperkalemia : iritabilitas , kegelisahan , kecemasan ,
mual , muntah , kram perut , kelemahan , flaccid paralysis , mati rasa dan
kesemutan sirkumoral , takikardia maju ke bradikardia , takikardia ventrikel /
fibrilation , tinggi gelombang T memuncak , diratakan gelombang P , luas cadel
kompleks QRS , dan hati blok progresing untuk asistol.

 Pantau tanda-tanda / gejala hiponatremia : disorientasi , berkedut otot , mual dan
muntah , kram perut , sakit kepala , perubahan kepribadian , kejang , kelesuan ,
kelelahan , penarikan , dan koma
 Pantau adanya tanda dan gejala hipernatremia : haus yang ekstrim , demam,
kering, selaput lendir lengket, takikardia , hipotensi , lesu , kebingungan, diubah
pemikiran , dan kejang
 Pantau adanya tanda dan gejala hipokalsemia : iritabilitas , tetani otot , tanda
Chvostek ( spam otot wajah ) tanda seperti ini ( spam carpal , mati rasa
pheripheral dan kesemutan , kram otot , penurunan curah jantung , segmen ST
berkepanjangan dan interval QT , pendarahan dan patah tulang
 Pantau adanya tanda dan gejala hiperkalsemia : nyeri dalam tulang , rasa haus
yang berlebihan , anoreksia , lesu , lemah otot , segmen QT memendek , lebar T
live , melebar kompleks QRS dan interval PR yang berkepanjangan
 Pantau adanya tanda dan gejala hypomagnesemia : depresi pernapasan otot ,
apatis mental, tanda Chvostek ( spasme otot wajah ) , tanda Trousseau ( spasme
karpal ) , kebingungan , tics wajah , kelenturan dan dysrthymias jantung
 Pantau adanya tanda dan gejala hypermagnesemia : kelemahan otot ,
ketidakmampuan untuk menelan , hiporefleksia , hipotensi , bradikardia , depresi
SSP , depresi pernapasan , lesu , koma , dan depresi
 Pantau adanya tanda dan terjadinya tanda dari hypophosphatemia :
kecenderungan perdarahan , kelemahan otot , paresthesia , anemia hemolitik ,
fungsi sel darah putih depresi , mual , muntah , anoreksia , dan demineralisasi
tulang
 Pantau adanya tanda dan terjadinya tanda dari hiperfosfatemia : takikardia, mual,
diare , kram perut , kelemahan otot , kelumpuhan flacid , dan peningkatan
refleks
 Pantau adanya tanda dan gejala hipokloremia : hyperirrability , tetani ,
rangsangan otot , pernapasan lambat dan hipotensi
 Pantau adanya tanda dan gejala hyperchloremia : kelemahan, letargi , dalam,
napas cepat , dan koma administer diresepkan elektrolit tambahan , seperti telah
sesuai

MANAJEMEN ELEKTROLIT: HIPERFOSFOTEMIA
Definisi :
Peningkatan keseimbangan fosfat dan pencegahan komplikasi akibat kadar

fosfat serum lebih tinggi dari yang diinginkan.
Aktivitas :
 Memantau tren di tingkat serum fosfor (misalnya, fosfor anorganik) di berisiko

populasi (misalnya, pasien yang menerima kemoterapi, pasien dengan asupan
tinggi fosfat, pasien dengan asupan tinggi vitamin D)
 Tingkat memantau fosfat erat dalam pasien mengalami kondisi dengan efek
meningkat pada tingkat fosfat (misalnya, gagal ginjal akut dan kronis,
hipoparatiroidisme, ketoasidosis diabetik, asidosis respiratorik, nekrosis otot
yang mendalam, rhabdomyolysis)
 Memperoleh spesimen untuk analisis laboratorium atau fosfat dan kadar
elektrolit terkait (tingkat misalnya, ABG, urine, dan serum), yang sesuai
 Memantau elektrolit seimbang terkait dengan hiperfosfatemia)
 Memantau manifestasi hiperfosfatemia (misalnya, sensasi kesemutan di ujung
jari dan sekitar mulut, anoreksia, mual, muntah, kelemahan otot, hyperreflexia,
tetani, tachycardia)
 Memantau gejala jaringan lunak, sendi, dan kalsifikasi arteri (misalnya,
penurunan output urine, gangguan penglihatan, palpitasi)
 Memberi obat fosfat-mengikat dan diuretik ditentukan dengan makanan untuk
mengurangi penyerapan makanan fosfat
 Memberikan tindakan kenyamanan untuk efek GI dari hiperfosfatemia
 Mencegah sembelit akibat obat yang mengikat fosfat
 Mencegah sembelit akibat obat yang mengikat fosfat
 Menghindari obat pencahar dan enema yang mengandung fosfat
 Mengelola ditentukan kalsium dan vitamin D suplemen untuk mengurangi kadar
fosfat
 Menghindari makanan kaya fosfat (misalnya, produk susu, sereal gandum,
kacang-kacangan, buah-buahan atau sayuran kering, dan daging organ)
 Mempersiapkan pasien untuk dialisis (misalnya, membantu dengan penempatan
kateter untuk dialisis), sesuai
 Tindakan pencegahan lembaga kejang
 Menginstruksikan pasien dan / atau keluarganya pada langkah-langkah
dilembagakan untuk mengobati hiperfosfatemia yang

 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya pada tanda-tanda dan gejala
hipokalsemia yang akan datang (misalnya, perubahan dalam output urin)
MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPERKALEMIA
Defenisi :
Peningkatan keseimbangan potassium dan pencegahan komplikasi yang

dihasilkan dari potassium serum.
Aktivitas :
 Ambil specimen untuk analisis labor kadar potassium dan hubungkan dengan
keseimbangan elektrolit ( ex : AGD, urin, kadar serum ) secara tepat.
 Hindari kesalahan melaporkan hasil hiperkalemia dari metodologi pengumpulan
yang salah ( ex : perpanjangna penggunaan tourniquets selama mencari vena,
latihan yang tidak biasa dangan cara yang benar – benar salah dalam mencari
vena, penundaan pengiriman sampel ke labor )
 Buktikan seluruh elevasi abnormal potassium dengan benar.
 Monitor penyebab peningkatan kadar potassium ( ex : gagal ginjal, intake yang
berlebihan, dan asidosis ) secara tepat
 Monitor manifestasi neurologi dari hiperkalemia ( ex : kelemahan otot,
pengurangan sensasi, hiporeflexia, dan parestesias )
 Monitor manifestasi jantung dari hiperkalemia ( ex : penurunan COP, blok
jantung, puncak gelombang T, fibrilasi atau asistol )
 Monitor manifestasi gastrointestinal dari hiperkalemia ( ex : nausea, kolik usus )
 Monitor hubungan hiperkalemia dengan reaksi darah, jika tepat.
 Monitor hasil lab untuk perubahan dari oksigenasi atau keseimbangan asam –
basa, secara tepat.
 Monitor tanda oksigenasi jaringan yang tidak adekuat ( ex : pucat, sianosis,
lebam )
 Berikan pengikatan elektrolit dan pengeluaran resins ( ex : sodium polistriene
sulfonat [kayexalate] seperti yang diresepkan, jika dibutuhkan )
 Berikan resep obat untuk menentukan perpindahan potassium ke sel ( ex : 50%
dextrose dan insulin, sodium bikarbonat, kalsium klorid, dan kalsium glukonat )
secara tepat.
 Masukkan kateter rektal untuk memberikan penukaran kationatau pengikatan
resins ( ex : sodium polistriene sulfonat [kayexalate] per rectum ) secara tepat.
 Pelihara restriksi / pembatansan potassium
 Pertahankan jalan IV
 Berikan resep obat diuretic, secara tepat.

 Hindari diuretic potassium – sparing ( ex : spironolactone [aldactone] dan
triamterene [dyreneum] ), secara tepat.
 Monitor efek obat diuretic ( ex : peningkatan output urin, penurunan CVP /
PCWP, dan penurunan suara nafas adventitious )
 Monitor fungsi ginjal ( ex : BUN dan kadal Cr ), jika dibutuhkan
 Monitor status cairan ( ex : intake dan output, BB, suara nafas adventitious,
kependekan pernafasan ) secara tepat.
 Masukkan kateter urin, jika dibutuhkan
 Siapkan pasien untuk dialysis ( ex : bantu dengan penempatan kateter untuk
dialysis ) secara tepat.
 Monitor respon hemodinamik pasien terhadap dialysis, secara tepat
 Monitor volume pemompaan dan pengeluaran dai peritoneal dialysis, secara
tepat
 Dorong kepatuahan pasien untuk aturan diet ( ex : menghindari makanan tinggi
potassium, memenuhi kebutuhan diet dengan pengganti garam dan makanan
rendah potassium ) secara tepat.
 Monitor tosisitas digitalis ( ex : laporkan kadar serum diatas rentang pengobatan,
monitor frekuensi jantung dan ritme sebelum memberikan dosis dan monitor
sfek samping ) secara tepat.
 Monitor intake potasium yang tidak intensif ( ex : penicillin G potassium atau
makanan ) secara tepat.
 Monitor kadar potassium setelah intervensi pengobatan ( ex : dieresis, dialysis,
pengikatan elektrolit dan pengeluaran elektolit – resins )
 Monitor terjadinya hipokalemia ( ex : dieresis yang berlebihan, penggunaan
perubahan kation – resins secara berlebihan, dan pos – dialysis )
 Monitor ketidakstabilan jantung dan / atau tahanan dan persiapan untuk
melakukan ACLS, secara tepat
 Ajarkan pasien tentang alasan penggunaan abat diuretic.
 Ajarkan pasien dan / atau keluarga dalam mengukur tindakan untuk merawat
hiperkalemia.

MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPERKALASEMIA
Definisi :
Kenaikan keseimbangan kalsium dan pencegahan komplikasi akibat kadar

kalsium darah yang lebih tinggi dari yang di inginkan
Aktivitas
 Memantau kecenderungan tingkat kalsium darah ( misalnya, kalsium terionisasi)

dalam populasi yang berisiko ( misalnya, pasien dengan keganasan,
hiperparathyroidi, imobilisasi berkepanjangan pada fraktur yang parah atau
beberapa atau cedera tulang belakang )
 Perkirakan konsentrasi fraksi kalsium terionisasi ketika jumlah kadar kalsium
hanya dilaporkan ( misalnya, menggunakan albumin serum dan formula yang
tepat )
 Monitor pasien yang menerima terapi obat yang berkontribusi terhadap
peningkatan kalsium ( misalnya, diuretikthiazide, susu – alkali syndrome pada
pasien ulkus peptikum, Vitamin A dan D keracunan, lithium )
 Monitor asupan dan output
 Monitor fungsi ginjal ( misalnya, BUN dan kadar Cr )
 Pantaut oksisitas digitalis ( misalnya, tingkat laporan serum di atas kisaran
terapeutik, memantau detak jantung dan ritme sebelum memberikan dosis, dan
memantau efek samping )
 Amati manifestasi klinis hiperkalsemia (misalnya, buang air kecil yang
berlebihan, rasa haus yang berlebihan, kelemahan otot, koordinasi yang buruk,
anoreksia, mual keras, kram perut, sembelit, kebingungan)
 Pantau manifestasi psikososial hiperkalsemia ( misalnya, kebingungan,
gangguan memori, bicara cadel, lesu, perilaku psikotik akut, koma, depresi, dan
perubahan kepribadian )
 Pantau manifestasi kardiovaskular hiperkalsemia ( misalnya, disritmia, Interval
PR yang berkepanjangan, pemendekan interval segmen QT dan ST, gelombang
T berbentuk kerucut, sinus bradikardia, blok jantung, hipertensi, dan serangan
jantung )
 Pantau manifestasi GI hiperkalsemia (misalnya, anoreksia, mual, muntah,
sembelit, gejala ulkus peptikum, sakit perut, distensi abdomen, ileusparalitik)

 Pantau manifestasi neuromuskuler hiperkalsemia ( misalnya, kelemahan,
malaise, parestesia, mialgia, sakit kepala, hipotonia, penurunan refleks tendon,
dan koordinasi yang buruk )
 Pantau nyeri tulang
 Pantau adanya ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hyperkalsemia
( misalnya, hipofosfatemia atau hiperfosfatemia, asidosis hiperkloremik, dan
hipokalemia dari diuresis), secara tepat
 Berikan terapi untuk meningkatkan ekskresi kalsium dalam ginjal dan
membatasi penumpukan lebih lanjut dari kelebihan kalsium ( misalnya, hidrasi
cairan IV dengan salin normal atau setengah normal saline dan diuretik,
memobilisasi pasien, membatasi asupan kalsium), secara tepat
 Berikan obat yang diresepkan untuk mengurangi kadar kalsium serum yang
terionisasi ( misalnya, kalsitonin, indometasin, pilcamycin, fosfat, natrium
bikarbonat, dan glukokortikoid ), yang sesuai
 Pantau adanya reaksi alergi sistemik kalsitonin
 Pantau kelebihan cairan yang dihasilkan dari terapi hidrasi ( misalnya, berat
badan setiap hari, urin, distensi vena jugularis, suara paru-paru, dan tekanan
atrium kanan), yang sesuai
 Hindari pemberian vitamin D ( misalnya, calcifediol atau ciferolergocal ), yang
mempermudah penyerapan kalsium GI, secara tepat
 Cegah asupan kalsium ( misalnya, produk susu, makanan laut, kacang –
kacangan, brokoli, bayam, dan suplemen ), yang sesuai
 Hindari obat – obatan yang mencegah ekskresi kalsium dalam ginjal ( misalnya,
lithium karbonat dan diuretikthiazide ), secara tepat
 Pantau indikasi pembentukan batu ginjal ( misalnya, nyeri intermiten, mual,
muntah, dan hematuria ) yang dihasilkan dari penumpukan kalsium, secara tepat
 Dorong diet kaya buah – buahan ( misalnya, cranberry, plum, atau plum ) untuk
meningkatkan keasaman urin dan mengurangi risiko pembentukan batu kalsium,
secara tepat
 Pantau penyebab peningkatan kadar kalsium ( misalnya, indikasi dehidrasi parah
dan gagal ginjal ), yang sesuai
 Dorong mobilisasi untuk mencegah penyerapan tulang
 Anjurkan pasiendan / atau keluarganya pada pengobatan suatu penyakit yang
harus dihindari dalam hypercalcemia ( misalnya antasida tertentu )
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya menerapkan langkah – langkah untuk
mengobati hiperkalsemia
 Pantau rebound hipokalsemia akibat pengobatan agresif hiperkalsemia
 Pantau berulang hiperkalsemia 1 sampai 3 hari setelah penghentian tindakan
terapeutik

MANAJEMEN ELEKTROLIT: HIPERMAGNESEMIA
Defenisi:
Promosi keseimbangan magnesium dan pencegahan komplikasi akibat kadar

magnesium serum lebih tinggi dari yang diharapkan.
Aktivitas :
 Ambil spesimen untuk analisis laboratorium dari kadar magnesium, yang sesuai
 Monitor kadar magnesium terbaru, jika tersedia
 Monitor ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hipermagnesemia
(mis: BUN tinggi dan kadar Cr), yang sesuai
 Nilai asupan makanan dan farmasi magnesium
 Monitor penyebab dari peningkatan kadar magnesium (mis: Infus magnesium,
nutrisi parenteral, magnesium kaya solusi dialisat, antasida, obat pencahar,
frekuensi magnesium sulfat enema, terapi lithium, dan kegagalan atau insufiensi
ginjal
 Monitor penyebab gangguan ekskresi magnesium (mis: insufiensi ginjal, usia
lanjut)
 Monitor keluaran urin pasien pada terapi magnesium
 Monitor manifestasi kardiovaskular dari hipermagnesemia (mis: hipotensi,
pembilasan, bradikardi, blok jantung, pelebaran QRS, QT berkepanjangan, dan
gelombang T yang telah mencapai puncak)
 Monitor manifestasi hipermagnesemia pada CNS (mis: mengantuk, letargi/lesu,
kebingungan, dan koma)
 Monitor manifestasi neuromuskular dari hipermagnesemia(mis: refleks yang
lemah pada tendon dalam, kelumpuhan otot, dan tekanan pada pernapasan)
 Resepkan kalsium klorida atau kalsium glukonat IV untuk melawan efek
neuromuscular dari hipermagnesemia, yang sesuai
 Tingkatkan intake cairan untuk mempromosikan pengenceran kadar magnesium
serum dan output urin, sesuai indikasi
 Pertahankan tirah baring dan batasi aktivitas, yang sesuai
 Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi, sesuai indikasi
 Persiapkan pasien untuk dialisis (mis: membantu memasangkan kateter untuk
dialisis), sesuai indikasi
 Ajarkan pasien dan/atau keluarga langkah-langkah untuk mengobati
hipermagnesemia.

MANANJEMEN ELEKTROLIT : HIPERNATREMIA
Aktivitas :
 Monitor tren dalam kadar serum natrium populasi yang beresiko (misalnya,
orangtua yang bingung, pasien pada diet garam rendah atau diuretik)
 Memantau kadar natrium erat pada pasien yang mengalami kondisi dengan
menghilangkan efek pada tingkat natrium (misalnya, kanker paru-paru oat-sel,
kekurangan aldosteron, insufisiensi adrenal, sindrom tidak pantas hormon anti
diuretik {SIADH}, hiperglikemia, kelelahan,diare, keracunan air, fistula,
keringat berlebihan)
 Monitor manifestasi neurologi dan muskuloskuletal hiponatremia
 Monitor manifestasi kardiovaskular hiponatremia (misalnya, hipotensi ortostatic,
tekanan darah tinggi, dan berkeringat dingin, turgor kulit, hipovolemia dan
hipervolemia)
 Monitor manifestasi GI hiponatremia (misalnya, mukosa kering, penurunan
produksi air liur, anoreksia, mual, muntah, kram perut dan diare)
 Memporoleh spesimen laboratorium sesuai untuk mengubah analisis tingkat
natrium (serum dan natrium urine, serum dan urine klorida, osmolalitas uarine
dan gravitasi spesifik urine)
 Monitor ketidakseimbaan elektrolit terkait dengan hiponatremia (misalnya
hipokalemia, asidosis metabolik, hiperglikemia)
 Monitor kehilangan natrium ginjal (oliguria)
 Monitor fungsi ginjal (misalnya, BUN and Level Cr)
 Monitor asupan dan keluaran
 Menimbang harian dan memantau tren
 Monitor indikasi cairan berlebihan atau retensi (misalnya, crackles, menaikan
CVP atau pembuluh kapiler paru-paru, edema )
 Monitor status hemodinamik, termasuk CVP, MAP, dan PCWP, sebagaimana
tersedia
 Membatasi asupan air paling aman sebagai pengobatan pertama hiponatremia
pada pasien normal atau kelebihan cairan volume
 Monitor monitor pembatasan cairan yang sesuai
 Mendorong makanan / cairan tinggi natirum yang sesuai
 Monitor semua cairan parenteral untul kandungan natrium

 Mengatur hipertronic (3% sampai 5%), atau garam 3ml/kg/hr atau setiap
pengaturan kebijakan hiponatremia perawatan intensiv untuk berhati-hati hanya
dibawah observasi
 Mencegah laju atau over koreksi hiponatremia (misalnya level serum Na lebih
besar daripada 125meq/L dan hipokalemia)
 Mengatur plasma pemekar dengan hati-hati dan hanya ditujukan kepada
hiponatremia
 Menghindari terlalu banyak pemberian cairan IV terutama kepada SIADH
 Mengatur hanya diuretik sebagai penandaan
 Membatasi aktivitas psien untuk menghemat energi yang sesuai
 Mengadakan tindakan pencegahan kejang jika diindikasikan dalam kasus parah
hiponatremia
 Memberikan intruksi kepada pasien atau keluarga tentang pemberian semua
terapi yang menyenangkan kepada hiponatremia

MANJEMEN ELEKTROLIT : HIPOFOSFATEMIA
Definisi :
Promosi keseimbangan fosfat dan pencegahan komplikasi akibat kadar fosfat

serum rendah dari yang diinginkan
Aktivitas :
 Tren Monitor dalam tingkat serum fosfor anorganik dalam populasi berisiko
(misalnya, pasien alkoholik, anorexia nervosa, sangat lemah lansia)
 Memantau tingkat fosfat erat dalam pasien mengalami kondisi dengan depleting
efek pada kadar fosfat (misalnya, hiperparatiroidisme, ketoasidosis diabetik, luka
bakar termal besar, berkepanjangan hiperventilasi intens, administrasi berlebihan
karbohidrat sederhana dalam malnutrisi protein-kalori yang parah)
 Mendapatkan spesimen untuk analisis laboratorium kadar elektrolit fosfat dan
terkait (misalnya, ABG, urine, dan serumlevels), yang sesuai
 Pantau ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan hypophosphatemia
(misalnya, hipokalemia, hipomagnesemia, pernafasan, alkalosis, asidosis
metabolik)
 Pantau penurunan kadar fosfat yang dihasilkan dari mengurangi asupan dan
penyerapan ( misalnya , kelaparan , hiperalimentasi tanpa fosfat , muntah , usus
kecil atau penyakit pankreas , diare , dan konsumsi aluminium atau magnesium
hidroksida antasida )
 Pantau penurunan kadar fosfat yang disebabkan oleh hilangnya ginjal
(misalnya , hipokalemia , hipomagnesemia , keracunan logam berat , alkohol ,
hemodialisis dengan dialisat miskin fosfat , diuretik thiazide , dan defisiensi
vitamin D )
 Pantau penurunan kadar fosfat yang dihasilkan dari ekstraselular ke shift
intraseluler ( misalnya , pemberian glukosa , pemberian insulin alkalosis , dan
hiperalimentasi )
 Pantau manifestasi neuromuskuler dari hipofosfatemia ( misalnya , kelemahan ,
kelelahan , malaise , tremor , parestesia , ataksia , nyeri otot , peningkatan
kreatinin fosfokinase , normal EMG , dan rhabdomyolysis )
 Pantau CNS manifestasi hypophosphatemia ( misalnya , lekas marah ,
kelelahan , kehilangan memori , mengurangi rentang perhatian , kebingungan ,

kejang, koma , EEG abnormal, mati rasa , penurunan refleks , gangguan fungsi
sensorik , dan kelumpuhan saraf kranial )
 Pantau manifestasi kerangka hypophosphatemia ( misalnya , sakit nyeri tulang ,
patah tulang , dan kekakuan sendi )
 Pantau manifestasi kardiovaskular hypophosphatemia (misalnya, penurunan
kontraktilitas, penurunan curah jantung, gagal jantung, dan ektopi)
 Pantau manifestasi paru hypophosphatemia (misalnya, cepat, pernapasan
dangkal, penurunan volume tidal, dan penurunan ventilasi menit)
 Pantau manifestasi GI dari hipofosfatemia (misalnya, mual, muntah, anoreksia,
gangguan fungsi hati, dan hipertensi portal)
 Pantau manifestasi hematologi dari hipofosfatemia (misalnya, anemia,
peningkatan afinitas hemoglobin dengan oksigen yang mengarah ke peningkatan
SaO2, peningkatan risiko infeksi akibat gangguan fungsi WBC, trombositopenia,
memar dan perdarahan akibat disfungsi trombosit)
 Administrasi diresepkan suplemen fosfat IV (replacement rate tidak melebihi 10
mEq / hr), sesuai
 Berikan PO fosfat terapi penggantian bila mungkin ( lebih disukai rute )
 Memantau IV hati-hati untuk ekstravasasi ( pengelupasan jaringan nekrosis dan
terjadi dengan infiltrasi suplemen fosfat )
 Pantau cepat atau over- koreksi hypophosphatemia ( misalnya , hiperfosfatemia ,
hipokalsemia , hipotensi , hiperkalemia , hipernatremia , tetani , kalsifikasi
metastatik )
 Pantau fungsi ginjal selama Suplementasi fosfat orangtua , yang sesuai
 Hindari obat diuretik ( misalnya , Amphojel , Phos - Lo kue , dan basaljel )
fosfat - mengikat dan
 Mendorong peningkatan asupan oral fosfat ( misalnya , produk susu , sereal
gandum , kacang-kacangan , buah-buahan atau sayuran kering , dan jeroan ) ,
sesuai
 Menghemat kekuatan otot ( misalnya , membantu dengan pasif atau aktif
rentang-of -gerakan latihan )
 Menginstruksikan perawatan pencegahan menghindari infeksi
(hypophosphatemia menyebabkan deplesi parah granulosit )
 Menginstruksikan pasien dan / atau keluarganya pada semua tindakan
dilembagakan mengobati hypophosphatemia tersebut .

MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPOKALEMIA
Definisi:
Promosi keseimbangan kalium dan pencegahan komplikasi resultinh dari kadar
kalium serum lebih rendah dari yang diinginkan.
Aktivitas :
 Mendapatkan spesimen untuk analisis laboratorium kadarkalium dan
ketidakseimbangan elektrolit yang terkait ( misalnya ABG , urin , dantingkat
serum ) yang sesuai
 Memantau kehadiran awal hipokalemia untuk mencegah mengancam nyawa
gejala sisa pada pasien yang berisiko ( misalnya kelelahan, anoreksia ,
kelemahan otot , penurunan motilitas usus , parestesia , disritmia )
 Memantau nilai laboratorium terkait dengan hipokalemia misalnya peningkatan
glukosa , alkalosis metabolik , mengurangi osmolalitas urine , urine kalium ,
hipokloremia , dan hipokalsemia ) yang sesuai
 Memantau pergeseran intraseluler menyebabkan penurunan kadar kalium serum
( misalnya alkalosis metabolik , diet terutama karbohidrat ) intake ( ,
danpemberian insulin ) yang sesuai
 Memantau penyebab ginjal penurunan kadar kalium serum ( misalnyadiuretik ,
diuresis , metabiloc alkalosis dan kalium kehilangan nefritis ) yang sesuai
 Memantau GI penyebab penurunan kadar kalium serum ( misalnya diare ,
fistula, muntah , dan NG hisap terus menerus ) yang sesuai
 Memantau penyebab pengenceran penurunan kadar kalium serum ( misalnya
administrasi solusi hipotonik dan retensi air berkerut , sekunder ADH ) yang
sesuai
 Berikan suplemen kalium , seperti yang ditentukan
 Memantau penyebab pengenceran dari menurunnya kadar serum kalium
( misalnya administrasi solusi hipotonik , dan retensi air berkerut , sekunder
ADH) yang sesuai
 Berikan suplemen kalium , seperti yang ditentukan
 Berkolaborasi dengan dokter dan apoteker untuk persiapan kalium tepat ketika
melengkapi kalium ( suplemen misalnya IV kalium persiapan hanya untuk

severs atau hipokalemia gejala atau ketika saluran pencernaan tidak dapat
digunakan )
 Memantau fungsi ginjal , EKG , dan tingkat serum potassium selama
penggantian yang sesuai
 Mencegah / mengurangi iritasi dari ora suplemen kalium ( misalnya mengelola
PO atau NG suplemen kalium selama atau setelah makan untuk meminimalkan
iritasi GI terkontrol -release tablet microen - capsulated lebih disukai untuk
mengurangi iritasi GI dan erosi , membagi dosis oral yang lebih besar setiap
hari)
 Mencegah / mengurangi iritasi dari intravena suplemen kalium ( misalnya
mempertimbangkan infus va garis pusat untuk konsentrasi lebih besar dari 10
meq / L , encer IV kalium memadai , mengelola suplemen IV perlahan-lahan ,
menerapkan anestesi topikal ke situs IV ) sesuai
 Mempertahankan akses paten IV
 Mengelola potassium - sparing - diuretik ( misalnya spironolactone ( Aldactone )
atau triamterene ( Dyrenium ) yang sesuai
 Memantau toksisitas digitalis ( tingkat e.greport serum di atas kisaran terapeutik,
memantau detak jantung dan ritme sebelum memberikan dosis dan memantau
efek samping ) yang sesuai
 Menghindari pemberian zat alkali ( misalnya natrium bikarbonat IV dan PO atau
NG antasid ) yang sesuai
 Memantau manifestasi neurologis hipokalemia ( kelemahan otot misalnya ,
tingkat alered kesadaran , mengantuk , apatis , lesu , kebingungan dan depresi )
 Memantau manifestasi jantung hipokalemia ( misalnya hipotensi , gelombang T
merata , t inversi gelombang , kehadiran gelombang U , ektopi , takikardia dan
denyut nadi lemah )
 Memantau manifestasi ginjal hipokalemia ( misalnya urin asam , mengurangi
osmolalitas urine , nokturia , poliuria , polidipsia dan )
 Memantau manifestatios GI hipokalemia ( misalnya anoreksia , mual , kram ,
sembelit , distensi dan ileus paralitik )
 Memantau manifestasi paru hipokalemia ( misalnya hipoventilasi dan kelemahan
otot pernafasan )
 Pasien posisi untuk memfasilitasi ventilasi
 Untuk memonitor gejala gagal pernafasan ( misalnya pao2 rendah dan tingkat
PaCO2 meningkat dan kelelahan otot pernafasan )
 Memantau fot Rebound hiperkalemia
 Memantau diuresis berlebihan
 Mengawasi status cairan , termasuk intake , dan output, yang sesuai
 Menyediakan makanan yang kaya potasiium ( misalnya pengganti garam , buah
kering , banans , sayuran hijau , tomat , sayuran berwarna kuning , coklat dan
produk susu ) yang sesuai

 Anjurkan pasien dan atau keluarga pada ukuran dilembagakan untuk terat
hipokalemia
 Memberikan pendidikan pasien yang berhubungan dengan hipokalemia akibat
penyalahgunaan laksatif atau diuretik
MANAJEMEN ELEKTROLIT : HIPOKALSEMIA
Defenisi :
Kenaikan keseimbangan kalsium and pencegahan akibat komplikasi dari kadar

calcium darah lebih rendah dari yang di inginkan.
Aktivitas :
 Monitor kecendrungan kadar kalsium darah ( ex : ionisasi kalsium ) pada

populasi yang beresiko ( ex : primer atau pembedahan induce hipoparatiroid,
pembedahan radikal pada leher [ terutama sekali 24 sampai 48 jam pos operasi]
beberapa pembedahan tiroid atau paratiroid, pasien yang menerima tranfusi
massive darah sitrat, cardiopulmonary bypass)
 Monitor kadar kalsium dengan seksama pada pasien yang mengalami kondisi
dengan efek penipisan pada level kalsium ( ex : osteoporosis, pancreatitis, gagal
ginjal, konsumsi vit D yang tidak adekuat, hemodilusi, diare kronik, penyakit
usus halus, kanker tiroid medular, kadar serum albumin rendah, infeksi luka
bakar yang kuat, bedrest yang lama )
 Perkirakan konsentrasi fraksi ionisasi dari kalsium ketika hanya kadar total
kalsium yang dilaporkan ( ex : gunakan serum albumin dan formula yang tepat )
 Pantau manifestasi klinis hipokalsemia ( ex : kejang otot [ tanda klasik ];
perasaan geli pada ujung jari, kaki atau mulut; kejang otot pada wajah atau
ekstremitas; tanda pakaian pengatin wanita; tanda chvostek; perubahan reflek
tendon dalam; serangan [ tanda terakhir] )
 Monitor manifestasi psikososial dari hipocalsemia ( ex : gangguan kepribadian,
kerusakan ingatan, bingung, cemas, irritabilitas, depresi, delirium, halusinasi dan
gangguan jiwa )
 Monitor manifestasi kardiovaskular dari hipokalsemia ( ex : penuruna
kontaktilitas, penuruna cardic output, hipotensi, perpanjangan segmen ST,
perpanjangan interval QT, torsade de pointes )
 Monitor manifestasi GI dari hipokalsemia (ex : mual, muntah, konstipasi, dan
nyeri abdominal dari ketegangan otot )
 Monitor manifestasi integument dari hipokalsemia (ex : scaling, eksema,
alopesia dan hiperpigmentasi )

 Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang sama dengan hipokalsemia (ex :
hiperpospatemia, hipomagnesemia, dan alkalosis )
 Monitor penerimaan obat pasien yang menyebabkan berlanjutnya kehilangan
kalsium (ex : loop diuretic, antasida – aluminum, aminoglikosid, kafein,
cisplatin, kortikostreroid, mithramisin, pospat, isoniazid )
 Monitor status ciaran, termasuk intake dan output
 Monitor fungsi ginjal ( ex : BUN dan kadar Cr )
 Pertahankan kepatenan jalan masuk IV
 Berikan dengan tepat resep obat garam kalsium ( ex : kalsium karbonat, kalsium
klorida, dan kalsium glukonat ) dengan hanya menggunakan mencairkan
kalsium dalam D5W, perhatikan dengan seksama menggunakan pompa infuse
volumetric, sesuai indikasi
 Pertahankan bedrest untuk pasien yang menerima terapi penggantian kalsium
secara parenteral untuk mengontrol efek samping hipotensi postural
 Monitor tekanan darah pada pasien yang menerima terapi penggatian kalsium
secra parenteral
 Monitor infusi kalsium klorida dari efek yang merugikan ( insiden lebih tinggi
pada jaringan rawa dengan infiltrasi IV; tidak biasanya merupakan pengobatan
utama pada perencanaan pemilihan perawatan )
 Monitor efek samping pemberian IV dari kalsium yang terionisasi ( ex : kalsium
klorida ), seperti peningkatan efek digitalis, digitalis toxicity, bradikardi,
hipotensi postural, tahanan jantung, tromboplebitis, kerusakan jaringan lunak
dengan extravasi, pembekuan dan pembentukan thrombus, secara tepat
 Hindari pemberian obatan yang menurunkan kalsium darah yang terionisasi
( ex : darah bikarbonat dan sitrat ) secara tepat
 Hindari pemberian garam kalsium dengan pospat atau bikarbonat untuk
mencegah presipitasi
 Monitor kejang laryngeal akut dan kejang yang perlu diperhatiakn pada
manajemen kegawatdaruratan jalan nafas
 Monitor eksaserbasi dari kejang akibat hiperventilasi atau tekanan pada saraf
efferent ( ex : dekat kaki ) secara tepat
 Mulai cegah serangan pada pasien dengan hiperkalsemia berat
 Mulai pencegahan keamanan pada pasien yang berpotensi membahayakan
manifestasi psikososial ( ex : bingung )
 Dorong peningkatan intake kalsium secara oral ( ex : minimal 1000 – 1500 mg /
hari dari produk susu, salmon kaleng, sarden, tiram segar, kacang, brokoli,
bayam dam supplement ) secara tepat
 Sediakan intake vit D yang adekuat ( ex : suplemen vitamin dan daging ) untk
memfasilitasi penyerapan kalsium pada GI, secara tepat
 Sediakan penghilang nyeri / tindakan yang nyaman
 Monitor over – correction dan hiperkalsemia

 Ajarkan pasien dan / atau keluarga dalam mengadakan tindakan untuk mencegah
hipokalsemia
 Ajarkan pasien tentang pentingnya merubah gaya hidup untuk mengontrol
hipokalsemia ( latihan untuk berat badan ideal, mengurangi intake alcohol dan
kafein, mengurangi rokok, trategi untuk mengurangi resiko jatuh )
 Ajarkan pasien tentang pengobatan yang menurunkan kecepatan kehilangan
tulang ( ex : kalsitonin, alendronate, raloxifene, risedronate )
MANAJEMEN ELEKTROLIT: HIPOMAGNESEMIA
Defenisi:.
Peningkatan keseimbangan magneium dan pencegahan komplikasi yang

disebabkan oleh tingkat magnesium serum yang lebih rendah dari angka normal.
Aktivitas :
 Sediakan specimen untuk analisis tingkat magnesium di lab

 Monitor kecenderungan kadar magnesium, jika ada
 Monitor ketidakseimbangan elektrolit yang berhubungan dengan hipo
magnesium (missal: hipokalemia, hipokalsemia, alkasliosisi hipokloremik)
 Monitor adanya penurunan intake akibat malnutrisi atau hiperalimentation dalam
jangka waktu lama tanpa pemberian suplemen
 Monitor adanya penurunan tingkat magnesium akibat dari penurunan absorpsi
magnesium (missal: tindakan pembedahan:resksi usus besar, insufisiensi
pancreas, peningkatan diet mengandung kalsium)
 Monitor adanya peningkatan ekskresi magnesium (missal: diuretic, gangguan
ginjal, ekresi ginjal pasca transplantasi, hiperkalsemia, diare, fistula, suksion NG
jangka lama, luka bakar, hiperglikemi, hipertiroid, dan bypass jantung jangka
lama.)
 Berikan suplemen magnesium 250 mg (12,5 meq) sampa 500 mg (25 meq)
peroral 4 kali dalam sehari, atau 4 – 10 g IV dalam 24 jam atau per policy, as
appropriate
 Monitor efek samping dari penggantian magnesium lewat IV (kemerahan
[flushing], berkeringat, gerah, dan hipokalsemia)
 Berikan antasida yang mengandung magnesium (missal: Mylanta, Maalox, Di-
Gel, atau Susu Mgnesium Phillip’s) di kombinasikan dengan obat antidiare
(untuk mencegah kehilangan magnesium lebih lanjut)
 Jaga keberadaan kalsium glukonat selama penggantian magnesium terus
berlangsung, dalam hubungannya dengan tetani hipoklasemia atau apneu
 Hindari obat yang menyebabkan hilangnya magnesium (missal:
fiurosemid/lasik, ethacrynic acid/Edecrin, manitol, gentamicyn, tobramycin,
carbenicillin, amphotericin B, digoxin, dan cisplatin)

 Berikan makanan kaya magnesium (missal: bubuk cocoa, kacang, cereal,
seafood, daging, dan polong-polongan)
 Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap SSP (missal: kerusakan status
mental, insomnia, halusinasi visual atau auditori, agitasi, dan perubahan
kepribadian)
 Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap neuromuscular (missal: kejang
otot, paresthesia, refleks hiperaktif, refleks babinski positif, dysphagia,
nystagmus, seizure, dan tetani)
 Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap saluran pencernaan (missal:
mual, muntah, anoreksia, diare, dan distensi abdominal)
 Monitor manifestasi hipomagnesemia terhadap jantung (missal: ectopy ;
takikardi, ventrivular tachycardia; broad¸ flat, atau inverse gelombang T,
penurunan segmen ST, pemenjangan QT; intoksikasi digitalis; penurunan
cardiac ou put, hipotensi)
 Monitor terjadinya hipermagnesemia
 Tunjukan kepada pasien dan atau keluarga mengenai ukuran hipermagnesemia
yang memerlukan penanganan.

MANAJEMEN ENERGI
Defenisi:
Manajemen energi digunakan untuk mengobati atau mencegah kelebihan dan

mengoptimalkan fungsi
Aktifitas:
 Menilai status fisiologi pasien untuk mengurangi kelelahan sesuai umur dan
perkembangannya
 Anjurkan mengungkapkan yang diraasakan tentang keterbatasan
 Gunakan alat yang benar untuk tindakan kelelahan, bila perlu
 Tentukan pasien/persepsi penting lainnya dari penyebab kelelahan
 Periksa status kekurangan fisiologis (kemoterapi-untuk anemia) sebagai prioritas
utama
 Pilih intervensi untuk menurunkan kelelahan menggunakan kombinasi antara
farmakologi dan kategori nonfarmakologi, untuk ketepatan\
 Tentukan apa dan berapa banyak aktivitas yang diperlukan untuk membangun
ketahanan
 Monitor intake nutrisi untuk memastikan sumber energi yang adekuat
 Konsultasi dengan ahli diit tentang cara untuk menambah intake dari makanan
energi tinggi
 Negosiasi keinginan waktu makan yang mungkin atau tidak mungkin tepat
dengan standar jadwal RS
 Monitor pasien untuk menunjukkan fisik berlebihan dan kelelahan emosional
 Monitor respon aktivitas kardiorespiratori (takikardi, disritmia lainnya, dispnea,
diaphoresis, sianosis, TD, frekuensi pernapasan)
 Anjurkan latihan aerobik sebagai pertahanan
 Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
 Monitor lokasi dan dasar dari ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak/aktivitas
 Kurangi ketidaknyamanan fisik yang dapat mengganggu dengan fungsi kognitif
dan monitor diri/peraturan beraktifitas

 Atur keterbatasan dengan hiperaktifitas ketika terganggu dengan lainnya atau
dengan pasien
 Bantu pasien memahami prinsip menjaga energi (keperluan untuk membatasi
aktivitas atau istirahat)
 Ajar mengatur aktivitas dan teknik manajemen waktu untuk mencegah kelelahan
 Bantu pasien dalam memberikan prioritas untuk beraktifitas untuk menyediakan
tingkat energi
 Bantu pasien/kepentingan lainnya untuk menentukan tujuan aktifitas
 Bantu pasien mengenal pilihan untuk beraktifitas
 Anjurkan pasien untuk memilih aktifitas yang secara berangsur-angsur
membangun ketahanan
 Bantu pasien untuk mengenal tugas yang keluarga dan temannya dapat dilakuka
dirumah untuk mencegah / mengurangi kelelahan
 Pertimbangkan komunikasi elektronik (email atau pesan instan) untuk
mempertahankan kontak dengan temannya yang berkunjung atau tidak
 Bantu pasien untuk membatasi waktu tidur sehari dengan aktifitas yang asal saja
yang meningkatkan sulit tidur, jika perlu
 Membatasi rangsangan lingkungan (cahaya dan keributan) untuk memudahkan
istirahat
 Batasi jumlah pengunjung, jika perlu
 Tingkatkan istirahat/ batasi aktifits(menambah jumlah waktu istirahat) dengan
memelihara waktu istirahat sebagai pilihan
 Anjurkan mengganti istirahat dan waktu aktfitas
 Atur aktifitas fisik untuk mengurangi persaingan suplai oksigen untuk fungsi
vital tubuh( menghindari aktifitas segera setelah makan)
 Gunakan pasif dan/atau aktif ROM latihan untuk mengurangi tekanan otot
 Sediakan pengalihan aktifitas tenang untuk meningkatkan relaksasi
 Tawarkan bantuan untuk meningkatkan tidur (musik atau medikasi)
 Anjurkan istirahat siang, jika perlu
 Bantu pasien untuk menjadwalkan periode istirahat
 Hindari melindungi aktifitas selama jadwal periode istirahat
 Rencanakan periode aktifitas ketika pasien memerlukan banyak tenaga
 Bantu pasien duduk disisi tempat tidur (“berjuntai”), jika tidak dapat untuk
pindah atau berjalan
 Bantu dengan aktifitas fisik teratur (berjalan, pindah, membentuk, dan menjaga
diri), jika dibutuhkan
 Anjurkan aktifitas fisik (berjalan, melaksanakan aktifitas dari kegiatan sehari-
hari) konsisten dengan sumber energi tingkat aktifitas
 Evaluasi program menambah tingkat aktifitas

 Monitor respon oksigen pasien (frekuensi nadi, irama jantung, frekuensi
pernapasan) untuk melindungi diri atau aktifitas keperawatan
 Bantu pasien memonitor diri perkembangan dan gunakan catatan intake kalori
dan pengeluaran energi, jika perlu
 Instruksikan pasien dan / atau kepentingan lainnya dalam mencegah, gejala
biasa, dan kambuhnya infeksi
 Instruksikan pasien dan teknik penting lainnya dalam menjaga diri yang akan
meminimalkan pemakaian oksigen (monitor diri dan teknik lompatan untuk
menunjukkan aktifitas sehari-hari
 Instruksikan pasien/hal penting lainnya untuk mengenal tanda dan gejala
kelelahan yang dibutuhkan untuk mengurangi aktifitas
 Instruksikan pasien/hal penting lainnya dari mekanisme koping dan stres untuk
mengurangi kelelahan
 Instruksikan pasien/hal penting lainnya untuk memberitahu pelayanan kesehatan
jika tanda dan gejala berlangsungnya kelelahan.

MANAJEMEN HIPERGLIKEMI
Aktivitas:
 Monitor kadar glukosa dalam darah,

 Monitor tanda dan gejala hiperglikemi, seperti: poliuria, polidipsi, poliphagia,
keletihan, letargi, malaise, penurunan daya penglihatan atau sakit kepala
 Monitor jumlah keton dalam urin,
 Monitor ABG, elektrolit dan kadar betahydroxybutyrate,
 Monitor tekanan darah dan nadi,
 Atur insulin, sesuai dengan yang ditentukan
 Atur intake cairan oral / atur pemasukan cairan melalui oral
 Monitor status cairan ( termasuk input dan output) dengan tepat
 Pelihara atau pertahankan akses IV, dengan tepat
 Atur cairan I, sesuai dengan kebutuhan
 Atur kalium, sesuai dengan yang ditentukan
 Kolaborasikan dengan dokter tanda dan gejala hiperglikemi persist atau worsen
 Bantu ambulasi jika terjadi hipotensi,
 Lakukan oral hygiene, jika dibutuhkan
 Identifikasi akibat hiperglikemi yang mungkin muncul
 Antisipasi situasi jika terjadi peningkatan/ kenaikan kebutuhan insulin
 Batasi aktivitas ketika kadar glukosa dalam darah melebihi 250 mg/dl,
khususnya jika ada keton dalam urin
 Anjurkan pasien dan orang lain yang signifikan pada pencegahan, pengenalan
dan manajemen hiperglikemia
 Dorong pemantauan diri kadar glukosa darah
 Bantu pasien untuk menafsirkan kadar glukosa darah.
 Catat glukosa darah ulasan dengan pasien dan atau keluarga
 Instruksikan pengujian atau test keton dalam urine, yang sesuai
 Instruksikan indikasi untuk, dan pentingnya pengujian keton urine, dengan tepat

 Anjurkan pasien untuk melaporkan tingkat keton urine sedang atau besar untuk
profesional kesehatan.
 Anjurkan pasien dan orang lain yang signifikan terhadap manajemen diabetes
selama sakit, termasuk penggunaan insulin dan / atau agen oral, pemantauan
asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan kapan harus mencari bantuan
profesional kesehatan, dengan tepat
 Berikan bantuan dalam menyesuaikan rejimen untuk mencegah dan mengobati
hiperglikemia (misalnya, peningkatan insulin atau agen oral) seperti yang
ditunjukkan
 Fasilitasi kepatuhan terhadap diet dan olahraga rejimen
 Uji kadar glukosa darah anggota keluarga yang lain
MANAJEMEN HIPERVOLEMIA
Definisi :
Pengurangan volume cairan ekstraseluler dan / atau intraseluler dan pencegahan

komplikasi pada pasien yang kelebihan beban cairan
Aktifitas :
 Timbang berat badan setiap hari dan pantau terus

 Pantau status hemodinamik termasuk CVP, MAP, DAN PCWP, jika tersedia
 Pantau albumin serum dan tingkat protein total, jika tersedia
 Pantau pola pernapasan untuk gejala atau kesulitan pernapasan (misalnya,
dyspnea, takipnea, dan napas pendek)
 Pantau fungsi ginjal (misalnya,. BUN dan tingkat Cr), jika sesuai
 Pantau tanda vital, yang sesuai
 Pantau asupan dan keluaran
 Memantau perubahan edema perpheral,yang sesuai
 Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan retensi cairan (e, g. Peningkatan
berat jenis, BUN meningkat, Penurunan Peningkatan osmolalitas urin dan kadar
hematokrit)
 Set infus intravena yang sesuai (atau transfusi darah) laju alir
 Pantau cairan IV yang diresepkan untuk kesesuaian (misalnya, menghindari air
berlebih pada pasien dengan kelebihan cairan dan hiponatremia)
 Berikan diuretik yang ditentukan, yang sesuai
 Pantau efek terapeutik atau diuretik (misalnya,. Peningkatan pengeluaran urin
Penurunan CVP / PCWP), dan napas adventif suara penurunan
 Berikan resep yang ditentukan (misalnya, morfin., Furosemid [Lasix], dan
nitrogliserin), yang sesuai
 Monitor kadar kalium setelah diuresis

 Siapkan pasien untuk dialisis (misalnya,. Membantu dengan pemasangan kateter
untuk dyalisis), yang sesuai
 Memantau perubahan berat badan pasien sebelum dan setelah dialisis, jika
sesuai
 Pantau respon hemodinamik pasien untuk dyalisis, jika sesuai
 Pantau infus dan volume kembali dari dialisat peritoneal, yang sesuai
 Monitor infus dan volume kembali dari dialisat peritoneal, yang sesuai
 Memantau kembali dialisat peritoneal untuk indikasi komplikasi (misalnya
infeksi., Perdarahan yang berlebihan, dan pembekuan), yang sesuai
 Tinggikan kepala ke tempat tidur untuk meningkatkan ventilasi, sesuai
 Menjaga PEEP pasien dengan edema paru pada ventilasi mekanik dengan PEEP,
sesuai
 Gunakan tertutup sistem hisap untuk pasien dengan edema paru pada ventilasi
mekanik, yang sesuai
 Posisikan pasien dengan edema sering
 Promosikan integritas kulit (misalnya,. Memantau daerah beresiko untuk
kerusakan, memberikan pergeseran berat yang sering, mencegah geser, dan
memberikan nutrisi yang cukup), yang sesuai
 Pantau diuresis berlebihan
 Amati untuk indikasi dehidrasi (e, g., Turgor kulit buruk, pengosongan
pembuluh kapiler, lemah / nadi, haus yang parah, membran mukosa kering,
penurunan keluaran urin, dan hipotensi)
 Anjurkan pasien / keluarga tentang penggunaan catatan berkemih , yang sesuai
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya pada pelaksanaan tindakan yang telah
disesuaikan untuk mengobati hypervolemia
 Memberikan diet yang tepat, seperti yang ditunjukkan
 Mempromosikan citra tubuh yang positif dan harga diri jika kekhawatiran
dinyatakan sebagai akibat dari retensi cairan yang berlebihan, jika sesuai

MANAJEMEN HIPOKALEMIA
Definisi :
Meningkatkan keseimbangan potasium dan mencegah komplikasi akibat

rendahnya kadar potasium serum.
Aktifitas
 Mengambil spesimen untuk analisis kadar potasium dan ketidakseimbangan

elektrolit (misal ; ABG, urin, kadar serum)
 Pantau nilai labor yang berhubungan dengan hipokalemia (peningkatan glukosa,
alkalosis metabolik, penurunan osmolalitas urin, kadar potasium urin,
hipokloremia dan hipokalsemia)
 Pantau pergeseran cairan intraselular yang menyebabkan penurunan kadar
potasium serum, (misal ; alkalosis metabolik, konsumsi kaarbohidrat, pemberian
insulin)
 Pantau fungsi ginjal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ;
diuretik, diuresis, alkalosis metabolik, nefritis)
 Pantau gastrointestinal yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal;
diare, fistula, muntah, pemasangan suction NG)
 Pantau kelemahan yang menyebabkan penurunan kadar potasium (misal ;
pemberian cairan hipotonik, peningkatan retensi air)
 Berikan suplemen potasium sesuai resep yang diberikan
 Pertimbangkan suplemen potasium yang sesuai saat persiapan (misal ; klorida
untuk hipokloremia; glukonate; asetat; sitrat; bikarbonat, menurunkan kadar
klorida dan menurunkan kadar potasium; sugar free, untuk peningkatan
ektraselular atau non sugar free untuk peningkatan intraselular)
 Pantau fungsi ginjal, EKG dan serum potasium saat penggantian

 Cegah iritasi akibat suplemen potasium (misal ; pemberian PO atau suplemen
potasiun NG pada saat atau setelah makan untuk mengurangi resiko iritasi GI,
pemberian suplemen potasium IV secara perlahan)
 Berikan potassium-sparing diuretic (misal ; spironolacteone / alnactone, atau
triamterene / cyrenium)
 Pantau keracunan digitalis (misal ; laporkan kadar serum diatas batas terapi,
pantau denyut jantung sebelum pemberian dosis, pantau efek samping)
 Hindari pemberian zat alkalin (misal ; sodium bikarbonat IV dan PO atau
antasid NG)
 Pantau manifestasi pada neurologis akibat kondisi hipokalemia (misal ;
kelemahan otot, perubahan level kasadaran, mengantuk, apatis, letargi,
kebingungan dan depresi)
 Pantau manifestasi pada jantung akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipotensi,
pelebaran gelombang T, gelombang U, takikardi, denyut lemah)
 Pantau manifestasi pada ginjal akibat kondisi hipokalemia (misal ; penurunan
osmolalitas urin, nokturia, poliuri, polidipsi)
 Pantau manifestasi pada GI akibat hipokalemia (misal ; anoreksia, nausea, kram
abdomen, konstipasi, distensi, ileus paralitik)
 Pantau manifestasi pulmonal akibat kondisi hipokalemia (misal ; hipoventilasi
dan kelemahan otot respirasi)
 Posisikan pasien untuk bantuan ventilasi
 Pantau tanda-tanda kegagalan nafas (misal ; penurunan PaO2, peningkatan
PaCO2 dan kelemahan otot pernapasan)
 Pantau kejadian hiperkalemia
 Pantau diuresis berlebihan
 Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana mengatasi hipokalemia
 Maintain akses IV pasien
 Pantau status cairan, termasuk intake dan output
 Berikan makanan yang mengandung potasium tinggi (misal ; zat pengganti
garam, buah kering, pisang, sayuran hijau, tomat, sayuran kuning, coklat, dll)

MANAJEMEN JALAN NAFAS
Definisi :
Menfasilitasi jalan nafas
Aktifitas :
 Membuka jalan napas , dengan menggunakan teknik jaw thrust yang sesuai
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi
 Mengidentifikasi requiringactual / potensi napas penyisipan pasien
 Masukkan jalan napas melalui mulut atau nasofaring yang sesuai
 Melakukan fisioterapi dada yang sesuai
 Bersihkan sekret dengan menganjurkan batuk atau suction
 Mendorong lambat balik pernapasan dan batuk
 Menggunakan teknik menyenangkan untuk mendorong pernapasan dalam
untuk anak-anak
 Menginstruksikan cara batuk efektif
 Membantu dengan spirometer insentif yang sesuai
 Auskultasi bunyi nafas, mencatat daerah menurun atau hilangnya ventilasi dan
bunyi tambahan
 Melakukan endotrachea pengisapan yang sesuai
 Mengelola bronkodilator yang sesuai
 Mengajarkan pasien bagaimana menggunakan inhaler yang ditentukan sesuai
 Mengelola perawatan aerosol yang sesuai
 Mengelola perawatan nebulizer ultrasonik yang sesuai
 Mengelola udara lembab atau oksigen yang sesuai
 Menghilangkan benda asing dengan forsep mcgill sesuai

 Mengatur asupan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan
 Posisi untuk mengurangi dyspnea
 Memonitor pernapasan dan status oksigenasi yang sesuai
MANAJEMEN JALAN NAPAS BUATAN
Definisi :
Pemeliharaan endotrakeal dan trakeostomi tabung dan pencegahan komplikasi

yang terkait dengan penggunaannya.
Aktivitas :
 Membersihkan tangan
 Menggunakan tindakan pencegahan yang universal
 Menggunakan alat pelindung diri (misalnya sarung tangan, kacamata, dan
masker), yang sesuai
 Berikan jalan napas orofaringeal atau gigitan blok untuk mencegah menggigit
pada tabung endotrakeal, yang sesuai
 Menyediakan 100% humidifikasi udara terinspirasi, oksigen, atau gas
 Memberikan hidrasi sistemik yang memadai melalui pemberian cairan oral atau
intravena
 Mengembang manset endotrakeal / tracheostoma menggunakan teknik Volume
oklusi minimal atau teknik kebocoran minimal
 Menjaga inflasi manset endotrakeal / tracheostoma pada 15 sampai 25 mmhg
selama ventilasi mekanik dan selama dan setelah makan
 Pantau tekanan manset setiap 4 sampai 8 jam selama ekspirasi menggunakan
tiga-cara stopcock, dikalibrasi jarum suntik, dan manometer
 Periksa tekanan manset segera setelah pengiriman setiap anestesi umum atau
manipulasi tabung endotrakeal
 Institute penyedotan endotrakeal, yang sesuai
 Hisap orofaring dan sekresi dari atas manset tabung sebelum manset mengempis

 Mengubah endotrakeal kaset / ikatan setiap 24 jam, memeriksa kulit dan mukosa
mulut, dan reposisi ET tabung ke sisi lain dari mulut
 Kendurkan pemegang tabung endotrakeal komersial setidaknya sekali sehari,
dan menyediakan perawatan kulit
 Lakukan auskultasi untuk adanya suara paru bilateral setelah insersi dan setelah
mengubah hubungan endotrakeal / trakeostomi
 Perhatikan referensi tanda sentimeter pada tabung endotrakeal untuk memantau
kemungkinan perpindahan
 Membantu dengan pemeriksaan dada x-ray, sesuai kebutuhan, untuk memantau
posisi tabung
 Minimalkan pengaruh dan traksi pada jalan nafas buatan dengan ventilator
menangguhkan tabung dari dukungan atas kepala, dengan menggunakan
tunggangan kateter fleksibel dan memutar, dan mendukung tabung selama
berputar, pengisapan, dan ventilator pemutusan dan rekoneksi
 Pantau adanya crackles dan ronki atas saluran udara besar
 Monitor sekresi warna, jumlah, dan konsistensi
 Melakukan perawatan oral (yaitu penggunaan sikat gigi, penyeka, mulut dan
pelembab bibir), sesuai kebutuhan
 Pantau penurunan volume dihembuskan dan meningkatkan tekanan inspirasi
pada pasien yang menerima ventilasi mekanis
 Langkah-langkah untuk mencegah Institute decannulation spontan:
mengamankan jalan nafas buatan dengan pita / ikatan; mengelola sedasi dan
agen otot-melumpuhkan, yang sesuai, dan menggunakan lengan pembatasan,
yang sesuai
 Langkah-langkah untuk mencegah decannulation spontan (yaitu, mengamankan
jalan nafas buatan dengan pita / ikatan; mengelola sedasi dan agen otot-
melumpuhkan, yang sesuai, dan menggunakan lengan pembatasan), yang sesuai
 Menyediakan peralatan intubasi tambahan dan tas ambu di lokasi tersedia
 Berikan perawatan trakea setiap 4 sampai 8 jam yang sesuai: membersihkan
kanula batin, bersih dan keringkan daerah sekitar stoma, dan perubahan
hubungan trakeostomi
 Periksa kulit di sekitar trakea stoma untuk drainase, kemerahan, iritasi dan
pendarahan
 Memeriksa dan meraba udara di bawah kulit setiap 8 jam
 Pantau adanya nyeri
 Mempertahankan teknik steril saat suction, dan memberikan perawatan
trakeostomi
 Lindungi trakeostomi dari air
 Rekatkan obturator trakeostomi ke kepala tempat tidur
 Rekatkan tabung trakeostomi kedua (jenis yang sama dan ukuran) dan forsep ke
kepala tempat tidur

 Institute fisioterapi dada, yang sesuai
 Pastikan bahwa endotrakeal / trakeostomi manset mengembang selama
menyusui, yang sesuai
 Tinggikan kepala tempat tidur atau membantu pasien untuk posisi duduk di kursi
selama menyusui, yang sesuai, Tambahkan pewarna makanan untuk pemberian
makanan enteral, yang sesuai
MANAJEMEN KEJANG
Definisi :
Perawatan pasien selama kejang dan status postical
Aktivitas
 Pertahankan jalan nafas

 Pindah ke sisi
 Pantau gerakan untuk mencegah luka
 Monitor arah kepala dan mata selama kejang
 Longgarkan pakaian
 Tetap bersama pasien selama kejang
 Bangun akses IV dengan tepat
 Pasang oksigen dengan tepat
 Monitor status neurologi
 Monitor vital sign
 Reorientasi setelah kejang
 Catat panjang kejang
 Catat karakteristik kejang ( seperti, bagian tubuh yang terlibat, aktivitas motorik,
dan perkembangan kejang)
 Dokumentasikan informasi mengenai kejang
 Kelola obat dengan benar
 Kelola antikonvulsan dengan tepat
 Monitor tingkat obat antiepilepsi dengan tepat
 Monitor durasi periode postical dan karakteristinya

MANAJEMEN LINGKUNGAN
Definisi :
Memanipulasi lingkungan sekitar pasien untuk manfaat terapeutik dan

kesejahteraan psikologis.
Aktivitas :
 Ciptakan lingkungan yang nyaman

 Kenali kebutuhan keselamatan pasien berdasarkan pada keadaan fisik dan fungsi
kognitif dan kebiasaan masa lampau
 Hindari lingkungan yang beresiko (contohnya : karpet yang longgar dan kecil,
peralatan yang mudah berpindah)
 Pindahkan benda yang berbahaya dari lingkungan
 Temani pasien dalam beraktivitas di ruangan, jika diperlukan
 Sediakan tempat tidur naik-turun, jika diperlukan
 Sediakan perlengkapan yang mudah (contohnya : tempat duduk bertingkat/
tangga) jika diperlukan
 Tempatkan peralatan di ruangan yang telah ditata seperlunya dengan
mengakomodasi ketidakmampuan pasien/keluarga
 Sediakan lorong panjang untuk memungkinkan kebebasan bergerak jika
diperlukan
 Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien
 Sediakan ruangansendiri, jika diindikasikan
 Pertimbangkan estetika lingkungan ketika memilih teman sekamar
 Ciptakan kebersihan, tempat tidur dan lingkungan yang nyaman
 Sediakan kasur

 Sediakan linen dan gaun yang bebas dari noda
 Tempatkan posisi tempat tidur dengan saklar yang mudah dijangkau
 Atur rapi persediaan dan linen yang biasa digunakan pasien
 Blok tampilan kamar mandi pasien dan perlengkapan lain yang digunakan untuk
eliminasi
 Pindahkan peralatan rias serta sisa bau apapun, sebelum kunjungan dan makanan
datang
 Kurangi rangsangan lingkungan, jika diperlukan
 Hindari pemaparan yang tidak perlu, terlalu panas/ terlalu dingin
 Jika suhu tubuh berubah, penuhi kebutuhan suhu lingkungan pasien
 Cegah kebisingan yang berlebihan, jika diperlukan
 Sediakan musik pilihan
 Sediakan headphone untuk mendengarkan sendiri jika musik mengganggu yang
lain
 Kontor pencahayaan untuk manfaat terapeutik
 Sediakan makanan yang diperbolehkan dan cemilan
 Bersihkan tempat dan peralatan makan serta minum pasien sebelum digunakan
 Batasi pengunjung
 Anjurkan rutinitas sehari-hari untukmemenuhi kebutuhan pasien
 Bawa benda yang familiar dari rumah
 Sediakan pakaian pribadi seperti baju tidur, baju mandi, dan peralatan mandi
 Jaga konsistensi penugasaan staf
 Sediakan sarana untuk memanggil perawat dengan mudah/segera dan keluarga
tahu itu akan dijawab langsung
 Izinkan keluarga/ seseorang yang penting untuk menemani pasien
 Didik pasien dan pengunjung mengenai perubahan sehingga tidak mengganggu
lingkungan
 Sediakan informasi kepada keluarga tentang membuat lingkungan rumah yang
aman untuk pasien
 Promosikan keselamatan dari api, jika diperlukan
 Kontrol hama lingkungan jika diperlukan
 Sediakan pewangi ruangan jika diperlukan
 Sediakan kepedulian terhadap bunga dan tumbuhan
 Bantu pasien untuk mengatur bunga dan hadiah untuk meningkatkan apresiasi
visual pasien

MANAJEMEN LINGKUNGAN: KENYAMANAN
Definisi:
Manipulasi pasien surroundings untuk promosi kenyamanan optimal
Aktivitas:
 Menentukan tujuan pasien dan keluarga untuk pengelolaan lingkungan dan

kenyamanan yang optimal
 Memudahkan transisi pasien dan keluarga dengan hangat menyambut mereka ke
lingkungan baru
 Memberikan pertimbangan penempatan pasien dibeberapa kamar tempat tidur
(teman sekamar dengan masalah lingkungan yang sama bila memungkinkan)
 Menyediakan kamar untuk satu orang /single jika pasien dan keluarga preferensi
dan kebutuhan adalah untuk tenang dan istirahat. Jika memungkinkan
 Memberikan perhatian yang cepat untuk memanggil lonceng, yang harus selalu
berada dalam jangkauan
 Mencegah gangguan yang tidak perlu dan memungkinkan untuk waktu istirahat
 Menciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
 Menyediakan lingkungan yang aman dan bersih
 Memberikan pilihan sedapat mungkin untuk kegiatan sosial dan kunjungan
 Menentukan sumber ketidaknyamanan, seperti berpakaian basah, posisi tabung,
perban konstriktif, keriput seprai, dan iritasi lingkungan
 Menyesuaikan suhu kamar yang paling nyaman bagi individu jika
memungkinkan
 Memberikan atau menghapus selimut untuk mempromosikan kenyamanan suhu,
seperti ditunjukkan
 Menghindari paparan yang tidak perlu, draft, overheating atau dingin

 Menyesuiakan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan kegiatan individu,
menghindari cahaya langsung di mata
 Memfasilitasi tindakan menjaga kebersihan untuk kenyamanan individu
(menyeka alis, menerapkan krim kulit, membersihkan tubuh, rambut, dan rongga
mulut)
 Memfasilitasi posisi kenyamanan pasien (misalnya menggunakan prinsip-prinsip
kesejajaran tubuh, dukungan dengan bantal, dukunng sendi selama gerakan,
belat atas sayatan, dan melumpuhkan bagian tubuh yang menyakit kan
 Menemukan kulit, terutama diatas tonjolan tubuh, tanda tekanan atau iritasi
 Menghindari mengekspose kulit atau selaput lendir terhadap iritasi (misalnya
tinja diare dan drainase luka)
 Menyediakan sumber daya yang relevan dan berguna mengenai pendidikan
pengelolaan pnyakit dan cedera untuk pasien dan keluarga mereka, jika sesuai
MANAJEMEN LINGKUNGAN : KESELAMATAN
Definisi:
Pemantauan dan manipulasi lingkungan fisik untuk mempromosikan

keselamatan
Aktivitas:
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien , berdasarkan tingkat fungsi fisik dan

kognitif dan sejarah masa lalu dari perilaku
 Mengidentifikasi bahaya keselamatan di lingkungan ( misalnya , kimia fisik,
biologi , dan )
 Hapus bahaya dari lingkungan , bila memungkinkan
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan risiko
 Menyediakan perangkat adaptif ( misalnya , bangku langkah dan pegangan
tangan ) untuk meningkatkan keselamatan lingkungan
 Gunakan alat pelindung ( misalnya , pembatasan , sisi rel , pintu terkunci , pagar,
dan gerbang ) secara fisik membatasi mobilitas atau akses ke situasi berbahaya
 Beritahu instansi yang berwenang untuk melindungi envirenment ( misalnya ,
departemen kesehatan , jasa lingkungan , badan perlindungan lingkungan
<EPA> , dan polisi )
 Memberikan pasien dengan nomor telepon darurat ( misalnya , polisi ,
departemen kesehatan setempat , dan pusat kendali racun )
 Memantau lingkungan untuk perubahan status keamanan
 Membantu pasien dalam pindah ke yang lebih aman lingkungan (misalnya ,
rujukan untuk bantuan perumahan )

 Memulai dan / atau melakukan program sreening untuk hazzards lingkungan
(misalnya , timbal dan radon )
 Mendidik individu yang berisiko tinggi dan kelompok tentang hazzards
lingkungan
 Berkolaborasi dengan lembaga-lembaga lain untuk meningkatkan keamanan
lingkungan ( misalnya , departemen kesehatan , polisi , dan EPA )
MANAJEMEN MUAL
Definisi :
Pencegahan dan penanggulangan mual
Aktivitas :
 Dorong pasien untuk memantau mengalami mual sendiri

 Dorong pasien untuk belajar strategi untuk mengelola mual sendiri
 Lakukan penilaian lengkap mual, termasuk frekuensi, durasi, tingkat keparahan,
dan faktor pencetus, menggunakan alat seperti Journal perawatan diri, Visual
Analog Scales, duke skala deskriptif, dan indeks Rhodes mual dan muntah
(INV)
 Amati isyarat nonverbal dari ketidaknyamanan , terutama untuk bayi , anak-
anak, dan mereka yang tidak mampu berkomunikasi secara efektif , seperti
individu dengan penyakit Alzheimer
 Mengevaluasi pengalaman masa lalu dengan mual ( misalnya , kehamilan dan
mabuk mobil )
 Mendapatkan sejarah pretreatment lengkap
 Mendapatkan sejarah makanan yang mengandung suka orang itu , tidak suka ,
dan preferensi makanan budaya
 Mengevaluasi dampak dari pengalaman mual terhadap kualitas hidup ( misalnya,
nafsu makan , aktivitas , prestasi kerja , tanggung jawab peran , dan tidur )
 Mengidentifikasi faktor-faktor ( misalnya , obat-obatan dan prosedur ) yang
mungkin menyebabkan atau memberikan kontribusi untuk mual
 Pastikan bahwa obat antiemetik yang efektif diberikan untuk mencegah mual
bila mungkin ( kecuali untuk mual yang berhubungan dengan kehamilan )

 Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan mual ( misalnya , bau
permusuhan , suara , dan stimulasi visual tidak menyenangkan )
 Mengurangi atau menghilangkan faktor-faktor pribadi yang memicu atau
meningkatkan mual ( kecemasan , ketakutan , kelelahan , dan kurangnya
pengetahuan )
 Mengidentifikasi strategi yang telah berhasil dalam mengurangi mual
 Menunjukkan penerimaan mual dan berkolaborasi dengan pasien ketika memilih
strategi pengendalian mual
 Pertimbangkan pengaruh budaya pada respon mual sementara menerapkan
intervensi
 Menginformasikan profesional perawatan kesehatan lainnya dan anggota
keluarga dari setiap strategi non farmakologis yang digunakan oleh orang mual
 mempromosikan istirahat dan tidur yang cukup untuk memfasilitasi bantuan
mual
 Gunakan sering kebersihan mulut untuk mempromosikan kenyamanan, kecuali
merangsang mual
 Encourege makan sejumlah kecil makanan yang menarik bagi orang mual
 Menginstruksikan di tinggi karbohidrat dan makanan rendah lemak rendah, yang
sesuai
 Berikan dingin, ilquid jelas, makanan tidak berbau dan tidak berwarna makanan,
yang sesuai
 Memantau mencatat asupan untuk konten gizi dan kalori
 Timbang teratur
 Memberikan informasi tentang mual, seperti penyebab mual dan berapa lama
akan berlangsung
 Membantu untuk mencari dan memberikan dukungan emosional
 Memantau efek manajemen mual seluruh

MANAJEMEN MUNTAH
Defenisi:
Pencegahan dan pengurangan muntah
Aktifitas:
 Taksir perubahan warna, konsistensi, darah, waktu, dan banyaknya muntah.

 Ukur atau perkirakan banyaknya muntah
 Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
 Tentukan frekuensi dan lamanya muntah berdasarkan skala yang sudah
ditetapkan
 Kaji riwayat pengobatan sebelumnya
 Kaji riwayat diet pasien seperti makanan yang disukai pasien, makanan yang
tidak disukai, dan makanan khas daerah yang disukai
 Identifikasi faktor, seperti pengobatan dan prosedur perawatan yang juga dapat
menyebabkan muntah
 Berikan obat pencegah muntah, jika diperlukan
 Kontrol faktor-kator yang dapat menyebabkan muntah, seperti: bau amis, suara,
dan melihat hal-ha yang kurang disenangi
 Kurangi atau hilangkan faktor dari daam diri klien yang dapat meningkatkan
keinginan untuk muntah, seperti: ketakutan, kurang pengetahuan
 Posisikan pasien untuk menjaga pernapasan
 Mempertahankan jalan napas

 Berikan dukungan fisik pada klien selama muntah
 Berikan kenyamanan, seperti kompres dahi, kain untuk membersihkan muka,
dan pakaian yang bersih selama muntah.
 Kolaborasikan dengan klien ketika memilih strategi pengontrolan muntah
 Lakukan oral hygiene untuk membersihkan mulut dan hidung klien
 Bersihkan lingkungan sekitar klien untuk menghilangkan bau dari muntah
 Untuk pemberian cairan, tunggu selama 30 menit setelah klien muntah (untuk
menormalkan kembali alat pencernaan dan gerakan peristaltik usus)
 Tingkatkan pemberian cairan sedikit demi sedikit, apabila tidak terjadi masalah
pada 30 menit pertama
 Monitor kerusakan esofagus dan tenggorokan, apabia klien muntah
berkepanjangan
 Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
 Anjurkan klien untuk istirahat
 Gunakan suplemen makanan untuk menjaga kestabilan berat badan, jika
diperlukan
 Berat badan stabil
 Ajarkan teknik non farmakologi untuk maajemen muntah, seperti: istirahat,
mengendalikan khayalan, terapi musik)
 Anjurkan untuk menggunakan teknik non farmakologis

MANAJEMEN NUTRISI
Definisi :
Menyediakan dan mempromosikan asupan gizi yang seimbang
Aktivitas :
 Tentukan status gizi pasien dan kemampuan untuk memenuhi kebutuhan gizi
 Identifikasi alergi makanan pada pasien atau intoleransi
 Tentukan preferensi makanan pasien
 Anjurkan pasien tentang kebutuhan nutrisi (yaitu , membahas pedoman diet dan
piramida makanan)
 Bantu pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan (misalnya ,
piramida makanan vegetarian , panduan piramida makanan, dan piramida
makanan untuk pasien berusia lebih dari 70 tahun) yang paling cocok dalam
memenuhi kebutuhan gizi dan pilihan pasien
 Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
 Berikan makanan pilihan sambil menawarkan bimbingan terhadap pilihan yang
lebih sehat , jika perlu
 Atur pola makan , yang diperlukan ( yaitu , menyediakan makanan berprotein
tinggi, menyarankan menggunakan bumbu dan rempah-rempah sebagai
alternatif untuk garam, menyediakan pengganti gula , meningkatkan atau
menurunkan kalori, menambah atau mengurangi vitamin , mineral , atau
suplemen )
 Sediakan lingkungan yang optimal untuk konsumsi makanan ( misalnya, bersih,
berventilasi baik, santai, dan bebas dari bau yang menyengat )
 Lakukan atau bantu pasien menggunakan gigi palsu yang pas, jika sesuai

 Berikan obat sebelum makan ( misalnya , nyeri , anti emetik ), jika diperlukan
 Dorong pasien untuk duduk dalam posisi tegak di kursi , jika mungkin
 Pastikan makanan disajikan dengan tampilan yang menarik dan pada suhu yang
paling cocok untuk konsumsi optimal
 Dorong keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien selama di rumah
sakit atau perawatan fasilitas , jika perlu
 Membantu pasien dengan membuka bungkusan, memotong makanan, dan
memakan makanan , jika diperlukan
 Anjurkan pasien pada modifikasi diet yang diperlukan , yang diperlukan
( misalnya , NPO , cairan bening , cairan penuh , lembut , atau diet sesuai
toleransi )
 Anjurkan pasien pada kebutuhan diet untuk keadaan penyakit ( misalnya , untuk
pasien dengan penyakit ginjal , membatasi natrium , kalium , protein , dan
cairan)
 Anjurkan pasien pada kebutuhan makanan yang spesifik berdasarkan
perkembangan atau usia ( misalnya , peningkatan kalsium , protein , cairan , dan
kalori untuk ibu menyusui , meningkatkan asupan serat untuk mencegah
sembelit untukorang dewasa atau yang lebih tua )
 Tawarkan makanan ringanpadat nutrisi
 Pastikan diet yang menyertakan makanan tinggi kandungan serat untuk
mencegah konstipasi
 Pantau kalori dan asupan makanan
 Pantau penurunan dan kenaikan berat badan
 Anjurkan pasien untuk memonitor kalori dan asupan makanan ( misalnya , buku
harian makanan )
 Anjurkan persiapan makanan yang aman
 Bantu pasien dalam mengakses program gizi masyarakat (misalnya, wanita, bayi
dan anak-anak, kupon makanan dan makanan yang diantar ke rumah)
 Memberikan referensi , jika perlu

MANAJEMEN NYERI
Defenisi:
Pengurangan rasa nyeri serta peningkatan kenyamanan yang bisa diterima oleh
pasien
Aktivitas:
 Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai dari lokasi, karakteristik,

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan penyebab.
 Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk pasien yang tidak bisa
mengkomunikasikannya secara efektif
 Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan analgesic
 Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat menyatakan
pengalamannya terhadap nyeri serta dukungan dalam merespon nyeri
 Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari (tidur, nafsu makan,
aktivitas, kesadaran, mood, hubungan sosial, performance kerja dan melakukan
tanggung jawab sehari-hari)
 Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap nyeri kronik atau yang
mengakibatkan cacat
 Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya dalam menilai efektifitas
pengontrolan nyeri yang pernah dilakukan
 Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan dukungan.
 Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk memonitor perubahan nyeri
serta mengidentifikasi faktor aktual dan potensial dalam mempercepat
penyembuhan

 Tentukan tingkat kebutuhan pasien yang dapat memberikan kenyamanan pada
pasien dan rencana keperawatan
 Menyediakan informasi tentang nyeri, contohnya penyebab nyeri, bagaimana
kejadiannya, mengantisipasi ketidaknyamanan terhadap prosedur
 Kontrol faktor lingkungan yang dapat menimbulkan ketidaknyamanan pada
pasien (suhu ruangan, pencahayaan, keributan)
 Mengurangi atau menghapuskan faktor-faktor yang mempercepat atau
meningkatkan nyeri (spt:ketakutan, fatique, sifat membosankan, ketiadaan
pengetahuan)
 Mempertimbangkan kesediaan pasien dalam berpartisipasi, kemampuannya
dalam berpartisipasi, pilihan yang digunakan, dukungan lain dalam metoda, dan
kontraindikasi dalam pemilihan strategi mengurangi nyeri
 Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis, nonfarmakologis, dan
hubungan atar pribadi) untuk mengurangi nyeri
 Ajarkan prinsip manajemen nyeri
 Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih metoda mengurangi nyeri
 Mendorong pasien dalam memonitor nyerinya sendiri
 Ajari untuk menggunakan tehnik non-farmakologi (spt: biofeddback, TENS,
hypnosis, relaksasi, terapi musik, distraksi, terapi bermain, acupressure, apikasi
hangat/dingin, dan pijatan ) sebelum, sesudah dan jika memungkinkan, selama
puncak nyeri , sebelum nyeri terjadi atau meningkat, dan sepanjang nyeri itu
masih terukur.
 Jelajahi budaya pasien dalam menggunakan metoda farmakologi dalam
menghilangkan nyeri
 Ajarkan tentang metode farmakologi dalam menghialngkan nyeri
 Dorong pasienuntuk menggunakanobat penghilang rasa sakityang memadai
 Kolaborasikan dengan pasien dan tenaga kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan metoda dalam mengatasi nyeri secara non-farmakologi.
 Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam mengatasi nyeri
 Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA)
 Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi menyakitkan (puncak nyeri)
 Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan partisipasi , tapi evaluasi
resiko pemberian obat penenang
 Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ non-farmakologi sebelum prosedur
nyeri hebat
 Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat perubahan dalam catatan
medis dan informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain
 Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam mengontrol nyeri secara
berkelanjutan
 Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon pasien
 Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk mengurangi nyeri

 Dorong pasien untuk mendiskusikan pengalamannya terhadap nyeri
 Beritahu dokter jika metoda yang digunakan tidak berhasil atau jika ada
komplain dari pasien mengenai metoda yang diberikan
 Informasikan kepada tenaga kesehatan yang lain/anggota keluarga tentang
penggunaan terapi non-farmakologi yang akan digunakan oleh pasien
 Gunakan pendekatan dari berbagai disiplin ilmu dalam manajemen nyeri
 Mempertimbangkanpasien, keluarga, danhal lain yang mendukungdalam proses
manajemennyeri
 Menyediakan informasi yang akurat untuk meningkatkan pengetahuan keluarga
terhadap respon nyeri
 Menyertakan keluarga dalam mengembangkan metoda mengatasi nyeri
 Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri ynag diberikan dalam
interval yang ditetapkan.
MANAJEMEN PENGOBATAN
Definisi:
Mempersiapkan, memberikan dan evaluasi efektifitas obat yang diresepkan dan

yang tidak diresepkan
Aktivitas:
 Pertahankan kebijakan lembaga dan prosedur untuk akurasi dan keamanan

administrasi dari pengobatan
 Pelihara lingkungan yang memaksimalkan keamanan dan efisien administrasi
pengobatan
 Hindari interupsi ketika persiapan pemeriksaan dari administrasi obat.
 Ikuti lima benar dari administrasi pengobatan
 Periksa dosis dari pesanan obat sebelum pemberian obat.
 Menulis resep obat dari obat yang direkomendasikan, harus tepat, mengikuti
penulisan resep dari dokter
 Monitor kemungkinan dari alergi obat, interaksi dan kontraindikasi obat
termasuk obat di apotik dan obat herbal
 Catat alergi pasien sebelum pemberian masing-masing obat dan obat pegangan,
jika diperlukan
 Informasikan tipe dari pengobatan pasien, alasan pemberian, aksi obat yang
diharapkan, dan efek yang merugikan dari pengobatan, jika diperlukan
 Pastikan bahwa obat hipnotik, narkotik dan antibiotik masing-masingnya tidak
saling berhubungan atau pesan kembali pada tanggal perpanjangan mereka.
 Perhatikan tanggal kadarluasa pada botol obat.

 Persiapkan pengobatan menggunakan peralatan dan teknik yang tepat untuk
modaliti administrasi pengobatan
 Verifikasi perubahan pengobatan dari periode sebelumnya (seperti
menghancurkan obat tablet, obat ural melalui syring intravena, kemasan yang
tidak biasa)
 Gunakan bar kode asisten administrasi pengobatan ketika memungkinkan.
 Hindari pemberian obat yang tidak diberi label dengan benar
 Buang obat yang tidak terpakai atau kadarluarsa menurut agensi.
 Monitor tanda-tanda vital dan nilai laboratorium sebelum administrasi
pengobatan, jika diperlukan
 Bantu klien untuk mengambil obat
 Berikan pengobatan dengan menggunakan teknik dan rute yang tepat
 Gunakan pemesanan , kebijakan lembaga dan prosedur untuk paduan metode
yang sesuai dalam pemberiaan obat
 Instruksikan pasien dan keluarga tentang aksi yang diharapkan dan efek yang
tidak di harapkan dari pengobatan.
 Validasi dan dokumentasi ketidakpahaman pasien dan keluarga dari aksi yang
diharapkan dan efek yang tidak diharapkan dari pengobatan
 Monitor pasien dalam menentukan kebutuhan untuk PRN pengobatan jika
diperlukan
 Monitor pasien untuk efek terapeutik dari semua pengobatan
 Monitor pasien dari efek yang tidak diharapkan, toksisitas dan interaksi dari
medikasi pengobatan
 Keluarkan narkoti dan obat yang dibatasi lainnya menurut ketentuan protkol
lembaga
 Dokumentasikan administrasi pengobatan dan respon pasien (seperti nama
generik obat, dosis, waktu pemberian, rute, alasan pengobatan, dan efek yang
tidak diharapkan termasuk lembaga protokol).

MANAJEMEN PERTAHANAN ALAT AKSES VENA
Definisi:
Manajemen pasien dengan akses vena yang lama melaluitunnel dan non tunnel
kateter, dan implanted ports
Aktivitas :
 Pertahankan teknik aseptik

 Pertahankan tindakan pencegahan universal
 Periksa permintaan infus
 Tentukan jumlah tetes, kapasitas reservoir, dan penempatan pompa implantasi.
 Ganti selang, balutan dan tutup, menurut protocol
 Perhatikan adanya kemacetan selama pembalutan
 Pantau adanya tanda oklusi (macet) kateter
 Gunakan agen fibrinolitik untuk mengatasi VAD, secara tepat dan sesuai
kebijakan agen.
 Atur kunci saline
 Pertahankan rekaman infuse yang akurat
 Pantau status cairan
 Pantau tanda dan gejala yang menunjukkan infeksi local dan sistemik
 Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mempertahankan kelengkapan alat.

MANAJEMEN RESIKO JANTUNG
Defenisi :
Pencegahan dari suatu peristiwa akut tentang fungsi yang berhubungan dengan
jantung yang lemah dengan pengecilan yang mengakibatkan peristiwa dan perilaku
resiko.
Aktifitas :
 Pasang pembatas pasien untuk perilaku resiko yang berhubungan dengan

peristiwa jantung kurang baik (e.g merokok, kegendutan, lifestyle duduk terus
menerus, tekanan darah tinggi, sejarah tentang peristiwa yang berhubungan
dengan jantung sebelumnya, sejarah keluarga yang berhubungan dengan
jantung).
 Identifikasi kesiap-siagaan pasien untuk belajar lifestyle modifikasi (e.g diet,
merokok, masukan alkohol, latihan dan tingkatan cholesterol).
 Instruksikan pasien dan keluarga pada tanda dan gejala awal penyakit yang
berhubungan dengan jantung dan yang memperburuk penyakit berhubungan
dengan jantung, yang sesuai.
 Instruksikan pasien dan keluarga yang berhubungan dengan jantung dan
mengambil resiko modifikasi faktor, yang sesuai.
 Prioritaskan area untuk pengurangan resiko dan bekerjasama dengan pasien dan
keluarga.
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor tekanan darah dan tingkatan
jantung secara rutin dan dengan latihan, yang sesuai.
 Dorong latihan ketika ditandai oleh faktor resiko yang berhubungan dengan
jantung pasien.

 Instruksikan pasien pada latihan yang progresif dan reguler, yang sesuai.
 Lakukan selama 30 menit untuk latihan sehari-hari, yang sesuai.
 Instruksikan pasien pada kebutuhan untuk mencapai latihan di dalam
incremental periode 10 menit berulang kali sehari-hari, jika tidak toleran untuk
mendukung aktivitas dalam 30 menit.
 Instruksikan pasien dan keluarga pada gejala kompromi yang berhubungan
dengan jantung yang menandakan kebutuhan untuk istirahat.
 Instruksikan pasien dan keluarga pada strategi untuk membatasi atau
menghapuskan merokok.
 Instruksikan pasien dan keluarga pada strategi untuk jantung yaitu diet sehat (e.g
sodium rendah, cholesterol gemuk rendah, serabut tinggi, cairan cukup, masukan
berkenaan dengan panas sesuai).
 Dorong pasien untuk menyimpan masukan yang berkenaan dengan panas pada
suatu tingkatan yang mencapai berat /beban yang diinginkan.
 Instruksikan pasien dan keluarga pada therapi untuk mengurangi resiko yang
berhubungan dengan jantung (e.g pengobatan therapi, monitor tekanan darah,
pembatasan cairan, pembatasan alkohol, yang berhubungan dengan jantung
rehabilition).
 Sediakan kedua-duanya yang lisan dan menulis informasi ke pasien, keluarga,
dan caregivers untuk semua partinent kepedulian, seperti yang ditandai.
 Fokus dan gol perawatan yang memungkinkan pasien untuk memelihara berat /
mengendalikan beban, untuk tinggal sebagai bukan perokok, dan untuk tinggal
aktif.
 Mengacu pada program kegagalan jantung atau berhubungan dengan jantung
rehabilition program untuk lifestyle perubahan, yang sesuai.
 Kurangi ketertarikan pasien dengan menyediakan informasi akurat dan
mengoreksi kesalahpahaman manapun.
 Pasang pembatas pasien untuk ketertarikan dan tekanan, yang sesuai.
 Identifikasi metoda pasien untuk menangani tekanan.
 Promosikan teknik efektif untuk mengurangi tekanan.
 Laksanakan relaksasi therapy, jika sesuai.
 Monitor kemajuan pasien pada waktu tertentu

MANAJEMEN SYOK
Defenisi:
Penggunaan dari suatu proses interaksi yang memusatkan pada kebutuhan untuk
membuat penyesuaian ke dalam praktek seksual atau untuk meningkatkan, mengatasi
suatu peristiwa seksual atau kekacauan.
Aktivitas:
 Memantau tanda-tanda vital, orthostatik tekanan darah, status mental, dan

pengeluaran urin.
 Memposisikan pasien untuk perfusi optimal.
 Memberikan dan menjaga kepatenan jalan nafas yang sesuai.
 Memantau denyut nadi oximetry yang sesuai.
 Memberikan oksigen dan atau pentilasi mekanis yang sesuai.
 Monitor EKG.
 Gunakan garis urat nadi untuk monitoring meningkatkan ketelitian tekanan
darah.
 Menggambarkan seperti urat nadi gas darah ( ABGS) dan monitoring jaringan
oxigegenasi.
 Monitor kecenderungan di dalam parameter hemodynamic ( e.g.,CVP, PETA,
kapiler berkenaan dengan paru-paru / tekanan baji nadi/jalan utama.)
 Monitor faktor penentu penyerahan oksigen isu ( e.g., Pao2, Sao2, Hemoglobin
Tingkatan, CO), jika tersedia.
 Monitor sublingual gas asam-arang dan/atau mengukur yang berhubungan
dengan lambung ke nometry, yang sesuai.
 Monitor untuk gejala dari kegagalan berhubung pernapasan ( e.g., Pao2 rendah,
Paco2 yang diangkat, Tingkatan, kelelahan otot berhubung pernapasan).

 Monitor nilai-nilai laboratorium ( e.g., CBC dengan diferensial, profil
pembekuan/pengentalan, ABG, tingkatan laktat, kultur, dan profil ilmu kimia).
 memasukkan dan memelihara besar mengandung IV akses.
 Mengurus IV tantangan cairan dan monitoring tekanan hemodynamic dan
keluaran mengenai urin, yang sesuai.
 Mengurus kristaloid cairan kedalam pembuluh darah, yang sesuai.
 Mengurus DVT dan perlindungan dari penyakit borok tekanan yang sesuai.
 Menawarkan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga, memberi
harapan realistik.
 Memenuhi sel darah merah, plasma dibekukan segar, dan/atau platelets, yang
sesuai.
 Monitor untuk status yang hyperdynamic dari goncangan busuk menempatkan
penyadaran cairan ( e.g., CO yang ditingkatkan, SVR yang dikurangi, kulit yang
dibilas, atau meningkat temperatur).
 Mengurus vasopressors, yang sesuai.
 Mengurus agen antiarrhythmic,yang sesuai.
 Memulai awal administrasi antimicrobial agen dan lekat memonitor efektivitas
mereka,yang sesuai.
 Mengurus antiinflammatory agen dan/atau bronchodilators, yang sesuai.
 Monitor glukosa serum dan perlakukan pengungkit abnormal, yang sesuai.
 Monitor status cairan, termasuk yang sehari-hari anak timbangan , yang tiap jam
keluaran urin, I&O.
 Memonitor fungsi berkenaan dengan ginjal ( e.g., BUN, Cr Tingkatan,
pemeriksaan Creatinine).
 Mengurus diuretics, yang sesuai.
 Mengurus penggantian berkenaan dengan ginjal berlanjut terapI atau
hemodialisis, yang sesuai.
 Memasukkan tabung nasogastric ke pengisapan dan pengeluaran monitor, yang
sesuai.
 Mengurus trombolik yang sesuai.
 Mengurus recombinant mengaktipkan protein C yang sesuia.
 Mengurus dosis rendah vasopressin yang sesuai.
 Mengurus corticosteroid yang sesuai.
 Mengurus inotropes yang sesuai.
 Mengurus venodilatoryang sesuai.

MANAJEMEN SYOK : JANTUNG
Aktivitas:
 Pantau tanda dan gejala penurunan curah jantung

 Lakukan auskultasi paru suara untuk crackles atau suara lainnya adventif
 Tanda-tanda Note dan gejala cardiac output menurun
 Pantau memadai perfusi arteri koroner ( ST changws EKG , enzim jantung
tinggi, angina ) yang sesuai.
 Memantau studi koagulasi , termasuk prothrombin time ( PT ) waktu
tromboplastin parsial ( PTT) fibrinogen , fibrin degradasi / produk split, dan
jumlah trombosit yang sesuai
 Memantau dan mengevaluasi indikator hipoksia btissue ( saturasi oksigen vena
campuran , saturasi oksigen vena sentral , tingkat laktat serum , capnometry
sublingual )
 Berikan oksigen tambahan yang sesuai
 Menjaga preload optimal dengan pemberian cairan IV atau diuretik , yang sesuai
 Siapkan forv pasien revaskularisasi jantung ( intervensi koroner perkutan atau
arteri koroner graft bypass )
 Berikan obat inotropik / kontraktilitas positif , sesuai
 Mempromosikan pengurangan afterload
 Mempromosikan preload optimal dan meminimalkan aft

MANAJEMEN SYOK : VASOGENIK
Defenisi :
Peningkatan perfusi jaringan yang adekuat untuk pasien dengan kehilangan berat
tonus vaskular
Aktivitas :
 Monitor perubahan fisiologis berhubungan dengan kehilangan tonus vaskular

(misalnya catat penurunan BP, bradikardi, takipnea, penurunan denyut nadi,
kecemasan, oliguria)
 Tempatkan pasien dengan posisi supinasi dengan kaki ditinggikan untuk
menaikkan preload, yang sesuai
 Pertimbangkan posisi trendelenburg jika cidera kepala telah dikesampingkan
 Atur aliran oksigen tingat tinggi, yang sesuai
 Atur epinefrin melalui rute SQ, IV, atau ET untuk anafilaksis jika diperlukan
 Bantu dalam intubasi endotrakeal awal
 Monitor EKG
 Atur atrofin untuk bradikadia, yang sesuai
 Gunakan langkah transkutan, yang sesuai
 Monitor baju antisyok berisi udara, yang sesuai
 Pertahankan dua besar jalan masuk intravaskular
 Atur kristaloid isotonik sebagai dosis bolus, menjaga tekanan sistolik pada 90
mmHg atau lebih, yang sesuai
 Atur antihistamin dan atau kortikosteroid, yang sesuai
 Atur vasopressor
 Obati kelebihan dosis dengan agen pembalikan yang tepat
 Pasang NGT dan atur charcoal lavage, yang sesuai
 Monitor suhu tubuh
 Hindari hipotermia dengan selimut hangat

 Obati hipertermia dengan obat antipiretik, kasur pendingin, atau spons mandi
 Cegah/kontrol menggigil dengan pengobatan/dengan membungkus ekstermitas
 Monitor kecendrungan dalam parameter hemodinamik (misalnya tekanan CVP,
MAP, PAWP, atau PCWP)
 Atur antibiotik, yang sesuai
 Atur pengobatan antiinflamasi, yang sesuai
 Hindari rangsangan yang akan memicu reaksi neurogenik (misalnya rangsangan
kulit, distensi kaandung kemih, atau konstipasi)
 Monitor studi koagulasi, termasuk prothrombin time (PT), partial
thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/produk split, dan jumlah
trombosit, yang sesuai
MENAJEMEN SYOK : VOLUME
Defenisi :
Meningkatkan perfusi jaringan yang adekuat pada pasien yang kehilangan

volume intravaskular.
Aktivitas:
 Pantau kehilangan darah, dehidrasi berat, atau perdarahan persisten

 Periksa semua pengeluaran
 Mencegah hilangnya volume darah ( misalnya melakukan penekanan pada
tempat terjadi perdarahan
 Pantau penurunan tekanan darah
 Monitor kadar karbondioksida
 Pantau tanda – tanda dan gejala syok hipovolemik (misalnya rasa haus
meningkat, peningkatan SDM, peningkatan SVR, penurunan output urine,
penurunan bising usus, penurunan perpusion perifer, perubahan status mental,
atau perubahan pernafasan)
 Posisikan pasien dalam keadaan yang optimal
 Memasukkan dan mempertahankan akses IV
 Berikan cairan IV seperti kristaloid isotonik atau koloid, yang sesuai
 Prosedur pemberian darah sesuai dengan petunjuk
 Berikan oksigen dan / atau ventilasi mekanis, yang sesuai
 Menggambar gas darah arteri dan memonitor oksigenasi jaringan
 Memantau kadar hemoglobin / hematokrit
 Berikan tambahan darah yang sesuai (misalnya : sel darah merah, trombosit)
 Monitor faktor koagulasi, termasuk waktu protombin (PT), PTT, fibrinogen,
degradasi fibrin, dan jumlah trombosit yang diperlukan.

 Monitor hasil laboraturium (misalnya : serum laktat, keseimbangan asam basa,
profil metabolik dan elektrolit)
MANAJEMEN TEKANAN
Definisi :
Meminimalkan tekanan pada bagian tubuh
Aktifitas:
 Pakaikan pasien dalam baju tanpabatasan

 Berikan katup dan gips untuk mengurangi tekanan
 Buang bantalan kasar pada bagian pinggir dan traksi langsung dengan tepat
 Tempatkan pada kasur atau tempat tidur yang tepat secara terapeutik
 Tempatkan diatas bantalan busa poliuretan dengan tepat
 Menghindari penggunaan tekanan yang berdampak pada bagian tubuh
 Memberikan pemijatan punggung/pemijatan leher dengan tepat
 Meninggikan ekstremitas yang terluka
 Mengubah imobilisasi pasien paling sedikit setiap 2 jam,sesuai jadwal khusus
 Memfasilitasi perubahan yang kecil dari berat badan
 Monitor kulit dari area kemerahan dan kerusakan
 Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien
 Gunakan alat pengkajian risiko yang mapan untuk memeonitor factor resiko
pasien (ex: skala braden)
 Gunakan alat yang menjaga keamanan tumit dan tonjolan tulang dari tempat
tidur
 Buat tempat tidur dengan lipatan kaki
 Menerapkan pelindung tumit dengan tepat
 Monitor status nutrisi pasien
 Monitor sumber tekanan dan gesekan

MANAJEMEN TERAPI TROMBOLITIK
Aktivitas :
 Kaji identitas pasien

 Kaji riwayat penyakit sekarang dan riwayat medis
 Lakukan pemeriksaan fisik (seperti keadaan umum, denyut jantung, tekanan
darah, tingkat pernafasan, suhu, tingkatan nyeri, tinggi,dan berat)
 Menjelaskan prosedur pada pasien dan hal penting lainnya
 Mendekatkan semua alat ditempat tidur pasien, jika diperlukan
 Berikan oksigen yang sesuai
 Melakukan penilaian dari sistem yang ditunjukkan oleh riwayat penyakit ini
 Berikan 12-utama EKG yang sesuai
 Memulai suntikan intra vena dan mengambil sample darah untuk tes
laboratorium
 Memperoleh hasil CT-scan yang sesuai
 Memperoleh hasil V/Q yang sesuai
 Mempertimbangkan pedoman untuk calon (seperti, criteria terapi inklusi dan
eksklusi)
 Menetapkan apakan pasien akan menerima terapi
 Memperoleh tujuan tertulis (informed consent)
 Persiapan untuk terapi trombolitik, jika diindikasikan
 Mendapatkan tambahan data akses intra vena
 Mengatur pemberian agen trombolitik berdasarkan pedoman khusus
 Memberikan tambahan obat sesuai anjuran
 Monitor irama jantung, tanda vital, tingkat nyeri, bunyi jantung dan paru, tingkat
kesadaran, perfusi perifer, intake dan output, perubahan status neorologi, dan
untuk resolusi gejala yang di tunjukkan

 Amati tanda perdarahan
 Mendapatkan tes radiologi tambahan seperti yang di tunjukkan (seperti sinar x
pada dada)
 Persiapkan diri untuk melakukan tindakan dasar dan lanjutan jika diindikasikan
 Persiapan pemindahan untuk perawatan pasti
MANAJEMEN USUS
Definisi :
Pembentukan dan pemeliharaan attern biasa eliminasi usus
Aktivitas :
 Catat tanggal gerakan terakhir

 Memantau gerakan usus termasuk frekuensi , konsistensi , bentuk, volume, dan
warna , yang sesuai
 Memantau bising usus
 Laporkan peningkatan frekuensi dan / atau suara bernada tinggi usus
 Laporan dimished bising usus
 Pantau adanya tanda dan gejala diare , sembelit , dan impaksi
 Evaluasi untuk inkontinensia tinja , yang diperlukan
 Note yang sudah ada sebelumnya rutin usus , dan penggunaan obat pencahar
 Ajarkan pasien tentang makanan tertentu yang bantu dalam mempromosikan
keteraturan usus
 Instruksikan anggota pasien / keluarga untuk mencatat warna , volume, frekuensi
, dan konsistensi tinja
 Masukkan supositoria rektal , sesuai kebutuhan
 memulai program pelatihan usus , sesuai
 Mendorong penurunan asupan makanan gas -performing , yang sesuai
 Anjurkan makanan om pasien tinggi serat , yang sesuai
 Berikan cairan hangat setelah makan , sesuai
 Mengevaluasi profil obat untuk efek samping gastrointestinal
 Mendapatkan guaiac untuk bangku , sesuai

 Menahan diri dari melakukan pemeriksaan dubur / vagina jika waran kondisi
medis
MANAJEMEN VENTILASI MEKANIK : PENCEGAHAN PNEUMONIA
Definisi:
Perawatan pasien pada risiko pengembangan ventilator-terkait pneumonia
Aktifitas :
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien, terutama setelah
mengosongkan cairan dari sirkuit ventilator
 Pakai sarung tangan, peralatan dan pakaian pelindung untuk perawatan mulut
dan ganti sarung tangan untuk mencegah kontaminasi silang selama perawatan
mulut
 Pantau rongga mulut, bibir, lidah, mukosa pipi, dan kondisi gigi
 Pantau rongga mulut pada plak gigi, peradangan, pendarahan, kandidiasis,
bagian yang bernanah, hitung, dan yang bernoda
 Sikat gigi dan lidah dengan pasta gigi atau dengan antiseptic mulut
menggunakan gerakan melingkar dengan sikat gigi lembut atau sikat gigi hisap
 Bilas sikat gigi setelah setiap kali digunakan dan ganti secara berkala
 Sikat gusi dengan lembut jika pasien ompong/tak bergigi
 Bantu dengan penerapan agen debriding atau mencuci mulut pada gusi, gigi, dan
lidah dengan kapas, sesuai dengan protokol lembaga
 Gunakan air obat kumur bukannya debriding pada pasien yang mengalami
mucositis atau perubahan mukosa mulut
 Bantu untuk menyeka tegak lurus pada gusi sambil menekan lembut untuk
membantu memfasilitasi penghapusan kotoran dan mucus
 Mempertimbangkan antiseptik providone-yodium mulut pada pasien pada
cedera kepala berat

 Konsultasikan ke dokter gigi, jika diperlukan
 Oleskan pelembab oral pada mukosa mulut dan bibir, sesuai kebutuhan
 Fasilitasi penggunaan yankauer atau pengisap lembut untuk perawatan mulut
sesuai kebutuhan
 Memfasilitasi penyedotan subglotik sebelum reposisi pasien terlentang (tempat
tidur, kursi, perjalanan), memposisikan tuba endotrakeal (ET) dan
mengempiskan manset ET
 Isap trakea, lalu rongga mulut, dan kemudian faring hidung untuk
menghilangkan sekret di atas manset ET untuk mengurangi risiko aspirasi
 Bilas yankauer dan saluran hisap dengan bersih setelah setiap kali digunakan
dan ganti setiap hari
 Perhatikan penggunaan penyedotan subglottic secara berkesinambungan dan
drainase dengan ET yang dirancang khusus untuk pasien yang mengalami
ventilasi mekanik lebih dari 72 jam
 Menjaga bagian kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 derajat kecuali jika ada
kontraindikasi (yaitu, ketidakstabilan hemodinamik), terutama selama pemberian
makan tabung enteral
 Putar arah pasien secara teratur (minimal setiap 2 jam)
 Fasilitasi penghentian penggunaan obat penenang harian, dengan berkonsultasi
dengan tim dokter
 Pertimbangkan penggunaan ET terborgol secara sejalan dan suction subglotis
 Pertahankan tekanan manset endotrakeal minimal 20 cm
 Pantau kedalaman ET
 Pertimbangkan penggunaan intubasi oral selama intubasi nasal
 Jauhkan kaset ET agar tetap bersih dan kering
 Pantau efektivitas ventilasi mekanis status fisiologis dan psikososial pasien
 Periksa semua sambungan ventilator secara rutin
 Pantau harian untuk bukti kesiapan selama ekstubasi
 Pantau pasien untuk tanda-tanda dan gejala infeksi pernapasan (misalnya
gelisah, batuk-batuk, demam, peningkatan denyut jantung, perubahan sekresi,
leukositosis, infiltrat di dada dengan sinar- x)
 Pantau dan dokumentasikan saturasi oksigen
 Hindari reseptor histamine yang menghambat agen dan inhibitor pompa proton
kecuali pada pasien berisiko tinggi mengalami peningkatan tekanan pada ulkus
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk perawatan mulut secara rutin

MANAJEMEN OBAT PENENANG
Definisi :
Administrasi obat penenang, monitoring tanggapan pasien, dan ketetapan yang

diperlukan sebagai dukungan fisiologis selama proses diagnostik atau prosedur
terapeutik
Aktivitas :
 Kaji riwayat kesehatan pasien dan hasil tes diagnostik untuk menentukan
apakah pasien memenuhi kriteria agen untuk penenangan kesadaran oleh
seorang perawat terdaftar
 Tanyakan kepada pasien atau keluarga tentang pengalaman pemberian obat
penenang sebelumnya
 Cek alergi obat
 Menentukan makanan dan asupan cairan yang terakhir
 Tinjau obat-obatan pasien yang di ambil dan verifikasi kontraindikasi pemberian
obat penenang
 Beritahu keluarga dan/atau pasien tentang efek pemberian obat penenang
 Memperoleh persetujuan tertulis informed
 Mengevaluasi tingkatan kesadaran pasien dan refleks normal sebelum pemberian
obat penenang
 Memperoleh TTV, kadar oksigen, EKG, tinggi dan berat dalam batas normal
 memastikan peralatan resusitasi darurat sudah tersedia, khususnya sumber untuk
memberikan 100% oksigen, obat-obatan darurat dan defibrillator
 memulai infus

 mengelola obat sesuai perintah dokter atau protokol, titrasi dengan hati-hati,
sesuai dengan respon pasien
 memantau tingkat kesadaran pasien dan tanda-tanda vital, saturasi oksigen, dan
EKG, sesuai protokol instansi
 memantau pasien untuk efek samping dari obat-obatan, termasuk agitasi, depresi
pernapasan, hipotensi, mengantuk berlebihan, hipoksemia, aritmia, apnea, atau
eksaserbasi kondisi yang sudah ada
 menjamin ketersediaan dan mengelola antagonis, yang sesuai, per order dokter
atau protokol
 menentukan apakah pasien memenuhi debit atau mentransfer kriteria (yaitu,
skala Aldrete) sesuai protokol instansi
 dokumentasikan tindakan dan respon pasien, sesuai kebijakan instasi
MEMPOSISIKAN : NEUROLOGIC
Definisi :
Keberhasilan yang optimal, tepat sejajar pada tubuh dari pasien yang mengalami
atau beresiko cedera pada saraf atau iritabilitas tulang belakang.
Aktivitas :
 Hentikan atau bantu bagian tubuh palsu, selama disediakan

 Tempatkan pada posisi dengan terapeutik
 Menahan diri dari penerapan tekanan pada bagian tubuh yang palsu
 Sandarkan bagian tubuh palsu
 Berikan penyangga yang tepat untuk leher
 Gunakan bantuan tubuh mekanik ketika memposisikan pasien
 Berikan kasur yang kuat
 Tempatkan pada aliran udara tempat tidur , jika memungkinkan
 Berikan pasien sebuah adaptasi dengan sistem pemanggilan (e.g tekanan rendah,
pengaturan suara, penekanan tombol, menggerakan tombol dagu) tergantung
pada mutu fungsi mesin.
 Tegakkan sejajar dengan tubuh yang sebenarnya
 Posisikan kepala dan leher dengan sejajar
 Gunakan sepatu yang bertumit untuk menjaga pergelangan kaki pada posisi yang
murni
 Hindari memposisikan pasien tempat penghilangan penutup tulang

 Posisikan kepala pada tempat tidur dengan kemungkinan yang rendah
( mengukur fungsi paru-paru) untuk menaikkan permukaan daerah pada tubuh
dan pengurangan tekanan pada tulang yang menonjol
 Gilir, gunakan teknik kayu bundar, setiap 2 jam atau lebih sering, sambil
menandai
 Stabilkan putaran selama pertukaran posisi dengan memelihara putaran sejajar
anatomis
 Pantau oksigen jaringan otak dan tekanan intrakranial dalam kritis penyakit
pasien selama pertukaran posisi, sampai tepat
 Gunakan sebuah orthosis collar
 Ajarkan perawatan pada orthosis collar, selama di butuhkan
 Monitor kemampuan perawatan diri saat di pasangkan alat othosis collar
 Pakaikan dan pelihara sebuah belat atau pemasangan alat
 Monitor integritas kulit bawah pemasangan alat orthosis collar
 Ajarkan pada perawatan pemasangan alat, selama di butuhkan
 Tempatkan gelang tangan dibawah jari-jari
 Ajarkan pasien bagaimana cara penggunakan postur yang bagus dan tubuh
mekanik yang bagus saat melakukan berbagai aktivitas
 Ajarkan pada perawatan tempat penjepit selama di butuhkan
 Monitor penempatan tempat penjepit traksi
 Lakukan traksi atau perawatan penempatan tempat penjepit alat orthosis
 Monitor aturan alat traksi
 Pasang traksi yang berat saat menggerakkan pasien
 Monitor kerusakan kulit pada keadaan tulang yang menonjol ke atas (e.g
sacrum, ischial tuberosities, tumit)
 Berikan gerakan tungkai palsu dengan jarak lambat, selama di tentukan oleh
pegawai rehabilitasi
 Ajarkan keluarga mengingat bagaimana membantu pasien berputar di tempat
tidur dan bagaimana memberikan gerakan yang lambat dengan tepat
 Anjurkan pasien untuk ikutserta dalam pergantian posisi (e.g ingatkan pegawai
ketika itu adalah waktu untuk berputar) jika memungkinkan
 Ajarkan untuk membiasakan (e.g memiring, berbaring) memberikan tekanan
yang ringan untuk mengurangi tenaga for kerusakan kulit ketika menggunakan
sebuah kursi roda
 Monitor pada hypotensi orthostatik ketika memindahkan dari posisi duduk ke
kursi roda

MENGATUR POSISI
Definisi:
Penempatan bagian tubuh pasien untuk menjaga fungsi fisiologis
Ativitas:
Tempat di kasur terapi / tidur yang tepat
 Menyediakan kasur yang dianjurkan

 Jelaskan kepada pasien bahwa untuk rubah posisi yang sesuai
 Memantau status oksigenasi sebelum dan setelah perubahan posisi
 Premedicate pasien sebelum berbalik , pada posisi yang sesuai
 Tempatkan di posisi theraupetic yang dianjurkan
 Memasukkan posisi tidur yang lebih disukai ke dalam rencana perawatan , jika
tidak kontraindikasi
 Posisi dalam kesejajaran tubuh yang tepat
 Immobilisasi atau tempatkan bagian tubuh yang cidera pada posisi yang sesuai
 Tinggikan bagian tubuh yang cidera pada posisi yang sesuai
 Posisikan pada posisi yang mengurangi dyspnea (misalnya , posisi semi-
Fowler) , pada posisi yang sesuai
 Memberikan dukungan ke daerah-daerah edematous ( misalnya , bantal di
bawah lengan dan dukungan skrotum ) , pada posisi yang sesuai
 Posisikan untuk memfasilitasi ventilasi / pengaturan perfusi ( " good lung
down") , pada posisi yang sesuai
 Mendorong latihan aktif atau pasif sesuai rentang gerak

 Memberikan dukungan yang tepat untuk leher
 Hindari menempatkan pasien dalam posisi yang meningkatkan rasa sakit
 Hindari menempatkan tunggul amputasi dalam posisi fleksi
 Minimalkan gesekan dan geser ketika perunahan posisi dan memutar pasien
 Terapkan footboard pada tempat tidur
 Membalik dengan menggunakan teknik log roll
 Posisikan untuk mempromosikan drainase kemih , pada posisi yang sesuai
 Posisikan untuk menghindari penempatkan yang memberi ketegangan pada
luka , pada posisi yang sesuai
 Menyandar dengan sandaran , pada posisi yang sesuai
 Tinggikan ekstremitas yang cidera 20 derajat atau lebih besar , untuk
meningkatkan fungsi jantung , meningkatkan aliran balik vena , pada posisi yang
sesuai
 Anjurkan pasien bagaimana menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh
yang baik saat melakukan aktivitas apapun
 Memantau perangkat traksi untuk diatur pada kondisi yang tepat
 Pertahankan posisi dan integritas traksi
 Tinggikan kepala tempat tidur , pada posisi yang nyaman
 Merubah posisi tergentung oleh kondisi kulit
 Mengembangakan jadwal tertulis , yang diinginkan
 Gunakan perangkat yang tepat untuk mendukung anggota badan ( misalnya ,
gulungan tangan dan trokanter roll)
 Tempatkan benda-benda yang sering digunakan dalam jangkauan
 Posisikan tempat tidur dekat saklar yang mudah dijangkau
 Tempatkan lampu panggilan dalam jangkauan

MENGONTROL ANALGESIK (PCA)
Definisi:
Fasilitas pasien dengan alat kontrol pemberian analgesik dan pengaturannya
Aktivitas :
 Berkolaborasi dengan dokter , pasien , dan anggota keluarga dalam memilih

jenis narkotika yang akan digunakan
 Merekomendasikan pemberian aspirin dan obat anti inflamasi non steroid, serta
narkotika yang sesuai
 Merekomendasikan penghentian pemberian opioid pada rute lain
 Hindari saya meperidine hidroklorida ( Demerol )
 Pastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap analgesik yang diberikan
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memantau intensitas, kualitas, dan durasi
nyeri
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk memantau tingkat pernapasan dan tekanan
darah
 Menetapkan nasogastrik , vena , subkutan , atau akses tulang belakang yang
sesuai
 Memvalidasi bahwa pasien dapat menggunakan perangkat PCA ( yaitu , mampu
berkomunikasi , memahami penjelasan , dan ikuti petunjuk )
 Berkolaborasi dengan pasien dan keluarga untuk memilih jenis yang tepat dari
perangkat infus pasien yang diberikan
 Anjurkan pasien dan anggota keluarga tentang bagaimana menggunakan
perangkat PCA

 Membantu pasien dan keluarga untuk menghitung konsentrasi yang tepat dari
obat untuk cairan, mengingat jumlah cairan yang disampaikan per jam melalui
perangkat PCA
 Membantu pasien atau anggota keluarga untuk mengelola dosis bolus pemuatan
sesuai analgesic
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengatur tingkat infus basal yang sesuai
pada perangkat PCA
 Membantu pasien dan keluarga untuk mengatur interval lockout sesuai pada
perangkat PCA
 Membantu pasien dan keluarga dalam menetapkan dosis permintaan yang sesuai
pada perangkat PCA
 Konsultasikan dengan pasien, anggota keluarga, dan dokter untuk menyesuaikan
lockout internal tingkat basal, dan dosis permintaan, menurut respon pasien
 Anjurkan pasien cara titrasi dosis naik atau turun , tergantung pada tingkat
pernapasan , intensitas nyeri , dan kualitas nyeri
 Anjurkan pasien dan anggota keluarga pada tindakan dan efek samping dari
agen penghilang rasa sakit
 Dokumentasikan nyeri pasien , mount dan frekuensi dosis obat , dan respon
terhadap pengobatan nyeri pada diagram alur sakit
 Memantau secara ketat depresi pernafasan pada pasien yang berisiko ( misalnya,
lebih tua dari 70 tahun , riwayat tidur apnea , penggunaan bersama PCA dengan
depresan sistem saraf pusat , obesitas , perut bagian atas atau ginjal , hati , paru,
atau gangguan jantung )
 Merekomendasikan rejimen usus untuk menghindari sembelit
 Konsultasikan dengan ahli nyeri klinis untuk pasien yang mengalami kesulitan
untuk mencapai kontrol nyeri

MENJAHIT LUKA
Definisi :
Memperkirakan pinggiran luka menggunakan material jahit dan jarum yang

steril.
Aktivitas :
 Mengidentifikasi pasien alergi dengan anestetik, plester, dan/atau providon-iodin

atau solusi pengobatan lainnya.
 Identifikasi riwayat pembentukan keloid, secara tepat
 Menunjukkan kedalaman, bentuk, sendi dan potensial luka terinfeksi kepada
dokter
 Melumpuhkan anak yang merasa takut atau orang dewasa yang kebingungan,
secara tepat
 Cukur rambut di sekitar tempat luka
 Bersihkan kulit sekitar dengan sabun dan air atau dengan cairan antiseptik
 Gunakan teknik yang steril
 Berikan obat anestetik atau injeksi ke area luka, secara tepat
 Berikan waktu yang cukup sehingga area luka menjadi kebas
 Pilih alat pengukur jahitan yang tepat
 Tentukan metode menjahit (bersambung atau terputus) yang paling tepat untuk
jenis luka
 Posisikan jarum sehingga dapat masuk dan keluar secara tegak lurus di
permukaan kulit
 Tarik jarum sampai habis, ikuti garis atau lengkungan jarum itu sendiri
 Tarik jahitan hingga cukup rapat tanpa membuat kulit melengkung

 Amankan garis jahitan dengan penutup (knot) persegi
 Bersihkan area sebelum diberi antiseptik atau sebelum membalut luka
 Balut luka secara tepat
 Instruksikan pasien bagaimana merawat jahitan luka, termasuk tanda dan gejala
terjadinya infeksi
 Instruksikan pasien kapan jahitan harus dilepas
 Buka jahitan, sebagaimana yang diindikasikan
 Jadwalkan kunjungan ulang, secara tepat
MONITOR ASAM-BASA
Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisis data dari pasien untung mengatur

keseimbangan asam-basa
Aktifitas :
 Mengambil darah untuk menentukan level abg, dan memastikan sirkulasi

adekuat terhadap perubahan sebelum dan sesudah pengambilan darah
 Menempatkan sampel darah untuk penentuan abg di atas es, yg sesuai dan
mengirimnya ke laboratorium
 Mencatat temperatur pasien dan persentasi oksigen yang digunakan pada saat
pengambilan darah
 Catat jika level ph arteri diatas alkalin atau sisi asidosis dari rata-rata (7.4)
 Catat jika level paco3 menunjukan asidosis respirasi, alkalosis respirasi, atau
normal
 Catat jika level hco3 menunjukan asidosis metabolik, alkalosis metabolik, atau
normal
 Memeriksa level ph yang berhubungan dengan level paco2 dan hco3 untuk
menentukan apakah asidosis/alkaliosis seimbang atau tidak seimbang
 Catat pao2,sao2, dan level hemoglobin untuk menentukan oksigenisasi arteri
adekuat
 Monitor level co2 diawal-akhir , dengan tepat
 Monitor peningkatan celah anion ( >14meq/l), menandakan peningkatan
produksi atau penurunan ekskresi dari produk acid
 Monitor tanda dan gejala dari hco3, defisit dan asidosis metabolik; respirasi

kassmaul-kien , kelemahan, disorientasi, sakit kepala, anoreksia, koma, ph urin
<6, level plasma hco3 <22meq/l, level ph plasma< 7.35, kelebihan basa <-
2meq/l, terkait hiperkalemia, dan kemungkinan defisit co2
 Monitor kasus defisit hco3 yg mungkin, seperti diare, gagal ginjal , jaringan
hipoksia, asidosis lactic, ketoasidosis diabetic, malnutrisi dan overdosis
salisilat
 Berikan agen hco3 oral atau parenteral, jika dibutuhkan
 Berikan resep insulin dan potasium untuk pengobatan ketoasidosis metabolik ,
dengan tepat
 Monitor tanda dan gejala kelebihan hco3 dan alkalosi metabolik : matirasa dan
geli pada ekstremitas , hipertobisitas otot, pernafasan dangkal dengan
pemberhentian, bradikardi, titani, lèvel ph urin>7, level plasma hco3 >26 meq/l
level plasma ph >7.45, be >2 meq/l, berhubungan dengan hipokalemia, dan
kemungkinan retensi co2
 Monitor penyebeb yang mungkin dari kelebihan hco3, seperti muntah, isap
lambung, hiperaldostreronisme, terapi diuretik, hipokloremia, dan konsumsi
berlebihan obat yang mengandung hco3
 Ajarkan pasien untuk menghindari kelebihan penggunaan obat yang
mengandung hco3 , dengan tepat
 Berikan agen farmakologis untuk mengganti klorida, dengan tepat
 Monitor tanda dan gejala defisit asam karbon dan alkalosis respirasi : frekuensi
mendesah dan menguap, tetani, parestesia, kejang otot, palpitasi, geli dan
matirasa, pusing, penglihatan kabur, kejang, level ph > 7.45 , paco2 <35
mmhg, berhubungan dg hiperkalemia, dan kemungkinan defisit hco3
 Monitor penyebab yang mungkin dari defisit asam karbon dan yang
berhubungan dengan hiperventilasi, seperti nyeri, lesi cns, demam, dan
ventilasi mekanis
 Menenangkan pasien untuk menurunkan hiperventilasi, jika diperlukan
 Berikan pengobatan nyeri, dengan tepat
 Penanganan demam, dengan tepat
 Berikan larutan klorida parenteral untuk mengurangi hco3, untuk memeriksa
penyebab respirasi alkalosis, dengan tepat
 Monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbon dan respirasi asidosis : tremor
pada tangan dengan lengan ekstensi, kebingungan, mengantuk berkembang
menjadi koma, respon verbal lambat, mual, muntah, takikardi, berkeringat
hangat pada ekstremitas, level ph<7.35, level paco2 > 45mmhg, berhubungan
dengan hipokloremia, dan kemungkinan kelebihan HCO3
 Monitor penyebab yang mungkin muncul dari kelebihan asam karbon dan
respirasi asidosis, seperti gangguan jalan nafas, depresi ventilasi, depresi cns,
penyakit neurologi, penyakit paru-paru kronik, penyakit otot, trauma dada,
infeksi, ards, gagal jantung, dan penggunaan obat depresan pernafasan

 Dukung ventilasi dan kepatenan jalan nafas dengan adanya asidosis respirasi
dan penigkatan level PaCO2 , dengan tepat
 Berikan terapi oksigen dengan tepat
 Berikan agen mikroba dan brongkodilator dengan tepat
 Berikan aliran oksigen yang rendah dan monitor narkosis CO2 , dalam kasus
hiperkapnia kronik
MONITORING CAIRAN
Defenisi :
Pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
Aktifitas:
 Tentukan riwayat jumlah dan jenis asupan cairan dan kebiasaan eliminasi
 Menentukan faktor risiko yang mungkin untuk ketidakseimbangan cairan
 pantau berat
 Memantau asupan dan keluaran
 memantau nilai elektrolit, serum dan urin , yang sesuai
 memantau albumin serum dan tingkat protein total
 Memantau serum dan urin kadar osmolalitas
 Memantau BP , denyut jantung , dan status pernapasan
 Pantau parameter hemodinamik invasif , yang sesuai
 Pantau tekanan darah ortostatik dan perubahan irama jantung , yang sesuai
 Jauhkan catatan yang akurat dari intake dan output
 Memantau membran mukosa , tugor kulit , dan haus
 Monitor Warna, kuantitas , dan berat jenis urine
 Pantau distensi vena leher , ronki di paru-paru , edema perifer , dan berat badan
 Memantau perangkat akses vena , yang sesuai
 Pantau adanya tanda dan gejala ascites
 Catatan kehadiran adanya vertigo pada naiknya
 Berikan cairan , sesuai

 Batasi asupan cairan dan mengalokasikan , sesuai
 Menjaga ditentukan laju aliran intravena
 Berikan agen farmakologis untuk meningkatkan output urin , yang sesuai
 Berikan dialisis , sesuai , mencatat respon pasien .
MONITORING EKSTREMITAS BAWAH
Definisi:
Pengumpulan, analisis dan penggunaan data pasien untuk mengkategorikan

risiko dan mencegah cedera pada ekstremitas bawah .
Aktivitas :
 Periksa kulit untuk bukti kebersihan yang buruk .

 Periksa ekstremitas bawah untuk adanya edema.
 Periksa kuku kaki untuk perubahan ( misalnya penebalan, infeksi jamur,
ingrownness dan bukti pemangkasan tidak tepat )
 Periksa kulit untuk warna, suhu, hidrasi, pertumbuhan rambut, tekstur, dan retak
atau pecah-pecah.
 Periksa antara jari kaki untuk maserasi, retak atau pecah-pecah.
 Menanyakan tentang perubahan kaki dan sejarah saat ini atau masa lalu ulkus
kaki atau amputasi
 Tentukan status mobilitas (yaitu berjalan tanpa bantuan, berjalan dengan bantuan
perangkat bantu atau tidak berjalan, menggunakan kursi roda )
 Periksa kaki untuk cacat termasuk jari kaki terkokang - up yang menonjol
kepala metatarsal dan arch tinggi atau rendah atau perubahan Charcot .
 Kekuatan otot Monitor pada pergelangan kaki dan kaki
 Periksa kaki untuk bukti tekanan (yaitu adanya kemerahan lokal, peningkatan
suhu, lepuh, jagung atau pembentukan kalus )

 Menanyakan tentang keberadaan parastheasis ( misalnya, mati rasa, kesemutan
atau pembakaran )
 Lakukan palpasi ketebalan bantalan lemak di atas kepala metatarsal .
 Palpasi dorsalis pedis dan tibialis posterior pulsa
 Tentukan indeks tekanan pergelangan kaki, seperti yang ditunjukkan
 Menanyakan tentang keberadaan klaudikasio intermitten, nyeri saat istirahat
atau nyeri malam.
 Menentukan waktu pengisian kapiler
 Tingkat Memantau sensasi pelindung menggunakan Semmes - Weinstein nilon
monofilame
 Tentukan persepsi getaran ambang
 Menentukan tanggapan proprioseptif
 Memperoleh refleks tendon dalam ( yaitu , pergelangan kaki dan lutut ) seperti
yang ditunjukkan
 Memantau kiprah dan distribusi berat pada kaki ( e , g . Mengamati berjalan dan
menentukan pola pakai sepatu )
 Kondisi Monitor sepatu dan kaus kaki ( yaitu bersih dan dalam kondisi baik )
 Memantau kesesuaian sepatu (yaitu rendah bertumit dengan bentuk sepatu yang
cocok dengan bentuk fot, kedalaman memadai kotak kaki, telapak terbuat dari
bahan yang akan menyerap kejutan, adjustable cocok dengan renda atau tali,
bagian atasnya terbuat dari bernapas, lembut, dan bahan yang fleksibel,
perubahan yang dibuat untuk kiprah dan tungkai panjang disoders dan potensi
untuk modifikasi jika diperlukan )
 Memantau kesesuaian kaos kaki (yaitu bahan penyerap dan nonconstricting ).
 Memantau mobilitas sendi (contoh, Dorsofleksi pergelangan kaki dan subtalar
bergabung gerak)
 Melakukan pengawasan berkelanjutan dari ekstremitas bawah untuk
menentukan kebutuhan rujukan setidaknya empat kali per tahun
 Gunakan tingkat risiko untuk cedera sebagai panduan untuk menentukan arahan
yang tepat
 Identifikasi khusus jasa perawatan kaki diperlukan (misalnya, orthotics atau
sepatu resep, kalus pemangkasan, pemangkasan kuku, evaluasi mobilitas dan
latihan, evaluasi dan manajemen deformitas kaki, treatmen kulit atau kuku cacat/
infeksi, koreksi gaya berjalan abnormal atau menahan beban, dan / atau evaluasi
dan pengelolaan gangguan sirkulasi arteri.
 Berkonsultasi dengan pyhisician tentang rekomendasi untuk evaluasi lebih lanjut
dan terapi ( misalnya , x - ray ) , sesuai kebutuhan
 Memberikan pasien / keluarga / orang lain yang signifikan dengan informasi
tentang layanan khusus direkomendasikan perawatan kaki
 Mengidentifikasi preferensi pasien / keluarga / signifikan lain untuk kesehatan
rujukan profesional atau lembaga , sesuai

 Menentukan sumber daya pasien keuangan untuk pembayaran untuk layanan
perawatan kaki khusus
 Memberikan bantuan dalam memperoleh sumber daya keuangan yang
diperlukan ( misalnya , hubungi layanan sosial)
 Kesehatan Contact profesional / lembaga yang sesuai untuk mengatur layanan
perawatan kaki khusus ( misalnya , menjadwalkan janji )
 Rujukan tertulis lengkap.
MONITOR ELEKTROLIT
Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mengatur keseimbangan

elektrolit
Aktifitas:
 Monitor jumlah serum elektrolit

 Monitor albumin serum dan total jumlah protein sebagai indikasi
 Monitor untuk keseimbangan asam dan basa perorangan
 Identifikasi kemungkinan penyebab dari keseimbangan elektrolit
 Kenali dan laporkan keadaan keseimbangan elektrolit
 Monitor kehilangan cairan dan asosiasikan kehilangan elektolit sebagai indikasi.
 Monitor untuk manifestasi neurology dari keseimbangan elektrolit
 Monitor kecukupan ventilasi.
 Monitor kadar osmolaritas serum dan urin
 Monitor perencanaan EKG, untuk perubahan yang berhubungan dengan
keabnormalan kadar K,Ca,dan Mg
 Catat perubahan di bagian perineal, seperti kekakuan dan tremor
 Catat keanehan pada tulang

 Monitor nausea,muntah,dan diarrhea
 Identifikasi pengobatan yang dapat mengubah status elektrolit, seperti GI
suction, diuretic, antihipertensi, dan block channel kalsium
 Monitor untuk mendasari penyakit medis yang dapat mengubah keseimbangan
elektrolit
 Monitor untuk tanda dan gejala dari hipokalemia
 Monitor untuk tanda dan gejala dari hiperkalemia.
 Monitor untuk tanda dan gejala hiponatremia
 Monitor untuk tanda dan gejala hipernatremia
 Monitor untuk tanda dan gejala hipocalcemia.
 Monitor untuk tanda dan gejala hipercalcemia
 Monitor untuk tanda dan gejala hipomagnesemia
 Monitor untuk tanda dan gejala hipermagnesemia
 Monitor untuk tanda dan gejala hipoposfatemia
 Monitor untuk tanda dan gejala hiperposfatemia
 Monitor untuk tanda dan gejala hipocloremia
 Monitor untuk tanda dan gejala hipercloremia
 Atur resep suplemen elektrolit yang layak
 Lengkapi diet yang layak untuk keseimbangan elektrolit pasien
 Ajarkan pasien cara untuk mencegah atau meminimalkan keseimbangan
elektrolit
 Instruksikan pasien atau keluarga terhadap modifikasi diet yang spesifik.
 Konsultasikan ke dokter tanda dan gejala dari kehilangan keseimbangan cairan
dan elektrolit

MONITOR NEUROLOGI
Definisi :
Kumpulkan dan analisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan

komplikasi saraf
Aktivitas :
 Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil

 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor tingkat orientasi
 Monitor GCS
 Monitor ingatan terbaru, rentang perhatian, ingatan masa lalu, suasana hati,
affect dan perilaku
 Monitor tanda-tanda vital, suhu, tekanan darah, nadi dan pernafasan
 Monitor status respirasi : tingkat ABG, osimetri nadi, kedalaman, pola,
kecepatan dan usaha
 Monitor parameter hemodinamik invasif secara tepat
 Monitoor ICP dan CPP
 Monitor reflek kornea
 Monitor batuk dan reflek muntah

 Monitor kekuatan otot, pergerakan motorik, gaya berjalan dan propriosepsi
 Monitor untuk penyimpangan pronator
 Monitor kekuatan grip
 Monitor untuk kegemetaran
 Monitor kesemetrisan wajah
 Monitor tonjolan lidah
 Monitor respon berjalan
 Monitor EOMs dan katakteristik tatapan
 Monitor gangguan visual: diplopia, nystagmus, lapang pandang, penglihatan
kabur, dan ketajaman penglihatan
 Catat keluhan sakit kepala
 Monitor cara berbicara : lancar, mampu memahami kata kata atau menemukan
kata kata sulit
 Monitor respon stimulasi : verbal, taktil dan berbahaya
 Monitor perbedaan ketajaman/ketumpulan atau panas/dingin
 Monitor parestesia : mati rasa atau rasa geli
 Monitor kemampuan membau
 Monitor pola berkeringat
 Monitor respon babinski
 Monitor respon cushing
 Monitor balutan operasi kraniotomi/ laminectomi untuk pengeringan
 Monitor respon pengobatan
 Konsultasi dengan teman sekerja untuk mengkomfirmasi data secara tepat
 Identifikasi pola yg muncul pada data
 Tingkatkan monitor frekuensi neurologi secara tepat
 Jauhkan aktivitas yang meningkatkan tekanan intrakranial
 Tempatkan aktivitas keperawatan yang dibutuhkan dengan tekanan intrakranial
 Beritahu perubahan fisik pada kondisi pasien
 Mengadakan pertemuan darurat jika dibutuhkan

MONITORING NUTRISI
Definisi :
Kumpulan dan analisis data pasien yang menyinggung intake nutrient
Aktifitas :
 Berat badan pasien

 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Mendapatkan ukuran antropometri dari komposisi tubuh (seperti : BMI, ukuran
pinggang)
 Monitor kecenderungan naik dan turun berat badan
 Identifikasi perubahan dalam berat badan
 Menentukan jumlah yang tepat dari kenaikan berat badan selama periode
antepartum
 Monitor turgor kulit dan mobilitas
 Identifikasi abnormalitas pada kulit (seperti banyak memar, penyembuhan luka
yang tidak baik, dan perdarahan)
 Identifikasi abnormalitas pada rambut (seperti kering, tipis, rambut kasar, dan
mudah patah)
 Monitor mual dan muntah
 Identifikasi abnormalitas pada eliminasi (seperti diare, darah, mukus, dan nyeri
dan ketidakteraturan eliminasi)
 Monitor intake diet dan kalori

 Identifikasi perubahan terbru nafsu makan dan aktifitas
 Monitor tipe dan banyaknya latihan biasa
 Diskusikan peran dari aspek sosial dan emosional dari konsumsi makanan
 Menentukan pola makan (seperti makanan yang disukai dan tidak, terlalu
banyak mengkonsumsi makanan siap saji, makan yang terabaikan, makan cepat,
interaksi orang tua-anak selama menyuapi makan, dan frekuensi dan lama
menyuapi makan bayi)
 Monitor pucat, kemerahan, dan jaringan konjungtiva yang kering
 Identifikasi abnormalitas pada kuku (seperti bentuk sendok, pecah,
retak/terpisah, patah, rapuh)
 Lakukan evaluasi menelan (seperti fungsi motorik pada ekspresi wajah, oral, dan
otot lidah, refleks menelan, dan refleks tersedak)
 Identifikasi abnormalitas pada rongga mulut (seperti inflamasi, spongy, mundur,
atau gusi berdarah, kering, bibir pecah-pecah, luka, penyakit infeksi, lidah
merah/lecet, hiperemis dan papilla hipertropik)
 Monitor keadaan mental (seperti kebingungan, depresi, ansietas)
 Identifikasi abnormalitas pada sistem muskuloskeletal (seperti penggunaan otot
yang berlebihan, nyeri sendi, fraktur tulang, postur yg tidak baik)
 Melakukan tes laboratorium, monitor hasil (seperti kolesterol, albumin serum,
transferrin, prealbumin, nitrogen urin 24 jam, BUN, kreatinin, hemoglobin,
hematokrit, imun seluler, jumlah total limfosit, dan level elektrolit)
 Menentukan rekomendasi energi berdasarkan faktor pasien (seperti umur, berat
badan, tinggi badan, jenis kelamin, dan level aktivitas fisik)
 Menentukan faktor-faktor yang mempengaruhi intake nutrisi (seperti
pengetahuan, ketersediaan, adanya akses dari kualitas produk makanan dalam
semua kategori makanan, pengaruh agama dan budaya, jenis kelamin,
kemampuan untuk menyiapkan makanan, isolasi sosial, hospitalisasi,
mengunyah tidak adekuat, gangguan menelan, penyakit periodontal, kesesuaian
gigi palsu tidak baik, penurunan rasa sensitivitas, penggunaan obat atau
pengobatan, dan penyakit atau keadaan postsurgical)
 Tinjau sumber lain dari data yang menyinggung status nutrisi (seperti diary
makanan pasien dan tulisan harian)
 Memulai perawatan atau menyediakan penyerahan, jika tepat

MONITORING RESPIRASI
Definisi :
Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan

nafas dan keadekuatan pertukaran gas
Aktivitas :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan kekuatan respirasi

 Catat pergerakan dada, lihat kesimetrisannya, penggunaan otot bantu nafas dan
retraksi supraclavicular dan otot intercostal
 Pantau suara nafas ngorok atau menciut
 Pantaupola pernafasan : bradipnea, takipnea hiperventilasi,pernafasan kusmaul,
pernafasan chines stokes, apnea, respirasi biot dan pola ataxic
 memantau tingkat saturasi oksigen secara terus-menerus pada pasien dibius
( SaO2 , SvO2 , SpO2) per kebijakan lembaga dan menunjukkan dibius
 disediakan untuk sensor non invasif terus menerus oksigen (misalnya, perangkat
jari, hidung, atau dahi) dengan sistem alarm yang tepat pada pasien risiko
(misalnya gemuk tdk sehat, dikonfirmasi apnea obstruktif sleep, riwayat masalah
pernapasan yang membutuhkan terapi oksigen, usia ekstrem) per lembaga
kebijakan dan sebagai ditunjukkan
 palpasi kesamaan ekspansi paru
 perkusi anterior dan posterior torak dari apikal ke basis secara bilateral
 catat lokasi trakea
 pantau adanya fatigue pada otot diafragma (paradoxical motion)

 auskultasi bunyi nafas, catat area dimana terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan adanya suara nafas tambahan
 tentukan kebutuhan akan suction melalui auskultasi adanya crackle dan ronkhi
dijalan nafas utama
 auskultasi bunyi paru setelah dilakukan pengobatan dancatat hasilnya
 pantau nilai PFT , kapasitas vital paru, kekuatan maksimal inspirasi, kekuatan
volume ekspirasi dalam 1 menit (FEV1) dan FEV1 atau FVC, untuk persiapan
 pantau pembacaan mekanikal ventilator , adanya peningkatan tekanan inspirasi
dan penurunan volume tidal dengan tepat
 pantau peningkatan kegelisahan , ansietas, dan peningkatan kebutuhan udara
 catat perubahan SaO2 , SVO2 dan CO2 tidal dan perubahan nilai ABG
 pantau kemampuan pasien untuk batuk efektif
 catat onset , karakteristik dan durasi batuk
 pantau sekresi respirasi pasien
 menyediakan pemantauan intermiten sering status pernafasan pada pasien yang
berisiko (misalnya terapi opioid, bayi baru lahir, ventilasi mekanis, wajah atau
luka bakar, gangguan neuromuskuler)
 Pantau adanya dispnea dan kejadian yang menyebabkan atau meningkatkannya.
 Pantau adanya serak dan perubahan suara setiap jam pada pasien dengan facal
burns
 Pantau adanya krepitus
 Pantau chest x-ray
 Buka jalan napas, menggunakan metode chin lift atau jaw trust teknik
 Tempatkan pasien setengah duduk, sebagai indikasi, untuk mencegah aspirasi ;
log Roll jika aspirasi serviks dicurigai
 Lakukan usaha resusitasi bila diperlukan
 Lakukan terapi pengobatan respirasi seperti nebulizer, bila dibutuhkan

MONITORING TANDA-TANDA VITAL
Defenisi:
Mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, pernafasan, dan suhu

tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi
Aktivitas:
 Mengukur tekanan darah, denyut nadi, temperature, dan status pernafasan, jika
diperlukan
 Mencatat gejala dan turun naiknya tekanan darah
 Mebgukur tekanan darah ketika pasien berbaring, duduk, dan berdiri, jika
diperlukan
 Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan, jika diperlukan
 Mengukur tekanan darah, nadi, dan pernafasan sebelum, selama, dan setelah
beraktivitas, jika diperlukan
 Mempertahankan suhu alat pengukur, jika diperlukan
 Memantau dan mencatat tnda-tanda dan syimptom hypothermia dan
hyperthermia
 Memantau timbulnya dan mutu nadi
 Dapatkan nadi apical dan radial scara stimultan dan catat perbedaannya, jika
diperlukan
 Mengukur pulsus paradoxus
 Mengukur pulsus alternans
 Memantau naik turunnya tekanan nadi
 Memnatau tingkatan irama cardiac
 Memantau suara jantung

 Memantau tingkat dan irama pernafasan (e.g. kedalaman dan kesimetrisan)
 Memantau suara paru
 Mengukur oximetry nadi
 Memantau pola pernafasan yang abnormal (e.g. Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot,
apnea, ataxic, dan bernafas panjang)
 Mengukur warna kulit, temperature, dan kelembaban
 Memantau sianosis pusat dan perifer
 Memantau sisi kuku
 Memantau timbulnya Cushing triad (e.g. naik turunnya tekanan darah,
bradicadya, dan peningkatan tekanan darah systole)
 Meneliti kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital
 Memeriksa keakuratan alat yang digunakan untuk mendapatkan data pasien
secara periodic
MONITOR TEKANAN INTRAKRANIAL ( ICP )
Definisi :
Pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur tekanan intrakranial.
Aktivitas :
 Membantu pemantauan ICP dengan perangkat penyisipan

 Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga / orang lain yang signifikan
 Kalibrasi transduser
 Tingkat eksternal transduser ke titik referensi anatomi konsisten
 Sistem flush Prime , yang sesuai
 Set memantau alarm
 Pembacaan tekanan Rekam ICP
 Memantau kualitas dan karakteristik gelombang ICP
 Memantau tekanan perfusi serebral
 Memantau status neurologis
 Memantau pasien ICP dan respon neurologis untuk merawat kegiatan dan
rangsangan lingkungan
 Monitor jumlah dan karakteristik cairan cerebrospinal ( CSF ) drainase
 Pertahankan posisi koleksi CSF , seperti yang diperintahkan
 Memantau intake dan output
 Mencegah perangkat dislodgment

 Menjaga sterilitas sistem pemantauan
 Monitor Tabung tekanan untuk gelembung udara , puing-puing , atau darah beku
 Ganti transduser , sistem flush , dan tas drainase , seperti yang ditunjukkan
 Perubahan dan / atau memperkuat situs penyisipan ganti , yang diperlukan
 Memantau situs penyisipan untuk infeksi atau kebocoran cairan
 Mendapatkan sampel drainase CSF , sesuai
 Memantau Suhu dan nilai WBC
 Periksa pasien untuk kaku kuduk
 Berikan antibiotic
 Posisikan pasien dengan kepala dan leher dalam posisi netral , menghindari hip
fleksi ekstrim
 Mengatur kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
 Memantau efek rangsangan lingkungan pada ICP
 Ruang perawatan untuk meminimalkan elevasi ICP
 Alter penyedotan prosedur untuk meminimalkan peningkatan ICP dengan
kateter pengantar (mis memberikan lidokain dan jumlah batas melewati suction )
 Monitor dan mempertahankan kadar CO2 dalam parameter tertentu
 Menjaga tekanan arteri sistemik dalam kisaran tertentu
 Administer agen farmakologis untuk mempertahankan ICP dalam kisaran
tertentu
 Beritahu dokter untuk ICP tinggi yang tidak merespon protokol pengobatan .

MONITORING HEMODINAMIK INVASIF
Definisi:
Pengukuran dan interpretasi atau parameter hemodinamik invasif untuk

menentukan fungsi kardiovaskuler dan mengatur terapi yang sesuai.
Aktivitas :
 Membantu dengan penyisipan dan penghapusan baris hemodinamik invasif.

 Membantu dengan uji Allen untuk evaluasi sirkulasi jaminan ulnaris sebelum
kanulasi arteri radial, jika sesuai.
 Membantu pemeriksaan dada dengan pemeriksaan x-ray setelah insersi kateter
arteri pulmonalis.
 Memantau denyut jantung dan irama.
 Zero dan mengkalibrasi peralatan setiap 4 sampai 12 jam, yang sesuai, dengan
transducer pada tingkat tekanan darah atriummonitor kanan (sistolik, diastolik,
dan berarti), vena sentral / tekanan atrium kanan, tekanan arteri pulmonalis
(sistolik, diastolik, dan rata-rata), dan par
 Memantau bentuk gelombang hemodinamik untuk perubahan fungsi
kardiovaskular.
 Bandingkan parameter hemodinamik dengan tanda-tanda klinis dan gejala
lainnya.
 Gunakan system tertutp pengaturan curah jantung.
 Mendapatkan curah jantung dengan pemberian curah jantung injectate dalam
waktu 4 detik dan rata-rata tiga suntikan yang dalam waktu kurang dari 1 L satu
sama lain

 Memantau arteri pulmonalis dan bentuk gelombang arteri sistemik, jika peredam
terjadi, periksa pipa untuk Kinks atau gelembung udara, cek koneksi, aspirasi
bekuan dari ujung chateter, sistem lembut flush, atau membantu reposisi kateter.
 Dokumen paru dan bentuk gelombang arteri sistemik.
 Memantau perifer perfusi distal untuk chateter situs penyisipan setiap 4 jam atau
sesuai
 Pantau dyspnea, kelelahan, takipnea, dan ortopnea.
 antau perkembangan ke depan kateter paru mengakibatkan wedge spontan, dan
memberitahu dokter jika terjadi.
 Menahan diri dari menggembungkan balon lebih sering daripada setiap 1 sampai
2 jam, atau sesuai
 Pantau ballon pecah (misalnya, menilai resistensi ketika menggelembungkan
ballon dan memungkinkan ballon untuk pasif mengempis setelah mendapat paru
kapiler / arteri tekanan wedge).
 Mencegah emboli udara (EKG, menghilangkan gelembung udara dari tabung,
jika ballon pecah dicurigai, menahan diri dari upaya untuk mengembang balon
dan klem pelabuhan ballon)
 Menjaga sterilitas port
 Menjaga sistem tertutup-tekanan untuk port, yang sesuai.
 Melakukan perubahan pembalut steril dan perawatan situs, yang sesuai.
 eriksa situs penyisipan untuk tanda perdarahan atau infeksi
 Solusi Perubahan IV dan tubing setiap 27-72 jam, berdasarkan protokol
 Memantau hasil laboratorium untuk mendeteksi kemungkinan infeksi kateter-
induced
 Berikan cairan dan / atau volume ekspander untuk mempertahankan parameter
hemodinamik dalam kisaran tertentu.
 Berikan agen farmakologis untuk mempertahankan parameter hemodinamik
dalam jangkauan tertentu.
 Anjurkan pasien dan keluarga penggunaan terapi kateter monitoring
hemosynamic.
 Anjurkan pasien pada pembatasan kegiatan sementara chateters tetap di tempat.

PEMASUKAN DAN STABILISASI JALAN NAFAS
Definisi :
Pemasukan / pemberian bantuan dengan insersi dan stabilisasi jalan nafas buatan
Aktifitas :
 Pilih ukuran dan tipe orofaring dan nasofaring jalan nafas yang tepat.
 Masukkan oro/nasofaring jalan nafas, pastikan alat tersebut menjangkau dasar
lidah, dukung lidah pada posisi depan.
 Balut oro/nasofaring jalan nafas pada tempatnya
 Monitor dyspnea, dengkur, atau pernapasan burung ketika bernafas dengan
oro/nasofaring.
 Tukar oro/nasofaring jalan nafas dan inspeksi mukosa.
 Masukan Esophageal Oburator Airway (EOA), sesuai dengan kebutuhan.
 Auskultasi bunyi pernafasan bilateral sebelum memompa manset EOA
 Kolaborasi dengan dokter untuk memilih ukuran dan tipe Endotrakeal (ET)
atau slang Trakeostomi yang benar.
 Pilih nafas buatan dengan volume tinggi, tekanan manset rendah.
 Batasi pemasukan slang ET dan Trakeostomy yang memenuhi syarat.
 Berikan masukan pada dokter untuk menempatkan pipa ET melalui orofaring.
 Bantu dengan masukkan slang endotrakeal dengan mengumpulkan peralatan
intubasi dan emergensi yang diperlukan, memposisikan pasien, mengatur obat-
obat yg telah diresepkan da pantau pasien dari komplikasi selama pemasukkan.
 Bantu memunculkan trakeostomi dengan mengatur peralatan yang sesuai,
megatur pengobatan, menyediakan lingkungan yang steril yang pantau
perubahan kondisi pasien.

 Instruksikan pasien dan keluarga tentang prosedur intubasi.
 Auskultasi bunyi dada setelah intubasi.
 Pompa manset endotrakeal/trakeostomi dengan balutan dengan bahan pelekat,
balutan kain atau alat sterilisasi yang komersil.
 Stabilkan slang endotrakeal/trakeostomi dengan balutan dengan bahan pelekat,
balutan kain atau alat sterilisasi yang komersil.
 Tandai slang endotrakeal pada posisi mulut, gunakan penanda sentimeter pada
slang ET, dan catat.
 Verifikasi penempatan slang dengan radiografi dada, pastikan kanul trakea 2-4
cm di atas krania.
 Minimalkan pengaruh dan daya tarik jalan nafas buatan dengan
menggantungkan slang ventilator dari dukungan pengeluaran, gunakan kateter
puncak dan kili-kili yang fleksibel, dan dukungan slang selama memutar,
penghisapan dan pemutusan hubungan ventilator.
PENGAJARAN: KEGIATAN DIRESEPKAN / LATIHAN
Aktivitas:
 Menilai tingkat pasien saat sekarang dari latihan dan pengetahuan yang telah
diresepkan aktivitas / latihan
 Menginformasikan kepada pasien tujuan, dan manfaat, yang diresepkan aktivitas
/ latihan
 Anjurkan pasien bagaimana melakukan aktivitas yang diresepkan / latihan
 Anjurkan pasien bagaimana memantau toleransi aktivitas / latihan
 Anjurkan pasien bagaimana untuk menjaga buku harian latihan, sesuai
 Menginformasikan pasien kegiatan apa saja yang sesuai dengan kondisi fisik
 Anjurkan pasien cara aman memajukan aktivitas / latihan
 Perhatian pasien tentang bahaya kemampuan melebih-lebihkan, sesuai
 Peringatkan pasien dari efek panas yang ekstrim dan dingin, yang sesuai
 Anjurkan pasien pada metode untuk menghemat energi, yang sesuai
 Anjurkan pasien tentang bagaimana benar melakukan peregangan sebelum dan
setelah aktivitas / latihan dan alasan untuk melakukannya, sesuai
 Anjurkan pasien bagaimana untuk memperingatkan dan pendinginan sebelum
dan setelah aktivitas / latihan dan pentingnya melakukannya, sesuai
 Anjurkan pasien pada postur yang baik dan mekanika tubuh, yang sesuai
 Amati pasien melakukan aktivitas yang diresepkan / latihan
 Memberikan informasi tentang alat bantu yang tersedia yang dapat digunakan
untuk mempermudah kinerja keterampilan yang diperlukan, jika sesuai
 Anjurkan pasien pada perakitan, gunakan, dan maitenance perangkat asssitive,
sesuai

Membantu pasien untuk menggabungkan rejimen aktivitas / latihan ke rutinitas
sehari-hari / gaya hidup
 Membantu pasien untuk benar periode alternatif istirahat dan aktivitas
 Merujuk pasien ke ahli terapi fisik / okupasi terapis fisiologi / latihan, yang
sesuai
 Memperkuat informasi yang diberikan oleh anggota tema kesehatan lainnya, jika
dibutuhkan
 Sertakan keluarga / signifikan yang lain, jika dibutuhkan
 Memberikan informasi tentang sumber daya yang tersedia kelompok masyarakat
atau support untuk meningkatkan pasien sesuai dengan aktivitas / latihan,jika
dibutuhkan
 Merujuk pasien ke pusat rehabilitasi, jika dibutuhkan
PEMBIDAIAN
Defenisi:
Kestabilan, immobilisasi dan perlindungan terhadap hal-hal yang dapat melukai

bagian tubuh dengan alat-alat yang mendukung.
Aktifitas:
 Monitor sirkulasi (contoh: nadi, pengisian kembali kapiler dan sensasi) dibagian
tubuh yg terkena luka/ cedera.
 Monitor perpindahan distal/ tungkai kebagian yang terluka
 Monitor pendarahan dibagain yang terluka
 Tutup luka terbuka dengan verban dan kontrol perdarahan sebelum menerapkan
pembidaian/ splint
 Batasi pergerakan pasien khususnya pada bagian tubuh yang terkena luka/
cedera
 Mengidentifikasi bahan bidai yang paling tepat (misalnya kekakuan, lembut,
anatomi, atau traksi/ tarikan)
 Perhatikan bantalan splint/ bidai
 Immobilisasi sendi di atas dan di bawah sendi yang terkena cedera
 Beri bantuan pada kaki dengan papan pada kaki
 Tempatkan tangan yang cedera atau pergelangan tangan pada posisi yang tepat
 Terapkan bidai dalam posisi bagian tubuh terluka yang ditemukan,
menggunakan tangan untuk mendukung bagian yang cedera, meminimalkan
pergerakan dan menggunakan bantuan dari anggota lain tim perawatan
kesehatan bila memungkinkan

 Terapkan kain gendongan yang sesuai
 Monitor integritas kulit dengan alat-alat yang mendukung
 Dorong/ ajarkan latihan isometrik yang sesuai
 Instruksikan pasien dan keluarga bagaimana cara menjaga bidai
PEMELIHARAAN KESEHATAN MULUT
Defenisi :
Memelihara dan meningkatkan kebersihan mulut dan gigi untuk pasien yang
beresiko tinggi terhadap luka pada mulut dan gigi
Aktivitas :
 Membuat jadwal untuk perawatan mulut

 Gunakan lubrikan untuk membasahi mulut atau mukosa mulut (seperlunya)
 Monitor warna gigi, kilauan dan karang gigi
 Identifikasi bila terdapat somatiti karena terapi obat
 Beri bantuan dan kepercayaan kepada pasien untuk membersihkan mulut
 Monitor efek dari pemberian anastetik topikal, pasta mulut, dan anagesik topikal
ataupun sistemik secara tepat
 Ajarkan dan bantu untuk memperagakan oral hygiene setelah makan dan
seperlunya
 Monitor tanda dari adanya glositis dan stomatitis
 Konsultasikan pada dokter atau dokter gigi tentang penyesuaian kawat/aplikasi
dan metode alternatif terhadap oral care, jika terjadi iritasi pada membran
mukosa mulut akibat alat tersebut
 Konsultasi pada dokter jika mulut kering, iritasi, dan rasa tidak nyaman terus
berlangsung
 Fasilitasi untuk menggosok gigi pada waktu yang sudah ditentukan
 Rekomendasikan untuk menggunakan sikat gigi yang lembut
 Latih pasien untuk membersihkan gigi, gusi, dan lidah

 Rekomendasikan untuk diet sehat dan meminum air putih secukupnya
 Susun jadwal untuk konsultasi kesehatan gigi
 Bantuk untuk perawatan gigi buatan
 Pada penggunaan gigi palsu untuk mengajarkan cara pembersihan gusi dan lidah
 Sarankan klien untuk tidak merokok dan mengkonsumsi tembakau
 Ajarkan klien untuk mengunyah permen karet tanpa gula untuk meningkatkan
saliva dan membersihkan gigi.
PENCEGAHAN ASPIRASI
Defenisi :
Pencegahan atau minimalisasi faktor risiko pada pasien pada risiko aspirasi.
Aktivitas :
 Pantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan

menelan
 Layar untuk disfagia, yang sesuai
 Mempertahankan jalan napas
 Meminimalkan penggunaan narkotika dan obat penenang
 Meminimalkan penggunaan obat yang dikenal untuk menunda pengosongan
lambung, yang sesuai
 Pantau status paru
 Memantau kebutuhan perawatan usus
 Posisi tegak sama atau lebih besar dari 30 (NG makan) sampai 90 derajat atau
sejauh mungkin
 Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah makan
 Jaga trakea manset meningkat
 Jaga pengaturan hisap tersedia
 Mengawasi makan atau membantu seperlunya
 Makan dalam jumlah kecil
 Periksa NG atau penempatan tabung gastrostomy sebelum memberi makan
 Periksa NG atau sisa tabung gastrostomy sebelum memberi makan

 Hindari makan, jika residual yang tinggi (misalnya, lebih besar dari 250 cc
untuk makan tabung atau lebih besar dari 100 cc untuk tabung PEG)
 Gunakan terus menerus pemberian makan pompa NG di tempat gravitasi atau
bolus, jika sesuai
 Menggunakan agen prokinetik, yang sesuai
 Hindari cairan atau menggunakan bahan pengental
 Menawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum
menelan
 Potong makanan menjadi potongan-potongan kecil
 Permintaan obat dalam bentuk obat mujarab
 Pecah atau menghancurkan pil sebelum pemberian
 Memeriksa rongga mulut untuk makanan atau obat dipertahankan
 Memberikan perawatan mulut
 Sarankan berkonsultasi kelainan, yang sesuai
 Sarankan menelan kue berbahan atau video yang fluoroskopi, yang sesuai
PENCEGAHAN EMBOLUS
Definisi:
Pengurangan risiko embolus pada pasien dengan trombus atau berisiko untuk
pembentukan trombus
Aktivitas :
 Mendapatkan riwayat kesehatan pasien rinci untuk menentukan tingkat risiko

pasien (misalnya , recentsurgery , patah tulang , kehamilan , pasca melahirkan ,
imobilitas , kelumpuhan , pembengkakan ekstremitas , PPOK , stroke , CVAD ,
riwayat DVT atau PE sebelumnya , atau obesitas menempatkan pasien di
berisiko tinggi )
 Mengimplementasikan protokol agen untuk pasien yang ditemukan beresiko
 Kritis mengevaluasi setiap laporan baru - mengi onset , hemoptisis , atau nyeri
dengan inspirasi : dada , bahu, punggung , atau nyeri pleuritik : dyspnea ,
takipnea , takikardia , atau sinkop
 Mengevaluasi keberadaan trias virchow ini : statis vena , hiperkoagulabilitas ,
dan trauma yang mengakibatkan kerusakan intima
 melakukan penilaian yang komprehensif status paru
 Melakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (yaitu , memeriksa denyut
perifer , edema , pengisian kapiler , warna , adanya nyeri di ekstremitas , dan
suhu ekstremitas )
 memulai rejimen thromboprophylaxis tepat pada pasien risiko langsung sesuai
dengan kebijakan organisasi dan protokol

 Mengelola profilaksis rendah - antikoagulan dosis dan / atau obat anti – pratelet
(misalnya heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole, dexran) per
kebijakan oragnizational dan protokol
 Meningkatkan setiap diduga anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih di
atas level jantung untuk meningkatkan venuos kembali
 Menerapkan lulus stoking elastis kompresi atau lengan (GECS) untuk
mengurangi risiko DVT atau kekambuhan dari DVT, sesuai dengan kebijakan
organisasi dan protokol
 Mempertahankan lulus stoking kompresi elastis atau lengan untuk menghindari
perkembangan sindrom postthrombotic (PTS), yang dipicu oleh jangka panjang
bekuan ekstremitas yang terkena dan aliran vena miskin
 Menerapkan intermiten pneumatik stoking kompresi perangkat, sesuai dengan
kebijakan organisasi dan protokol
 Remove lulus stoking kompresi elastis atau lengan dan intermiten pneumatik
stoking kompresi perangkat selama 15 sampai 20 menit setiap 8 jam per
kebijakan organisasi dan protocol
 Menghindari akses intravena antecubital dan menginstruksikan radiologi dan
laboratorium personil untuk membatasi akses vena antecubital untuk tes, jika
mungkin
 Mengelola promethazine intravena dalam 25 cc sampai 55 cc larutan garam pada
tingkat yang lambat dan menghindari memberikan dalam waktu kurang dari 10
cc saline pengenceran
 Membantu pasien dengan rentang pasif atau aktif gerak, sesuai
 Mendorong fleksi dan excension kaki dan kaki setidaknya sepuluh kali setiap
jam
 Mengubah posisi pasien setiap 2 jam, mendorong mobilisasi dini atau ambulasi
sesuai toleransi
 Mencegah cedera pada lumen pembuluh dengan mencegah tekanan lokal,
trauma, infeksi, atau sepsis
 Menahan diri dari memijat mengompresi otot ekstremitas yang terkena
 Pasien menginstruksikan untuk tidak menyilangkan kaki dan untuk menghindari
duduk untuk waktu yang lama dengan kaki tergantung
 Menginstruksikan pasien untuk menghindari kegiatan yang menghasilkan
manuver Valsava (misalnya mengejan saat buang air besar)
 Memberi obat yang akan mencegah episode manuver Valsava (misalnya,
pelunak feses, antiemetik.) Yang sesuai
 Menginstruksikan pasien dan / atau keluarganya pada tindakan pencegahan yang
tepat ( misalnya , berjalan : minum banyak cairan menghindari alkohol :
menghindari jangka waktu immmobility , terutama dengan kaki ketergantungan
diposisikan , seperti dalam perjalanan udara atau perjalanan mobil yang panjang)

 menginstruksikan pasien dan / atau keluarganya pada semua profilaksis
anticoalugant dosis rendah dan / atau obat antiplatelet baru
 Anjurkan pasien untuk melaporkan pendarahan yang berlebihan ( misalnya ,
mimisan yang tidak biasa , muntah darah , darah dalam urin , gusi berdarah ,
perdarahan viaginal tak terduga , perdarahan menstruasi yang luar biasa berat ,
buang air besar berdarah atau tatty ) , memar yang tidak biasa , nyeri yang tidak
biasa atau bengkak , biru atau warna ungu dari jari-jari kaki
 anjurkan pasien untuk memakai medis - gelang tanda
 Anjurkan pasien untuk mempertahankan diet yang konsisten ( yaitu , makan
sayuran berdaun hijau dalam jumlah yang konsisten og , yang tinggi vitamin K
dan dapat mengganggu antikoagulan.
 Anjurkan pasien untuk minum obat antikoagulan pada waktu yang sama setiap
hari dan tidak dua kali lipat pada hari berikutnya jika tidak terjawab
 Anjurkan pasien untuk memeriksa dengan dokter sebelum mengambil obat atau
merek mengubah obat herbal, dan sebelum menghentikan obat
 Instruksikan pasien dan keluarga pada lulus stoking kompresi elastis
 Mendorong berhenti merokok
PENCEGAHAN JATUH
Definisi :
Menegakkan tindakan pencegahan khusus untuk pasien dengan resiko luka

karena terjatuh.
Aktivitas :
 Identifikasi kelemahan kognitif atau fisik pasien yang dapat meningkatkan

kemungkinan jatuh pada lingkungan tertentu
 Identifikasi perilaku dan faktor – faktor yang beresiko menyebabkan jatuh
 Kaji pengalaman jatuh bersama pasien dan keluarga
 Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat menigkatkan kemungkinan
jatuh (seperti lantai yang licin)
 Monitor cara berjalan, keseimbangan, dan tingkat kelelahan klien saat berjalan
 Tanyakan persepsi pasien tentang keseimbangan, jika diperlukan
 Diskusikan bersama pasien tentang cara berjalan dan bergerak
 Sarankan pasien untuk mengubah cara berjalan
 Latih pasien untuk beradaptasi dengan perubahan cara berjalan
 Sediakan peralatan bantuan (seperti : tongkat) agar klien dapat berjalan dengan
baik
 Semangati pasien untuk menggunakan tongkat, jika diperlukan
 Ajari pasien cara berjalan menggunakan tongkat, jika diperlukan
 Kunci roda pada kursi roda atau tempat tidur saat akan memindahkan pasien

 Letakkan benda – benda ditempat yang mudah dijangkau pasien
 Instruksikan pasien agar meminta bantuan untuk bergerak/berjalan, jika
diperlukan
 Ajari pasien teknik meminimalisasi luka ketika jatuh
 Pasang tanda/poster untuk mengingatkan pasien agar memanggil perawat jika
memerlukan bantuan untuk bangkit dari tempat tidur
 Monitor kemampuan berpindah pasien dari tempat tidur ke kursi
 Gunakan teknik yang tepat saat memindahkan pasien dari/ke kursi roda, tempat
tidur, dll.
 Sediakan kursi dengan tinggi yang tepat, dengan sandaran punggung dan tangan
kursi, untuk memudahkan saat memindahkan pasien
 Sediakan kasur dengan pinggiran yang kuat untuk memudahkan saat
memindahkan pasien
 Gunakan pembatas pada sisi tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh dari
tempat tidur, jika diperlukan
 Atur posisi kasur agar berada di posisi terendah
 Atur agar tempat tidur berada dekat dengan pintu, jika diperlukan
 Sediakan alat pemanggil bagi pasien yang memerlukan bantuan (seperti bel atau
cahaya lampu) jika perawat sedang tidak berada di dekat pasien
 Segera datang jika pasien meminta bantuan
 Pasang alarm pada tempat tidur untuk memberi tahu perawat ketika pasien
bangkit dari tempat tidur
 Hindari permukaan lantai yang tidak rata
 Sediakan pencahayaan yang adekuat untuk meningkatkan pencahayaan pasien
 Sediakan lampu tidur di samping tempat tidur pasien
 Usahakan permukaan lantai agar tidak licin dan tidak membuat pasien
tersandung
 Jaga agar permukaan lantai pada toilet tidak licin
 Sediakan pegangan yang kuat dan tidak licin, serta mudah dijangkau untuk
membantu pasien berjalan
 Letakkan peralatan yang dibutuhkan pasien di tempat yang mudah dijangkau
 Sediakan furnitur yang kuat agar tidak roboh jika digunakan pasien sebagai
pegangan
 Orientasikan ruangan yang sudah disusun tersebut pada pasien
 Hindari mengubah susunan ruangan jika tidak diperlukan
 Pastikan pasien menggunakan sandal/sepatu yang pas, aman, dan tidak licin
 Instruksikan pasien menggunakan kaca mata dengan resep dokter ketika akan
bangkit dari tempat tidur, jika diperlukan
 Edukasikan kepada keluarga tentang faktor resiko yang dapat mengakibatkan
pasien terjatuh, dan cara mengurangi faktor resiko tersebut

 Beritahukan pada keluarga tentang pentingnya pegangan/handrails pada tangga,
kamar mandi, dan tempat berjalan lainnya
 Bantu keluarga mengidentifikasi bahaya yang ada dirumah dan cara
memodifikasinya
 Instruksikan pasien untuk menghindari permukaan jalan yang licin
 Bantu pasien mencari kegiatan yang aman untuk menghabiskan waktu luang
 Adakan program latihan fisik secara rutin, terutama latihan berjalan
 Pasang tanda untuk memberi tahu staf lain bahwa pasien beresiko tinggi terjatuh
 Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain untuk meminimalkan efek samping
pengobatan yang meningkatkan resiko jatuh
 Jauhkan benda – benda yang dapat membuat anak – anak memanjat permukaan
yang tinggi
 Pasang penutup pada inkubator secara aman ketika meninggalkan tempat tidur
bayi dalam inkubator, jika diperluka
PENCEGAHAN KEJANG
Definisi:
Pencegahan atau minimasi jumlah potensi luka yang diderita oleh pasien dengan
gangguan kejang dikenal
Aktivitas :
 Menyediakan low-high tidur, yang sesuai

 Mengawal pasien selama off-ward kegiatan, yang sesuai
 Memantau regimen obat
 Monitor kepatuhan dalam mengosumsi obat antiepileptic yang diambil dan
terjadinya kejang
 Menginstruksikan pasien untuk tidak mengembudi
 Menginstruksikan pasien tentang pengobatan dan efek samping
 Menginstruksikan keluarga atau signifcant kejang lain tentang pertolongan
pertama
 Monitor level obat antiepileptic, yang sesuai
 Menginstruksikan pasien untuk membawa kartu obat alert
 Menghapus benda-benda berpotensi bahaya dari lingkungan
 Tetap suction di samping tempat tidur
 Ambu tas di samping tempat tidur
 Tetap menjaga oral atau sanopharyngeal airway di samping tempat

 Tidur menggunakan sisi berjok rails
 Menginstruksikan pasien potensi faktor pencetus
 Menginstrusikan pasien untuk memanggil jika aura terjadi
PENCEGAHAN PERDARAHAN SUBARACHOID
Definisi:
Pengurangan stimulus internal dan eksternal atau stressor untuk meminimalkan

risiko perdarahan ulang sebelum operasi atau prosedur endovascular untuk
mengamankan ruptur aneurisma
Aktivitas:
 Tempatkan pasien di kamar pribadi

 Istirahat dengan lemari disisi tempat tidur, yang sesuai
 Pelihara ruangan gelap
 Penurunan rangsangan dilingkungan pasien
 Batasi televisi, radio, dan stimulan lainnya
 Monitor respon untuk pengunjung
 Batasi pengunjung, jika diindikasikan
 Sediakan informasi kepada pasien dan keluarga tentang kebutuhan untuk
modifikasi lingkungan dan batasan pengunjung
 Berikan sedasi, sesuai kebutuhan
 Berikan obat nyeri PRN
 Pantau status neurologis
 Beritahu dokter tentang kerusakan neurologis
 Pantau nadi dan BP

 Jaga parameter hemodinamik dalam batas yang ditentukan
 Pantau ICP dan CPP, jika diindikasikan
 Memantau hasil CSF dan karakteristik, jika diindikasikan
 Berikan pelunak feses
 Hindari stimulasi dubur
 Instruksikan pasien untuk tidak membebani atau melakukan manuver Valsava
 Laksanakan tindakan pencegahan kejang
 Berikan antikonvulsan, yang sesuai
PENCEGAHAN PERDARAHAN
Definisi :
Pengurangan stimulus yang mndorong perdarahan pada pasien yang berisiko
Aktivitas :
 Pantau pasien untuk perdarahan

 Catat kadar hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah,
sesuai indikasi
 Pantau adanya tanda dan gejala perdarahan yang persisten (misalnya, periksa
semua sekresi darah terang atau darah samar)
 Pantau studi koagulasi, termasuk prothrombin time (PT), waktu thrombolpastin
parsial (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin / produk split, dan jumlah trombosit,
sesuai ketentuan
 Pantau tanda-tanda vital ortostatik, termasuk tekanan darah
 Pertahankan tirah baring selama perdarahan aktif
 Berikan produk darah (misalnya, trombosit dan plasma beku segar), sesuai
ketentuan
 Anjurkan pasien untuk memakai sepatu ketika berjalan
 Gunakan sikat gigi lembut untuk toothhettes untuk perawatan mulut
 Gunakan pisau cukur listrik, bukan silet, untuk mencukur

 Beritahu pasien untuk menghindari prosedur invasif, jika perlu, pantau secara
ketat risiko perdarahan
 koordinasikan waktu prosedur invasif dengan trombosit atau transfusi plasma
beku segar, jika diperlukan
 Tahan diri dari memasukkan benda-benda ke dalam lubang pendarahan
 Hindari mengambil suhu rektal
 Hindari mengangkat benda berat
 Berikan obat (misalnya antasida), sesuai kebutuhan
 Anjurkan pasien untuk menghindari aspirin atau antikoagulan lain
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K
 Gunakan kasur untuk meminimalkan trauma kulit
 Hindari konstipasi (misalnya, mendorong asupan cairan dan pelunak feses),
sesuai kebutuhan
 Instruksikan pasien dan / atau keluarganya pada tanda-tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat (misalnya, memberitahukan perawat) jika pendarahan terjadi
PENCEGAHAN SIRKULASI
Definisi :
Perlindungan area lokal dengan keterbatasan perfusi
Aktivitas :
 Lakukan penilaian komprehensif tentang sirkulasi perifer (contoh : cek puls

perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu ekstremitas, indekx brachial
ankle, jika diindikasikan)
 Target atau pasien berisiko (diabetes, perokok, orang tua, pasien dengan
hipertensi, dan orang-orang dengan kolesterol tinggi) untuk penilaian perifer
yang komprehensif dan modifikasi faktor risiko
 Jangan lakukan intravena atau mengambil darah pada ekstremitas yang terkena
 Tidak melakukan pengambilan tekanan darah pada ekstremitas yang terkena
 Tidak melakukan penekanan atau uji tourniquet pada ekstremitas yang terkena
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah peningkatan kekentalan
darah
 Hindari cedera pada daerah yang terkena dampak
 Cegah infeksi pada luka
 Instruksikan pasien untuk melakukan tes sebelum masuk ke bak mandi untuk
mencegah kulit terbakar

 Instruksikan untuk melakukan perawatan kaki dan kuku
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari cedera pada area yang
terkena dampak
 Dorong untuk berhenti merokok dan berolahraga teratur pada pasien dengan
klaudikasio
 Dorong untuk berjalan ke titik klaudikasio dan sedikit lebih setiap kali untuk
membantu dalam pengembangan sirkulasi kolateral pada ekstremitas bawah
 Instruksikan pasien dan keluarga pada terapi medis untuk pengontrolan tekanan
darah, antikoagulasi, dan menurunkan level kolesterol
 Instruksikan pasien untuk menghindari beta blockers untuk pengontrolan
tekanan darah (menyebabkan penyempitan pembuluh perifer dan memperburuk
klaudikasio)
 Instruksikan pasien melakukan langkah-langkah diet untuk meningkatkan
sirkulasi (diet rendah lemak jenuh dan asupan yang baik dari omega 3 minyak
ikan)
 Instruksikan pasien dengan diabetes membutuhkan manajemen yang tepat
tentang gula darah
 Instruksikan pasien perawatan kulit yang tepat (melembabkan kulit kering pada
kaki, memperhatikan dengan cepat luka dan ulkus potensial)
 Menyediakan informasi kepada pasien dan keluarga untuk berhenti merokok ,
jika berlaku
 Monitor ekstremitas dari area jahitan, kemerahan, nyeri, atau pembengkakan
 Instruksikan pasien mengindikasi tanda dan gejala yang dibutuhkan untuk
perawatan darurat ( nyeri jika tidak hilang hingga istirahat, komplikasi luka,
kebas)
 Dorong partisipasi pasien pada program rehabilitasi vaskular

PENCEGAHAN SHOCK
Definisi :
Mendeteksi dan mengobati pasien pada risiko yang akan datang kejutan
Aktifitas:
 Monitor untuk respon awal kompensasi syok ( misalnya , tekanan darah normal ,
tekanan nadi menyempit , hipotensi ortostatik ringan ( 15 sampai 25 mmHg ) ,
sedikit isi ulang kapiler tertunda , pucat / kulit dingin atau kulit memerah ,
sedikit takipnea , nause dan muntah , rasa haus meningkat , atau kelemahan )
 Monitor tanda-tanda awal sindrom respon inflamasi sistemik ( misalnya ,
peningkatan suhu , takikardi , takipnea , hypocarbia , luekocytosis , atau
leukopenia )
 Monitor untuk tanda-tanda awal dari reaksi alergi ( misalnya rinitis , whezzing ,
stridor , dyspnea , gatal , gatal-gatal dan bercak , angioedema kulit , GI marah ,
sakit perut , diare , gelisah, dan gelisah
 Monitor untuk tanda-tanda awal kompromi jantung ( misalnya , penurunan CO
dan output urin , meningkatkan SVR dan PCWP , ronki di paru-paru , S3 dan S4
bunyi jantung , dan takikardia
 Monitor kemungkinan sumber kehilangan cairan ( misalnya , tabung dada , luka
dan drainase nasogastrik , diare , muntah , dan meningkatkan perut dan
ekstremitas lingkar , hematemesis , atau hematochezia )

 Monitor status peredaran darah (misalnya, tekanan darah, warna kulit, suhu
kulit, suara jantung, denyut jantung dan irama, keberadaan dan kualitas denyut
perifer, dan pengisian kapiler)
 Monitor tanda-tanda oksigenasi jaringan yang tidak memadai (misalnya,
ketakutan, kecemasan meningkat, perubahan status mental, agitasi, oliguria dan
sejuk, pinggiran berbintik-bintik
 Monitor pulsa oksimetri
 Monitor suhu dan status pernapasan
 Monitor EKG
 Memantau berat badan setiap hari, asupan, dan output
 Monitor nilai laboratorium, terutama Hb dan Ht tingkat, budaya, dan profil
kimia
 Monitor invasif parameter hemodinamik misalnya, CVP, MAP, dan saturasi
oksigen vena sentral / campuran), sesuai
 Monitor sublingual CO2 atau tonometri lambung, yang sesuai
 Catatan - memar , petechiae dan kondisi membran mukosa
 Catatan warna , jumlah dan frekuensi tinja , muntahan dan drainase nasogastrik
 Tes urine untuk darah dan protein , yang sesuai
 Monitor untuk tanda / gejala ascites dan nyeri perut atau punggung
 Tempat pasien dalam posisi telentang , kaki pasition tinggi (volume ,
vasogenic ) atau terlentang , kepala dan bahu ditinggikan ( kardiogenik ) , sesuai
 Lembaga dan mempertahankan patensi jalan napas , yang sesuai
 Administer IV dan / atau lisan cairan , yang sesuai
 Masukkan dan memelihara akses IV berdiameter besar , yang sesuai
 Mengelola tantangan cairan IV sementara pemantauan hemodinamik
 Tekanan dan output urin , yang sesuai
 Administer antiarrhythmics , diuretik , dan / atau vasopressor , sesuai
 Administer dikemas sel darah merah , plasma beku segar dan / atau trombosit ,
yang sesuai
 Memulai administrasi awal agen antimikroba dan memantau efektivitas mereka ,
sesuai
 Berikan oksigen dan / atau ventilasi mekanis , yang sesuai
 Mengelola agen antiinflamasi dan / atau bronkodilator , yang sesuai
 Monitor glukosa darah dan mengelola terapi insulin, yang sesuai
 Kelola, IV, intraosseous, atau endotrakeal epinefrin, yang sesuai
 Mengajar pasien untuk menghindari alergen dan tahu bagaimana menggunakan
kit anafilaksis, yang sesuai
 Melakukan pengujian kulit untuk menentukan agen penyebab anafilaksis dan /
atau reavtions alergi, yang sesuai

 Saran pasien pada risiko reaksi alergi yang parah untuk menjalani terapi
desensitisasi
 Saran pasien berisiko untuk memakai atau membawa informasi tanda medis
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya pada faktor-faktor pencetus syok
 Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda / gejala syok yang
akan datang
 Menginstruksikan pasien dan keluarga tentang langkah yang harus diambil
dengan timbulnya gejala syok
PENCEGAHAN TEKANAN ULKUS
Definisi:
Pencegahan ulkus tekanan bagi seorang individu yang berisiko tinggi untuk
mengembangkan mereka
Aktifitas:
 Gunakan alat penilaian risiko yang didirikan untuk memantau individu faktor
risiko (misalnya,skala Braden)
 Menggunakan metode pengukuran suhu kulit untuk menentukan risiko tekanan
ulkus,sesuai protokol lembaga
 Mendorong individu untuk tidak merokok dan untuk menghindari penggunaan
alkohol
 Dokumen setiap kejadian sebelumnya pembentukan ulkus tekanan
 Dokumen berat badan dan perubahan berat
 Status kulit Dokumen adminission sebuah harian
 Memantau setiap daerah memerah erat
 Hapus kelembaban yang berlebihan pada kulit akibat keringat,luka drainase,dan
inkontinensia tinja atau urin
 Terapkan hambatan pelindung, seperti krim atau bantalan kelembaban-
menyerap,untuk membuang kelebihan air,yang sesuai

 Putar setiap 1 sampai 2 jam, sesuai
 Putar dengan hati-hati (misalnya, menghindari geser) untuk mencegah cedera
pada kulit rapuh
 Pasang jadwal balik di samping tempat tidur, yang sesuai
 Periksa kulit di atas penonjolan tulang dan titik-titik tekanan lain ketika reposisi
setidaknya setiap hari
 Hindari memijat di atas tonjolan tulang
 Posisi dengan bantal untuk mengangkat titik-titik tekanan dari tempat tidur
 Jauhkan seprei bersih, kering,dan kerut gratis
 Membuat tidur dengan pleats toe
 Memanfaatkan tempat tidur dan kasur khusus, yang sesuai
 Gunakan perangkat di tempat tidur (misalnya, kulit domba) yang melindungi
individu
 Hindari "donat" jenis perangkat ke daerah sakral
 Melembabkan kulit kering tak terputus
 Hindari air panas dan gunakan sabun lembut saat memandikan
 Pantau sumber tekanan dan gesekan
 Terapkan siku dan tumit pelindung, yang sesuai
 Memfasilitasi pergeseran kecil dari berat badan sering
 Memberikan trapeze untuk membantu pasien dalam mengangkat badan sering
 Memantau individu mobilitas dan aktivitas
 Pastikan asupan makanan yang cukup, terutama protein , vitamin B dan C, zat
besi, dan kalori, menggunakan suplemen, yang sesuai
 Membantu individu dalam mempertahankan berat badan yang sehat
 Anjurkan anggota keluarga/pengasuh tentang tanda-tanda kerusakan kulit, yang
sesuai

PENGATURAN HEMODINAMIK
Definisi:
Optimalisasi denyut jantung, preload, afterload, dan kontraktilitas
Aktivitas :
 Lakukan penilaian Status hemodinamik komprehensif (yaitu, memeriksa tekanan

darah, denyut jantung, tekanan vena jugularis, tekanan vena sentral, atrium
kanan dan kiri dan tekanan ventrikel, dan tekanan arteri pulmonalis), yang sesuai
 Gunakan beberapa parameter untuk menentukan status klinis pasien (misalnya,
tekanan nadi proporsional dianggap sebagai parameter definitif)
 Memantau dan mendokumentasikan tekanan nadi proporsional (yaitu, tekanan
darah sistolik dikurangi darah diastolik dibagi dengan tekanan darah sistolik,
sehingga proporsi atau persentase)
 Melakukan pemeriksaan fisik yang sering terjadi di populasi berisiko (misalnya,
pasien gagal jantung)
 Mengurangi kecemasan pasien dengan memberikan informasi yang akurat dan
memperbaiki setiap kesalah pahaman
 Anjurkan pasien dan keluarga pada pemantauan hemodinamik (misalnya, obat-
obatan, terapi, tujuan peralatan)
 Jelaskan tujuan perawatan yang menunjukkan kemajuan yang akan diukur

 Kenali adanya tanda dan gejala sistem hemodinamik terganggu, peringatan dini
(misalnya, dyspnea, penurunan kemampuan untuk latihan, ortopnea, kelelahan
mendalam, pusing, kepala ringan, edema, palpitasi, paroksismal nocturnal
dyspnea, kenaikan berat badan secara tiba-tiba)
 Menentukan status volume (adalah hypervolemic pasien, hipovolemik, atau
dalam tingkat cairan seimbang)
 Pantau adanya tanda dan gejala masalah status volume (misalnya, leher vena
distensi, tekanan tinggi di vena jugularis interna kanan, perut positif leher vena
jugularis refleks, edema, ascites, ronki, dyspnea, ortopnea, dispnea paroksismal
nokturnal)
 Menentukan status perfusi (yaitu, sabar dingin, suam-suam kuku, atau hangat)
 Pantau adanya tanda dan gejala masalah Status perfusi (misalnya, hipotensi
simtomatik, ekstremitas dingin, termasuk lengan dan kaki; obtundation mental
atau kantuk konstan, peningkatan kadar serum kreatinin dan BUN, hiponatremia,
tekanan nadi sempit, dan prop dari 25% atau kurang)
 Auskultasi suara paru untuk crackles atau suara lainnya adventif
 Mengakui bahwa suara paru adventif bukan satu-satunya indikator masalah
hemodinamik
 Auskultasi suara jantung
 Memantau dan mendokumentasikan tekanan darah, denyut jantung, irama, dan
nadi
 Memantau alat pacu jantung berfungsi jika sesuai
 Memantau resistane vaskular sistemik dan paru, yang sesuai
 Memantau curah jantung Band indeks jantung dan indeks kerja stroke yang kiri-
ventrikel,
 sebagai appropriate
 Berikan inotropik dan kontraktilitas obat positif
 Memberi obat antiarryhthmic,yang sesuai
 Pantau efek obat
 Memantau denyut nadi perifer, pengisian kapiler, dan suhu dan warna
ekstremitas
 Tinggikan kepala tempat tidur, yang sesuai
 Tinggikan makanan dari tempat tidur, sesuai
 Pantau edema perifer, distensi vena jugularis, bunyi jantung s3 dan s4, dyspnea,
kenaikan dalam berat badan, dan distensi organ, terutama di paru-paru atau hati
 Memantau kapiler paru dan tekanan baji arteri dan vena sentral dan tekanan
atrium kanan, sesuai
 Pantau kadar elektrolit
 Menjaga cairan balane dengan pemberian cairan IV atau diuretik, yang sesuai
 Berikan vasodilator dan vasokonstriktor Medivation, sesuai

 Pantau intake dan output, urin, dan berat badan pasien, yang sesuai
 Mengevaluasi efek terapi cairan
 Masukkan kateter urin, jika diperlukan
 Minimalkan stres lingkungan
 Berkolaborasi dengan fisik, seperti yang ditunjukkan
PENGAWASAN
Definisi :
Didapatnya data pasien yang lengkap dan berkelanjutan, interpretasi, dan sintesa
data pasien untuk pengambilan keputusan medis
Aktivitas :
 Menentukan resiko kesehatan pasien

 Memperoleh informasi tentang kebiasaan rutin dan perilaku sehari hari pasien
 Menanyakan pada pasien mengenai status persepsi kesehatannya
 Memilih tindakan sesuai dengan kondisi pasien
 Menanyakan pada pasien gejala/tanda/masalah teraru yang dirasakan
 Menetapkan frekuensi pengumpulan data yang ditandai oleh status pasien
 Memfasilitasi test diagnostik
 Menginterprestasikan hasil test diagnostik
 Menginterprestasikan data laboratorium, mengontak dokter
 Menjelaskan hasil diagnostik kepada pasien dan keluarga
 Memonitor kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari hari
 Memonitor status neurologi
 Memonitor pola perilaku

 Memonitor status emosional
 Memonitor tanda tanda vital
 Bekerja sama dengan dokter untuk memonitor hemodynamic pasien
 Bekerja sama dengan dokter untuk memonitor ICP
 Memonitor ambang rasa nyaman pasien dan mengambil tindakan jika melewati
batas ambang nyaman
 Monitor mekanisme koping yang digunakan oleh pasien dan keluarga
 Monitor perubahan pola tidur
 Monitor oksigenasi dan jumlah permulaan untuk oksigenasi yang adekuat bagi
organ vital pasien
 Melakukan pengawasan kulit rutin pada pasien dengan resiko tinggi
 Monitor ketidakseimbangan gejala cairan dan elektrolit
 Monitor perfusi jaringan
 Monitor adanya infeksi, Monitor status gizi
 Monitor fungsi gastrointestinal
 Monitor kecendrungan perdarahan bagi pasien resiko tinggi
 Bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi
peningkatan dan penurunan kondisi pasien
 Berkonsultasi dengan dokter ketika data pasien menunjukan adanya suatu
perubahan yang memerlukan terapi medis
PENGAWASAN KULIT
Defenisi:
Pengumpulan dan analisis data pasien untuk menjaga kulit dan integritas
membran mukosa
Aktivitas:
 Periksa kulit dan membran mukosa untuk kemerahan, kehangatan ekstrim,

edema atau drainase/ cairan yang dikeluarkan.
 Amati ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, denyut nadi, tekstur,
edema dan ulserasi
 Periksa kondisi insisi bedah, yang sesuai
 Gunakan alat penilaian untuk mengidentifikasi pasien yang beresiko untuk
kerusakan kulit
 Pantau warna dan suhu kulit
 Pantau kulit dan membran mukosa untuk daerah perubahan warna, memar dan
kerusakan
 Monitor kulit untuk ruam dan lecet
 Monitor kulit untuk kekeringan yang berlebihan dan kelembaban

 Pantau sumber tekanan dan gesekan
 Pantau infeksi, terutama dari daerah edema
 Periksa pakaian untuk keketatan/kesesakan
 Dokumentasikan perubahan membran mukosa atau kulit
 Adakan tindakan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut (seperti: mengalas
kasur, jadwal memposisikan kembali)
 Ajarkan anggota keluarga/ pengasuh tentang tanda-tanda kerusakan kulit, yang
sesuai
PENGENDALIAN FISIK
Definisi:
Aplikasi monitoring dan penghapusan perangkat yang menahan mekanisme

atau menahan petunjuk dalam menggunakan batas mobilitas fisik pasien
Aktivitas :
 Mendapatkan pesanan dokter , jika diperlukan oleh kebijakan institusi , untuk

menggunakan intervensi terbatas secara fisik atau mengurangi penggunaan
 Memberikan pasien kebebasan pribadi, namun diawasi , lingkungan dalam
situasi di mana pasien mengerti dan dapat meningkatkan martabat pasien dari
pengekangan fisik
 Memberikan staf yang cukup membantu dengan aplikasi yang aman dari
menahan fisik atau menahan panduan
 Menunjuk satu anggota staf keperawatan untuk staf langsung dan berkomunikasi
dengan pasien selama penerapan menahan fisik
 Gunakan terus dan tepat ketika cara manual dalam menahan pasien dalam situasi
darurat atau selama transportasi

 Mengidentifikasi pasien pada kondisi signifikan dan perilaku-perilaku lain yang
mengharuskan intervensi
 Jelaskan prosedur , tujuan dan jangka waktu intervensi untuk pasien dan orang
lain yang signifikan dalam hal hukuman yang dimengerti dan tidak dimengerti
 Jelaskan kepada pasien dan orang lain tentang perilaku yang signifikan dan
diperlukan untuk penghentian intervensi
 Pantau respons pasien terhadap prosedur
 Hindari menahan mengikat ke sisi rel tempat tidur
 Menahan dengan penempatan yang aman dari jangkauan pasien
 Menyediakan tingkat yang tepat dari pengawasan / surveilans untuk memantau
pasien dan memungkinkan untuk tindakan terapeutik , sesuai kebutuhan
 Memberikan kenyamanan psyschological pasien , sesuai kebutuhan
 Memberikan aktivitas hiburan ( misalnya televisi , membaca kepada pasien ,
pengunjung , ponsel ) , jika diperlukan , untuk memfasilitasi kerjasama dengan
intervensi
 Administer PRN obat untuk kegelisahan atau agitasi
 Memantau kondisi kulit di situs menahan diri
 Monitor warna , suhu , dan sensasi prequently di kaki terkendali
 Menyediakan untuk gerakan dan latihan , sesuai dengan tingkat pasien kontrol
diri dan kemampuan
 Posisi pasien untuk memfasilitasi kenyamanan dan mencegah aspirasi dan
istirahat kulit bawah
 Menyediakan untuk gerakan ekstremitas pada pasien dengan beberapa
penahanan dengan memutar penghapusan / reapplication menahan diri pada
suatu waktu ( sebagai izin keamanan)
 Membantu dengan perubahan periodik dalam posisi tubuh
 Memberikan pasien dengan tingkat ketergantung dengan cara memanggil
bantuan ( misalnya bel atau panggilan cahaya) ketika pengasuh tidak hadir
 Membantu dengan kebutuhan yang berkaitan dengan nutrisi, eliminasi , hidrasi ,
dan kebersihan pribadi
 Evaluasi secara berkala kebutuhan pasien untuk intervensi membatasi terus
 Libatkan paten dalam kegiatan untuk meningkatkan kekuatan , koordinasi,
penilaian , dan orientasi
 Libatkan pasien saat yang tepat , dalam membuat keputusan bergerak lebih/
bentuk yang kurang membatasi intervensi
 Hapus menahan secara bertahap ( yaitu satu per satu jika dalam empat - titik
menahan diri ) sebagai kontrol diri meningkat
 Memantau respon pasien terhadap menahan penghapusan.
 Diskusikan antara pasien dan staf , tentang penghentian intervensi terbatas, para
sircumstances yang menyebabkan penggunaan intervensi serta kekhawatiran
pasien tentang intervensi itu sendiri

 Menyediakan tingkat yang sesuai berikutnya tindakan restriktif ( misalnya,
pembatasan daerah atau pengasingan ) , sesuai kebutuhan
 Menerapkan alternatif untuk menahan diri seperti duduk di kursi dengan meja di
atas pangkuan , self -releasing ikat pinggang , Geri - kursi tanpa meja nampan
atau pengamatan dekat , yang sesuai
 Ajarkan keluarga risiko dan manfaat menahan dan mengendalikan pengurangan
PENGENDALIAN INFEKSI
Definisi :
Meminimalkan akuisisi dan transmisi agen infeksi
Aktivitas :
 Mengalokasikan square feet sesuai pasien , seperti yang ditunjukkan oleh pusat
pengendalian penyakit ( CDC ) dan pedoman pencegahan .
 Bersihkan lingkungan tepat setelah setiap kali penggunaan pasien
 Ubah peralatan perawatan pasien , per protokol lembaga
 Isolasi orang yang terkena penyakit menular
 Tempatkan pada tempat isolasi tindakan pencegahan , yang sesuai
 Menjaga teknik isolasi , sesuai
 Batasi jumlah pengunjung , yang sesuai
 Ajarkan peningkatan cuci tangan untuk petugas kesehatan
 Instruksikan pasien untuk teknik mencuci tangan yang tepat
 Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat memasuki dan
meninggalkan ruangan pasien

 Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci tangan , yang sesuai
 Cuci tangan sebelum dan sesudah setiap kegiatan perawatan pasien
 Institusi kewaspadaan universal
 Gunakan sarung tangan sebagaimana diamanatkan oleh kebijakan pencegahan
yang universal
 Kenakan pakaian atau gaun scrub saat menangani bahan infeksius
 Pakailah sarung tangan steril , yang sesuai
 Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri ,yang sesuai
 Mencukur dan persiapan daerah , yang dalam persiapan untuk prosedur invasif
dan / atau pembedahan
 Menjaga lingkungan aseptik yang optimal selama penyisipan samping tempat
tidur dari garis tengah
 Menjaga lingkungan aseptik saat mengganti TPN tabung dan botol
 Menjaga sistem tertutup saat melakukan pemantauan hemodinamik invasive
 Ubah IV perifer dan situs garis pusat dan berpakaian sesuai dengan pedoman
CDC saat ini
 Memastikan penanganan aseptik semua lini IV
 Pastikan teknik perawatan luka yang tepat\
 Gunakan kateterisasi intermiten untuk mengurangi kejadian infeksi kandung
kemih
 Ajarkan pasien untuk memperoleh spesimen urin midstream pada tanda pertama
dari kembalinya gejala , yang sesuai
 Mendorong pernapasan dan batuk , yang sesuai
 Tingkatkan asupan nutrisi yang tepat
 Mendorong asupan cairan , yang sesuai
 Menngeluarkan sisa
 Berikan terapi antibiotik , yang sesuai
 Berikan agen imunisasi , yang sesuai
 Anjurkan pasien untuk minum antibiotik , seperti yang ditentukan
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan kapan
harus melaporkannya kepada penyedia layanan kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana menghindari infeksi
 Mempromosikan pengawetan makanan yang aman dan persiapan

PENGOBATAN DEMAM
Definisi :
Pengelolaan gejala dan kondisi terkait yang berhubungan dengan peningkatan

suhu tubuh mediasi oleh pirogen endogen
Aktivitas :
 Pantau temperature dan tanda-tanda vital lainnya

 Pantau warna kulit dan temperature
 Pantau intake dan output, menyadari perubahan kehilangan cairan yang tidak
disadari
 Atur pengobatan atau cairan intravena (misalnya : antipiretik, agen antibakteri,
dan agen antishivering)
 Jangan memberikan aspirin untuk anak-anak
 Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan, tergantung pada fase demam
(yaitu menyediakan selimut hangat untuk fase dingin, menyediakan pakaian
ringan atau seprei untuk demam dan fase panas)
 Fasilitasi istirahat, menerapkan pembatasan kegiatan jika diperlukan

 Berikan oksigen, sesuai
 Kelola sebuah spons mandi hangat dengan hati-hati (yaitu mengelola untuk
pasien dengan suhu yang sangat tinggi, jangan selama fase dingin, dan
menghindari pasien dingin)
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Memantau untuk demam terkait komplikasi dan tanda-tanda dan gejala demam
menyebabkan kondisi (misalnya kejang, penurunan tingkat kesadaran, status
elektrolit abnormal, ketidakseimbangan asam basa, aritmia jantung, dan
perubahan seluler yang abnormal)
 Memastikan tanda-tanda lain dari infeksi dipantau pada orang tua, karena dapat
menampilkan hanya demam ringan atau tidak demam selama infeksi
 Memastikan langkah-langkah keamanan di tempat seharusnya pasien menjadi
gelisah atau mengigau
 Melembabkan bibir kering dan mukosa hidung
PENGOBATAN HIPERTERMIA
Defenisi :
Penanganan gejala dan kondisi yang berhubungan dengan peningkatan suhu

tubuh akibat disfungsi termoregulasi .
Aktivitas :
 Pastikan jalan napas paten

 Pantau tanda-tanda vital
 Kelola oksigen , yang dibutuhkan
 Hentikan dianggap obat penyebab ( misalnya , selective serotonin reuptake
inhibitor ( SSRI ) , monoamine oxidase inhibitor ( MAOI ) , atau antidepresan
trisiklik ) untuk pasien yang mengalami syndrom neuroleptik ganas
 Hentikan aktivitas fisik
 Pindahkan pasien dari sumber panas , pindah ke lingkungan yang dingin
 Kendurkan atau lepas pakaian
 Terapkan metode pendinginan eksternal (misalnya , kompres dingin untuk leher,
dada, perut , kulit kepala , ketiak , dan paha dan selimut pendingin) , yang sesuai

 Tempatkan pasien di air yang telah didinginkan sebagai ditoleransi untuk
menghindari menggigil
 Basahi permukaan tubuh dan kipas pasien
 Hindari alkohol spons mandi
 Berikan larutan oral Rehydrating ( misalnya , minuman olahraga )
 Jangan menawarkan banjir atau cairan melalui mulut untuk pasien dengan
gangguan neurologis
 Jangan berikan tablet garam
 Buatkan/ pasang akses IV
 Berikan cairan IV , menggunakan solusi didinginkan , yang sesuai
 Terapkan metode pendinginan internal ( misalnya , es/didinginkan lambung ,
kandung kemih , peritoneal , atau lavage toraks ) , yang sesuai
 Berikan obat anti menggigil , sesuai kebutuhan
 Jangan berikan aspirin atau antipiretik lainnya
 Pasang selang nasogatric , yang sesuai
 Pasang kateter urin
 Hentikan kegiatan pendinginan ketika suhu tubuh inti mencapai 39 ˚ C
 Monitir kelainan pada status mental ( misalnya kebingungan , perilaku aneh ,
kecemasan , hilangnya koordinasi , agitasi , kejang , dan koma )
 Pantau suhu tubuh inti menggunakan perangkat yang tepat (misalnya , rektum
atau esofagus Probe )
PENGURANGAN PERDARAHAN
Definisi :
Pembatasan volume darah yang hilang selama episode perdarahan
Aktivitas :
 Identifikasi penyebab dari perdarahan

 Memantau pasien secara ketat untuk perdarahan
 Terapkan tekanan langsung atau tekanan ganti , sesuai ketentuan
 Terapkan kompres es ke daerah yang terkena dampak , sesuai ketentuan
 Memantau jumlah dan sifat kehilangan darah
 Memantau ukuran dan karakter hematoma , jika ada
 Catat kadar hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah
 Monitor tekanan darah dan parameter hemodinamik , jika tersedia ( misalnya ,
tekanan vena sentral dan kapiler paru / tekanan arteri temporalis )
 Pantau status cairan , termasuk intake dan output

 Memantau koagulasi , termasuk prothrombin time ( PT ) , partial thromboplastin
time ( PTT ) , fibrinogen , degradasi fibrin / produk split, dan jumlah trombosit ,
yang sesuai
 Memantau penentu pengiriman oksigen jaringan ( misalnya , PaO2 , SaO2 , dan
tingkat hemoglobin dan curah jantung ) , jika tersedia
 Pantau fungsi neurologis
 Periksa perdarahan dari selaput lendir , memar setelah trauma minimal, mengalir
dari bekas tusukan , dan adanya peteki
 Pantau adanya tanda dan gejala perdarahan persisten (yaitu , periksa semua
sekresi darah terang atau darah samar)
 Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi , jika perlu
 Menjaga kepatenan IV
 Berikan produk darah ( misalnya , trombosit dan plasma darah) , sesuai
ketentuan
 amati darah di emesis , dahak , tinja , urine , drainase NG , dan drainase luka
 Lakukan tindakan pencegahan yang tepat dalam menangani produk darah atau
cairan berdarah
 Mengevaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan dan persepsi dari
kejadian
 instruksikan pasien dan keluarga tanda dari perdarahan dan tindakan yang tepat (
yaitu , memberitahu perawat ) , jika terjadi perdarahan lanjutan
 Anjurkan pasien tentang pembatasan aktivitas
 Instruksikan pasien dan keluarga pada beratnya kehilangan darah dan tindakan
yang tepat untuk dilakukan
PENGURANGAN PERDARAHAN : GASTROINTESTINAL
Definisi :
Membatasi jumlah kehilangan darah dari saluran pencernaan bagian atas dan
bawah dan komplikasi terkait
Aktivitas :
 Mengevaluasi respon psikologis pasien terhadap perdarahan dan persepsi

kejadian
 Menjaga kepatenan jalan napas, jika perlu
 Memantau penentu pengiriman oksigen jaringan ( misalnya , PaO 2 , SaO2, dan
tingkat hemoglobin dan curah jantung ) , jika tersedia
 Pantau adanya tanda dan gejala perdarahan persisten ( misalnya , periksa semua
sekresi frank atau okultisme darah)
 Pantau status cairan , termasuk intake dan output , yang sesuai
 mengelola cairan IV , yang sesuai

 Pantau tanda-tanda syok hipovolemik ( misalnya , penurunan tekanan darah ,
denyut nadi cepat , peningkatan frekuensi pernapasan , diaforesis , gelisah , kulit
teraba dingin )
 Ukur lingkar perut , yang sesuai
 amati darah di emesis , dahak , tinja , urine , drainase NG , dan drainase luka ,
yang sesuai
 catat/dokumentasikan warna , jumlah , dan karakter tinja
 Memantau koagulasi dan hitung darah lengkap ( CBC ) dengan jumlah darah
putih ( WBC ) diferensial , yang sesuai
 Hindari pemberian antikoagulan
 Memantau koagulasi , termasuk prothrombin time ( PT ) , partial tromboplastin
time ( PTT ) , fibrinogen , degradasi fibrin / produk split, dan jumlah trombosit ,
yang sesuai
 Berikan obat-obatan ( misalnya laktulosa atau vasopressin ) , yang sesuai
 Hindari ekstrem di tingkat pH lambung dengan pemberian obat yang sesuai
(misalnya, antasida atau histamin - 2 agen blocking) , yang sesuai
 Masukkan tabung nasogastrik untuk suction dan memantau sekresi , jika sesuai
 Menjaga tekanan dalam cuffed / balon tabung nasogastrik , jika sesuai
 Lakukan lavage nasogastrik , yang sesuai
 Mempromosikan pengurangan stress
 Kaji status nutrisi pasien
 Membangun hubungan yang mendukung dengan pasien dan keluarga
 Anjurkan pasien dan keluarga tentang pembatasan kegiatan dan progession
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya tentang prosedur ( misalnya , endoskopi,
sklerosis , dan operasi ) , jika sesuai
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya tentang perlunya penggantian darah ,
yang sesuai
 Anjurkan pasien dan / atau keluarganya untuk menghindari penggunaan obat
anti peradangan ( misalnya , aspirin dan ibuprofen )
 Mengkoordinasikan konseling bagi pasien dan / atau keluarganya ( misalnya;
pendeta, pecandu alkohol ) , jika sesuai

PENGURANGAN PERDARAHAN : LUKA
Definisi:
Batasan kehilangan darah dari luka yang mungkin akibat dari trauma , sayatan ,
atau penempatan tabung atau kateter
Aktivitas :
 Terapkan tekanan manual atas perdarahan atau area perdarahan potensial

 Terapkan kompres es ke daerah yang terkena dampak
 Terapkan tekanan ganti ke situs perdarahan
 Gunakan perangkat mekanik ( misalnya , C - jenis penjepit ) untuk menerapkan
tekanan untuk waktu yang lebih lama , jika sesuai
 Ganti atau memperkuat tekanan ganti , sesuai
 Pantau tanda-tanda vital , sesuai
 Memantau asupan dan output
 Ekstremitas Tempat perdarahan di posisi tinggi
 Menjaga irigasi kandung kemih terus menerus , jika sesuai
 Ukuran Memantau dan karakter hematoma , jika ada

 Memantau pulsa distal ke situs perdarahan
 Intruksikan pasien untuk menerapkan tekanan ke situs saat bersin , batuk , dan
sebagainya
 Intruksikan pasien pada pembatasan aktivitas , jika sesuai
 Intruksikan pasien dan / atau keluarganya tentang tanda-tanda perdarahan dan
tindakan yang tepat ( misalnya , memberitahukan perawat ) , harus lebih lanjut
perdarahan terjadi
PENINGKATAN BATUK
Defenisi :
Promosi napas dalam-dalam oleh pasien dengan generasi berikutnya dari

tekanan intratoraks yang tinggi dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk
pengusiran paksa udara
Kegiatan :
 Pantau hasil tes fungsi paru, terutama kapasitas vital, kekuatan inspirasi
maksimal, volume ekspirasi paksa dalam 1 detik (FEV1), dan . FEV1/FVC, yang
sesuai.
 Bantu pasien untuk posisi duduk dengan kepala sedikit menekuk, bahu rileks, dan
lutut tertekuk.
 Dorong pasien untuk mengambil beberapa napas dalam.
 Dorong pasien untuk mengambil napas dalam, tahan selama 2 detik, dan batuk
dua atau tiga kali berturut-turut.
 Anjurkan pasien untuk tarik napas dalam, membungkuk ke depan sedikit, dan
melakukan tiga atau empat gertakan (melawan glotis terbuka).

 Anjurkan pasien untuk tarik napas dalam beberapa kali, untuk menghembuskan
napas perlahan-lahan, dan batuk pada akhir pernafasan.
 Memulai teknik tulang rusuk dinding dada lateral selama fase ekspirasi manuver
batuk, yang sesuai.
 Kompres perut di bawah xiphiod dengan tangan datar, sambil membantu pasien
untuk menekuk badan ke depan dengan batuk pasien.
 Anjurkan pasien untuk mengikuti batuk dengan beberapa napas inhalasi
maksimal.
 Dorong penggunaan spirometri insentif, yang sesuai.
 Promosikan hidrasi cairan sistemik, yang sesuai.
 Bantu pasien untuk menggunakan bantal atau selimut yang digulung sebagai bidai
terhadap sayatan saat batuk.
MENINGKATKAN KESEHATAN MULUT
Defenisi :
Peningkatan kebersihan dan kesehatan mulut pasien dengan kesehatan mulut dan
gigi normal
Aktifitas :
 Monitor keadaan mulut pasien :misalnya bibir, lidah,membran mukosa, gigi,

gusi, dan aplikasi gigi lainya)
 Sediakan skrining kesehatan mulut dan penilaian resiko
 Tentukan kebiasaan rutinitas untuk kebersihan gigi pasien, identifikasi area yang
ditentukan (jika perlu)
 Intruksikan kepada klien atau keluarga kualitas dan perawatan mulit yang pantas
(menyikat, membilas, nutisi yang adekuat, suplemen, atau produk pencegahan
lainya dan kemampuan diri sendiri)
 Bantu pasin untuk menykat gigi,gusi, dan lidah, membilasnya

 Bantu pasien dengan gigi buatan dalam perawatan mulut seperlunya. (misalnya
membuka, membersihkan dan memasukan gigi palsu, menyikat gusi, dan masase
guri dengat sikat atau tangan)
 Sediakan perawatan mulut bagi pasien yang tidak sadar (miringkan kepala
pasien, jika memungkinkan miringkan badan klien, gunakan blok gigitan,
hindari meletakan jari dala mulut, gunakan sedikit liquid)
 Bersihkan mulut anak-anak dengan mengunakan gauzem atau washcloth
 Gunakan lubrikan untuk membasahi mulut dan mukosa oral seperlunya
 Bantu pasien atau keluarga untuk mengindentifikasi dan dapatkan produk
perawatan sesuai (misalkan sikat gigi dengan pegangangan yang sesuai, sikat
gigi yang kuat, cairan perendam gigi palsu )
 Diskusikan penggunaan gula yang benar dengan karies (ingatkan pasien untuk
mengurangi gula)
 Sarankan untuk tidak merokok dan mengunyah tembakau (beritahu klien efek
dari tembakau)
 Diskusikan tentang jadwal pemeriksaan gigi, termasuk waktu kunjungan
pertama anak pada tempat perawatan kesehatan gigi
 Sediakan level servis di komunitas (bantu pasien dalam mendiskusikan tempat,
gunakan kebudayaan untuk mengadakan even utuk kesehatan
 Sediakan tempat rujukan, jika diperlukan
PENINGKATAN KOPING
Defenisi :
Fasilitasi upaya kognitif dan perilaku untuk mengelola stres yang dirasakan,
perubahan , atau ancaman yang mengganggu memenuhi tuntutan hidup dan peran
Aktivitas :
 Membantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan jangka pendek dan panjang

yang sesuai
 Membantu pasien dalam memeriksa sumber daya yang tersedia untuk memenuhi
tujuan
 Membantu pasien dalam mogok tujuan kompleks menjadi langkah-langkah kecil
dikelola
 Mendorong hubungan dengan orang-orang yang memiliki kepentingan dan
tujuan bersama
 Membantu pasien untuk memecahkan masalah dengan cara constuctive

 Menilai penyesuaian pasien terhadap perubahan citra tubuh , seperti yang
ditunjukkan
 Menilai dampak dari situasi kehidupan pasien pada peran dan hubungan
 Pasien encorage untuk mengidentifikasi gambaran realistis perubahan dalam
peran
 Menilai pemahaman pasien dari proses penyakit
 Menilai dan mendiskusikan respon alternatif untuk situasi
 Menggunakan tenang , pendekatan meyakinkan
 Memberikan suasana penerimaan
 Membantu pasien dalam mengembangkan penilaian yang obyektif acara
 Help pasien untuk mengidentifikasi informasi yang ia / dia paling tertarik untuk
memperoleh
 Menyediakan informatin faktual tentang diagnosis , teratment , dan prognosis
 Menyediakan pasien dengan pilihan realistis tentang aspek-aspek tertentu dari
perawatan
 Mendorong sikap harapan yang realistis sebagai cara untuk berurusan dengan
perasaan tidak berdaya
 Mengevaluasi keputusan pasien - kemampuan membuat
 Berusaha untuk memahami perspektif pasien dari situasi stressfull
 Mencegah pengambilan keputusan saat pasien berada di bawah stres berat
 Mendorong penguasaan bertahap situasi
 Mendorong kesabaran dalam mengembangkan hubungan
 Mendorong kegiatan sosial dan masyarakat
 Mendorong penerimaan keterbatasan orang lain
 Mengakui spiritual latar belakang / budaya teh pasien
 Mendorong penggunaan sumber-sumber spiritual, jika diinginkan
 Mengeksplorasi prestasi sebelumnya pasien
 Mengeksplorasi alasan pasien untuk mengkritik diri sendiri
 Ambivalen (marah atau depresi) perasaan mengkonfrontasi pasien
 Angkat outlet constuctive untuk kemarahan dan permusuhan
 Mengatur situasi yang mendorong otonomi pasien
 Membantu pasien dalam mengidentifikasi respon positif dari orang lain
 Mendorong identifikasi nilai-nilai kehidupan spesifik
 Mengeksplorasi dengan metode sebelumnya pasien menghadapi masalah
kehidupan
 Memperkenalkan pasien untuk orang (atau kelompok) yang telah berhasil
menjalani pengalaman
 Mendukung penggunaan mekanisme pertahanan yang sesuai
 Mendorong verbalisasi perasaan , persepsi , dan ketakutan
 Mendiskusikan konsekuensi dari tidak berurusan dengan rasa bersalah dan malu

 Mendorong pasien teh untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan sendiri
 Mengurangi rangsangan di lingkungan yang bisa disalahartikan sebagai ancaman
 Menilai kebutuhan pasien / keinginan untuk dukungan sosial
 Membantu patiets untuk mengidentifikasi sistem dukungan yang tersedia
 Menentukan risiko pasien menimbulkan merugikan diri
 Mendorong keterlibatan keluarga , sesuai
 Mendorong keluarga untuk verbalisasi perasaan tentang anggota keluarga yang
sakit
 Memberikan keterampilan sosial yang tepat pelatihan
 Membantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk menghadapi
keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran dibutuhkan
 Menginstruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi , sesuai kebutuhan
 Membantu pasien untuk berduka dan bekerja melalui kerugian dari penyakit
kronis dan / atau cacat , jika sesuai
 Membantu pasien untuk mengklarifikasi kesalahpahaman
 Mendorong pasien untuk mengevaluasi perilaku sendiri
PENINGKATAN TIDUR
Defenisi:
Kemudahan pada siklus bangun/tidur yang teratur
Aktifitas:
 Tentukan pola tidur / aktivitas pasien.

 Perkiraan perencanaan perawatan terhadap Siklus tidur/bangun yang teratur
pada pasien.
 Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama kehamilan, sakit, stres psikososial,
dll.
 Tentukan efek obat pasien pada pola tidur.
 Monitor/catat jumlah jam tidur dan pola tidur pasien
 Pantau pola tidur pasien dan catatan fisik (misalnya tidur apnea, hambatan jalan
napas, nyeri/ketidaknyamanan, dan frekuensi BAK) dan/atau keadaan psikologis
(misalnya rasa takut atau kecemasan) keadaan yang mengganggu tidur.
 Bantu untuk menghilangkan situasi stres sebelum tidur

 Monitor waktu makanan dan asupan minuman untuk hal-hal yang memfasilitasi
atau mengganggu tidur
 Bantu pasien untuk membatasi tidur siang hari dengan memberikan kegiatan
yang sesuai dan bermanfaat
 Ajarkan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot autogenik atau bentuk
nonfarmakologi lain dari bujukan/ rangsangan untuk tidur
 Ajukan/terapkan langkah-langkah kenyamanan pijat, positoning, dan sentuhan
afektif
 Promosi peningkatan jumlah jam tidur jika dibutuhkan.
 Sediakan waktu untuk tidur siang pada siang hari, jika diindikasikan, untuk
memenuhi kebutuhan tidur
 Aktivitas perawatan kelompok untuk mengurangi jumlah bangun; memberikan/
menyediakan siklus tidur paling sedikit 90 menit.
 Atur jadwal pemberian obat untuk mendukung siklus tidur / bangun pasien
 Ajarkan pasien tentang faktor-faktor signifikan lainnya (seperti: fisiologi,
psikologi, gaya hidup, keseringan pertukaran shift kerja, menukar daerah ribut/
bising, terlalu sering jam kerja panjang dan faktor-faktor lingkungan lainnya)
yang berkontribusi untuk mengganggu pola tidur
 Identifikasi pemakaian obat tidur pasien
 Anjurkan menggunakan obat tidur yang tidak mengandung menekan REM tidur
 Anjurkan pasien untuk memonitor pola tidur
 Monitor keikutsertaan aktivitas-aktivitas yang menghasilkan kelelahan sampai
bangun untuk mencegah lelah yang berlebihan.
 Sesuaikan lingkungan (misalnya cahaya, kebisingan, suhu, dan tempat tidur)
untuk mempromosikan tidur
 Anjurkan/dorong pasien untuk menyusun waktu tidur rutin untuk menyediakan
pergantian dari bangun ketidur
 Sediakan pemeliharaan waktu tidur rutin pasien, isyarat sebelum tidur/ alat-alat
yang dibutukkan dan objek-objek familiar (seperti; untuk anak-anak, selimut
favorit/ mainan, mengayun, mendamaikan/ menenangkan, mendongeng) dengan
tepat.
 Atur rangsangan lingkungan untuk mempertahankan siklus tidur normal siang-
malam
 Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik peningkatan tidur
 Sediakan pamflet dengan informasi tentang teknik peningkatan tidur

PENYAPIHAN VENTILATOR MEKANIK
Defenisi :
Membantu pasien untuk bernapas tanpa bantuan ventilator mekanik

Aktivitas :
 Tentukan kesiapan pasien untuk menyapih ( seperti : hemodinamik stabil ,

kondisi pasien yang memungkinkan untuk melepas ventilator , kondisi pasien
yang optimal saat penyapihan )
 Monitor kemampuan untuk mentolerir menyapih berdasarkan prosedur
( misalnya derajat shunt, kapasitas vital, Vd / Vt, MVV, kekuatan inspirasi ,
FEV, tekanan inspirasi negatif )
 Pemantauan untuk memastikan pasien bebas dari infeksi yang signifikan
sebelum penyapihan
 Pantau cairan optimal dan status elektrolit
 Berkolaborasi dengan anggota tim kesehatan lainnya untuk mengoptimalkan
status gizi pasien , meyakinkan bahwa 50 % dari non - protein sumber kalori diet
adalah lemak daripada karbohidrat

 Atur Posisi pasien untuk penggunaan terbaik dari otot ventilator dan
mengoptimalkan keturunan diafragma
 Suction jalan napas , jika diperlukan
 Berikan fisioterapi dada , jika diperlukan
 Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam memilih metode untuk
menyapih
 Memulai menyapih dengan masa percobaan ( misalnya , 30 Wire color Kawat
warna 120 menit jika ventilator dibantu pernapasan spontan )
 Periode Alternatif menyapih percobaan dengan periode yang cukup istirahat dan
tidur
 Hindari menunda kembalinya pasien dengan otot-otot pernafasan lelah untuk
ventilator mekanik
 Atur jadwal untuk mengkoordinasikan kegiatan perawatan pasien lain dengan
percobaan menyapih
 Mempromosikan penggunaan terbaik dari energi pasien dengan memulai uji
coba menyapih setelah pasien cukup istirahat
 Pantau tanda-tanda kelelahan mucle pernapasan ( misalnya , kenaikan mendadak
dalam PaCO2, cepat, ventilasi dangkal, paradoks gerakan dinding perut ),
hipoksemia dan jaringan hipoksia saat penyapihan sedang dalam proses.
 Berikan obat yang sesuai untuk saluran udara patensi dan pertukaran gas
 Atur diskrit , tujuan dicapai dengan pasien untuk menyapih
 Gunakan teknik relaksasi , sesuai prosedur
 Pelatih pasien selama persidangan penyapihan sulit
 Membantu pasien untuk membedakan nafas spontan dari nafas yang diberikan
ventilator mekanis
 Minimalkan kerja berlebihan pernapasan yang nontherapeutic dengan
menghilangkan ruang ekstra mati , menambahkan dukungan tekanan ,
pemberian bronkodilator , dan mempertahankan patensi jalan napas , yang sesuai
 Berikan obat penenang selama proses penyapihan , yang sesuai
 Menyediakan beberapa alat kontrol pasien selama menyapih
 Tetap dengan pasien dan memberikan dukungan selama upaya menyapih awal
 Anjurkan pasien tentang perubahan pengaturan ventilator yang meningkatkan
kerja pernapasan , sesuai
 Berikan dukungan kepada pasien dan selalu laporkan kemajuan penyapihan
 Pertimbangkan untuk menggunakan metode alternatif menyapih berdasarkan
respon pasien terhadap metode saat ini
 Anjurkan pasien dan keluarga tentang apa yang diharapkan selama berbagai
tahap penyapihan
 Siapkan debit melalui keterlibatan multidisiplin dengan pasien dan keluarga

PENYEDOTAN JALAN NAFAS
Definisi:
Penghapusan sekresi saluran napas dengan memasukkan kateter suction ke

dalam saluran napas dan / atau trakea lisan pasien .
Aktivitas :
 Tentukan kebutuhan pengisapan lisan dan / atau trakea

 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction
 Informasikan pasien dan keluarga tentang penyedotan
 Aspirasi nasofaring dengan semprotan atau perangkat hisap , sesuai
 Memberikan sedasi , sesuai
 Gunakan kewaspadaan universal : sarung tangan, kacamata , dan masker , yang
sesuai
 Masukkan jalan nafas nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal , sesuai
 Anjurkan pasien untuk mengambil beberapa napas dalam-dalam sebelum suction
nasotrakeal dan menggunakan oksigen tambahan , yang sesuai

 Hyperoxygenate dengan 100 % oksigen , menggunakan ventilator atau tas
resusitasi pengguna
 Hyperinflate pada 1 sampai 1,5 kali volume tidal yang telah ditetapkan dengan
menggunakan ventilator mekanik , yang sesuai
 Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap prosedur trakea hisap
 Pilih kateter suction yang merupakan salah satu setengah diameter jalan napas
tabung endotrakeal , tabung trakeostomi , atau pasien
 Anjurkan pasien untuk mengambil lambat, napas dalam-dalam selama
penyisipan kateter suction melalui rute nasotrakeal
 Biarkan pasien terhubung ke ventilator selama suction , jika trakea sistem hisap
tertutup atau adaptor perangkat insuflasi oksigen sedang digunakan
 Gunakan jumlah terendah dinding hisap diperlukan untuk menghilangkan
sekresi ( misalnya , 80 hingga 100 mm Hg untuk orang dewasa )
 Pantau status oksigen pasien ( SaO2 dan SvO2 tingkat ) dan status hemodinamik
( tingkat MAP dan irama jantung ) segera sebelum, selama , dan setelah
penyedotan
 Basis durasi setiap trakea hisap lulus pada kebutuhan untuk memindahkan
sekresi dan respon pasien terhadap penyedotan
 Hyperinflate dan hyperoxygenate antara setiap trakea hisap lulus dan setelah
lulus akhir hisap
 Hisap orofaring setelah selesai trakea pengisapan
 Area bersih sekitar trakea stoma setelah selesai penyedotan trakea , sesuai
 Berhenti trakea pengisapan dan memberikan oksigen tambahan jika pasien
mengalami bradikardia , peningkatan ventrikel ektopi , dan / atau desaturasi
 Variasikan teknik penyedotan , berdasarkan pada respon klinis pasien
 Jenis catatan dan jumlah sekresi yang diperoleh
 Kirim sekresi untuk kultur dan sensitivitas tes , yang sesuai
 Anjurkan pasien dan / atau keluarga bagaimana untuk suction saluran napas ,
yang sesuai

PENYISIPAN INTRAVENA ( IV )
Definisi:
Penyisipan jarum canul ke dalam vena perifer untuk tujuan pemberian cairan ,
darah , atau obat-obatan
Aktivitas :
 Verifikasi Agar terapi IV

 Instruksikan pasien tentang prosedur
 Menjaga teknik aseptik yang ketat
 Identifikasi apakah pasien alergi terhadap obat, yodium atau tape
 Identifikasi apakah pasien memiliki masalah pembekuan atau mengonsumsi obat
yang akan mempengaruhi pembekuan
 Memberikan dukungan emosional yang sesuai
 Tempatkan pasien dalam posisi terlentang
 Mintalah orang tua untuk memegang dan menghibur seorang anak yang sesuai
 Yakinkan kenyamanan pasien dalam posisi
 Mintalah pasien untuk menahan saat masih melakukan venipuncture

 Hapus semua pakaian dari ekstremitas yang ditargetkan
 Pilih vena yang tepat untuk venipuncture, mengingat preferensi pasien,
pengalaman masa lalu dengan IVs, dan tangan non – dominan
 Pertimbangkan faktor penilaian ketika memeriksa pembuluh darah untuk kanula
penyisipan, ( seperti, umur pasien, tujuan kateter, kanul ukuran, material
cannula, cannula dekat dengan sendi, kondisi ekstremitas, kondisi pasien,
keterampilan praktisi )
 Bintang infus di lengan yang berlawanan untuk pasien dengan arteriovenous
fistula atau shunt, atau kondisi kontraindikasi kanulasi ( misalnya Lymphedema,
mastektomi, lymphectomy, terapi radiasi )
 Pilih jenis jarum yang sesuai, berdasarkan tujuan dan lama penggunaan yang
diharapkan
 Pilih jarum 18 -gauge, jika mungkin untuk administrasi darah pada orang
dewasa
 Terapkan kompres panas, jika diperlukan untuk meningkatkan aliran darah
untuk visualisasi vena ( misalnya, handuk hangat dan kering )
 Terapkan analgesia topikal, seperti yang ditunjukkan per protokol lembaga
 Mematuhi persyaratan waktu untuk efektivitas analgesia topikal ( misalnya ,
beberapa obat analgesik topikal memerlukan 2 jam untuk berlaku )
 Oleskan tourniquet 3 sampai 4 inci di atas situs tusukan diantisipasi, sesuai
 Terapkan tekanan tourniquet cukup untuk menghambat sirkulasi vena tetapi
tidak arteri aliran
 Anjurkan pasien untuk memegang ekstremitas lebih rendah dari jantung untuk
memungkinkan darah mengalir maksimal ke situs yang dipilih .
 Pasien pijat lengan dari proksimal ke distal akhir , sesuai
 Ringan sentuh area tusukan setelah menerapkan tourniquet sesuai
 Permintaan pasien untuk membuka dan menutup tangan beberapa kali, sesuai
 Bersihkan daerah dengan solusi yang tepat, berdasarkan protokol lembaga
 Berikan 1 % atau 2 % lidokain di lokasi penyisipan, berdasarkan protokol
lembaga
 Masukkan jarum sesuai dengan instruksi pabrik, hanya menggunakan jarum
dengan fitur pencegahan cedera benda tajam
 Tentukan correctplacement dengan mengamati darah in flash chamber atau
tubing
 Hapus tourniquet sesegera mungkin
 Jarum Tape aman di tempat
 Hubungkan jarum ke IV tabung atau flush dan terhubung ke kunci garam , yang
sesuai dan per protokol lembaga
 Oleskan berpakaian transparan kecil di atas situs penyisipan IV
 Situs IV Label Mulailah dengan tanggal, ukuran, dan inisial, per protokol
lembaga

 Terapkan lengan papan, berhati-hati untuk tidak kompromi sirkulasi, sesuai
 Menjaga kewaspadaan universal
PERAWATAN EMBOLUS: PERIFER
Defenisi:
Manajemen pada pasien yang mengalami kemacetan sirkulasi perifer
Aktivitas:
 Memeperolehn informasi kesehatan pasien secara rinci dalam rangka untuk

merencanakan perawatan pencegahan saat ini dan masa depan
 Evaluasi perubahan status pernapasan dan jantung(misalnya serangan wheezing
baru,hemoptisis,takipnea,takikardi,pingsan)jika pasien yang mengalami DVT
berada pada resiko yang lebih tinggi kambuh dan PE.
 Evaluasi semua dada,bahui,pinggang,atau nyeri pleura(periksa
intensitas,lokasi,durasi,pencetus,dan mengurangi dfaktor)
 Melakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (periksa urat
nadi,edema,kapiler refil,warna,suhu ekstremitas)
 Pantau nyeri pada yang terkena dampak
 Pantau tanda-tanda penurunan sirkulasi vena pada ekstremitas yang terkena
(peninmgkatan lingkar ekstremitas,nyeri poembengkakan yang menyakitkan,nyeri

memburuk dengan posisi tergantung ,nyrti bertahan dengan penggunaan
ekstremitas,vena teraba keras,pembesaran pembuluh darah superfisial,kram
parah ,kemerahan dan kehangatan,mati rasa dan kesemutan ,perunahan warna
kulit ,demam)
 Berikan mediasi antiloagulan
 Tinggikan setiap anggita badan yang dicurigai terkena 20 derajat ataulebih diatas
level jantung untuk meningkatkan aliran balik vena
 Terapkan aturan prediksi sumur untuk membantu mendiagnosa DVT
 Anjurkan pasien dan keluarga tentang prosedur diagnostik (pleymografi,
komputerisasi penyaring kasa ,venografi assay,D-drimmer,multidetektor spiral
komputerisaisi tomografi,resonansi magnet gambar,ultrasonografi)jika sesuai
 Terapkan kompres stolking lengan elastis untuk menngurangi resiko sindrom
posthrombin atau kekambuhan DVT
 Hapus kompres stolking elastis selama 15 sampai 20 menit setiap 8 jam atau per
 Hindari akses intravena antekubital dan menginstruksi9kan radiologi dan
pegawai laboratorium untuk membatasi akases vena antekubital untuk tes jika
sesuai
 Berikan promrthazin intravena hanya 25 cc ke 50 cc larutan garam pada tingkat
yang lambat dan menghindari memberikan dalam waktu kurang dari 20 ccgaram
pengenceran
 Membantu pasien dengan rentang pada istirahat dan perunahan posisi setiap 2 jam
 Mempertahankan ambulasi dini dan latihan latihan dibawah arahan penmgawasan
fisipoterapis
 Pantau status neurologi
 Menyediakan tindakan penghilang nyeri dan kenyamanan
 Tinggikan seprai dengan menggunakan tempat tidur cradle atas ekstremitas
dilakukan. Jika sesuai
 Menahan diri dari massanging atau mengompresi otot anggota badan yang
terkena
 Intruct pasien tidak memijat atau menekan daerah yang terkena
 Memonitor waktu prothombin pasien (PT) dan waktu thrombloplastin parsial
(PTT) untuk menjaga satu sampai dua kali normal, karena telah sesuai
 Pantau adanya efek samping dari obat antocoagulant
 Jauhkan protamine sulfate amd vitamin K tersedia dalam keadaan darurat
 Berikan antasida dan analgesik, sesuai
 Anjurkan pasien untuk tidak menyilangkan kaki dan menghindari duduk untuk
waktu yang lama dengan kaki tergantung
 Anjurkan pasien untuk menghindari kegiatan-kegiatan yang menghasilkan
manuver valsava (misalnya streaining saat buang air besar)

 Memberi obat yang akan mencegah episode mauever valsava (misalnya pelunak
feses dan antimetics) yang sesuai
 Anjurkan pasien dan familyn pada tindakan pencegahan yang sesuai (misalnya
berjalan: drinmking banyak cairan: menghindari alkohol: menghindari periode
panjang imobilitas: terutama dengan kaki ketergantungan posistioned, seperti
dalam perjalanan udara atau perjalanan mobil yang panjang)
 Anjurkan pasien dan keluarga pada semua profilaksis antikoagulan dosis rendah
dan / atau obat antiplatelet
 Anjurkan pasien untuk melaporkan pendarahan yang berlebihan (misalnya
mimisan yang tidak biasa, muntah darah, darah dalam urin, gusi berdarah,
perdarahan vagina yang tak terduga, perdarahan menstual luar biasa berat, buang
air besar berdarah atau berlama-lama), memar yang tidak biasa, nyeri yang tidak
biasa atau bengkak, biru atau ungu warna jari-jari kaki, nyeri pada jari-jari kaki,
borok atau bintik-bintik putih di mulut atau tenggorokan
 Anjurkan pasien untuk memakai gelang medis-alert
 Anjurkan pasien untuk mempertahankan diet yang konsisten (makan dalam
jumlah yang konsisten dari sayuran berdaun hijau, yang tinggi vitamin K dan
dapat mengganggu antikoagulan, seperti dosis obat akan disesuaikan dengan
asupan makanan)
 Berikan profilaksis antikoagulan dosis rendah dan / atau obat antiplatelet
(misalnya heparin, clopidogrel, warfarin, aspirin, dipyridamole, dekstran) per
 Anjurkan pasien untuk minum obat antikoagulan pada waktu yang sama setiap
hari dan tidak dua kali lipat pada hari berikutnya jika dosis yang tidak terjawab
 Anjurkan pasien untuk memeriksa dengan dokter sebelum mengambil obat atau
obat herbal (termasuk over-the counter produk) sebelum mengubah merek obat,
anf sebelum menghentikan obat
 Anjurkan pasien dan keluarga pada lulus stocklings kompresi elastis
 Mendorong berhenti merokok

PERAWATAN EMBOLUS : PULMONAL
Definisi :
Manajemen pasien yang mengalami penyumbatan sirkulasi pulmonal
Aktivitas :
 Menyiapkan untuk terapi trombolitik dengan indikasi (misalnya: streptokinase,

urokinase, activase)
 Memperoleh riwayat kesehatan pasien secara detail agar dapat dilakukan
perawatan pencegahan saat ini dan yang akan datang
 Menilai perubahan status pernapasan dan kardiak (misalnya: wheezing,
hemoptisis, dispnea, takikardi, syncope) selama pasien mengalaminya beresiko
lebih tinggi untuk kambuh
 Mengevaluasi dada, pundak, punggung atau perasaan sakit pleuritik (yaitu:
melihat kemungkinan intensitas, lokasi, radiasi, durasi , dan mempercepat dan
mengurangi faktor)
 Membantu dengan melakukan tes diagnostik dan penilaian kondisi dengan tanda
dan gejala yang sama (misalnya: infark miokard akut, perikarditis, pembedahan

aorta, pneumonia, pneumotoraks, kecemasan dengan hiperventilasi, asma, gagal
jantung, perikardium , dan kelainan-kelainan saluran cerna, seperti tukak
lambung, ruptur esofagus, gastritis)
 Menginstruksikan kepada pasien dan keluarga mengenai hal yang berhubungan
dengan prosedur diagnostik (misalnya, mengamati V/Q, pengujian dimer D,
multidetector spiral CT, ultrasonograpi) dengan tepat
 Auskultasi bunyi paru bedentur atau bunyi-bunyi lainnya
 Memperoleh analisa gas arteri darah, sebagai indikasi
 Monitor faktor penentu dari pengiriman oksigen jaringan (misalnya, PaO 2, SaO2,
hemoglobin , dan curah jantung)
 Monitor gejala oksigen jaringan adekuat (misalnya, muka pucat, sianosis , dan
pengisian kembali kapiler lambat)
 Monitor gejala gangguan pernapasan (misalnya, PaO 2 rendah dan PaCO2 tinggi
dan kelelahan otot pernafasan)
 Memulai cara hidup trombopropilasis segera dengan tepat, sesuai atura dan
kebijakan organisasi
 Memberikan propilasis dosis rendah antikoagulan atau antiplatelet (misalnya,
heparin, clopidogren, warfarin, aspirin, dipyridamole, dextan), sesuai aturan dan
kebijakan organisasi
 Mengangkat 20 derajat atau lebih besar di atas level jantung untuk memperbaiki
arus balik vena
 Menerapkan tekanan elastik kaki atau lengan untuk mengurangi resiko DVT atau
pengulangan DVT, sesuai aturan dan kebijakan organisasi
 Mempertahankan tekanan elastik untuk menghindari pengembangan post
trombolitik sindrom (PTS)
 Menerapkan perangkat tekanan elastik, sesuai aturan dan kebijakan organisasi
 Menghilangkan tekanan elastik kaki atau lengan sementara tekanan pneumatik
dari 15-20 menit setiap 8 jam, sesuai atu aturan dan kebijakan organisasi
 Menghindari antekubikal akses intravena dan memeritahkan adiologi dan personel
laboratorium untuk membatasi akses antekubikal untuk test, jika diperlukan
 Membantu pasien dengan rentang gerak pasif atau aktif dengan tepat
 Menganjurkan fleksi dan ekstensi kaki sekurangnya 10 kali setiap jamnya
 Perubahan posisi pasien setiap 2 jam, menganjurkan mobilisi dini dan ambulasi
dapat di toleransi
 Menganjurkan ventilasi baik (misalnya, spirometri insentif, batuk dan nafas
panjang setiap 2 jam)
 Monitor hasi lab untuk perubahan oksigenasi atau keseimbangan asam-basa,
dengan tepat
 Menginstruksikan pasien dan keluarga mengenai tindakan keperawatan yang
direncanakan untuk menghilangkan emboli (misalnya, fibrinolisis, kateter
embolectomy, atau bedah embolektomi paru-paru)

 Menganjurkan pasient untuk relaks
 Monitor efek samping dari pengobatan antikoagulan
 Menghindari penyumbatan kateter arteri pulmonari untuk mencegah ruptur arteri
pulmonari, dengan tepat
 Monitor penyusutan arteri pulmonari untuk kecil dengan spontan kateter
pulmonari, secara tepat
 Perubahan posisi secara spontan kateter pulmonari yang tersumbat, dengan tepat
 Mempertahankan trombopilasis embolus
 Instruksikan pasien dan keluarga pada kebutuhan antikoagulan embolus untuk
minimal 3 bulan
 Memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga mengenai pencegahan
emboli dan trombi yang akan datang
PERAWATAN JANTUNG
Defenisi:
Pembatasan dari komplikasi yang dihasilkan dari ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen miokardium utnuk pasien dengan gejala gangguan fungsi
jantung
Aktivitas:
 Evaluasi nyeri dada (seperti: intensitas, lokasi, penyebaran, durasi, faktor

presipitasi, dan faktor yang meringankan)
 Lakukan penilaian yang komprehensif pada sirkulasi perifer (seperti: hitung
nadi perifer, edema, kapiler refill, warna, dan suhu ekstremitas)
 Dokumentasikan adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala penurunan curah jantung
 Pantautanda vital dengansering
 Pantau status kardiovaskuler
 Pantau disritmia jantung, termasuk gangguan pada ritme dan konduksinya

 Pantau status pernafasan untuk gejala gagal jantung
 Pantau abdomen untuk indikasi penurunan perfusi
 Pantau keseimbangan cairan (seperti intake/output dan berat badan per hari)
 Pantau fungsi pacemaker, jika sesuai
 Kenali adanya gangguan pada tekanan darah
 Kenali efek psikologis dari kondisi yang mendasari
 Evaluasi respon pasien terhadap ektopi atau disritmia
 Berikan terapi antiaritmia tergantung pada kebijaksanaan unit Rumah Sakit
(seperti: medikasi antiaritmia, kardioversi, atau defibrilasi), jika sesuai
 Pantau respon pasien terhadap medikasi antiaritmia
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang pembatasan dan peningkatan aktivitas
 Susun periode latihan dan istirahat untuk mencegah fatigue
 Pantau toleransi aktivitas pasien
 Pantau adanya dispnea, fatigue, takipnea, dan orthopnea
 Dukung penurunan stress
 Bangun hubungan yang suportif dengan pasien dan keluarga
 Ajarkan pasien bahwa penting untuk melaporkan jika terasa nyeri dada dengan
segera
 Sediakan dukungan spirital untuk dan/atau keluarga, jika sesuai
PERAWATAN JANTUNG : AKUT
Defenisi :
Pembatasan dari komplikasi yang baru saja mengalami sebuah episode

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokardium yang
menghasilkan gangguan fungsi jantung
Aktivitas:
 Evaluasi nyeri dada (seperti: intensitas, lokasi, penyebaran, durasi, faktor

presipitasi, dan faktor yang meringankan)
 Sediakan alat untuk menghubungi perawat yang sedang bertugas, dan beritahu
pasien dan keluarga bahwa panggilan mereka akan segera dijawab
 Pantau ritme dan denyut jantung
 Auskultasi bunyi jantung

 Kenali frustasi dan ketakutan yang disebabkan oleh ketidakmampuan untuk
mengkomunikasikan dan karena paparan pada mesin dan lingkungan asing
 Auskultasi paru untuk bunyi crackles atau yang lainnya
 Pantau status neurologi
 Pantau masukan/keluaran, keluaran urin, dan berat badan setiap hari, jika sesuai
 Pilih lead EKG terbaik untuk pemantauan lebih lanjut, jika sesuai
 Dapatkan 12-Lead EKG, jika sesuai
 Ambil gambaran serum, CK (kreatin kinase), LDH (Lactat dehydrogenase) , dan
level AST (aspartat transaminase), jika sesuai
 Pantau fungsi ginjal (seperti: BUN dan level CR), jika sesuai
 Pantau uji fungsi hati, jika sesuai
 Pantau nilai lab untuk elektrolit, yang dapat meningkatkan resiko disritmia
(seperti: potassium dan magnesium serum), jika sesuai
 Pantau tekanan darah dan parameter hemodinamik, jika tersedia (seperti:
tekanan vena sentral dan tekanan kapiler/arteri pulmoner
 Berikan makanan kecil dengan sering
 Batasi masukan kafein, sodium, kolesterol, makanan berlemak tinggi
 Pantau keefektifan terapi oksigen, jika sesuai
 Pantau faktor yang menentukan dalam pemberian oksigen (seperti PaO 2 dan
level Hb dan curah jantung), jika sesuai
 Pertahankan lingkungan yang kondusif untuk istirahat dan penyembuhan
 Ajarkan pasien untuk menghindari aktivitas yang berakibat dalam manuver
Valsalva (seperti: mengejan selama BAB)
 Berikan medikasi yang bisa mencegah episode dari manuver Valsalva (seperti
pelunak feses, antiemetik), jika sesuai
 Hindari mengambil suhu rektal
 Mencegah pembentukan trombus perifer (seperti mengubah posisi setiap 2
jam dan memberikan antikoagulan dengan dosis rendah)
 Memberikan medikasi untuk mengurangi/mencegah nyeri, jika diperlukan

PERAWATAN JANTUNG : REHABILITASI
Defenisi :
Promosi tentang aktivitas fungsional maksimum untuk mengukur pasien yang

telah mengalami peristiwa yang berhubungan dengan jantung yang berfungsi lemah
yang diakibatkan oleh ketidak seimbangan antara permintaan miokardium dan
penawaran oksigen.
Aktifitas :
 Monitor toleransi aktivitas pasien.

 Pelihara ambulation jadwal, sesuai toleransi.
 Dorong harapan realistis untuk pasien dan keluarga.
 Instruksikan keluarga dan pasien sesuai yang ditentukan di atas dan pengobatan
yang konter.
 Instruksikan keluarga dan pasien berhubungan dengan jantung dan resiko
modifikasi faktor ( e.g perhentian merokok, diet, dan latihan) yang sesuai.

 Instruksikan pasien untuk mempedulikan diri sendiri dengan sakit pada dada
( yaitu mengambil sublingual nitrogliserine tiap-tiap 5 beberapa menit tiga kali,
jika sakit dada tak berkurang-kurang, cari perawatan medik keadaan darurat.
 Instruksikan keluarga dan pasien tentang cara hidup dan latihan, termasuk
memanaskan daya tahan tubuh dan menyegarkan, yang sesuai.
 Instruksikan keluarga dan pasien pada lifting/pushing pembatasan berat / beban
manapun, jika sesuai.
 Instruksikan keluarga dan pasien pada pertimbangan khusus dengan aktivitas
tentang hidup sehari-hari ( yaitu mengisolasikan aktifitas dan mengijinkan
periode istirahat), jika sesuai.
 Instruksikan keluarga dan pasien pada kepedulian luka dan tindakan pencegahan
(e.g sternal goresan / ukiran atau catheteresasi lokasi), jika sesuai.
 Instruksikan keluarga dan pasien pada kepedulian kelanjutan.
 Koordinir pasien refferals (e.g berkenaan dg aturan makan, jasa kemasyarakatan
dan fisioterapi).
 Instruksikan keluarga dan pasien pada akses dinas darurat yang tersedia di
masyarakat, yang sesuai.
 Berikan pembatas pada pasien untuk ketertarikan dan tekanan, yang sesuai.
PERAWATAN KULIT : PENGOBATAN TOPIKAL
Defenisi :
Penerapan zat topikal atau manipulasi perangkat untuk meningkatkan integritas

kulit dan meminimalkan kerusakan kulit.
Aktivitas:
 Hindari penggunaan sprei yang bertesktur kasar.

 Bersihkan dengan sabun antibakteri, yang sesuai
 Gaun pasien di dalam pakaian non restrictve
 Taburi kulit dengan obat bubuk, yang sesuai
 Lepaskan pita perekat dan puing-puing
 Berikan dukungan ke daerah-daerah edematous (misalnya, bantal di bawah
lengan dan dukungan skrotum)
 Terapkan pelumas untuk melembabkan bibir dan mukosa mulut, sesuai
kebutuhan

 Lakukan gosakan punggung / gosokan leher, yang sesuai
 Ubah kateter kondom, yang sesuai
 Terapkan popok longgar, yang sesuai
 Tempatkan di atas bantalan inkontinensia, yang sesuai
 Pijat di sekitar daerah yang terkena.
 Terapkan alat ostomi dengan tepat, sesuai kebutuhan
 Tutupi tangan dengan sarung tangan, yang sesuai
 Sediakan toilet kebersihan, sesuai kebutuhan
 Tahan diri dari pemberian aplikasi panas lokal
 Tahan diri dari penggunaan sabun basa pada kulit
 Rendam dalam bak koloid, yang sesuai
 Jaga sprei tetap bersih, kering dan kerut
 Gerakkan pasien setidaknya setiap 2 jam, sesuai dengan jadwal tertentu
 Gunakan perangkat di tempat tidur (misalnya, kulit domba) yang melindungi
pasien.
 Terapkan perlindungan tumit, yang sesuai
 Terapkan bubuk kering ke dalam lipatan kulit
 Inisiasikan pelayanan konsultasi terapi enterostomal, sesuai kebutuhan.
 Terapkan ganti oklusif yang jelas (misalnya Tegaderm atau Duoderm) sesuai
kebutuhan
 Gunakan antibiotik topikal didaerah terkena, sesuaikan
 Gunakan agen antiimflamasi topikal di daerah yang terkena, sesuaikan
 Terapkan emolien di daerah yang terkena.
 Terapkan agen antijamur di daerah yang terkena, sesuaikan.
 Terapkan agen debriding topikal di daerah yang terkena, sesuaikan.
 Olesi atau semprot kutil kulit dengan nitrogen cair, yang sesuai.
 Periksa kulit sehari – hari untuk bagi mereka yang berisiko kerusakan
 Dokumentasikan kerusakan kulit yang tidak sesuai
 Tambahkan kelembaban lingkungan dengan humidifier, sesuai kebutuhan

PERAWATAN KULIT : SITE GRAFT
Defenisi :
Pencegahan penyakit komplikasi luka dan penyembuhan site graft
Aktivitas :
 Verifikasi bahwa sejarah lengkap dan fisik telah di peroleh sebelum operasi
cangkok kulit
 Terapkan dressings yang terbuat dari katun atau kain kasa untuk menjaga
ketegangan yang memadai di site graft
 Beri kontrol nyeri yang memadai (mis : obat obatan, terapi music, distraksi)
 Tinggikan site graft sampai sirkulasi berkembang (sekitar seminggu)
 Manfaatkan aspirasi jarum untuk mengevakuasi cairan dari bawah graft, dalam
rangka untuk mempertahankan kontak dekat antara tempat tidur dan penerima
cangkok, selama priode operasi

 Hindari ‘berguling’, lampu cairan ke tepi graft selama periode pasca operasi
revaskularisasi
 Hindari gesekan di site graft baru
 Batasi aktivitas , beristirahatlah di tempat tidur sampai graft melekat
 Anjurkan aktivitas pasien untuk menjaga bagian yang terkena amobil , selama
penyembuhan
 Periksa pembalut dan anti setiap hari sesuai ketentuan pantau kehangatan,
pengisian kapiler, turgor dari graft
 Pantau tanda tanda infeksi (mis ; demam, nyeri) dan komplikasipasca operasi
 menggabungkan upaya aktif untuk mencegah perkembangan pneumonia, emboli
paru, ulkus tekanan selama periode imobilitas
 memberikan dukungan emosional, pemahaman dan pertimbangan kepada pasien
dan anggota keluarga
 dukunglah pasien supaya untuk tidak mengalami kemarahan, permusuhan dan
frustasi
 anjurkan pasien pada metode untuk melindungi graftberasal dari serangan
mekanikdan alami (mis;paparan sinar matahari langsung, penggunaan bantalan
pemanas)
 Anjurkan pasien menggunakan stoking, bantalan atau tali yang untuk
melindungi site graft
 Anjurkan pasien untuk secara teratur menggunakan pelumas buatan ke site graft
 Anjurkan pasien membawaperlindungan site graft, mungkin akan diperlukan
untuk tahun tahun berikutnya.
 Katakan kepada pasien bahwa merokok mengurangi suplay darah, meningkatkan
kegagalan graf, dengan demikian rokok harus dihindari.
PERAWATAN LUKA
Definisi:
Pencegahan komplikasi luka dan promosi penyembuhan luka
Aktivitas:
 Membuang balutan dan pita perekat

 Mencukur rambut di sekitar daerah yang terkena, sesuai kebutuhan
 Memantau karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran dan bau
 Mengukur dasar luka, yang sesuai
 Membuang materi tertanam (misalnya, kutu, kaca, kerikil, logam), sesuai
kebutuhan
 Bersihkan dengan saline normal atau pembersih tidak beracun, yang sesuai
 Tempatkan daerah yang terkena dalam pusaran air mandi, yang sesuai
 Berikan perawatan sayatan, sesuai kebutuhan

 Berikan perawatan ulkus kulit, sesuai kebutuhan
 Gunakan salep yang sesuai dengan kulit / lesi, yang sesuai
 Gunakan balutan, yang cocok untuk jenis luka
 Memperkuat balutan, sesuai kebutuhan
 Menjaga teknik pembalutan steril ketika melakukan perawatan luka, yang sesuai
 Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
 Periksa luka setiap mengganti balutan
 Teratur membandingkan dan mencatat setiap perubahan luka
 Posisikan untuk menghindari menempatkan ketegangan pada luka, yang sesuai
 Posisikan kembali pasien setidaknya setiap 2 jam, yang sesuai
 Anjurkan cairan, yang sesuai
 Perlihatkan pada tim medis luka ostonomy, yang sesuai
 Perlihatkan pada ahli diet, yang sesuai
 Terapkan TENS (stimulasi listrik saraf transkutan) Unit untuk peningkatan
penyembuhan luka, yang sesuai
 Tempatkan perangkat tekanan-pembebasan (yaitu, rendah-udara-loss, busa, atau
kasur gel, tumit atau siku bantalan, kursi cush-ion), yang sesuai
 Membantu pasien dan keluarga untuk mendapatkan persediaan
 Anjurkan pasien dan keluarga pada penyimpanan dan pembuangan dari balutan
dan perbekalan
 Instruksikan pasien atau anggota keluarga prosedur perawatan luka
 Instruksikan pasien dan keluarga untuk mengetahui tanda dan gejala infeksi
 Dokumenkan lokasi luka, ukuran, dan penampilan
PERAWATAN LUKA : LUKA BAKAR
Defenisi:
Pencegahan luka komplikasi akibat luka bakar dan fasilitas penyembuhan luka.
Aktivitas:
 Dinginkan luka bakar dengan air hangat (200C) atau larutkan garam pada saat
cedera, jika memungkinkan.
 Mencuci luka kimia terus menerus selama 30 menit atau lebih untuk memastikan
penghapusan semua agen yang terbakar.
 Menentukan area pintu masuk dan keluar dari luka bakar listrik untuk
mengevaluasi organ yang mungkin terlibat.
 Mendapatkan electrokardiogram (EKG) di semua luka bakar listrik
 Menaikkan memiliki suhu pasien yang luka bakar karena dingin
 Menjaga jalan nafas terbuka untuk memastikan ventilasi.

 Memantau tingkat kesadaran pada pasien dengan luka bakar yang besar
 Mengevaluasi mulut dan hidung fossa pasien untuk mengidentifikasi
kemungkinan lesi karena inhalasi.
 Mengevaluasi luka, memeriksa kedalaman, lokalisasi, nyeri, agen penyebab,
eksudasi, grsnulasi, atau jaringan nekrotik, epitelisasi, dan tanda-tanda infeksi.
 Mengelola toksoid tetanus, yang sesuai
 Melakukan langkah-langkah isolasi fisik untuk mencegah infeksi ( misalnya
masker, gaun, sarung tangan steril, topi, dan penutup kaki)
 Memberitahukan kepada pasien untuk prosedur yang harus diikuti untuk
pemakaian luka.
 Memberikan tindakan kenyamanan sebelum mengganti pakaian.
 Mendirikan lapangan steril dan mempertahankan asepsis maksimum sepanjang
seluruh proses
 Tanggalkan luar perban/ ganti dengan memotong dan merendam dengan larutan
garam atau air.
 Melakukan debridemen luka, yang benar.
 Menerapkan agen topikal untuk luka, sesuai kebutuhan.
 Menempatkan ganti oklusif tanpa mengerahkan kompresi.
 Posisi untuk cadangan fungsi anggota tubuh dan sendi untuk menghindari
pencabutan.
 Memberikan kontrol nyeri yang memadai dengan tindakan farmakologis.
 Memberikan perawatan kulit untuk donor dan status grafis.
 Memastikan asupan nutrisi dan cairan yang cukup.
 Mengeloa gamma globulin untuk menghindari pergeseran cairan, sesuai
kebutuhan.
 Membantu pasien menentukan tingkat sebenarnya dari perubahan fisik dan
fungsional.
 Menawarkan pilihan kosmetik pada yang benar
 Merekomendasikan metode untuk melindungi bagian yang rusak
 Membantu pasien menerima perubahan fisik dan beradaptasi dengan gaya hidup
mereka ( misalnya seksual, keluarga, pekerjaan, dan hubungan sosial).
 Memberikan penerimaan dan dukungan emosional seluruh perawatan.

PERAWATAN LUKA : MENUTUP DRAINASE
Definisi:
Pemeliharaan sistem tekanan drainase pada lokasi luka
Aktivitas :
 Mengumpulkan peralatan yang diperlukan dan persediaan di samping tempat

tidur ( misalnya , cangkir percobaan yang sesuai , pad penyerap , dan sarung
tangan )
 Membantu pasien untuk posisi yang nyaman
 Hindari transfer mikroorganisme (yaitu , mencuci tangan dan mengenakan
sarung tangan sekali pakai yang bersih)
 Perlihatkan tempat pemasangan kateter dan tabung , menempatkan sistem
drainase pada pad penyerap

 Periksa pompa dan kateter untuk patensi , segel , dan stabilitas , berhati-hatilah
untuk menghindari pembersihan sengaja jahitan , jika ada
 Pantau tanda-tanda infeksi , peradangan , dan ketidaknyamanan di sekitar
saluran
 Beritahu penyedia layanan kesehatan yang tepat mengenai adanya kateter
tersumbat , tanda-tanda infeksi atau ketidaknyamanan , tabung lepas , dan sistem
drainase penuh
 Cabut penyumbat atau lepaskan tabung , tergantung pada jenis sistem drainase (
misalnya , hemovac atau jackson - pratt )
 Kosongkan drainase dalam cangkir percobaan , menghindari kontaminasi dari
semburan drainase
 Bersihkan semburan drainase dengan menggunakan swab antiseptik
 Kompres sistem drainase dan tahan erat sambil memasukkan kembali
penyumbat atau menghubungkan tabung
 Sistem posisi yang tepat (yaitu , hindari kekusutan tabung dan aman untuk
pakaian pasien atau tempat tidur , yang sesuai )
 Catat volume dan karakteristik drainase ( misalnya , warna , konsistensi , dan
bau )
 Sistem kompres untuk memberikan suction pada interval waktu yang teratur ,
sesuai dengan kebijakan institusional
 Nomor perangkat pengumpulan , jika lebih dari satu ada
 Buang barang-barang kotor dengan cara yang tepat
PERAWATAN OSTOMI
Definisi :
Pemeliharaan eliminasi melalui stoma dan perawatan jaringan sekitarnya
Aktivitas :
 Anjurkan pasien /orang terdekat dalam penggunaan perawatan peralatan ostomi

 Membantu pasien dalam memperoleh peralatan yang di butuhkan
 Gunakan dengan tepat alat yang di perlukan dalam perawatan ostomi
 Monitor irisan/penyembuhan stoma
 Monitor komplikasi post operasi seperti obstruksi usus
 Monitor stoma/ penyembuhan jaringan sekitarnya, dan adaptasi terhadap
peralatan ostomy
 Menukar kantong ostomy dengan baik

 Irigasi ostomi dengan tepat
 Membantu pasien dalam perawatan diri
 Dorong pasien/orang terdekat untuk mengekspresikan tentang perubahan citra
tubuh.
 Eksplor pasien untuk perawatan ostomi
 Jelaskan kepada pasien tentang perawatan ostomi yang akan diketahuinya dari
hari ke hari rutin
 Memberikan dukungan dan bantuan sementara pasien mengembangkan
keterampilan dalam merawat stoma/jaringan sekitarnya
 Ajarkan pasien untuk mengunyah makanan secara menyeluruh,hindari makanan
yang menyebabkangangguan pencernaan,menambah makanan baru satu per satu
dan minum cairan yang banyak
 Bantu pasien untuk mengidentifikasi efek eliminasi
PERAWATAN POSTANESTESI
Aktifitas:
 Meninjau adanya alergi pada pasien, termasuk alergi getah

 Berikan oksigen sesuai kebutuhan
 Monitor oksigenasi
 Ventilasi sesuai kebutuhan
 Monitor kualitas dan jumlah pernafasan
 Dorong patien untuk nafas dalam dan batuk
 Dapatkan laporan dari perawat ruang operasi atau pemberi bius
 Monitor dan catat tanda-tanda vital, adanya rasa sakit, setiap 15 menit atau lebih
sering sesuai kebutuhan
 Monitor suhu tubuh
 Sediakan penghangat (seperti selimut hangat,) sesuai kebutuhan

 Monitor pengeluaran urin
 Mengukur nyeri nonfarmakologi dan farmakologi sesuai kebutuhan
 Berikan narkotik antagonis yang sesuai
 Hubungi dokter apabila dibutuhkan
 Monitor level anestesi intrakranial
 Monitor kembali fungsi sensorik dan motorik
 Monitor status neurologi
 Monitor tingkat kesadaran
 Berikan selimut hangat sesuai kebutuhan
 Interpretasikan hasil pemeriksaan diagnostik
 Periksa cacatan rumah sakit perawat untuk menentukan tanda-tanda penting
 Bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi
perbaikan dan penurunan kondisi klien.
 Berikan stimulasi suara dan rabaan yang tepat
 Monitor lokasi pembedahan
 Kendalikan pasien dengan tepat
 Jaga privasi klien
 Berikan dukungan emosional terhadap pasien dan keluarga
 Tentukan status pasien untuk keluar
 Berikan laporan pasien untuk unit perawatan postoperasi
 Persiapkan klien untuk perawatan berikutnya
PERAWATAN LUKA INSISI
Defenisi :
Pembersihan, pemantauan, dan promosi penyembuhan luka yang ditutup dengan

jahitan, klip, atau staples
Aktivitas :
 Jelaskan prosedur kepada pasien , menggunakan persiapan sensorik

 Periksa kondisi luka untuk kemerahan, pembengkakan , atau tanda-tanda
dehiscence atau pengeluaran isi
 Catat setiap karakteristik drainase
 Pantau proses penyembuhan dari luka
 Bersihkan daerah sekitar insisi dengan larutan pembersih yang tepat
 Swab dari area bersih menuju daerah yang kurang bersih

 Monitor tanda & gejala infeksi luka
 Gunakan kapas - tip aplikator steril untuk membersihkan secara efisien
kawat jahitan dengan tepat , luka yang dalam dan sempit , atau luka dengan
cekungan
 Bersihkan daerah sekitar luka, lalu menguras atau tabung drainase
 Pertahankan posisi dari setiap tabung drainase
 Terapkan strip penutupan , dengan benar
 Oleskan salep antiseptik , seperti yang diperintahkan
 Buka jahitan , staples , atau klip , seperti ditunjukkan
 Ubah berpakaian pada interval yang tepat
 Terapkan cara ganti yang tepat untuk melindungi sayatan
 Mudahkan pasien melihat luka
 Instruksikan pasien tentang cara merawat luka selama mandi atau sedang
mandi
 Ajarkan pasien bagaimana untuk meminimalkan stres di daerah luka
 Ajarkan pasien dan / atau keluarga cara merawat luka, termasuk tanda-tanda
dan gejala infeksi
PERAWATAN SIRKULASI: INSUFISIENSI ARTERI
Definisi:
Promosi sirkulasi arteri
Aktivitas:
 Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut

perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu).
 Tentukan indeks mata kaki-brachial (ABI), yang sesuai
 Evaluasi edema perifer dan denyutan keseluruhan
 Periksa kulit untuk ulserasi atau kerusakan jaringan

 Kaji derajat ketidaknyamanan atau nyeri dengan latihan, pada malam hari, atau
saat beristirahat
 Tempat ekstremitas dalam posisi tergantung, jika memungkinkan
 Berikan antiplatelet atau obat antikoagulan, jika memungkinkan
 Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam, jika memungkinkan
 Dorong pasien untuk berolahraga, sebagai ditoleransi
 Lindungi ekstremitas dari cedera (misalnya, kulit domba bawah kaki dan kaki
bagian bawah, kaki ranjang / bed cradle di kaki dari tempat tidur, sepatu well-
fitted)
 Memberikan kehangatan (misalnya, tambahan pakaian tidur, meningkatkan suhu
kamar), sesuai
 Ajarkan pasien pada faktor-faktor yang mengganggu sirkulasi (misalnya,
merokok, pakaian ketat, suhu sangat dingin, dan persimpangan kaki dan ujung
kaki)
 Anjurkan pasien pada perawatan kaki yang tepat
 Hindari menerapkan panas langsung ke ekstremitas
 Jaga/atur hidrasi yang memadai untuk mengurangi kekentalan darah
 Pantau status cairan, termasuk intake dan output
 Laksanakan perawatan luka, sesuai
PERAWATAN SIRKULATORI: INSUFISIENSI VENA
Defenisi:
Dukungan sirkulasi vena
Aktifitas:
 Lakukan penilaian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (cek nadi periferal,

edema, kapirel refill, warna, dan temperatur)
 Evaluasi edema dan nadi periferal
 Inspeksi kulit untuk ulkus stasis dan kehilangan jaringan

 Implementasikan perawatan kulit (debrideman, terapi anti mikrobial), jika
diperlukan
 Menerapkan ganti balutan sesuai ukuran dan tipe luka, yang sesuai
 Monitor derajat ketidaknyamanan dan nyeri
 Instruksikan pasien pada terapi komprehensif yang penting
 Terapkan modalitas terapi yang komprehensif (perban jangka pendek atau
jangka panjang)
 Tinggikan anggota badan yang terkena, 20 derajat atau berada lebih tinggi dari
jantung, yang sesuai
 Ubah posisi pasien paling kurang dalam 2 jam, yang sesuai
 Dorong ROM pasif atau aktif, terutama latihan pada ektremitas bagian bawah ,
selama bed rest.
 Kelola obat antiplatelet atau antikoagulasi yang sesuai
 Lindungi ekstremitas dari cidera (sheepskin dibawah kaki dan dibagian bawah
tungkai, footboar/ bed cradel pada kaki tempat tidur, sepatu yang pas)
 Instruksikan pasien untuk perawatan kaki yang tepat
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk menurunkan viscositas darah
 Monitor status cairan, termasuk intake dan output.
PERAWATAN TEKANAN ULKUS
Definisi :
Memfasilitasi dalam penyembuhan tekanan ulkus
Aktifitas:
 Deskripsikan karakteristik ulkus dalam selang waktu tetap, termasuk ukuran
(Panjang x lebar x kedalaman), Tahap (I-IV), lokasi, eksudat, granulasi atau
jaringan nekrotis dan epitelisasi
 Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan tampilan disekitar kulit
 Jaga kelembaban ulkus untuk membantu penyembuhan

 Menggunakan panas yang lembab untuk ulkus untuk memperbaiki perfusi darah
dan suplai oksigen di area
 Bersihkan kulit disekitar ulkus dengan sabun yang lembut dan air
 Debride ulkus karena sangant dibutuhkan
 Bersihkan ulkus dengan solusi nontoksik yang tepat, kerjakan dengan gerakan
sirkular dari tengah
 Gunakan jarum ukuran 19 dan 35 cc untuk membersihkan ulkus yang dalam
 Catat karakteristik dari drainase
 Menerapkan kompres saline dengan tepat
 Mengguanakan salep dengan tepat
 Menggunakan pembalut dengan tepat
 Memberikan obat oral dengan tepat
 Monitor tanda dan gejala infeksi dari luka
 Pengubahan posisi setiap 1 sampai 2 jam ntuk menghindari tekanan yang
berkepanjangan
 Memnafaatkan kasur dan tempat tidur yang special dengan tepat
 Gunakan alat untuk melindungi individu
 Pastikan asupan diet yang memadai
 Monitor status nutrisi
 Memeriksa kalori yang memadai dan asupan protein tinggi
 Instuksikan anggota keluarga/pengasuh tentang tanda kerusakan kulit dengan
tepat
 Ajarkan individu atau anggota keluarga prosedur perawatan luka
 Memulai layanan konsultasi dari terapi enterostomal perawat karena dibutuhkan
PROMOSI LATIHAN
Definisi :
Aktivitas fisik secara teratur untuk mempertahankan atau memajukan kebugaran

dan kesehatan ke tingkat yang lebih tinggi
Aktivitas :
 Menilai keyakinan kesehatan individu tentang latihan fisik

 Mengeksplorasi pengalaman periode latihan
 Menentukan motivasi individu untuk memulai / melanjutkan program latihan

 Mengeksplorasi hambatan untuk latihan
 Mendorong individu untuk memulai atau melanjutkan latihan
 Membantu dalam mengidentifikasi model peran yang postive untuk menjaga
program latihan
 Membantu individu untuk mengembangkan suatu program latihan yang tepat
untuk memenuhi kebutuhan
 Membantu individu untuk menetapkan tujuan jangka pendek dan jangka panjang
untuk program latihan
 Membantu individu untuk menjadwalkan periode program latihan reguler ke
dalam rutinitas mingguan
 Melakukan kegiatan olahraga yang sesuai dengan individu
 Termasuk keluarga / pengasuh merencanakan dan mempertahankan program
latihan
 Menginformasikan individu tentang manfaat kesehatan dan efek fisiologis
 Menginstruksikan individu tentang jenis latihan yang sesuai untuk tingkat
kesehatan , bekerja sama dengan dokter dan / atau ahli fisiologi.
 Menginstruksikan individu tentang frekuensi yang diinginkan , durasi , dan
intensitas program latihan
 Memantau kepatuhan individu untuk melaksanakan program / kegiatan
 Membantu individu untuk mempersiapkan dan mempertahankan kemajuan
grafik / tabel untuk memotivasi kepatuhan dengan program latihan
 Menginstruksikan individu tentang kondisi yang menunjukkan penghentian atau
perubahan dalam program latihan
 Menginstruksikan individu pada pemanasan yang tepat dalam latihan
 Menginstruksikan individu dalam teknik pernapasan yang tepat untuk
pengambilan oksigen selama latihan fisik
 Memberikan jadwal untuk penguatan motivasi, membantu menyelesaikan
masalah, dan memonitor perkembangan
 Memantau respon individu untuk melaksanakan program
 Memberikan umpan balik positif bagi upaya yang dilakukan individu
PROMOSI MEKANIKA TUBUH
Definisi :
Memfasilitasi penggunaan postur dan gerakan dalam kegiatan sehari-hari untuk

mencegah kelelahan dan ketegangan otot atau cedera
Aktivitas :
 Tentukan komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan postur tubuh yang
benar

 Berkolaborasi dengan terapi fisik dalam mengembangkan rencana mekanika
tubuh promosi , seperti yang ditunjukkan
 Tentukan pemahaman petient tentang mekanika tubuh dan olahraga ( misalnya
demonstrasi teknik yang benar kembali ketika melakukan kegiatan / olahraga )
 Anjurkan pasien pada struktur dan fungsi tulang belakang dan postur optimal
untuk bergerak dan menggunakan tubuh
 Anjurkan pasien tentang kebutuhan untuk postur tubuh yang benar untuk
mencegah kelelahan , ketegangan , starin , atau cedera
 Anjurkan pasien bagaimana menggunakan pusture dan mekanika tubuh untuk
mencegah cedera saat melakukan kegiatan fisik
 Tentukan kesadaran pasien kelainan muskuloskeletal sendiri dan dampak
potensial dari postur tubuh dan jaringan otot
 Anjurkan untuk menggunakan hal-hal perusahaan / kursi atau bantal , jika
sesuai
 Instruksikan untuk menghindari tidur rentan
 Membantu untuk menunjukkan posisi tidur yang tepat
 Membantu untuk menghindari duduk di posisi yang sama untuk waktu yang
lama
 Menunjukkan bagaimana untuk menggeser berat badan dari satu kaki ke kaki
lain sambil berdiri
 Anjurkan pasien untuk menggerakkan kaki pertama dan tubuh saat berbalik
untuk berjalan dari posisi berdiri
 Gunakan prinsip-prinsip mekanika tubuh dengan meletakan penanganan pasien
yang aman dan bantu movment
 Membantu pasien , keluarga untuk mengidentifikasi latihan postur yang sesuai
 Membantu pasien untuk memilih kegiatan pemanasan sebelum latihan atau
bekerja tidak dilakukan secara rutin mulai
 Membantu pasien untuk melakukan latihan fleksi untuk memfasilitasi kembali
mobilitas , seperti yang ditunjukkan
 Anjurkan pasien / keluarga tentang frekuensi dan jumlah pengulangan untuk
setiap latihan
 Peningkatan Monitor dalam mekanika postur / body pasien
 Memberikan informasi tentang penyebab posisi kemungkinan muccle atau
bergabung nyeri

PROMOSI PERFUSI SEREBRAL
Definisi:
Promosi perfusi memadai dan keterbatasan komplikasi untuk pasien yang

mengalami atau berisiko untuk perfusi serebral yang tidak memadai
Aktivitas :

 Berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik, dan
memelihara parameter hemodinamik dalam batas ini.
 Menginduksi hipertensi dengan ekspansi volume pada agen inotropik atau
vasokonstriksi, seperti yang diperintahkan, untuk mempertahankan parameter
hemodinamik dan memelihara/mengoptimalkan tekanan perfusi serebral (CPP)
 Berikan dan titrasi obat vasoaktif, seperti yang diperintahkan, untuk
mempertahankan parameter hemodinamik
 Berikan agen untuk memperluas volume intravaskular, yang sesuai (misalnya,
koloid, produk darah, dan kristaloid)
 Berikan ekspander volume untuk mempertahankan parameter hemodinamik,
seperti yang diperintahkan
 Memantau waktu protrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial (PTT) , jika
menggunakan hetastarch sebagai volume ekspander
 Berikan agen rheologic (misalnya manitol dosis rendah atau dekstran berat
molekul rendah), seperti yang diperintahkan
 Jauhkan tingkat hematokrit sekitar 33 % untuk terapi hemodilusi hypervolemic
 Mengeluarkan darah pasien, yang sesuai, untuk mempertahankan tingkat
hematokrit dalam kisaran yang diinginkan
 Menjaga kadar glukosa serum dalam batas normal
 Berkonsultasi dengan dokter untuk menentukan tempat tidur kepala yang
optimal (HOB) penempatan ( misalnya , 0 , 15 , atau 30 derajat ) dan memonitor
respon pasien terhadap posisi kepala
 Hindari fleksi leher atau fleksi pinggul/ lutut yang ekstrim
 Memelihara tingkat pCO2 pada 25 mmHg atau lebih
 Berikan kalsium channel blockers, seperti yang diperintahkan
 Mengelola vasopressin, seperti yang diperintahkan
 Berikan dan memantau efek diuretik osmotik dan loop-aktif dan kortikosteroid
 Berikan obat nyeri, sesuai
 Berikan obat antikoagulan, seperti yang diperintahkan
 Berikan obat antiplatelet, seperti yang diperintahkan
 Berikan obat trombolitik, seperti yang diperintahkan
 Memantau PT dan PTT pasien untuk menjaga satu sampai dua kali waktu
normal, sesuai
 Pantau efek samping terapi antikoagulan
 Pantau tanda-tanda perdarahan (misalnya, tes feses dan NG drainase untuk
darah)
 Pantau status neurologis
 Hitung dan memantau CPP
 Memantau ICP dan responneurologis pasien untuk memeliharaaktivitas
 Memantau tekanan arteri rata-rata (MAP)

 Memantau CVP
 Memantau PAWP dan PAP
 Pantau status pernapasan (misalnya, kecepatan, irama, dan kedalaman
pernapasan, tekanan oksigenparsial, pCO2 , pH, dan tingkat bikarbonat)
 Auskultasi suara paru-paru karena dedas atau suara-suara adventiflainnya
 Pantau tanda-tanda overload cairan (misalnya,ronki ,distensi vena jugularis
(JVD), edema, dan peningkatan sekresi paru )
 Memantau penentu pengiriman oksigen jaringan (misalnya, PaCO 2, SaO2, dan
tingkat hemoglobin dan curah jantung), jika tersedia
 Memantau nilai laboratorium untuk perubahan oksigenasi atau keseimbangan
asam-basa , sesuai
 Memantau asupan dan keluaran
REGULATI TEMPERATUR
Aktivitas :
 Pantau suhu paling sedikit tiap 2 jam

 Pantau temperatur bayi baru lahir sampai stabil
 Gunakan alat pemantau inti temperatur yang tepat secara berkala
 Pantau tekanan darah, nadi, pernapasan dengan tepat
 Pantau warna kulit dan temperatur

 Pantau kegunaan dan laporkan tanda dan gejala hypotermia dan hypertermia
 Naikkan intake cairan yang adekuat dan intake nutrisi
 Bungkus bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
 Bungkus plasenta berat bayi lahir rendah dengan plastik
 Gunakan subkinette untuk mencegah kehilangan panas bayi baru lahir
 Tempatkan bayi di isolasi atau tempat panas jika perlu
 Jaga agar kelembaban 50% atau lebih bagus di tempatkan dalam inkubator untuk
mengurangi kehilangan panas berlebihan
 Suruh pasien cara mencegah panas di dalam dan serangan panas
 Diskusikan pentingnya termoregulasi dan efek buruk yang mungkin terjadi
 Ajak pasien dan orang terdekat tentang tindakan untuk mencegah hipotermi dari
paparan dingin
 Beritahu tentang indikasi dari panas di dalam dan penanganan gawat darurat
yang tepat
 Beritahu indikasi hipotermia dan penanganan yang tepat
 Gunakan kasur yang hangat dan bantal hangat untuk menjaga temperatur tubuh
 Gunakan kasur empuk, bantal air,es atau jel untuk menurunkan temperatur
 Atur temperatur lingkungan yang dibutuhkan pasien
 Beri pengobatan tepat untuk mencegah atau mengendalikan menggigil
 Mengurus pengobatan antiphyretik
RESEP OBAT
Definisi :
Resep obat untuk masalah kesehatan
Aktifitas :
 Mengevaluasi tanda-tanda dan gejala dari masalah kesehatan saat ini

 Menentukan riwayat kesehatan dan penggunaan obat masa lalu

 Mengidentifikasi alergi yang dikenal
 Menentukan kemampuan pasien / keluarga untuk mengelola obat
 Mengidentifikasi obat yang diindikasikan untuk masalah saat ini
 Resep obat sesuai dengan kewenangannya preskriptif dan / atau protokol
 Menulis resep, menggunakan nama obat dan dosis dan arah termasuk untuk
administrasi
 Mengeja singkatan bermasalah yang mudah disalahpahami (misalnya
mikrogram, miligram, unit)
 Memverifikasi bahwa titik desimal digunakan dalam dosis yang jelas terlihat
dengan menggunakan nol terkemuka (misalnya 0,2 vs 2)
 Menghindari penggunaan trailing nol (misalnya 0,2 vs 2,0)
 Menggunakan metode resep elektronik yang tersedia
 Menggunakan singkatan standar, akronim, dan simbol
 Memverifikasi bahwa semua order obat yang ditulis secara akurat, benar, dan
dengan diskriminasi yang diperlukan sehingga mereka tidak cenderung untuk
menggunakan
 Ikuti rekomendasi untuk memakai dosis obat ( misalnya miligram per killograms
berat badan , luas permukaan tubuh atau dosis terendah yang efektif )
 Konsultasikan dengan dokter atau apoteker yang sesuai
 Berkonsultasi dokter desk reference dan referensi lain yang diperlukan
 Berkonsultasi dengan perwakilan dari perusahaan obat yang sesuai
 Mengajarkan pasien dan / atau anggota keluarga metode pemberian obat yang
sesuai
 Mengajarkan pasien dan / atau anggota keluarga aksi dan sisi efek yang
diharapkan dari obat
 Memberikan alternatif untuk waktu dan modalitas obat yang diberikan untuk
meminimalkan efek gaya hidup
 Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengetahui cara mengisi resep yang
diperlukan
 Anjurkan pasien dan keluarga ketika mencari bantuan tambahan
 Memonitor efek terapi dan yang merugikan dari obat yang sesuai
 Mempertahankan pengetahuan tentang obat yang digunakan dalam praktek,
termasuk indikasi untuk digunakan, tindakan pencegahan, efek samping, efek
toksik, dan informasi dosis seperti yang dipersyaratkan oleh aturan otoritas
prescriptive dan peraturan.

RESUSITASI CAIRAN
Definisi:
Mengelola cairan intravena ditentukan cepat
Aktivitas:
 Mendapatkan dan mempertahankan besar-bore IV

 Berkolaborasi dengan dokter untuk memastikan administrasi baik kristaloid
(misalnya, normal saline dan lactated ringer) dan koloid (misalnya, hesban dan
plasmanate), yang sesuai
 Administer IV cairan, seperti yang ditentukan
 Mendapatkan spesimen darah untuk cross-matching, yang sesuai
 Berikan produk darah, seperti yang ditentukan
 Memantau respon hemodinamik
 Memantau status oksigen
 Pantau overload cairan
 Output Memantau berbagai cairan tubuh (misalnya, urine, drainase nasogastrik,
dan selang dada)
 Memantau BUN, Kreatinin, total protein, dan tingkat albumin
 Pantau edema paru dan jarak ketiga
STIMULASI LISTRIK SARAF TRANSKUTAN
Defenisi :
Menstimulasi kulit dan jaringan dengan kontrol listrik voltage rendah
Aktifitas:
 Diskusikan rasional, batasan dan masalah yang berpotensial dari TENS pada
pasien, keluarga dan orang memiliki hubungan dengan pasien.

 Sebutkan remendasi untuk TENS yang sesuai dengan pasien
 Diskusikan terapi dengan penerapi dan sesuatu yang berhubungan dengan
TENS jika itu sesuai atau disetujui pasien
 Pilih stimulasi dan alternative ketika aplilkasi secara lansung tidak
memungkinkan. (Contoh : berdekatan dengan distal, antara area yang
mempengaruhi dan otak serta contralateral)
 Sebutkan amplitude terapeutik, tingkat dan lebar pembuluh nadi.
 Memberikan intruksi secara lisan dan tulisan dalam penggunaan TENS
 Gunakan elektroda pada daerah yang distimulasi
 Sesuaikan amplitude,tingkat dan pembuluh nadi untuk memutuskan indikasi
penyetelan.
 Utamakan stimulasi untuk memutuskan interval (dilanjutkan atau sementara).
 Intruksikan pasien untuk menyesuaikan lokasi dan setelan untuk mencapai
respon yang diinginkan berdasarkan toleransi individual, jika diinginkan
 Observasi respon pasien terhadap penggunaan TENS dan inspeksi permukaan
kulit
 Inspeksi atau instruksikan pasien untuk memeriksa adanya iritasi kulit akibat
elektroda setiap 12 jam, jika diinginkan
 Gunakan TENS atau gabungkan dengan lainnya, jika diinginkan
 Evaluasi dan dokumentasikan keefektifan TENS dalam perubahan sensasi nyeri
secara periodik
TEKNIK MANAJEMEN VENTILASI : INVASIF
Definisi :
Membantu pasien menerima dukungan napas buatan melalui perangkat

dimasukkan ke dalam trakea
Aktivitas :

 Pantau kondisi menandakan perlunya dukungan ventilasi ( misalnya, kelelahan
otot pernapasan, disfungsi neurobiologis sekunder trauma, anestesi, overdosis
obat, asidosis pernafasan refraktori ) .
 Pantau kegagalan pernafasan yang akan datang .
 Berkonsultasi dengan personil perawatan helath lainnya dalam pemilihan mode
ventilator (mode awal biasanya kontrol volume dengan tingkat napas, tingkat
FIO2 dan volume tidal yang ditargetkan khusus)
 Mendapatkan Total penilaian awal tubuh pasien awalnya dan dengan setiap
perubahan ncaregiver
 Aplikasi setelan intiate dari ventilator
 Pastikan alarm ventilator
 Anjurkan pasien dan keluarga tentang alasan dan sensasi yang diharapkan terkait
dengan penggunaan ventilator mekanik .
 Secara rutin memantau pengaturan ventilator, termasuk suhu dan humidifikasi
udara terinspirasi
 Periksa semua koneksi ventilator secara teratur
 Pantau penurunan volume dihembuskan dan peningkatan tekanan inspirasi
 Berikan agen otot melumpuhkan, obat penenang dan analgesik narkotika yang
sesuai
 Memantau kegiatan yang meningkatkan konsumsi O2 (demam, menggigil,
kejang, nyeri atau kegiatan keperawatan dasar) yang dapat menggantikan
pengaturan dukungan ventilator dan menyebabkan O2 desaturasi .
 Memantau fo faktor yang ioncrease pekerjaan pasien / ventilator pernapasan
(obesitas morbid, kehamilan, asites masif, menurunkan kepala tempat tidur,
menggigit dari ET tabung, kondensasi dalam tabung ventilator, filter tersumbat
 Pantau gejala yang menunjukkan peningkatan kerja pernapasan ( misalnya,
peningkatan laju jantung atau pernapasan, tekanan darah meningkat, diaforesis,
perubahan status mental)
 Memantau efektivitas ventilasi mekanis status fisiologis dan physicological
pasien
 Memulai teknik relaksasi, sesuai
 Berikan perawatan untuk meringankan penderitaan pasien (misalnya,
positioning, tracheobronchial toilet, terapi bronkodilator, sedtion dan / atau
analgesia, cek peralatan sering)
 Memberikan pasien dengan sarana untuk komunikasi ( misalnya, kertas dan
pensil, papan alphabert )
 Air kental Kosong dari perangkap air .
 Pastikan perubahan sirkuit ventilator setiap 24 jam
 Gunakan teknik aseptik dalam semua prosedur suction, dan sesuai
 pembacaan tekanan Memantau ventilator, pasien / ventilator sinkronisitas dan
suara napas pasien.

 Lakukan suction berdasarkan kehadiran adventif suara napas dan / atau
peningkatan tekanan inspirasi
 Memantau sekresi paru untuk jumlah, warna dan konsistensi dan secara teratur
mendokumentasikan temuan
 Berhenti menyusui NG selama suction, dan 30 sampai 60 menit sebelum
fisioterapi dada.
 Diamkan alarm ventilator selama penyedotan untuk mengurangi frekuensi
alarm palsu.
 Memantau kemajuan pasien pada pengaturan ventilator saat ini dan membuat
perubahan yang sesuai seperti yang diperintahkan.
 Pantau efek samping ventilasi mekanik (misalnya, trakea devikation, infeksi,
barotrauma, volutrauma, penurunan curah jantung, gastrict distensi, emfisema
subkutan).
 Pantau kerusakan mukosa oral, nasal, laring atau jaringan dari tekanan dari
saluran udara buatan, tekanan manset tinggi atau extubations tidak direncanakan.
 Gunakan pemegang tabung komersial lebih karena tape atau sengatan untuk
memfiksasi saluran udara buatan untuk mencegah extubations tidak
direncanakan
 Posisi untuk memfasilitasi ventilasi / perfusi pencocokan ( ' baik paru-paru
down' ) , yang sesuai
 Berkolaborasi dengan dokter untuk menggunakan dukungan tekanan atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi alveolar , yang sesuai
 Berkolaborasi secara rutin dengan dokter dan terapis pernafasan untuk
mengkoordinasikan perawatan dan membantu pasien mentoleransi terapi
 Lakukan fisioterapi dada , yang sesuai
 Mempromosikan cairan dan asupan gizi yang memadai
 Mempromosikan penilaian rutin untuk menyapih kriteria ( misalnya ,
hemodinamik, cerebral stabilitas metabolik, resolusi kondisi mendorong
intubasi, kemampuan untuk mempertahankan jalan napas paten , kemampuan
untuk memulai usaha pernapasan
 Memberikan perawatan mulut rutin dengan penyeka lembut lembab, agen
antiseptik dan penyedotan lembut
 Memantau pengaruh perubahan ventilator pada oksigenasi : ABG, SaO2, SvO2,
end-tidal CO2, QSP / Qt, A - aDO2, respon subyektif pasien
 Memantau dgree shunt, kapasitas vital, Vd / Vt, MVV, kekuatan inspirasi dan
FEV1 untuk kesiapan untuk menyapih dari ventilasi mekanis berdasarkan
protokol lembaga.
 Dokumen semua perubahan ventilator pengaturan dengan alasan untuk
perubahan.

 Dokumen tanggapan semua pasien untuk ventilator dan perubahan ventilator
(misalnya, gerakan observasi dada/auskultasi, perubahan dalam x - ray,
perubahan GDA)
 Pantau komplikasi postextubation (misalnya, stridor, glotting pembengkakan,
spasme laring, trakea stenosis )
 Pastikan peralatan darurat di badside setiap saat ( misalnya, tas resusitasi
pengguna terhubung ke oksigen, masker, peralatan hisap / supplies ) termasuk
persiapan untuk gangguan listrik.
TEKNIK MANAJEMEN VENTILASI: NONINVASIF
Definisi :

Membantu dukungan napas buatan pasien yang tidak memerlukan perangkat
yang dimasukkan ke dalam trakea
Aktifitas :
 Pantau kondisi yang menunjukkan kesesuaian dukungan ventilasi noninvasif

(misalnya eksaserbasi akut PPOK, asma, edema paru noncardiogenic dan
kardiogenik, respiratoryfailure akut karena masyarakat pneumonia diperoleh,
obesitas sindrom hipoventilasi, apnea tidur obstruktif).
 Pantau kontraindikasi noninvasif ventilasi dukungan (misalnya, ketidakstabilan
hemodinamik, penangkapan kardiovaskular atau pernafasan, angina tidak stabil,
infark miokard akut, hipoksemia refraktori, acidisis pernafasan yang parah,
penurunan tingkat kesadaran, masalah dengan mengamankan / menempatkan
peralatan non-invasif, trauma wajah, ketidakmampuan untuk bekerja sama,
gemuk tdk sehat, sekret yang kental, atau perdarahan
 Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan lain dan pasien dalam pemilihan
perangkat non-invasif (misalnya, hidung atau masker wajah, colokan hidung,
hidung bantal, helm, juru bicara lisan)
 Mendapatkan Total penilaian awal tubuh pasien awalnya dan dengan setiap
perubahan pengasuh
 Anjurkan pasien dan keluarga tentang alasan dan sensasi yang diharapkan terkait
dengan penggunaan ventilator mekanik noninvasif dan perangkat
 Tempatkan pasien pada posisi semi-fowler
 Terapkan perangkat non-invasif memastikan fit dan menghindari kebocoran
udara besar yang memadai (berhati-hati khususnya edentulous atau berjenggot
pasien).
 Terapkan perlindungan wajah yang diperlukan untuk menghindari kerusakan
tekanan untuk kulit.
 Memulai setup dan penerapan ventilator .
 Amati pasien terus menerus dalam jam pertama setelah aplikasi untuk menilai
toleransi.
 Pastikan bahwa alarm ventilator yang
 Secara rutin memantau pengaturan ventilator , termasuk suhu dan humidifikasi
udara terinspirasi
 Periksa semua koneksi ventilator secara teratur
 Pantau penurunan volume dihembuskan dan peningkatan tekanan inspirasi
 Memantau kegiatan yang meningkatkan konsumsi oksigen ( misalnya , demam ,
menggigil , kejang , nyeri , atau kegiatan keperawatan dasar ) yang dapat
menggantikan pengaturan dukungan ventilator dan menyebabkan desaturasi
oksigen

 Pantau gejala yang menunjukkan peningkatan kerja pernapasan (misalnya,
peningkatan laju jantung atau pernapasan, tekanan darah meningkat, diaforesis,
perubahan status mental)
 Memantau efektivitas ventilasi mekanis status fisiologis dan psikologis pasien.
 Memulai teknik relaksasi , sesuai
 Pastikan periode rst harian ( misalnya , 15 sampai 30 menit setiap 4 sampai 6
jam )
 Berikan perawatan untuk meringankan penderitaan pasien (misalnya ,
positioning, mengobati efek samping seperti rhinitis, tenggorokan kering, atau
epistaksis: memberikan obat penenang dan / atau analgesia, cek peralatan sering,
pembersihan atau perubahan perangkat non-invasif )
 Memberikan pasien dengan sarana untuk komunikasi ( misalnya , kertas dan
pensil, papan alfabet)
 Air kental Kosong dari perangkap air
 Pastikan perubahan sirkuit ventilator setiap 24 jam
 Gunakan teknik aseptik , sesuai
 Pasien Memantau dan ventilator sinkronisitas dan suara napas pasie
 Memantau kemajuan pasien pada pengaturan ventilator saat ini dan membuat
perubahan yang sesuai seperti yang diperintahkan
 Pantau efek samping ( misalnya, Iritasi mata, kerusakan kulit, saluran napas
tersumbat dari rahang perpindahan dengan topeng, dyspnea, kecemasan,
claustrophobia, distensi lambung )
 Pantau kerusakan mukosa oral, hidung, trakea, laring atau jaringa
 Memantau sekresi paru untuk jumlah, warna dan konsistensi dan secara teratur
mendokumentasikan temuan
 Berkolaborasi secara rutin dengan dokter dan terapis pernafasan untuk
mengkoordinasikan perawatan dan membantu pasien mentoleransi terapi
 Lakukan fisioterapi dada , sesuai
 Mempromosikan cairan dan asupan gizi yang memadai
 Mempromosikan penilaian rutin untuk menyapih kriteria (misalnya, resolusi.
Dari kondisi mendorong ventilasi, kemampuan untuk mempertahankan upaya
pernafasan yang memadai)
 Memberikan perawatan mulut dengan rutin
TERAPI INTRAVENA ( IV )
Definisi :

Administrasi dan pemantauan cairan infus dan obat-obatan
Aktivitas :
 Verifikasi Agar terapi IV

 Instruksikan pasien tentang prosedur
 Menjaga teknik aseptik yang ketat
 Periksa solusi untuk jenis, jumlah, tanggal kedaluwarsa, karakter dan solusi ,
dari kurangnya kerusakan container
 Lakukan lima hak sebelum memulai infus atau pemberian obat-obatan ( obat
yang tepat, dosis, pasien, rute, dan frekuensi )
 Pilih dan menyiapkan pompa infus IV seperti yang ditunjukkan
 Wadah Spike dengan tabung yang sesuai
 Berikan cairan IV pada suhu kamar kecuali dinyatakan yang diperintahkan
 Identifikasi apakah pasien mengambil obat yang tidak sesuai dengan obat obat
yang diperintahkan
 Berikan obat IV, seperti yang ditentukan dan memantau hasil
 Memantau laju aliran intravena dan situs intravena selama infus .
 Pantau kelebihan cairan dan reaksi fisik
 Pantau patensi IV sebelum pemberian obat IV
 Ganti kanula IV, aparat dan infusate setiap 48 sampai 72 jam sesuai dengan
protokol lembaga
 Menjaga ganti oklusif
 Lakukan pemeriksaan situs IV sesuai dengan protokol lembaga
 Lakukan IV perawatan situs sesuai dengan protokol lembaga
 Pantau tanda-tanda vital.
 Memantau jumlah kalium intravena untuk tidak melebihi 200 mEq per 24 jam,
untuk orang dewasa yang sesuai
 Infus Siram antara pemberian solusi yang tidak kompatibel
 Rekam asupan dan output yang sesuai
 Pantau adanya tanda dan gejala yang berhubungan dengan infus flebitis dan
infeksi local
 Dokumen terapi ditentukan, per protokol lembaga
 Menjaga kewaspadaan universal .
TERAPI MENELAN
Aktifitas:

 Bekerja sama dengan anggota tim pelayanan kesehatan lainnya ( seperti: yang
berhubungan dengan terapi, ahli patologi suara dan ahli diet) untuk
menyediakan kesinambungan dalam rencana pasien yang bersifat perbaikan.
 Tentukan kemampuan pasien untuk memusatkan perhatian dalam belajar makan
dan menelan.
 Pindahkan dari lingkungan yang tidak nyaman sebelum bekerjasama dengan
pasien pada saat menelan.
 Sediakan keleluasaan pribadi untuk pasien ketika diinginkan atau ditandai.
 Posisikan pasien sedemikian rupa sehingga pasien dapat melihat dan mendengar
kamu berbicara
 Menjelaskan dasar cara menelan pada pasien atau keluarga
 Bekerjasama dengan terapi suara untuk melatih keluarga pasien tentang cara
menelan.
 Sediakan/gunakan alat bantu yang sesuai ketika dibutuhkan
 Hindari penggunaan sedotan minuman
 Bantu pasien untuk duduk dengan posisi lurus (seperti:dengan posisi 90 derajat
tepat) untuk memberi makan atau latihan.
 Bantu pasien untuk memposisikan kepala di depan flexi dalam mempersiapkan
untu menelan (“chin tuck”)
 Bantu mengatur posisi duduk untuk 30 menit setelah melengkapi makanan.
 Instruksikan pasien untuk membuka dan menutup mulut dalam mempersiapkan
manipulasi makanan.
 Instruksikan pasien untuk tidak berbicara pada saat makan, jika tepat
 Pandu pasien dalam phonating staccato “ahs” untuk mempromosikan
pengangkatan langit-langit lunak, jika diperlukan
 Sediakan satu permen tangkai untuk pasien untuk menghisap keatas tingkatkan
kekuatan lidah, jika diperlukan.
 Bantu pasien untuk menempatkan makanan pada punggung mulut dan pada sisi
atas tidak dibuat-buat.
 Bantu pasien hemiplegic untuk duduk dengan lengan tangan maju diatas meja
 Monitor tanda-tanda dan gejala
 Monitor pergerakan hidung pasien saat makan
 Monitor tanda pada mulut saat makan, minum dan menelan.
TERAPI NUTRISI
Defenisi:

Pengelolaan makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolisme pada
pasien yang mengalami malnutrisi atau tingginya resiko mendapatkan malnutrisi
Aktivitas:
 Mengontrol penyerapan makanan/cairan dan menghitung intake kalori harian,

jika diperlukan
 Memantau ketepatan urutan makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian
 Menetapkan dalam kolaborasi dengan ahli diet,banyaknya kalori dan tipe
kebutuhan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Menentukan jimlah kalori dan jenis zat makanan yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi, ketika berkolaborasi dengan ahli makanan, jika
diperlukan
 Menetukan makanan pilihan dengan mempertimbangkan budaya dan agama
 Memilih suplemen nutrisi, jika diperlukan
 Menetukan kebutuhan makanan saluran nasogastric
 Anjurkan pasien untuk memilih makanan ringan, jika kekurangan air liur
mengganggu proses menelan
 Anjurkan intake makanan yang tinggi kalsium, jika diperlukan
 Anjurkan intake makanan dan cairan yang tinggi kalium, jika diperlukan
 Memastikan mengonsumsi makanan berupa makanan yang tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Memberi pasien makanan dan minuman tinggi protein, tinggi kalori, dan
bernutrisi yang siap dikonsumsi, jika diperlukan
 Menentukan kebutuhan untuk pemberian makanan melalui tube
 Membantu pasien untuk memilih makanan lembut, lunak dan tidak asam, jika
diperlukan
 Mengatur pemasukan makanan, jika diperlukan
 Menghentikan penggunaan saluran makanan, ketika intake oral membaik
 Mengatur cairan hyperalimentation, jika diperlukan
 Memastikan adanya peningkatan diet yang terapeutik
 Menyediakan makanan yang dibutuhkan dengan batasan diet yang ditentukan
 Anjurkan membawa makanan dimasak dari rumah ke institusi, jika diperlukan
 Memberi pemeliharaan yang diperlukan dalam batas makanan yang ditentukan
 Anjurkan membawa masakan rumah ke tempat bekerja, jika diperlukan
 Menyarankan pemeriksaan eliminasi makanan yang mengandung laktosa, jika
diperlukan
 Menawarkan tanaman herbal dan rempah-rempah sebagai pengganti garam
 Mengontrol keadaan lingkungan untuk membuat udara teras menyenangkan dan
relaks

 Memberi makanan yang menarik, dengan cara yang menyenangkan,
memberikan tambahan warna, tekstur, dan variasi
 Melakukan perawatan mulut sebelum makan, jika diperlukan
 Membantu pasien membentuk posisi duduk yang benar sebelum makan
 Monitor hasil laboratorium, jika diperlukan
 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang memilih makanan
 Mengarahkan untuk mengajarkan dan merencanakan diet, jika dipelukan
 Memberi pasien dan keluarga contoh tertulis makanan pilihan
TERAPI OKSIGEN
Definisi :

Pemberian oksigen dan memonitori keefektifannya.
Aktifitas :
 Berih kanmulut, hidung dan pengeluaran trakea dengan tepat

 Batasi merokok
 Pertahankan patensi jalan nafas
 Siapkan peralatan oksigen dan jalankan setelah dipanaskan, system dilembabkan
 Berikan oksigen tambahan sesuai order
 Monitor liter oksigen
 Monitor posisi alat bantu oksigen
 Instruksikan pasien tentang pentingnya menghidupkan alat bantu oksigen
 Cek secara berkala alat bantu oksigen untuk memastikan bahwa konsentrasi
yang diresepkan lancar
 Monitor efektifitas terapi oksigen dengan tepat
 Pastikan penggantian masker oksigen/ kanula setiap perangkat dilepaskan
 Monitor kemampuan pasien dalam menghadapi pelepasan oksigen ketika makan
 Ganti alat bantu oksigen dari masker ke nasal kanul ketika makan
 Observasi tanda hipoventilasi induk sioksigen
 Monitor tanda keracunan oksigen dan penyerapan ateletaksis
 Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa tidak mengganggu usaha
bernafas
 Monitor hubungan kecemasan pasien dengan terapi oksigen yang dibutuhkan
 Monitor kerusakan kulit dari pergeseran peralatan oksigen
 Berikan oksigen ketika pasien dibawa/diangkut
 Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain mengenai kegunaan oksigen tambahan
ketika beraktifitas dan /atau tidur
 Instruksikan pasien dan keluarga tentang penggunaan oksigen di rumah
 Mengatur penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan mobilitas dan
mengajarkan pasien dengan tepat
 Ubah alternative perangkat bantu oksigen untuk mendukung kenyamanan pasien
TINDAKAN PEMBEDAHAN
Definisi :

Meminimalkan potensi cedera introgenic kepada pasien yang berhubungan
dengan prosedur pembedahan.
 Periksa Monitor isolasi

 Aturlah oksigenasi dan peralatan ventilasi buatan dan peralatan ( misalnya
Laryngoscopes , tabung , aspirator , masker , forsep Magill , kaku kabel ,
phonendoscope )
 Pastikan fungsi yang benar dari peralatan
 Memantau peralatan khusus untuk posisi bedah yang diperlukan ( misalnya
sandaran , pemijak kaki, pengencang )
 Periksa suction untuk tekanan yang memadai dan rangkaian lengkap tabung ,
pipa dan kateter .
 Hindarkan semua peralatan yang tidak aman
 Pastikan persetujuan untuk operasi dan perawatan lainnya , yang sesuai
 Berpartisipasi dalam pertemuan sebelum operasi dengan orang lain , sesuai
dengan kebijakan rumah sakit
 Terbuka dengan pasien , membangun hubungan kepercayaan dan memberikan
nasehat.
 Pastikan dengan pasien atau keluarga tentang prosedur dan rungan bedah
 Pastikan bahwa berkas identifikasi pasien dan berkas darah sudah benar
 Tanyakan Pasien atau keluarga untuk menyatakan nama dan tanggal lahir pasien
 Berpartisipasi dalam pra operasi "time out " untuk memverifikasi pasien yang
benar , prosedur , dan ruangan , sesuai dengan kebijakan rumah sakit
 Pastikan dokumentasi dan komunikasi dari alergi
 Membantu dalam pemindahan pasien ke meja bedah sementara, serta
pemantauan alat
 Pertahankan privasi pasien , menghindari paparan yang berbahaya atau
kedinginan
 Hitung spons , tajam , dan instrumen sebelum, selama , dan setelah prosedur
operasi
 Catat hasil perhitungan, sesuai kebijakan rumah sakit
 menghapus dan perbekalan prostesis tepat
 Memberikan wadah steril untuk menyimpan benda tajam
 Menyediakan unit electrosurgical , grounding pad , dan elektroda aktif , yang
sesuai .
 Pastikan integritas kabel listrik .
 Pastikan berfungsinya unit electrosurgical
 Pastikan adanya pembuat kecepatan jantung , implan listrik lain atau prostesis
logam , kontraindikasi penggunaan kauter electrosurgical .
 Pastikan pasien tidak menyentuh logam
 Periksa kulit pasien di lokasi grounding pad

 Terapkan landasan pad kering , kulit utuh dengan rambut minimal, massa otot
besar , dan sebagai dekat dengan lokasi operasi
 Pastikan bahwa persiapan larutan tidak mudah terbakar , atau yang mudah
terbakar pra agen telah menguap sebelum drapping
 Bersihkan agen persiapan mudah terbakar sisa sebelum dimulainya operasi
 Evakuasi oksigen dari bawah tirai bedah
 Ambil tindakan pencegahan terhadap radiasi pengion atau menggunakan alat
pelindung dalam situasi yang membutuhkan itu , sebelum operasi dimulai
 Lindungi grounding pad dari persiapan dan irigasi dan kerusakan
 Terapkan dan menggunakan sarung untuk menyimpan elektroda aktif selama
operasi
 Atur cairan dan pengurangan suhu , seperti yang diperintahkan oleh dokter atau
rumah sakit
 Periksa kulit pasien apakah ada cedera setelah digunakan elektrosugery
 Simpan bekas peralatan dalam wadah yang sesuai
 Membantu dalam pemindahan pasien , memverifikasi posisi yang tepat dari
tabung , karakter , saluran iklan , dan mengadopsi posisi yang sesuai dengan
operasi yang dilakukan .
 Selimuti pasien untuk menghindari paparan yang tidak perlu dan kehilangan
panas
 Dokumentasi informasi yang tepat pada catatan operasi
 Berpartisipasi dalam wawancara pasca operasi , sesuai dengan kebijakan rumah
sakit
TRAKSI / PERAWATAN IMOBILISASI
Definisi:

Manajemen pasien yang memiliki traksi dan atau perangkat menstabilkan untuk
melumpuhkan dan menstabilkan bagian tubuh
Aktivitas :
 Posisi tubuh dalam kesejajaran yang tepat

 Pertahankan posisi yang tepat di tempat tidur untuk meningkatkan traksi
 Pastikan berat badan yang diterapkan tepat
 Pastikan tali dan katrol tergantung bebas
 Pastikan bahwa tarikan tali dan berat tetap sepanjang sumbu tulang retak
 Penjepit bobot traksi sementara memindahkan pasien
 Menjaga traksi setiap saatPantau kemampuan perawatan diri saat berada di traksi
 Memantau perangkat fiksasi eksternal
 Memonitor situs penyisipan pin
 Pantau kulit dan tonjolan tulang untuk tanda-tanda kerusakan kulit
 Sirkulasi Monitor, gerakan, dan sensasi ekstremitas yang terkena
 Pantau komplikasi imobilitas
 Lakukan pin perawatan situs penyisipan
 Berikan perawatan kulit yang tepat pada titik-titik gesekan
 Menyediakan trapeze untuk gerakan di tempat tidur , jika sesuai
 Instruksikan di bracing perawatan perangkat , sesuai kebutuhan
 Instruksikan pada perawatan perangkat fiksasi eksternal , sesuai kebutuhan
 Instruksikan pada perawatan situs pin , sesuai kebutuhan
 Instruksikan pentingnya gizi yang cukup untuk penyembuhan tulang

Administrasi Analgesik Definisi:: Nursing Interventions Classification

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Administrasi Analgesik Definisi:: Nursing Interventions Classification

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ADMINISTRASI ANALGESIK

Penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri

 tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Pemberian agen farmakologis ke dalam ruang epidural atau intratekal untuk

 Periksa patensi dan fungsi kateter , pelabuhan , dan / atau pompa

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Persiapan administrasi agen anastesi dan pemantauan respon pasien selama

 Verifikasi identifikasi pasien

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Mempersiapkan, memberikan dan evaluasi efektifitas obat yang diresepkan dan

 Pertahankan kebijakan lembaga dan prosedur untuk akurasi dan keamanan

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Menyiapkan dan memberikan obat melalui rute intramuskular

 Ikuti lima hak-hak administrasi pengobatan

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Menyiapkan dan memberikan obat-obatan inhalasi

 Ikuti lima hak-hak administrasi pengobatan

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Menyiapkan dan memberikan obat melalui rute intravena

 Ikuti lima benar administrasi pengobatan

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Administrasi darah atau produk darah dan monitoring respon pasien

 Perintah verity dokter

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

APLIKASI PANAS/ DINGIN

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Bantuan yang lain untuk melakukan aktivitas sehari-hari

 Pertimbangkan budaya pasien ketika mempromosikan aktivitas perawatan diri

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Membantu dan mengarahkan seseorang untuk perfom kegiatan hidup sehari-hari

 Tentukan kebutuhan individu yang akan dibantu dengan kegiatan sehari-hari.

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Membantu pasien dengan pembatasan dari pergerakan mandiri untuk belajar

 Meninjau ulang tabel untuk aktivitas.

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Promosi pola pernapasan spontan optimal yang memaksimalkan oksigen dan

 Pertahankan patennya jalan napas

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Membantu pasien untuk memobilisasi sekresi saluran napas melalui perkusi,

 Menentukan kehadiran kontraindikasi untuk penggunaan fisioterapi dada

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Analisis kritis terhadap data laboratorium pasien untuk membantu dengan

 Jadilah akrab dengan singkatan yang diterima institusi tertentu.

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Membilas atau mencuci luka dengan larutan

 Mengumpulkan peralatan yang diperlukan dan persediaan di samping tempat

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

Identifikasi, pengobatan, dan pencegahan respon alergi terhadap makanan, obat-

 Mengidentifikasi alergi dikenal ( misalnya , obat-obatan , makanan , serangga ,

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION

 Mengidentifikasi dan menghapus sumber alergen, jika memungkinkan

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION