Dengan Persetujuan :

Direksi PT Kereta Api (Persero)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Peraturan Pengurus PT Kereta Api Indonesia tentang jaminan kesehatan.

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

1. Perusahaan : adalah PT Kereta Api Indonesia (Persero)

2. Unit Kerja : Kantor Pusat, Divisi Regional.
3. Peserta : adalah Direksi dan Karyawan Tetap Perum Perhutani yang masih
aktif pada tanggal 1 Januari 1998 dan seterusnya (tidak termasuk
Calon Pegawai) beserta istri/suami dan 1 (satu) anak yang masih
menjadi tanggungan.
4. Isteri/Suami : adalah Isteri atau Suami dari peserta yang terdaftar di Perusahaan
sesaat sebelum jatuh tempo pensiun.
6. Anak : adalah 1 (satu) orang anak dari peserta yang terdaftar di
Perusahaan sesaat sebelum jatuh tempo pensiun dengan syarat
belum berusia 25 Tahun, belum bekerja, dan belum menikah.

7. Pensiunan : adalah Direksi dan Karyawan Perhutani yang telah berhenti bekerja
dan telah menjalani masa pensiun dan telah terdaftar sebagai Peserta
Program Bantuan Kesehatan bagi Pensiunan Direksi dan Karyawan
Perum Perhutani.

8. Kartu Peserta : Tanda bukti kepesertaan yang merupakan bagian mutlak dari
Program Bantuan Kesehatan Pensiunan Direksi dan Karyawan
Perum Perhutani.

9. Meninggal dunia : adalah kondisi meninggal dunia yang dialami oleh peserta dan Isteri
peserta atau Suami peserta dan 1 (satu) anak Peserta diwaktu aktif
dan pensiunan sewaktu masa pensiun.

10. Cacat Tetap Total : adalah kondisi yang dialami peserta sehingga peserta tersebut tidak
mampu untuk melakukan pekerjaan apapun yang dikuatkan dengan
keterangan dari tim Dokter.

11. Reimbursement : adalah penggantian Bantuan biaya rawat inap atau pembedahan
karena suatu penyakit atau kecelakaan dimana Pensiunan membayar
terlebih dahulu biaya perawatan dan pembedahan selanjutnya
diganti oleh Perusahaan sesuai dengan Ketentuan yang berlaku.
12. Masa Iuran : adalah masa pembayaran iuran terhitung mulai tanggal peserta
diangkat sebagai Karyawan Tetap Perum Perhutani/Direksi sampai
dengan berhenti atau pensiun.

13. Masa Perlindungan

Bantuan Kesehatan: adalah masa pemberian manfaat Bantuan Kesehatan terhitung mulai
tanggal peserta pensiun dan atau berhenti dengan hak pensiun.

Pasal 2

KEPESERTAAN

(1) Yang dapat menjadi Peserta Program Bantuan Kesehatan Pensiunan Perum Perhutani
adalah :
a) Direksi yang masih aktif pada tanggal 1 Januari 1998 dan seterusnya.
b) Pegawai Definitif yang masih aktif pada tanggal 1 Januari 1998 dan seterusnya.
c) Pekerja Pelaksana yang masih aktif pada tanggal 1 Januari 2014 dan seterusnya.
beserta isteri/suami dan 1 (satu) anak yang masih menjadi tanggungan.

(2) Kepada masing-masing peserta sewaktu jatuh tempo pensiun akan diberi Kartu Tanda
Peserta oleh Perusahaan.

Pasal 3

MASA PERLINDUNGAN BANTUAN KESEHATAN

Masa Perlindungan Bantuan Kesehatan diatur sebagai berikut :

(1) Bagi Direksi yang berasal dari lingkungan Perum Perhutani yang berakhir masa
jabatannya/berhenti bekerja, diberikan masa perlindungan bantuan kesehatan sesuai masa
iuran yang bersangkutan.
(2) Bagi Direksi yang berasal dari luar Perum Perhutani yang berakhir masa
jabatannya/berhenti bekerja, diberikan masa perlindungan Bantuan Kesehatan sesuai masa
iuran yang bersangkutan.
(3) Bagi Karyawan yang pensiun usia 56 tahun (normal) atau diatas usia 56 tahun diberikan
masa perlindungan bantuan kesehatan selama 15 tahun.
(4) Bagi Karyawan yang pensiun dipercepat karena Meninggal Dunia / Mengundurkan
Diri/Diberhentikan/Catat Total, diberikan masa perlindungan Bantuan Kesehatan sesuai
masa iuran yang bersangkutan.
(5) Bantuan Kesehatan sesuai masa iuran sesuai ayat 1, 2 dan 4 dihitung dari dasar masa
pembayaran iuran yakni :
a. Masa Iuran 1 bulan - 5 tahun masa perlindungan 4 tahun.

b. Masa Iuran > 5 - 10 tahun masa perlindungan 8 tahun.

c. Masa Iuran > 10 tahun masa perlindungan 15 tahun.

Pasal 4

BESARAN PENGGANTIAN BANTUAN KESEHATAN

Besaran penggantian bantuan kesehatan ditetapkan sesuai masa iuran yang bersangkutan :

(1) Masa Iuran 1 bulan - 5 tahun sebesar 70% dari biaya yang disyahkan.
(2) Masa Iuran > 5 tahun sebesar 100% dari biaya yang disyahkan.

Penggantian bantuan kesehatan sebesar sesuai ayat (1) dan (2) dikalikan terhadap biaya yang
disyahkan.

Pasal 5

MEKANISME PELAYANAN

Melalui Sistem Restitusi dengan ketentuan sebagai berikut :

(1) Berdasarkan Kebutuhan, Situasi dan Rekomendasi Dokter, Pensiunan dapat

mengajukan Penggantian biaya bantuan kesehatan berupa :
a. Perawatan di UGD/IGD
b. Pembelian Kacamata
c. Operasi Katarak atau Operasi lainnya tanpa rawat inap
d. Rawat Inap dan atau Pembedahan di Rumah Sakit
(2) Pensiunan atau Ahli Waris dari Peserta, melalui Satuan Kantor Perum Perhutani asal
yang bersangkutan atau Satuan Kantor Perum Perhutani yang terdekat, mengirimkan
Pengajuan kepada Perusahaan, dengan formulir yang tersedia dan melampirkan
Kelengkapan yang dipersyaratkan.
(3) Setelah dokumen diverifikasi oleh Perusahaan, dan memenuhi persyaratan maka
penggantian biaya Bantuan Kesehatan ditransfer ke rekening tujuan paling lambat 14 hari
kerja setelah dokumen diterima oleh Perusahaan.
(4)
Pasal 6

JENIS MANFAAT BANTUAN KESEHATAN

(1) Santunan Kematian

a. Pada Masa Aktif Bekerja :
1. Jika Peserta, Isteri/Suami dan 1 (satu) Anak yang memenuhi persyaratan,
meninggal dunia atau cacat tetap total, maka kepada ahli warisnya atau keluarganya
diberikan santunan kematian/cacat sebesar Rp. 2.500.000,-
2. Bagi Pasangan Peserta Perum Perhutani dan anak dari Peserta yang meninggal
dunia, masih berhak mendapatkan Bantuan Kesehatan dalam bentuk penggantian
biaya rawat inap di Rumah Sakit dengan masa berlaku seperti tersebut lampiran 2.
b. Pada Masa Pensiuan :
1. Jika Peserta yang memenuhi persyaratan, meninggal dunia sebelum batas akhir
masa perlindungan, kepada ahli warusnya atau keluarganya diberikan santunan
kematian sebesar Rp. 5.000.000,-
2. Jika Pasangan Peserta yang memenuhi persyaratan, meninggal dunia sebelum batas
akhir masa perlindungan, kepada ahli warIsnya atau keluarganya diberikan
santunan kematian sebesar Rp. 2.500.000,-
3. Bagi Pasangan Peserta Perum Perhutani dan anak dari Peserta yang meninggal
dunia, masih berhak mendapatkan Bantuan Kesehatan dalam bentuk penggantian
biaya rawat inap di Rumah Sakit dengan masa berlaku seperti tersebut lampiran 2.

(2) Bantuan Kesehatan Berupa :

a. Penggantian Biaya Rawat Inap dan Pembedahan
b. Penggantian Biaya Operasi Katarak atau Operasi Lain tanpa Inap
c. Penggantian Biaya Perawatan di UGD/IGD,
Dengan ketentuan :

1. Jika pada usia Pensiun Peserta masih hidup, maka kepada Peserta beserta Pasangan
dan 1 (satu) anak yang memenuhi syarat, diberikan bantuan kesehatan sesuai
lampiran 1 dengan masa berlaku seperti tersebut lampiran 2.
2. Jika Peserta Pensiun Dipercepat atau cacat tetap total sehingga tidak mampu
bekerja kembali, diberikan bantuan kesehatan sesuai lampiran 1 dengan masa
berlaku seperti tersebut lampiran 2.
3. Pasangan dan 1 (satu) anak yang memenuhi syarat diberikan bantuan kesehatan
sebesar 50% dari hak Peserta, dengan kriteria sebagai berikut:
- Bagi anak usia maksimal 25 tahun
 - Bagi anak belum bekerja dan atau belum menikah
- Bagi Pasangan belum menikah lagi
Sesuai masa perlindungan bantuan kesehatan tersebut pasal 3 ayat (5).

(3) Nilai Hidup

Kepada Pensiunan Perum Perhutani peserta program Bantuan Kesehatan yang memenuhi
kriteria :

a. Pensiun Normal usia 56 tahun atau sesuai ketentuan Perum Perhutani

b. Selama masa perlindungan (15 Tahun) tidak pernah mengajukan klaim Rawat Inap
akan diberikan Nilai Hidup dengan nilai :
- Golongan I,II maksimal sebesar Rp. 4.500.000,-
- Golongan III,IV maksimal sebesar Rp. 8.000.000,-.
c. Peserta Bantuan Kesehatan yang pensiun sebelum tahun 2010 untuk mendapatkan Nilai
Hidup diwajibkan membuat pernyataan belum pernah mengajukan klaim rawat inap
yang dikuatkan oleh pejabat satuan kantor setempat sesuai lampiran 7.

(4) Pembelian Kacamata

Berdasarkan Kebutuhan dan Rekomendasi Dokter, kepada Pensiunan Perum Perhutani
Peserta Bantuan Kesehatan 5 (lima) tahun menjelang masa perlindungan berakhir, dapat
mengajukan permohonan pembelian kacamata dengan ketentuan :

a. Harga kacamata ditetapkan maksimal Rp. 200.000,-.

b. Pembelian kacamata hanya dapat diajukan 1 kali.
c. Mengajukan permohonan pembelian kacamata, lampiran 8.
d.
Pasal 7

RINCIAN BIAYA RAWAT INAP DAN PEMBEDAHAN

Penggantian bantuan biaya rawat inap dan pembedahan sesuai lampiran dengan rincian
sebagaimana dimaksud pada lampiran 1 dengan penjelasan sebagai berikut :

1) Biaya Kamar.
Biaya kamar dan makan per hari, dibayar jika peserta terdaftar sebagai pasien rawat inap
di rumah sakit sebesar kuitansi, maksimum sesuai tabel dari kelas yang diambil, dan
jaminan ini diberikan maksimum 60 hari termasuk perawatan diruang ICU/ICCU.

2) Biaya Kamar Untuk Perawatan Intensif.Biaya kamar untuk perawatan intensif perhari
jika dirawat diruang ICU/ICCU diganti sebesar kuitansi, maksimum sesuai tabel dari
kelas yang diambil, Jaminan ini diberikan lamanya maksimum 10 hari.
Selama peserta dirawat diruang ICU/ICCU biaya kamar dalam butir 1 diatas tidak
diberikan.
3) Biaya Rumah Sakit Lainnya.
Yang dimaksud dengan biaya rumah sakit lainnya adalah biaya-biaya yang dikeluarkan
selama rawat inap untuk keperluan :

a. Obat-obatan
b. Perban, Pembalut dan Plester
c. E.C.G.
d. Test Metabolisme.
e. Fisio Terapi.
f. Oksigen.
g. X-Ray Examination.
h. Laboratorium.
i. Infus kedalam Pembuluh darah.
j. Administrasi darah atau plasma darah.
Total biaya tersebut diganti sebesar kuitansi maksimum sesuai tabel dari kelas yang
diambil.

4) Biaya Bedah/Operasi.
Biaya Bedah Operasi terdiri dari :

a. Dokter Bedah.
b. Biaya dokter bedah termasuk perawatan lanjutan diganti sebesar kuitansi,
maksimum sesuai dengan kelas penggantian biaya operasi dari tabel yang
diambil.
c. Kamar Bedah.
Biaya kamar bedah diganti sebesar kuitansi, maksimum sebesar 30% dari biaya
dokter bedah yang diganti pada butir (4) a.

d. Anestesi
Biaya Anestesi diganti sebesar kuitansi, maksimum sebesar 25% dari biaya dokter
bedah yang diganti pada butir (4) a.

5) Biaya Konsultasi Dokter Yang Merawat.

Biaya konsultasi dokter selama rawat inap diganti sebesar kuitansi, maksimum sesuai
dengan tabel dari kelas yang diambil perhari dan lamanya maksimum 60 hari.

6) Biaya Konsultasi Dokter Spesialis.

Biaya konsultasi ke dokter spesialis yang dianjurkan oleh dokter yang merawat selama
rawat inap diganti sebesar kuitansi, maksimum sesuai tabel dari kelas yang diambil per
penyakit.

7) Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap.

Biaya Dokter dan Biaya Medis Lainnya yang terjadi 30 hari sebelum rawat inap diganti
sebesar kuitansi, maksimum sesuai tabel dari kelas yang diambil dengan ketentuan
 pemeriksaan tersebut berkaitan langsung dengan rawat inap atau pembedahan yang
dijalaninya.

8) Biaya Perawatan Lanjutan.

Biaya Dokter dan Biaya Medis Lainnya dalam masa perawatan lanjutan yang terjadi
dalam waktu 30 hari setelah keluar dari rumah sakit yang dilakukan oleh dokter yang
sama diganti sebesar kuitansi, maksimum sesuai tabel dari kelas yang diambil.

9) Biaya Ambulance.
Biaya Ambulance ke dan atau dari rumah sakit diganti sebesar kuitansi, maksimum
sesuai tabel dari kelas yang diambil.

10) Total Biaya Maksimum Biaya Per Penyakit.

Total biaya maksimum per penyakit adalah total biaya yang dapat diganti dari masing-
masing biaya pada point-point diatas yang dikeluarkan termasuk biaya-biaya yang terjadi
dalam 90 hari setelah keluar dari rawat inap yang terakhir bila peserta dirawat inap
kembali akibat penyakit yang diderita sebelumnya termasuk komplikasi, sesuai tabel dari
kelas yang diambil. Penyakit yang terjadi setelah 90 hari keluar dari rawat inap terakhir
dianggap sebagai penyakit baru.

11) Apabila Biaya Bedah / Operasi tidak terpakai dapat digunakan sebagai kompensasi
biaya Rumah Sakit lainnya maksimum sebesar 25% x Biaya Operasi.

12) Bagi Pensiunan Perum Perhutani peserta bantuan kesehatan yang menjalani operasi
Katarak atau operasi lainnya tanpa inap, diberikan penggantian biaya dengan batasan
biaya sesuai tabel manfaat yang berlaku.

13) Bagi Pensiunan Perum Perhutani, peserta bantuan kesehatan yang menjalani perwatan di
UGD/IGD diberikan penggantian biaya dengan batasan biaya sesuai tabel manfaat yang
berlaku.

Pasal 8

KARTU PESERTA

(1) Sebagai bukti kepesertaan Program Bantuan Kesehatan Pensiunan diterbitkan Kartu Peserta
yang disesuaikan dengan Kondisi Terakhir disatuan Unit Kerja yang memuat data tentang :

SISI MUKA

 Nomor Peserta.
 Nama Peserta.
  Golongan
 Tanggal Pengangkatan.
 Nama Pasangan.
 Nama Anak.
 Tanggal Lahir anak.
 Masa Manfaat.

SISI BELAKANG

Berisi keterangan ringkas tentang manfaat yang berhak diterima bagi Peserta Bantuan
Kesehatan beserta Isteri/Suami dan 1 (satu) Anak.

(2) Permohonan penerbitan kartu Peserta diajukan oleh Satuan Unit Kerja dengan melampirkan
data-data tersebut butir (1) dan dikirimkan kepada Yayasan Kesejahteraan Pegawai Perum
Perhutani Jati Sejahtera dengan Alamat Jln. Villa No.1 Gatot Subroto Kav.17-18 Jakarta
12930.
(3) Kartu Peserta akan diproses segera setelah data peserta diterima oleh Yayasan dan selesai 1
(satu) bulan setelah data diterima lengkap dan benar oleh Yayasan.

Pasal 9

MEKANISME PENGAJUAN PENGGANTIAN BIAYA

(1) Santunan Kematian dan Santunan Cacat

Prosedur pengajuan santunan kematian dan santunan cacat diatur sebagai berikut :

a. Ahli waris atau keluarga pensiunan mengajukan surat permohonan bantuan Santunan
Kematian atau Santunan Cacat kepada Yayasan melalui satuan Unit Kerja Perum
Perhutani terdekat.
b. Satuan Unit kerja Perum Perhutani menyampaikan permohonan tersebut butir (1) a.
kepada Yayasan dengan dokumen persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan dari ahli waris pensiunan (lampiran 3).
2. Surat Keterangan meninggal dunia dari Lurah/Kepala Desa yang disyahkan oleh
Camat setempat.
3. Surat Keterangan dari Rumah Sakit apabila peserta meninggal dunia di Rumah
Sakit.
4. Surat Keterangan dari Kepolisian apabila peserta meninggal dunia akibat
kecelakaan.
5. Copy Kartu Peserta.
6. Copy Kartu Keluarga.
7. Copy SK Pensiun/Pemberhentian Hubungan Kerja (apabila tidak mempunyai Kartu
Peserta).
8. Copy Surat Permohonan Pensiun/SKPP (yang memuat data keluarga)
 9. Copy Surat Keterangan ahli waris dari Lurah/Kepala Desa yang disyahkan oleh
Camat setempat.
10. Nomor rekening Bank milik Satuan Kantor untuk tujuan bayar.

Santunan kematian dibayarkan kepada ahli waris melalui satuan Unit Kerja Perum
Perhutani selambat-lambatnya 14 hari kerja setelah berkas pengajuan diterima dengan
lengkap dan benar oleh Yayasan.

(2) Bantuan Rawat Inap dan Pembedahan.

Metode penggantian biaya rawat inap dan pembedahan adalah dengan Restitusi.

a. Dengan metode ini pensiunan, istri/suami dan anak yang dirawat di rumah sakit terlebih
dahulu membayar biaya tersebut, dan setelah keluar dari rumah sakit melalui satuan
Unit kerja Perum Perhutani mengajukan biaya penggantian ke Yayasan dengan
dokumen persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan Bantuan Biaya Rawar Inap dari pensiunan (Lampiran 4).
2. Kuitansi asli dari rumah sakit pensiunan di rawat.
3. Surat Keterangan Sakit yang ditanda tangani oleh Rumah Sakit. (Lampiran 5).
4. Foto copy kartu peserta.
5. Copy SK Pensiun/Pemberhentian Hubungan Kerja (apabila tidak mempunyai Kartu
Peserta).
6. Copy Surat Permohonan Pensiun/SKPP (yang memuat data keluarga).
7. Nomor rekening Bank milik Satuan Kantor untuk tujuan bayar.

b. Untuk pensiunan, istri/suami dan anak yang telah ikut dalam Asuransi Kesehatan
lainnya, prosedur dan dokumen persyaratan sama dengan butir (3) a. dengan
menggunakan salinan kuitansi yang telah dilegalisir oleh Pejabat atau instansi yang
berwenang. Nilai permintaan bantuan kesehatan oleh yayasan dilakukan verifikasi
dengan bukti pembayaran yang telah dilakukan oleh pihak Asuransi, dan yayasan hanya
berkewajiban mengganti selisih biayanya sebesar realisasi dari yang telah diverifikasi.

c. Batas Waktu Kuitansi

Batas waktu penundaan penggantian biaya bantuan kesehatan selama 3 (tiga) bulan
terhitung mulai tanggal yang tertera dalam kuitansi terhadap tanggal surat permohonan
dari yang bersangkutan.

Penggantian Biaya Rawat Inap dan pembedahan dibayarkan kepada pensiunan,

istri/suami dan anak melalui satuan unit kerja Perum Perhutani selambat-lambatnya 14
hari kerja setelah berkas pengajuan diterima dengan lengkap dan benar oleh Yayasan.
(3) Nilai Hidup.

Prosedur pengajuan Nilai Hidup sebagai berikut :

a. Pensiunan Perum Perhutani yang masa perlindungan bantuan kesehatan sudah mencapai
15 tahun, sejak jatuh tempo pensiun, dan tidak pernah mengajukan klaim Rawat Inap
dapat mengajukan surat permohonan Nilai Hidup kepada Yayasan melalui Satuan Unit
Kerja Perum Perhutani terdekat.
b. Satuan Unit kerja Perum Perhutani menyampaikan permohonan tersebut butir a. kepada
Yayasan dengan dokumen persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan dari Pensiunan Perum Perhutani (lampiran 6).
2. Surat Pernyataan dari Pensiunan Perum Perhutani dan diketahui Pejabat yang
berwenang (Kepala Biro/General Manager/Administratur) dari satuan unit kerja
Perum Perhutani (Lampiran 7).
3. Copy Kartu Peserta.
4. Copy SK Pensiun/Pemberhentian Hubungan Kerja (apabila tidak mempunyai Kartu
Peserta).
5. Nomor rekening Bank milik Satuan Kantor untuk tujuan bayar.
6.
Nilai Hidup dibayarkan kepada Pensiunan melalui satuan Unit Kerja Perum Perhutani
selambat-lambatnya 14 hari kerja setelah berkas pengajuan diterima dengan lengkap dan
benar oleh Yayasan.

(4) Pembelian Kacamata.

Prosedur pengajuan Pembelian Kacamata sebagai berikut :

a. Berdasarkan Kebutuhan, Pensiunan Perum Perhutani Peserta Bantuan Kesehatan 5

(lima) tahun menjelang masa perlindungan berakhir, dapat mengajukan permohonan
penggantian biaya pembelian kacamata kepada Yayasan melalui Satuan Unit Kerja
Perum Perhutani terdekat.
b. Satuan Unit kerja Perum Perhutani menyampaikan permohonan tersebut butir a. kepada
Yayasan dengan dokumen persyaratan sebagai berikut :
1. Surat permohonan dari Pensiunan Perum Perhutani (lampiran 8).
2. Kuitansi Asli.
3. Copy Kartu Peserta.
4. Copy SK Pensiun/Pemberhentian Hubungan Kerja (apabila tidak mempunyai Kartu
Peserta).
5. Nomor rekening Bank milik Satuan Kantor untuk tujuan bayar.

Penggantian Biaya Pembelian Kacamata dibayarkan kepada Pensiunan melalui satuan Unit
Kerja Perum Perhutani selambat-lambatnya 14 hari kerja setelah berkas pengajuan diterima
dengan lengkap dan benar oleh Yayasan.
 Pasal 10

SANKSI

(1) Yayasan berhak melakukan klarifikasi terhadap kebenaran bukti pembayaran yang diajukan
oleh Pensiunan/Istri/Suami/Anak.
(2) Pensiunan/Istri/Suami/Anak yang terbukti melakukan rekayasa dalam pengajuan
penggantian bantuan kesehatan diminta untuk mengembalikan jumlah uang yang diterima
dalam waktu paling lambat 30 (tiga puluh) hari.
(3) Apabila Pensiunan/Istri/Suami/Anak tidak dapat mengembalikan uang tersebut butir (2)
maka hak atas bantuan kesehatan tidak akan dilayani sampai dengan kewajiban tersebut
butir (2) dipenuhi.

Pasal 11

PERKECUALIAN

Yayasan Kesejahteraan Pegawai Perum Perhutani Jati Sejahtera bebas dari kewajiban untuk
membayar Santunan Kematian atau Penggantian bantuan rawat inap dan pembedahan, untuk
kasus-kasus sebagai berikut :

(1) Santunan Kematian.

Yayasan Kesejahteraan Pegawai Perum Perhutani Jati Sejahtera bebas dari kewajiban
membayar Santunan Kematian yang disebabkan oleh:

a. Karena bunuh diri.

b. dihukum mati oleh pengadilan.
c. Karena terlibat dalam perkelahian dan tidak sebagai seorang yang
mempertahankan diri.
d. Karena dengan sengaja melibatkan diri dalam peristiwa penganiayaan, perbuatan
kekerasan, pemberontakan, huru-hara, pengacauan atau perbuatan teror, satu sama
lain menurut pertimbangan Yayasan.

(2) Yayasan Kesejahteraan Pegawai Perum Perhutani Jati Sejahtera bebas dari kewajiban
untuk membayar manfaat bantuan rawat inap dan pembedahan yang disebabkan oleh hal-
hal sebagai berikut :
a. Melakukan penyalahgunaan bantuan kesehatan dengan cara memalsukan atau
merekayasa dokumen pengobatan.
 b. Perawatan khusus diluar rumah sakit (spesial nursing care) pemeliharaan/perawatan
gigi biasa dan pengobatannya.
c. Perawatan fisik rutin, general check up yang berkaitan langsung dengan perawatan
atau diagnosa atau suatu penyakit atau cidera yang secara medis sebenarnya tidak
diperlukan.
d. Menciderai diri sendiri, cidera akibat kejiwaan, atau keadaan yang ada kaitannya
dengan kelainan jiwa, perawatan istirahat atau perawatan non medis termasuk
perawatan dengan cara istirahat atau sanitasi, ketergantungan obat (narkotik) atau
alkohol, cuci darah, penyakit menular sehingga harus dikarantinakan.
e. Kecelakaan yang disebabkan langsung maupun tidak langsung oleh perang, baik
peperangan itu dinyatakan atau tidak.
f. Pengobatan atas penyakit bawaan.
g. Tindakan yang bukan merupakan keharusan, misalkan bedah plastik atau bedah
kosmetik untuk keperluan kecantikan.
h. Pelayanan Non Medis untuk keperluan pribadi seperti radio, telepon, pembelian
nutrisi, suplemen, vitamin, kosmetik.
i. Alat-alat bantu atau penggunaan alat penyangga atau anggota tubuh buatan (palsu).
j. Hamil, melahirkan, keguguran atau serta komplikasi yang timbul karena pengobatan
untuk memperoleh kesuburan.
k. Rontgen, pemeriksaan laboratorium yang tidak berkaitan langsung dengan
perawatan atau pembedahan.
l. Kecelakaan yang disebabkan karena dengan sengaja melibatkan diri dalam peristiwa
penganiayaan, perbuatan kekerasan, pemberontakan, huru hara, pengacauan atau
perbuatan teror, satu sama lain menurut pertimbangan Badan.
Pasal 12

KETENTUAN LAIN-LAIN

Pada saat keputusan ini mulai berlaku maka, Surat Keputusan PT Kereta Api Indonesia (persero)
Nomor : 17/KPTS/YKP3JS/2013 tanggal 29 Nopember 2013 Tentang Jaminan Kesehatan
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 13

PENUTUP

Peraturan ini berlaku terhitung mulai tanggal 1 Januari 2017, dengan ketentuan :
(1). Rawat Inap/kwitansi dan Kematian, tanggal Kejadian terhitung mulai tanggal 1 Januari
2017.

(2). Nilai Hidup, bagi peserta yang masa perlindungannya berakhir terhitung mulai tanggal 1
Januari 2017.

apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam peraturan ini akan diatur kemudian.

Bandung, 25 Januari 2017

PT KERETA API INDONESIA
(PERSERO)

Sugeng Priyono
Direktur PT.KAI (Persero)

LAMPIRAN 1
 BANTUAN KESEHATAN BAGI KARYAWAN
PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

Biaya Rawat Inap dan Pembedahan

Ragam

No. Ruangan Gol. I & II Gol. III & IV

  Paket

     
1. Biaya Kamar Perhari 100.000 175.000
  (Max.60 hari termasuk ICU)
     
2. Perawatan Intensif Perhari (Max.10 hari) 175.000 275.000
     
3. Biaya Rumah Sakit Lainnya 1.250.000 1.550.000
     
4. Biaya Operasi :  
  Dokter Bedah 6.000.000 9.000.000
  Kamar Operasi 1.800.000 2.700.000
  Anastesi 1.500.000 2.250.000
     
5. Biaya Perawatan Darurat 600.000 900.000
  (Hanya akibat Kecelakaan)  
   
6. Biaya Konsultasi Dokter yg merawat 35.000 70.000
  (Max.60 hari).  
   
 7. Biaya Konsultasi Dokter Spesialis 225.000 350.000
   
8. Biaya Diagnostic X-Ray & Lab. 225.000 350.000
     
9. Biaya Perawatan Lanjutan 675.000 1.000.000
  (Setelah Rawat Inap)    
       
10. Biaya Ambulance 100.000 100.000
       

Total Biaya Maksimum Per Penyakit 21.225.000 33.900.000

Kompensasi sebesar 25% dari Biaya Operasi kepada biaya lainnya, apabila tidak
  memanfaatkan biaya operasi.
   
       

SANTUNAN KEMATIAN / CACAT

Sewaktu Aktif 2.500.000

Dimasa Pensiun :

- Peserta 5.000.000
- Pasangan
2.500.000
LAMPIRAN 2

MASA PERLINDUNGAN BANTUAN KESEHATAN KARYAWAN

PT KERETA API INDONESIA (PERSERO)

 A. BAGI PEGAWAI YANG PENSIUN 56 TAHUN (NORMAL) = MASA
PERLINDUNGAN SELAMA 15 TAHUN, DAN BANTUAN KESEHATANNYA
DITETAPKAN SESUAI MASA IURAN YANG BERSANGKUTAN

MASA PEMBAYARAN IURAN BESARAN BANTUAN KESEHATAN

BAGI PEGAWAI/ISTRI/SUAMI/ANAK

1 Bulan – 5 Tahun 70% dari Biaya yang disyahkan

Lebih dari 5 Tahun 100% dari Biaya yang disyahkan

B. BAGI PEGAWAI YANG PENSIUN DIPERCEPAT, DIHITUNG DASAR MASA

PEMBAYARAN IURAN, YAKNI :

MASA PEMBAYARAN IURAN MASA PERLINDUNGAN BANTUAN

KESEHATAN BAGI
PEGAWAI/ISTRI/SUAMI/ANAK

1 Bulan – 5 Tahun 4 Tahun, 70% dari Biaya yang disyahkan

6 – 10 Tahun 8 Tahun, 100% dari Biaya yang disyahkan

Lebih dari 10 Tahun 15 Tahun, 100% dari Biaya yang disyahkan

LAMPIRAN 3

Kepada Yth.

Kepala Daerah Operasional VI PT Kereta Api Indonesia (Persero)

Jl. Lempuyangan No.1, Tegal Panggung, Kec. Danurejan, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta 55212

Permohonan Santunan Kematian / Santunan Cacat

Nama NIP/NPP : ................................................................

Tanggal Lahir : ................................................................

Nomor Peserta : ................................................................

Golongan/Pangkat Terakhir : ................................................................

Alamat Rumah : ................................................................

..............................................................

................................................................

................................................................

No.Telpon/HP. : ................................................................

Kota Tempat Pensiun : ................................................................

Nama Yang Meninggal : ................................................................

Tanggal Meninggal : ................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Santunan Kematian/Santunan Cacat dari Yayasan

Kesejahteraan Pegawai Perum Perhutani Jati Sejahtera.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

................., ..............................

Pemohon

(............................................)

LAMPIRAN 4

Kepada Yth.
Kepala Daerah Operasional VI PT Kereta Api Indonesia (Persero)
Jl. Lempuyangan No.1, Tegal Panggung, Kec. Danurejan, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta 55212

Permohonan Bantuan Biaya Rawat Inap

Nama : ........................................................
NIP/NPP : ........................................................

Tanggal Lahir : ........................................................

Nomor Peserta : .........................................................

Golongan/Pangkat Terakhir : .........................................................

Alamat Rumah : .........................................................

.........................................................

.........................................................

No. Telepon/HP : .........................................................

Kota Tempat Pensiun : .........................................................

Nama Yang dirawat : .........................................................

Status Yang dirawat (Peg/Istr/Suami/Anak): ........................................................

Dirawat dirumah sakit : .........................................................

Untuk Perawatan : .........................................................

Atas Permintaan dokter : .........................................................

Tgl. Masuk Rumah Sakit : .........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Biaya Rawat Inap dariPT Kereta Api Indonesia
(Persero. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

...................., .............................
Pemohon

(........................................)

LAMPIRAN 5

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nama Dokter : ..............................................................................

Nama Rumah Sakit : ..............................................................................

Alamat Rumah Sakit : .............................................................................

 Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien : ..............................................................................

Usia : ..............................................................................

Telah dirawat : ..............................................................................

Tanggal : ...............................................s/d. .......................

Penyakit : ..............................................................................

..............., .........................

( Dokter yang merawat )

( ............................... )

LAMPIRAN 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal Lahir :
 No. Peserta :

TMT. Pensiun :

Gol/Pangkat Terakhir :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dan keluarga sebagai peserta
Program jaminan Kesehatan PT Kereta Api Indonesia (Persero) menerima / mengajukan manfaat
bantuan kesehatan dari PT Kereta Api Indonesia.

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila terdapat kekeliruan dalam pernyataan tersebut
kami bersedia menerima sanksi hukum.

................., ..............................

Mengetahui,

Karo SDM/GM/ADM. Yang Membuat Pernyataan,

(.......................................) (...............................................)

LAMPIRAN 7

Kepada Yth.
Kepala Daerah Operasional VI PT Kereta Api Indonesia (Persero) Jl.
Lempuyangan No.1, Tegal Panggung, Kec. Danurejan, Kota Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta 55212

Permohonan Pembelian Kacamata

Nama NIP/NPP : ................................................................

Tanggal Lahir : ................................................................

Nomor Peserta : ................................................................

Golongan/Pangkat Terakhir : ................................................................

Alamat Rumah : ................................................................

..............................................................

................................................................

................................................................

No.Telpon/HP. : ................................................................

Kota Tempat Pensiun : ................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Pembelian Kacamata dari Yayasan Kesejahteraan Pegawai
Perum Perhutani Jati Sejahtera.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

................., ..............................

(..............................................)

LAMPIRAN 8

Kantor Pusat Divisi Regional Pensiunan /

Peserta.

Bayar Klaim Transfer melalui

rekening
Sesuai Plafon
Ket :

Pengajuan Klaim

Pembayaran Klaim