SURAT PERNYATAAN NOMOR POKOK WAJIB PAJAK (NPWP)

LETTER OF CONFIRMATION OF INDONESIAN TAX ID NUMBER

Yang bertanda tangan di bawah ini/The undersigned:

Nama : ______________________________________
Name
Nomor Identitas :_______________________________________
ID Number
Nomor Polis :_______________________________________
Policy Number

Saya sebagai (calon) Pemegang Polis/Penerima I as the (prospective) Policyholder/Beneficiary

Manfaat dengan ini menyatakan dan menjamin: hereby certify and undertake:
1. Bahwa Saya telah menerima dan mengerti 1. Whereas I have accepted and fully understand
sepenuhnya informasi yang disampaikan oleh the information conveyed by PT Asuransi Jiwa
PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia (“Manulife Manulife Indonesia (“Manulife Indonesia”) with
Indonesia”) bahwa Manulife Indonesia regard to Manulife Indonesia’s obligation to
diwajibkan untuk meminta NPWP sebagai ask for a copy of Indonesian Tax ID number as
kelengkapan dokumen penerbitan polis mandatory document for policy issuance
dan/atau pengajuan pembayaran klaim process and/or death claim benefit payment
meninggal dunia sesuai dengan peraturan yang in accordance with prevailing regulation.
berlaku.
2. Bahwa Saya belum memiliki NPWP dan akan 2. Whereas I have not obtained an Indonesian
melakukan pembuatan NPWP atas nama Saya Tax ID number and will create an Indonesian
serta menyerahkan Salinan NPWP kepada tax ID number under my name and submit to
Manulife Indonesia segera setelah NPWP Manulife Indonesia a copy of the Indonesian
tersebut Saya peroleh tax ID as soon as I received the Indonesian
tax ID
atau1 or
Bahwa Saya keberatan untuk menyampaikan Whereas I object to submit my NPWP to
NPWP Saya kepada Manulife Indonesia karena2 Manulife Indonesia due to
_______________________________________ ________________________________________
_______________________________________ ________________________________________

3. Namun demikian, Saya akan memenuhi dan 3. Notwithstanding to the above, I would comply
memberikan NPWP Saya kepada Manulife and provide my NPWP to Manulife Indonesia if
Indonesia apabila Manulife Indonesia Manulife Indonesia is required by the
diwajibkan oleh regulator untuk melengkapi regulator to complete the customer’s
informasi nasabah dan menyampaikan information and submit the said information
informasi tersebut kepada regulator. to the regulator.
4. Bahwa informasi yang Saya berikan adalah 4. Whereas the information I given is true and I
benar dan Saya berjanji untuk membebaskan undertake to indemnify Manulife Indonesia
dan mengganti rugi Manulife Indonesia and/or its board of commissioners and/or
dan/atau dewan komisaris dan/atau direksi board of directors and/or employees from and
dan/atau karyawannya dari dan segala against all tax liabilities and the implications,
kewajiban yang terkait dengan pajak dan claims, demands, actions, proceedings,
implikasinya; tuntutan, gugatan, permintaan, losses, expenses and all other liabilities of
proses pengadilan, kerugian, biaya-biaya dan whatsoever nature or description including
kewajiban-kewajiban lain dalam bentuk apapun implications of regulatory breaches which

1
Pilih salah satu dan coret pernyataan yang tidak sesuai/ Select one of the items and strike through the incorrect statement
2
Lengkapi alasan keberatan/ Complete the objection reason
termasuk akibat dari pelanggaran ketentuan
yang mungkin diderita oleh Manulife Indonesia
dan/atau dewan komisaris dan/atau direksi
dan/atau karyawannya sehubungan dengan
tindakan-tindakan yang dilakukan oleh Manulife
Indonesia berdasarkan pernyataan tersebut
diatas dan Nasabah dengan ini
mengesampingkan segala hak dan berjanji
untuk tidak menuntut atau menggugat Manulife
Indonesia atas kerugian yang mungkin diderita
oleh Saya sehubungan dengan tindakan-
tindakan yang dilakukan oleh Manulife
Indonesia berdasarkan pernyataan tersebut di
atas.
may be suffered by Manulife Indonesia and/or
its board of commissioners and/or board of
directors and/or employees in relations to
Manulife Indonesia acting based on or in
reliance of my above confirmations and I
hereby waive any rights, claims, actions or
proceedings I may have against Manulife
Indonesia for any losses or liabilities I may
suffer as a consequence of Manulife Indonesia
acting based on or in reliance of our above
confirmation.

Tanggal/Date : _____________________________
Pemegang Polis/Penerima Manfaat
Policyholder/Beneficiary

Meterai/Stamp of Duty Rp 6000

_________________

Nama/Name: