PENYELENGGARAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG

a. bahwa sehubungan dengan adanya Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN

(Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN (Persero) Nomor 140-I.PJ/040/DIR/2010 dan
DPP-002.PJ/SP-PLN/2010 dan dalam rangka mengoptimalkan upaya pemeliharaan
kesehatan pegawai dan keluarga Pegawai, perlu penyempurnaan ketentuan
Pemeliharaan Kesehatan Pegawai yang diatur dalam Keputusan Direksi PT PLN
(Persero) Nomor 266.KlDIR/2000 sebagaimana telah diubah dengan Keputusan
Direksi PT PLN (Persero) Nomor 093.KlDIR/2007;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas,
perlu ditetapkan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) tentang Penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pegawai dan Keluarga Yang Ditanggung.

1. Undang-Undang RI Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara;

2. Undang-Undang RI Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;
3. Undang-Undang RI Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan;
4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 10 Tahun 1989 tentang Penyediaan dan
Pemanfaatan Tenaga Listrik sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah RI Nomor 3 Tahun 2005 dan Peraturan Pemerintah RI Nomor 26 Tahun
2006;
5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 1994 tentang Pengalihan Bentuk
Perusahaan Umum (Perum) Listrik Negara Menjadi Perusahaan Perseroan
(Persero);
6. Peraturan Pemerintah RI Nomor 45 Tahun 2005 tentang Pend irian, Pengurusan,
Pengawasan dan Pembubaran Badan Usaha Milik Negara;
7. Anggaran Dasar PT PLN (Persero);
8. Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor KEP-58/MBU/2008
tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-Anggota Direksi Perusahaan
Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara sebagaimana telah diubah
dengan Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor KEP-
252/MBU/2009;
9. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 001.Kl030/DIR/1994 tentang
Pemberlakuan Peraturan Sehubungan Dengan Pengalihan Bentuk Hukum
Perusahaan;
10. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 387.KlDIR/2008 tentang Sistem
Pembinaan Kompetensi dan Karir Pegawai sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 307.KlDIR/2009;
11. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 017.KlDIR/2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja PT PLN (Persero) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan
Direksi PT PLN (Persero) Nomer 055.KlDIR/2010;
12. Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN (Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN
(Persero) Nemor 140-I.PJ/040/DIR/2010 dan DPP-002.PJ/SP-PLN/2010.
 KEPUTUSAN DIREKSI PT PLN (PERSERO) TENTANG PENYELENGGARAAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG
DITANGGUNG.

a. Perseroan, adalah PT (Persero) Perusahaan Listrik Negara, dengan cakupan kerja dari PLN Pusat
sampai dengan Unit terkecil;

b. Direksi, adalah Organ Perseroan yang bertanggung jawab atas pengelolaan perusahaan sesuai
dengan maksud dan tujuan Perseroan yang terdiri dari seorang Direktur Utama sebagai pimpinan
dengan beberapa Direktur sebagai anggota, dalam batasan yang ditentukan oleh Undang-undang
Nomor 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas dan/atau Anggaran Dasar Perseroan;
c. Pegawai, adalah mereka yang telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat, bekerja dan
diberi penghargaan/imbal jasa menu rut ketentuan yang berlaku di Perseroan;
d. Isteri/Suami, adalah Isteri/Suami sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan;
e. Anak, adalah anak kandung dan atau anak tiri dan atau anak angkat, yang didaftarkan di Perseroan;
f. Anak Kandung, adalah anak sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan;
g. Anak Tiri, adalah anak yang bukan anaknya sendiri dan diakui sebagai anak akibat adanya suatu
perkawinan antara Pegawai dengan orangtua anak tersebut yang pada saat perkawinan Pegawai
yang bersangkutan tidak mempunyai anak kandung/anak angka1. Jumlah anak tiri tersebut paling
banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di Perseroan;
h. Anak Angkat, adalah anak yang diangkat menu rut hukum/adopsi atau berdasarkan hukum adat
setempat yang diperkuat Pengadilan Negeri untuk paling banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di
Perseroan;
i. Keluarga yang ditanggung, adalah Isteri/Suami dan Anak Pegawai yang memenuhi persyaratan untuk
mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan;
j. Pemeliharaan Kesehatan, adalah fasilitas, kegiatan persuasif, tindakan medis, upaya penyembuhan
dan pemulihan kesehatan bagi Pegawai dan keluarga yang ditanggung;
k. Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, adalah bagian/bidang di Perseroan yang menangani pengelolaan
dan administrasi Pemeliharaan Kesehatan;
I. Sarana Pemeliharaan Kesehatan, adalah penyelenggara Pemeliharaan Kesehatan;
m. Kondisi Darurat Gawat, adalah kondisi yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera,
dan apabila tidak segera dilakukan tindakan, akan menyebabkan hal yang fatal bagi jiwa penderita;
n. Formularium Obat, adalah perumusan daftar komponen obat yang efektif dan aman untuk digunakan
dalam penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan tanpa mencantumkan merk dagang;
o. Tarif Perseroan, adalah tarif yang ditetapkan Perseroan;
p. Restitusi, adalah penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan;
q. Konsultan Kesehatan, adalah pihak yang ditunjuk Perseroan untuk membantu audit maupun evaluasi
atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan;
r. PLN Pusat, adalah PT PLN (Persero) Kantor Pusat;
s. Unit Induk, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Pusat;
1. Unit Pelaksana, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Unit Induk;
u. Unit Koordinator, adalah Unit yang ditunjuk sebagai pembuat kontrak payung dengan provider Sarana
Pemeliharaan Kesehatan yang diberlakukan kepada Unit lainnya dalam satu wilayah kerja/kota;
v. Pimpinan Unit, adalah General Manager atau Pejabat lainnya yang menerima pendelegasian
wewenang.
(1) Maksud ditetapkan Keputusan ini adalah untuk mengatur pola dan prosedur penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan Pegawai dan keluarga yang ditanggung secara efektif guna mencegah
penyalahgunaan yang merugikan Perseroan.
(2) Tujuan ditetapkan Keputusan ini adalah:

a. menjaga tingkat produktivitas Pegawai dengan tingkat kesehatan yang prima;

b. memberikan kesejahteraan keluarga Pegawai secara efektif sesuai kemampuan Perseroan;
c. membangun budaya sadar biaya kesehatan;
d. melaksanakan tertib administrasi;
e. meningkatkan kejujuran dalam pemanfaatan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan.

(1) Yang berhak mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan adalah:

a. Pegawai;
b. Keluarga yang ditanggung.

(2) Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai dilaksanakan dengan ketentuan:

a. Pegawai mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dengan diberikan Kartu Pemeliharaan
Kesehatan pada sa at diangkat menjadi Pegawai;
b. Pegawai yang mutasi jabatan mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Unit Penerima
dengan diberikan Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang baru pad a saat penyerahan Surat
Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP);
c. Pegawai yang memanfaatkan Pemeliharaan Kesehatan dari Institusi atau tempat bekerja
Isteri/Suami tidak boleh menggunakan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan untuk
Pemeliharaan Kesehatan yang sama.
(3) Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan untuk 1 (satu) orang Isteri/Suami dilaksanakan dengan ketentuan:
a. Isteri/Suami didaftarkan di Perseroan selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah Pegawai
menikah atau Pegawai yang bersangkutan diangkat dengan menyerahkan fotokopi akta
nikah/perkawinan dan kartu keluarga yang menyatakan Isteri/Suami Pegawai;
b. Bagi Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan
Kesehatan bagi Isteri/Suami, Pegawai harus mengajukan permohonan dilampiri dengan surat
keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami, yang menyatakan tidak
menyelenggarakan fasilitas pemeliharaan kesehatan;
c. Bagi Pegawai dengan Isteri/Suami yang sama-sama bekerja di Perseroan mendapatkan fasilitas
Pemeliharaan Kesehatan menggunakan hak sesuai dengan status kepegawaiannya masing-
masing, dengan diberikan pilihan untuk fasilitas rawat inap:
1) menggunakan hak sesuai dengan status kepegawaiannya masing-masing; atau
2) menggunakan hak sebagai Isteri/Suami.
d. Dalam hal Pegawai memilih salah satu dari fasilitas rawat inap sebagaimana dimaksud dalam
huruf b dan huruf c, diberikan kesempatan mengubah pilihan 1 (satu) kali;
e. Dalam hal Pegawai memilih menggunakan hak rawat inap sebagai Isteri/Suami sebagaimana
dimaksud dalam huruf c, maka diberlakukan ketentuan fasilitas rawat inap untuk keluarga yang
ditanggung sampai Pegawai pensiun, kecuali dalam hal bercerai;
f. Dalam hal bercerai, Pegawai harus melaporkan perceraiannya selambat-Iambatnya 1 (satu)
semester sejak tanggal putusan perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap dikeluarkan;
g. Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi mantan Isteri/mantan Suami dihentikan sejak tanggal
perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;
 h. Dalam hal Pegawai menikah lagi setelah perceraian sebagaimana dimaksud dalam huruf f, atau
kar~na Isteri/Suami sebelumnya telah meninggal dunia, maka Isteri/Suami pada pernikahan
benkutnya berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sesuai prosedur sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b.

(4) Fasilitas Pemeliharaan Kesehatan untuk anak paling banyak 3 (tiga) orang dilaksanakan dengan
ketentuan:

a. Memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1) Batas usia 25 tahun, dengan ketentuan pada saat Anak berusia 21 tahun, Pegawai harus
melaporkan bahwa Anak tersebut masih mengikuti program pendidikan, yang dibuktikan
dengan surat keterangan lembaga pendidikan tersebut setiap semester;
2) Tidak atau belum pernah menikah;
3) Tidak atau belum bekerja;
4) Didaftarkan hanya 1 (satu) kali.

b. Anak Kandung yang lahir didaftarkan sesuai urutan kelahiran Anak dari 1 (satu) orang istri,
selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah kelahiran anak tersebut atau Pegawai yang
bersangkutan diangkat;

c. Untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak, Pegawai harus mengajukan
permohonan dengan melampirkan fotokopi akta kelahiran Anak yang dikeluarkan oleh institusi
yang berwenang selambat-Iambatnya 1 (satu) semester sejak tanggal akta kelahiran tersebut;
d. Bagi yang memiliki Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, Pegawai juga harus melampirkan
surat keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami yang bekerja di luar
Perseroan, yang menyatakan tidak memberikan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak
tersebut;

e. Pegawai berhak mendaftarkan 1 (satu) orang Anak Angkat maksimal usia 5 tahun sebagai
penerima hak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan, yang didaftarkan selambat-Iambatnya 1
(satu) semester setelah pengangkatan anak tersebut, jika:
1) Pegawai belum mempunyai Anak Kandung sampai dengan 5 (lima) tahun sejak tanggal
pernikahan; atau

2) Pegawai pernah punya Anak Kandung pertama yang kemudian Anak tersebut meninggal;
atau
3) Pegawai dinyatakan secara medis tidak bisa punya Anak.

f. Dalam hal Pegawai mempunyai Anak Kandung setelah mengangkat 1 (satu) orang Anak Angkat
sebagaimana dimaksud dalam huruf e, Anak Angkat tersebut tetap berhak atas fasilitas
Pemeliharaan Kesehatan sepanjang jumlah total Anak paling banyak 3 (tiga) orang;
g. Anak Angkat yang diangkat setelah Pegawai memiliki Anak Kandung hidup tidak dapat
ditanggung pemeliharaan kesehatannya oleh Perseroan;
h. Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h
adalah bukan sesama Pegawai, telah mempunyai Anak, sehingga status Anak tersebut menjadi
Anak Tiri Pegawai, maka 1 (satu) Anak Tiri berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan
sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, yang didaftarkan
selambat-Iambatnya 1 (satu) semester setelah pernikahan tersebut, dengan urutan fasilitas
setelah Anak Kandung Pegawai;
i. Dalam hal Pegawai bercerai setelah pernikahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h
maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak Tiri sebagaimana dimaksud dalam huruf h
dihentikan sejak tanggal perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;
j. Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h
adalah sesama Pegawai sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf f, dan masing-masing
mempunyai Anak Kandung dari pernikahan sebelumnya, maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan
atas Anak-anak tersebut melekat pad a hak masing-masing Pegawai;
k. Jika jumlah Anak yang ditanggung dari masing-masing Pegawai sebagaimana dimaksud dalam
huruf j telah mencapai batas 3 (tiga) Anak, maka Anak yang lahir berikutnya tidak ditanggung.
I. Apabila Anak yang ditanggung sudah tidak memenuhi persyaratan, dapat digantikan oleh Anak
dengan urutan berikutnya yang belum termasuk daftar Anak yang ditanggung.
(5) Data yang dicantumkan dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
huruf a sekurang-kurangnya berisi data mengenai nama lengkap, Nomor Induk Pegawai, tanggallahir,
dan foto Pegawai dan keluarga Pegawai yang ditanggung.
(6) Bagi Isteri/Suami yang sudah dit;;lnggung oleh Persero;;ln, tid;;lk dikEln;;lk;;mpersy;;lratan pendaftaran
untuk ditanggung.
(1) Untuk memudahkan Pemeliharaan Kesehatan, Perseroan dapat melanggan Sarana Pemeliharaan
Kesehatan milik Pemerintah atau Swasta, berupa Rumah Sa kit, Poliklinik, Klinik 24 Jam, Puskesmas,
Dokter Umum, Dokter Spesialis, Bidan yang mendapatkan ijin Praktek, Psikolog, Psikiater, Apotek,
Laboratorium dan tempat pemeriksaan penunjang lainnya.
(2) Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan wajib dievaluasi dan dapat diperpanjang setiap
tahun.
(3) Dokter Umum dan Dokter Spesialis dapat dilanggan 1 tahun dan dapat diperpanjang hanya 1 tahun.
(4) Dokter Umum dan Dokter Spesialis yang sudah dilanggan selama 2 tahun dapat diperpanjang dengan
seizin Pejabat Level 1 yang membidangi Kesejahteraan Pegawai.

(5) Dokter Umum/Dokter spesialis di Poliklinik Kantor PLN dapat dilanggan paling lama 5 (lima) tahun dan
tidak dapat diperpanjang.

(6) Pejabat Yang Berwenang menetapkan Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan adalah:
a. Pejabat Manajemen Atas PLN Pusat yang membidangi pengelolaan Pemeliharaan Kesehatan;
b. Pimpinan Unit di Unit Induk.
(7) Perjanjian kontrak dengan Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan dilakukan oleh Unit
Koordinator setelah melalui koordinasi dengan Unit-unit dalam satu wilayah kerja/kota, dengan
mengacu persyaratan sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1, 2, 3, dan 4.
(8) Penunjukan Unit Koordinator ditetapkan oleh PLN Pusat.
(9) Upaya Perseroan dalam pencegahan gangguan kesehatan, antara lain:
a. Penyediaan atau pengadaan sarana olahraga, dan fasilitas olahraga lainnya sesuai dengan
kondisi masing-masing Unit dan kemampuan keuangan Perseroan;
b. Kegiatan pencegahan penyakit di lingkungan tempat kerja, antara lain penyampaian Informasi
kesehatan dengan memanfaatkan media komunikasi milik Perseroan, penyelenggaraan seminar
awam tentang kesehatan oleh Pakar/lnstitusi terkait, penyediaan tempat kerja yang sehat dan
sebagainya;
c. Pemeriksaan kesehatan/medical check up tiap tahun 1 (satu) kali, sebagaimana tercantum dalam
Lampiran 5 kepada:
1) Pegawai yang usianya lebih dari 40 (empat puluh) tahun;
2) Pegawai yang menjalankan tugas di tempat kerja yang berpotensi mengakibatkan penyakit
yang timbul karena hubungan kerja;
d. Memfasilitasi kegiatan atau organisasi sosial di bidang kesehatan dan olahraga;
e. Penyediaan sarana untuk Ibu menyusui dan penitipan anak sampai dengan usia 3 tahun.

(1) Pemeliharaan Kesehatan yang ditanggung oleh Perseroan adalah sebagai berikut:

a. Rawat Inap;
b. Rawat Jalan;
c. Pemeriksaan penunjang atas rekomendasi Dokter untuk peneguhan diagnosa di Laboratorium;
d. Pemeriksaan kehamilan dan pertolongan persalinan sampai dengan anak ketiga hidup yang
pemeliharaan kesehatannya ditanggung Perseroan;
e. Gugur kandung atas indikasi medis sebelum memiliki anak ketiga hid up;
 f. Perawatan di Unit Gawat Darurat (UGD) sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6;
g. Program Keluarga Berencana, imunisasi dan vaksinasi khususnya karena endemic, khitan,
pengobatan infertilisasi dan program bayi tabung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 7;
h. Perawatan gigi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 8;

i. Alat-alat rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi alat tubuh dengan optimal, termasuk alat bantu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 9;

j. Alat-alat cangkok/transplantasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 10;

k. Alat-alat kesehatan terkait jantung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 11;
I. Obat untuk penyembuhan sesuai formularium obat atau Daftar Obat Perseroan (DOP);
m. Tindakan bedah plastik (kosmetik) khusus akibat kecelakaan kerja;
n. Terapi kejiwaan;

o. Pemeliharaan Kesehatan lainnya yang dibatasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 12.
Pemeliharaan Kesehatan yang tidak ditanggung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 13.
Pemeliharaan Kesehatan yang tidak diatur dalam keputusan ini tidak ditanggung oleh Perseroan.

(1) Rawat Inap dilaksanakan berdasarkan kelas sebagaimana tercantum dalam Lampiran 14.
(2) Rawat Inap di Rumah Sakit/Poliklinik/Puskesmas yang dilanggan tidak dapat dilakukan dengan cara
Restitusi, harus melalui Surat Jaminan.
(3) Pemeriksaan di Laboratorium yang dilanggan dilakukan dengan Surat Jaminan.
(4) Rawat Jalan dan pengambilan obat di Dokter Umum/Bidan dan Apotik yang dilanggan dilakukan
dengan Kartu Berobat.
(5) Rawat Jalan ke Dokter Umum dan Dokter Spesialis di Poliklinik dilakukan dengan Kartu Berobat.

(6) Rawat Jalan dan Rawat Inap di Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang tidak dilanggan dilakukan
dengan cara Restitusi.
(7) Rawat Jalan ke Dokter Spesialis yang tidak dilanggan harus melalui rujukan dari Dokter Umum,
kecuali ke Dokter Spesialis Kandungan/Anak.
(8) Konsultasi lanjutan ke Dokter Spesialis terhadap hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) dapat
dilakukan tanpa rujukan Dokter Umum, paling banyak 3 (tiga) kali untuk penyakit yang sama.
(9) Rawat inap sampai dengan 1 (satu) bulan berturut-turut harus dikunjungi oleh Konsultan Kesehatan
untuk dilaksanakan evaluasi.
(10) Rawat inap paling banyak 3 (tiga) bulan kumulatif dalam setahun, kecuali ada rekomendasi Dokter.

(1) Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendiagnosa penyakit dengan tepat, yang digunakan
sebagai peneguhan diagnosa atau untuk mengevaluasi hasil perawatan terhadap suatu penyakit.
(2) Pemeriksaan Penunjang sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah :
a. Pemeriksaan Laboratorium;
b. Pemeriksaan Radiologi atau Rontgen;
c. Pemeriksaan Patologi Anatomi;
d. Pemeriksaan Khusus lainnya seperti Electro Cardiography (ECG), Electro Encephalografi (EEG);
Ultra Sonografi (USG), Endoscopy, Computerized Tomographi Scanning (CT SCAN) dan lain-lain.
(3) Dalam hal diperlukan kelengkapan pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan medical check up dan
harus berdasarkan rujukan Dokter.
(1) Untuk mendapatkan Pemeliharaan Kesehatan yang efektif dan efisien dengan penggunaan obat yang
tepat, wajar dan masuk akal, diberlakukan Formularium Obat dan Standard Operational Procedure
(SOP) tentang Tindakan Medis.

(2) Penyusunan Formularium Obat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan Tim Pakar Farmasi
yang independent.

(3) Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan wajib menggunakan Formularium Obat.
(4) Restitusi obat mengacu pad a Formularium Obat.

(5) Restitusi di luar Formularium Obat diganti setinggi-tingginya seharga obat yang tercatum dalam
Formularium Obat.

(6) Formularium Obat harus dievaluasi dan diupdate oleh Tim Pakar Farmasi secara periodik setiap
1 (satu) tahun sekali.

(7) Ketentuan mengenai Formularium Obat diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak Keputusan ini diberlakukan.
(8) Ketentuan mengenai Standard Operational Procedure (SOP) tentang Tindakan Medis diatur lebih
lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 1 (satu) tahun sejak Keputusan ini diberlakukan.
(9) Panduan mengenai formularium obat diberikan kepada seluruh Pegawai.

(1) Untuk rawat inap, terapi hemodialisa, kemotherapi, tindakan operasi bedah mulut dan rawat jalan
hanya untuk setelah operasi atau transplantasi, di Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan,
atau pemeriksaan laboratorium, diberikan surat jaminan oleh Perseroan.
(2) Surat jaminan Perseroan harus disetujui oleh Pejabat Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, yaitu:
a. Manajer Senior untuk PLN Pusat;
b. Manajer Bidang untuk Unit Induk;
c. Manajer Unit untuk Unit Pelaksana;
d. Manajer Sub Unit untuk Sub Unit Pelaksana.
(3) Pemeliharaan Kesehatan selain hal-hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan secara
restitusi, dengan melampirkan medical record atau surat keterangan Dokter yang merawat.
(4) Restitusi dibayarkan 100%.
(5) Apabila besarnya restitusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) melebihi tarif tertinggi dari Sarana
Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan, dibayarkan sesuai hasil verifikasi.

(6) Proses Restitusi harus diketahui oleh Atasan Langsung dan disetujui oleh Pejabat Pengelola
Pemeliharaan Kesehatan, yaitu:
a. Asisten Manajer untuk PLN Pusat;
b. Deputi Manajer untuk Unit Induk;
c. Asisten Manajer untuk Unit Pelaksana;
d. Manajer untuk Sub Unit Pelaksana.
(7) Restitusi dibayarkan paling lama 1 (satu) bulan setelah penyerahan kuitansi yang asli.
(8) Umur kuitansi yang diperbolehkan adalah paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal kuitansi.
(9) Biaya Pemeliharaan Kesehatan yang tidak tercakup dalam asuransi dapat diganti dengan cara
restitusi sepanjang perawatannya termasuk yang ditanggung oleh Perseroan.
(1) Untuk keperluan verifikasi, audit maupun evaluasi pelaksanaan pemeliharaan kesehatan, Perseroan
dapat melakukan kerjasama dengan konsultan kesehatan.

(2) Pelaksanaan pengadaan kerjasama sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) dilaksanakan oleh PT PLN
(Persero) Kantor Pusat dengan mekanisme pengadaan barang dan jasa yang berlaku.

(1) Perjalanan Oinas Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai dilakukan dalam hal:
a. Oi tempat kedudukan Pegawai tidak ada fasilitas/peralatan kesehatan yang diperlukan, dan harus
dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sa kit setempat; atau
b. Sedang melaksanakan Perjalanan Oinas atau cuti atau Pendidikan Formal Perseroan.

(2) Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai yang tidak memenuhi persyaratan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan persyaratan:
a. Tidak mendapatkan fasilitas dan biaya Perjalanan Oinas;
b. Tidak mendapatkan surat jaminan dari Perseroan.

(3) Pejabat yang Berwenang atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan
adalah Pejabat Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, yaitu Manajer Senior di PLN Pusat dan Pimpinan
Unit di Unit Induk.
(4) Biaya dan jangka waktu Perjalanan Oinas sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan sesuai
ketentuan mengenai Perjalanan Oinas yang berlaku.
(5) Jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) dapat diperpanjang setelah memperoleh izin
dari Pejabat Yang Berwenang dari Unit Asal.
(6) Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan dapat didampingi paling banyak 1 (satu) orang
atas rekomendasi Dokter Rumah Sakit yang merawat.

(1) Pemeliharaan Kesehatan dapat dilakukan di luar negeri, dalam hal tidak terdapat fasilitas kesehatan
yang diperlukan di Rumah Sakit di Indonesia, dan harus dibuktikan dengan surat keterangan dari
Rumah Sakit kelas terakreditasi A di Indonesia.
(2) Mekanisme pengajuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah sebagai berikut:
a. Pegawai mengajukan permohonan kepada Pengelola Pemeliharaan Kesehatan PLN Pusat;
b. Pengelola Pemeliharaan Kesehatan PLN Pusat melakukan evaluasi medis;
c. Oari hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat dijadikan pertimbangan Direksi
dalam memberikan persetujuan atau penolakan atas permohonan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a.
(3) Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak mendapatkan
persetujuan Direksi, tetapi pemohon tetap mengajukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas
keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan diberikan restitusi sesuai Tarif
Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan.
(4) Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) mendapatkan persetujuan
Direksi, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai Tarif
Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri diberikan sesuai ketentuan Perjalanan Dinas berlaku.
(5) Pegawai yang menderita sakit pada waktu melakukan Perjalanan Dinas ke luar negeri atau keluarga
yang dengan izin Direksi mengikuti Suamillsteri yang dinas di luar negeri, Perawatan Kesehatan dapat
diberikan dengan Restitusi, kecuali dalam hal Perjalanan Dinas ke luar negeri didukung dengan
asuransi atas beban sponsor/non Perseroan.
(6) Bagi keluarga Pegawai yang tinggal di luar negeri dan masih berhak atas Pemeliharaan Kesehatan
atau keluarga Pegawai yang berhak sedang mengantar Pegawai berobat ke luar negeri, maka biaya
Pemeliharaan Kesehatan diberikan dengan cara Restitusi.
(7) Bagi Pegawai atau keluarga Pegawai yang melakukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas
keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai
Tarif Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan, dengan tetap
mendapatkan ijin ke luar negeri sesuai ketentuan yang berlaku.

(1) Penghargaan diberikan kepada Pegawai yang dapat dibuktikan telah melaksanakan pencegahan
gangguan kesehatan bagi dirinya dan keluargan yang ditanggung Perseroan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun dan tidak memanfaatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Perseroan.
(2) Penghargaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi.

Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam Keputusan ini dikenakan penjatuhan
hukuman disiplin berat sebagaimana diatur dalam Peraturan Disiplin Pegawai.
Dalam hal ditemukan penyalahgunaan oleh Pegawai atau keluarga atau pihak Sarana Pemeliharaan
Kesehatan, harus dilaporkan oleh setiap Pegawai yang mengetahui dan atau Pengelola Pemeliharaan
Kesehatan disertai dengan bukti awal yang cukup, kepada Pejabat yang Berwenang untuk
ditindaklanjuti oleh Tim Investigasi sesuai ketentuan yang berlaku.

Ketentuan teknis mengenai formularium obat, tarif Perseroan, Konsultan Kesehatan, dan lain-lain,
ditetapkan dalam kurun waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak Keputusan ini berlaku.
 a. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 266.KlDIR/2000 tentang Pemeliharaan Kesehatan
Pegawai sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor
093.KlDIR/2007;
b. Ketentuan-ketentuan lain terkait dengan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai yang diterbitkan
sebelum diberlakukan Keputusan ini;

dinyatakan tidak berlaku lagi.

(2) Pelaksanaan pemeliharaan kesehatan yang masih memerlukan pengaturan lebih lanjut akan
ditetapkan oleh Kepala Divisi Pengembangan Sistem SDM dengan memperhatikan ketentuan yang
berlaku.
(3) Hal-hal yang dianggap perlu dapat diambil kebijakan tertentu hanya berdasarkan persetujuan Direksi.

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 13 April 2011
 Lampiran 1

Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor 168.K/DIR/2011
Tanggal : 13 April 2011

1. MELAYANI RAWAT JALAN, ANTARA LAIN:

a. Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis
b. Pemeriksaan laboratorium
c. Melakukan tindakan operasi kecil
d. Fisioterapi
e. Psikoterapi
f. Hemodialisa
g. Kemoterapi
h. Radiologi
i. Rehab medik
j. Penyediaan obat
k. Memberikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2
I. Dan lain-lain
2. MELAYANI RAWAT INAP, ANTARA LAIN:
a. Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis
b. Pemeriksaan laboratorium
c. Melakukan tindakan operasi
d. Fisioterapi
e. Psikoterapi
f. Hemodialisa
g. Kemoterapi
h. Radiologi
i. Rehab medik

j. Penyediaan obat
k. Memberikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2
I. Dan lain-lain
3. KUALIFIKASI SESUAI PERATURAN SURAT KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN :
a. Administrasi dan Manajemen k. Pelayanan Laboratorium
b. Pelayanan Medis I. Pelayanan Gizi
c. Pelayanan Gawat Darurat m. Rekam Medis
d. Kamar Operasi n. Pengendalian Infeksi di Rumah
e. Pelayanan Intensive Sakit
f. Pelayanan Periantal Resiko Tinggi o. Pelayanan Sterilisasi Sentral
g. Pelayanan Keperawatan p. Keselamatan Kebakaran dan
h. Pelayanan Anaestesi Kewaspadaan Bencana
i. Pelayanan Radiologi q. Pemeliharaan Sarana
j. Pelayanan Farmasi r. Pekerjaan Lain
s. Perpustakaan
 Lampiran 2

Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

Nomor 168.K/DIR/2011
Tanggal : 13 April 2011

a. Wajib mempunyai izin penyelenggaraan;

b. Dalam memberikan pelayanannya selalu mempertimbangkan fungsi sosialnya terutama
kepada pasien yang tak mampu;

c. Struktur organisasii terdiri dari unsur pimpinan dan pembantu pimpinan serta unsur pelaksana;
d. Pimpinan adalah dokter umum atau dokter spesialis yang mempunyai surat izin praktek
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
e. Wajib mempunyai dokter jaga;
f. Wajib dilengkapi apotik;
g. Ruang observasi pasca tindakan bedah minor atau tindakan medis lainnya minimal 2 (dua)
tempat tidur;
h. Wajib menyelenggarakan pencatatan dan pelaporan yang mengacu kepada pencatatan dan
pelaporan rawat jalan rumah sa kit;
i. Wajib menyelenggarakan rekam medis yang mengacu kepada rekam medis rawat jalan
rumah sa kit;
j. Penyelenggaraan pelayanan penunjang medik dan penunjang diagnosis harus mengikuti
ketentuan yang berlaku.
2. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Pemberian pelayanan medis kepada pasien harus sesuai dengan standar profesi dan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran serta harus dapat memanfaatkan kemampuan
fasilitas Poliklinik I Klinik 24 Jam secara optimal.
a. Pelayanan medis dan tindakan medis diberikan berdasarkan standar profesi yang telah
ditetapkan oleh perhimpunan Profesi;
b. Wajib mempunyai sistem/tata cara menerbitkan Surat Keterangan Kesehatan hasil medical
check-up sehingga tidak memungkinkan terjadi pemalsuan surat keterangan kesehatan oleh
orang yang tidak berhak;
c. Mempunyai kebijakan/ketentuan upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.
3. FASILITAS DAN PERALATAN
Pemilik bertanggung jawab atas tersedianya sarana dan prasarana untuk mendukung fungsi
Poliklinik I Klinik 24 Jam.

a. Peralatan, ruang dan tenaga mengacu kepada standar peralatan, ruang dan tenaga rumah
sakit kelas D untuk poliklinik;
b. Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang program pemeliharaan dan perbaikan dari sarana,
prasarana dan ala10
 Lampiran 3
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 168.K/DIR/2011
Tanggal : 13 April 2011

a. Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;

b. Company Profile;
c. Penawaran Harga Pemeriksaan Laboratorium;
d. Akte Pendirian Perusahaan;
e. Izin Penyelenggaraan Laboratorium dari Pemerintah setempat;
f. Memiliki Sertifikat Akreditasi Laboratorium.

2. SARANA, FASILITAS, DAN SDM

a. Memiliki fasilitas peralatan laboratorium yang memberikan hasil yang cepat dan akurat;
b. Mempunyai sarana gedung, ruang tunggu dan ruang pemeriksaan yang memadai;
c. Melakukan kalibrasi internal maupun eksternal secara berkala terhadap peralatan yang
digunakan;
d. Memiliki SDM bersertifikat sesuai dengan kompetensinya dan berintegritas tinggi;
e. Nilai hasil pemeriksaan harus mengikuti konsensus.

3. TINGKAT PELAYANAN
a. Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya;
b. Menyelenggarakan pelayanan laboratorium sesuai dengan standar pelayanan dan pedoman
yang berlaku;
c. Menyediakan pelayanan laboratorium secara professional dan menjaga mutu pelayanan
laboratorium;
d. Memberikan informasi kepada pengguna jasa mengenai hal-hal yang berkaitan dengan
pemeriksaan laboratorium yang akan dilaksanakan;
e. Menjamin kerahasiaan identitas dan hasil pemeriksaan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
 Lampiran 4
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor 168.K/DIR/2011
Tanggal 13 April 2011

a. Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;

b. Company Profile;
c. Penawaran Harga Obat;
d. Akte Pendirian Perusahaan;
e. Izin Penyelenggaraan Apotik dari Pemerintah setempat.

a. Mempunyai sarana dan gedung yang memadai;

b. Memiliki persediaan obat-obatan sesuai dengan formularium obat PLN.

a. Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya:

1) Apoteker;
2) Asisten apoteker.
b. Menyelenggarakan pelayanan apotik sesuai dengan standar pelayanan dan pedoman yang
berlaku;
c. Menyediakan pelayanan apotik secara professional dan menjaga mutu pelayanan apotik;
d. Memberikan informasi kepada pengguna jasa mengenai hal-hal yang berkaitan dengan
pemberian obat.
No. LABORATORIUM PEMERIKSAAN

1. LABORATORIUM
- Hematologi Lengkap
-Imunologi HBsAg, Anti HBs, Anti HCV
Penanda Tumor: PSA Total, CEA
- Faal Hati Protein Total, Albumin, Bilirubin Total,
Dir / Indir, SGOT, SGPT, Gamma GT,
Alkali Fosfatase
- Faal Ginjal Ureum, Kreatinin, Asam Urat
- Profil Lipid Cholesterol, Trigliserid, HDL, LDL direk
- Profil DM Glukosa puasa, 2 jam pp
- Urine Rutin + reduksi jam pp
2. Elektrokardiogram (EKG) resting
3. Treadmill
4. USG Abdomen
5. X-Photo Thorax PA
6. Tes Fisik Umum
7. Audiometri + Dokter THT
8. Dokter Mata
9. Pap Smear / PSA
10. Spirometri
11. USG Mammae
12. Tes Kejiwaan Sesuai rekomendasi Dokter
13. Pemeriksaan Medis lainnya
 Lampiran 6
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor : 168 .K/DIR/2011
Tanggal : 13 April 2011

a. sakit atau cedera serius karena kecelakaan termasuk kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas
dan kecelakaan dalam rumah tangga;
b. serangan jantung;
c. distres pernafasan termasuk serangan asma menetap (status asthmaticus), tenggelam, benda
asing dalam saluran pernafasan;

d. pendarahan hebat termasuk pendarahan pad a kehamilan dan mata;

e. kejang-kejang, termasuk epilepsi;
f. muntah berak disertai dehidrasi berat;
g. kehilangan kesadaran temasuk koma hepatikum, koma diabetikum;
h. demam tinggi (39 derajat Celcius ke atas);
i. tekanan darah tinggi: systolic diatas 150 mmhg, diastolic diatas 90 mmhg;
j. tekanan darah rendah: systolic dibawah 70 mmhg, diastolic dibawah 50 mmhg;
k. stroke;
I. keracunan;
m. luka bakar;
n. digigit binatang buas dan atau berbisa;
o. gangguan jiwa.

(2) Tindakan dalam Kondisi Darurat Gawat sebagaimana dimaksud dalam point 1, harus segera
dilaporkan kepada Perseroan dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk hari libur resmi dan hari
besar), disertai dengan keterangan tertulis dari Dokter yang merawat tentang hal-hal yang berkaitan
dengan penyakit yang diderita, kecuali apabila kondisi pasien tidak memungkinkan.

(3) Pengobatan Darurat Gawat dilakukan di Sarana Pelayanan Kesehatan yang tidak dilanggan, akan
diberikan Restitusi 100%.

(4) Perawatan lanjutan setelah Kondisi Darurat Gawat sebagaimana dimaksud dalam point 3
diupayakan dipindahkan ke Sarana Pelayanan Kesehatan yang dilanggan.

NO KETERANGAN DEFINISI
Gerakan untuk membentuk
keluarga yang sehat dan
sejahtera dengan membatasi
1 Keluarga Berencana jumlah kelahiran anak. Segala
macam alat KB & obat KB di
tanggung kecuali
susukllmolan.
pencegahan terhadap
penyakit infeksi yang
disebabkan oleh bakteri dan
2 Imunisasi & Vaksinasi
virus, di berikan untuk anak
s.d. umur 5 tahun
Tindakan memotong atau
menghilangkan sebagian atau (Phvmosis)
3 Khitan/sunat (circumsisi)
seluruh kulit penutup depan
dari penis
keadaan di mana seseorang
tidak dapat mempunyai
4 Infertilitas
keturunan dengan usia
pernikahan minimal 5 tahun
Nomor: 168.K/DIR/2011
Tanggal: 13 April 2011
JENIS I MACAM KETERANGAN BATASAN
1. Suntik Ditanggung
2. Spiral/coopert Ditanggung
3. Pil/Kondom hanya dilayani di Poliklinik PLN Ditanggung
4. Fasektomy Ditanggung
5. Tubektomy Ditanggung
1. BCG 1 (satu) kali Imunisasi pencegahan TBC
2. DPT 3 (tiga) kali Imunisasi anti titanus
3. Polio 4 (em pat) kali Imunisasi anti Polio
4. Hepatitis B usia 0-6 bulan = 3x,
selanjutnya 5 tahun sesudah Ditanggung untuk Anak usia
vaksinasi Hepatitis B yang ketiga s.d. 5 tahun
Imunisasi pencegahan Hepatitis B
diberikan 1 (satu) kali. Khusus
dewasa vaksinasi Hepatitis B dapat
diberikan sesuai indikasi.
5. Campak 1 (satu) kali Imunisasi pencegahan Campak
1. Khitan/Sunat karena
tersumbatnya saluran kencing Ditanggung
Penggantian maksimal Rp
2. Circumsisi biasa 1.000.000,- per anak s.d.
anak ke 3
Ditanggung mengikuti
program penyembuhan paling
lama 5 tahun dengan cara
Sulit untuk hamil
restitusi sebesar 100%.
Program bayi tabung tidak
ditanggung
 Lampiran 8
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor 168.K/DIR/2011
Tanggal : 13 April 2011

NO. JENIS TINDAKAN/PERAWATAN KETERANGAN

Pegawai dan
1 KONSUlTASI Keluarga

Pegawai dan
2 TAMBAl GIG I Keluarga
2.1. Penambalan Sementara (Pengobatan Syaraf)
2.2. Tanpa Sinar GIC/Fuji (Glass lonomer Cement)
2.3. Dengan sinar/Composite
2.4. Penambalan Besar/Kelas II (MO atau MOD)
2.5. Perawatan Saluran Akar (qutap)
2.6. Penqisian Saluran Akar (Cement), Pulp Cappinq

Pegawai dan
3 PENCABUTAN/BEDAH MUlUT Keluarga
3.1. Pencabutan Giqi
3.2. Pencabutan Giqi Susu dq. Anastesi
3.3. Pencabutan Gigi Tetap
3.4. Pencabutan Giqi Tetap Denqan Komplikasi
3.5. Insisi Abses.Fistul
3.6. Curettage Per Gigi
3.7. Alveolectomy/Pengambilan Tonjolan Tulang
3.8. Operasi Giqi MiringfTerbenam

Pegawai dan
4 PENGOBAT AN PERIODONTIK Keluarga
4.1. Pembersihan Karanq Giqi + Fluoridasi Tiap Rahanq AlB

5 GIGI TIRUAN/PROSTODONTIK (Ada Biaya lab) Hanya Pegawai

5.1. Giqi Pertama dq. Plaat Acrylic
5.2. Penambahan Giqi Selaniutnva Tiap Elemen
5.3. Full Denture/Prothesa Penuh Rahanq Atas/Bawah
5.4. Full Denture/Prothesa Penuh Rahanq Atas + Bawah
5.5. Mahkota/Jembatan Giqi Acrylic + Backinq loqam
5.6. Mahkota Acrylic
5.7. Pin/Pasak Loqam Per Gigi
5.8. Reparasi Prothesa Retak/Patah Partial Denture
5.9. Rebasinq/Ganti Plat Giqi (Partial/Full Denture)
5.10. Inlav Loqam (Ada Biava Lab)

Pegawai dan
6 X-RAY Keluarga
6.1. Xrav Per Giqi
 168.K/DIR/2011
13 April 2011

Biaya maksimal yang ditanggung

No. NAMA ALAT Pegawai Anggota Keluarga pegawai Keterangan
Derusahaan
Diberikan penggantian masing-masing
Diberikan penggantian masing-masing telinga Telinga kiri Rp. 5.000.000,- dan Telinga
1 Alat Bantu Dengar telinga sesuai dengan umur dan fungsi
paling banyak 1 (satu) kali Kanan Rp. 5.000.000,-
alat yang tercantum dalam spesifikasi

Diberikan penggantian sesuai dengan

2 Kruk dan sejenisnya umur dan fungsi alat yang tercantum Diberikan penggantian paling banyak 1 (satu) kali Rp. 500.000,-
dalam spesifikasi

Untuk recovery sesuai rekomendasi

Manual Rp. 1.500.000,-
Diberikan penggantian sesuai dengan Dokter
3 Kursi Roda umur dan fungsi alat yang tercantum -
dalam spesifikasi Untuk permanen sesuai
Elektrik Rp. 4.500.000,-
rekomendasi Dokter

Diberikan penggantian sesuai dengan

4 Penyangga Leher umur dan fungsi alat yang tercantum Diberikan penggantian paling banyak 1 (satu) kali Rp. 300.000,-
dalam spesifikasi
Diberikan penggantian sesuai dengan
5 Korset Lumbal umur dan fungsi alat yang tercantum - Rp. 1.000.000,-
dalam spesifikasi
Diberikan penggantian sesuai dengan
Kaki kiri Rp. 1.500.000,- dan Kaki Kanan
6 Kaki Palsu umur dan fungsi alat yang tercantum - Rp. 1.500.000,-
dalam spesifikasi
Diberikan penggantian sesuai dengan
Tangan kiri Rp. 1.000.000,- dan Tangan
7 Tangan Palsu umur dan fungsi alat yang tercantum - Kanan Rp. 1.000.000,-
dalam spesifikasi
Diberikan penggantian masing-masing
Mata kiri Rp. 750.000,- dan Mata Kanan
8 Bola Mata Palsu mata sesuai dengan umur dan fungsi alat - Rp. 750.000,-
vanq tercantum dalam spesifikasi
Pertama -0,5/+0,5 selanjutnya
diberikan penggantian lensa apabila
Bingkai Rp.750.000,- dan Lensa Rp.
9 Kaca Mata Diberikan penggantian - perubahan -0,25/+0,25, dan bingkai
750.000,-
dapat diberikan > 3 th sejak
pemberian
Diberikan penggantian sesuai dengan
IOL (Intra Oculer Mata kiri Rp. 1.000.000,- dan Mata Kanan
10 umur dan fungsi alat yang tercantum -
Lensa) Rp. 1.000.000,-
dalam spesifikasi
 Perkiraan Biaya
CANGKOKI
No. Definisi Pegawai I Keluarga yang ditanggung Yang Ditanggung
TRANSPLANT ASI
Perseroan

Tindakan medis untuk memindahkan ginjal Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi
yang sehat dari donor kepada pasien yang untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap
mengalami gagal ginjal. termasuk tindakan medis lainnya
1. GINJAL 250 juta rupiah

Tindakan medis untuk menggantikan hati Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi
yang sakit dengan allograft hati yang sehat. untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap
termasuk tindakan medis lainnya
2. LEVER (HATI) 1 miliar rupiah

Tindakan medis yang dilakukan pada pasien Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi
penderita gagal jantung stadium akhir dengan untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap
mencangkokkan jantung yang masih berfungsi termasuk tindakan medis lainnya
3. JANTUNG dari pendonor yang baru saja meninggal 1,2 miliar rupiah
kepada pasien.

Tindakan medis penggantian jaringan kornea Ditanggung untuk masing-masing mata : 1x di

yang rusak dengan kornea sehat dari donor rumah sa kit yang dilanggan,tapi untuk pendonor
hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan Masing-masing mata
4. MATA
medis lainnya 100 juta rupiah
 Fasilitas
No Macam Tindakan Jenis Pegawai/Keluarga
Biaya
Peaawai
Tindakan pemasangan alat kedalam Sesuai tarif rumah
pembuluh darah yang mengalami Pemasangan stent
sakit dilanggan
1 penyempitan sehingga darah dapat Maksimal5
mempunyai rongga yang cukup untuk Sesuai tarif rumah
Pemasangan ballon
mengalirkan darah dengan sempurna sa kit dilanggan
Sesuai tarif rumah Sesuai rekomendasi
2 Pemasangan bypass -
sa kit dilanqqan Dokter
Sesuai tarif rumah Sesuai rekomendasi
3 Pemasangan alat pacu jantung -
sakit dilanggan Dokter
Pemasangan klep jantung di Sesuai tarif rumah Sesuai rekomendasi
4 Pemasangan klep jantung
rumah sakit dilanggan sakit dilanggan Dokter
NO HAL
1 Penggantian Sendi
2 Autis
3 Gacat lahir
4 Kembar dempet
5 Kelainan jantung bawaan
DEFINISI Pegawai Keluarga Pegawai
Diberikan maksimal 1 (satu) Diberikan maksimal1 (satu)
Penggantian sendi lutut atau sendi panggul pasang per pegawai dengan pasang per keluarga yang
yang disebabkan oleh pengeroposan biaya maksimum Rp. ditanggung dengan biaya
tulang, dan infeksi 50.000.000,00 per orang per maksimum Rp. 50.000.000,00 per
kasus orang per kasus
Terapi sampai dengan usia 12
Kelainan otak minimal - tahun, maksimum Rp. 10.000.000
per tahun per orang
Gacat yang disebabkan oleh bawaan sejak
lahir:
- hidrocepalus
- mata juling, buta
- bisu tuli
- bibir sumbing Ditanggung 1 kali dengan batasan
- kelainan rahang - Rp. 10.000.000 per orang per
- omphalocoele (usus di luar) kasus
- testis tidak turun
- hermaprodit (berkelamin ganda)
- hernia
- tidak punya dubur
- kelainan
Diberikan penggantian maksimal
- 50% dari biaya
Diberikan penggantian maksimal
-
50% dari biaya
 168.K/DIR/2011
13 April 2011

NO KETERANGAN DEFINISI JENIS I MACAM KETERANGAN

1 Penyakit Kelamin
2 Penyakit HIV/AIDS
3 Konsultasi kejantanan
4 Obat Seksual
5 Abortus Provocatus
6 Jamu
Raja Singa I Gonorhoe I sipilis,
Penyakit yang disebabkan oleh hubungan seksual
heroes simoleks
Penyakit akibat hUbungan seks secara amoral dan
HIV/AIDS
penQQuna narkoba
Konsultasi medis yang berhubungan dengan
peningkatan kejantanan atau vitalitas pria yang Semua jenis konsultasi kejantanan
tidak disebabkan oleh penyakit
Viagra, Tribestan, Tripote,
Obat yang berhubungan dengan kesehatan
Pasumastrong, Xgra, Andriol, Cialis
seksual pria dan wanita
dan seienisnya
Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat Pengguguran yang disengaja tanpa
hiduo diluar tubuh ibu. ada indikasi medis
Sebutan untuk obat tradisional yang dibuat dari
bahan-bahan alami, berupa bagian dari tumbuhan
seperti rimpang (akar-akaran), daun-daunan dan
kulit batang, buah atau yang menggunakan bahan Semua jenis jamu
dari tubuh hewan, seperti empedu kambing atau
tangkur buaya.

Evening primose oil, Prolacta,

Enercal, Diabetasol, Entrasol,
Makanan yang ditambahkan kedalam makanan Enfagrow, Biiskuit, Sun Chorella,
Suplemen (Makanan
7 pokok sebagai makanan tambahan, dalam upaya Sun Isabgol, Forty Plus, Nutren,
tambahan)
mencapai tumbuh kembang yang optimal Glucerna, Hepatosol, Peptisol,
Nephrisol, Curcuma Plus dan
seienisnya
Teknik pengobatan yang digunakan dalam
pengobatan tradisional dengan menggunakan
8 AkupunturlTusuk Jarum Segala jenis terapi akupuntur
jarum-jarum yang sangat tajam untuk
menstimulasi titik-titik tertentu oada tubuh
Totok mirip dengan akupuntur, yaitu menstimulasi
9 Totok titik-titik akupuntur yang ada di sepanjang Segala jenis terapi totok
meridian tubuh
Merupakan ilmu yang mempelajari ilmu tentang
pijat di titik-titik tubuh tertentu. Pijat ini dilakukan
10 Refleksi Segala jenis terapi refleksi
dengan alat tangan dan benda-benda lain berupa
kayu, plastik, atau karet.

Suatu terapi dimana penderita akan dimasukkan

ke dalam suatu tabung yang terbuat dari plat baja
11 Terapi Hiperbarik Segala jenis terapi hiperbarik
atau aluminium alloy yang diisi dengan oksigen
murni pada tekanan atmosfer tertentu.

Terapi pencegahan dan penyembuhan penyakit

12 Terapi Ozon Segala jenis terapi ozon
menaunakan aas ozon (03).

14 Pemeriksaan narkoba Sudah jelas Segala jenis pemeriksaan narkoba

Segala jenis pemeriksaan

15 Pemeriksaan HIV/AIDS Sudah jelas
HIV/AIDS
Bahan atau sediaan yang dimaksudkan untuk
digunakan pada bagian luar tubuh manusia Semua jenis krim dan racikan yang
(epidermis, rambut, kuku, bibir dan organ genital tergolong kosmetik seperti parasol
bagian luar) atau gigi dan mukosa muiut terutama sunblock, hand body lotion,
16 Kosmetik
untuk membersihkan, mewangikan, mengubah pemutih wajah, pelembab kulit,
penampilan dan atau memperbaiki bau badan penyubur rambut, pemutih gigi, dan
atau melindungi atau memelihara tubuh pad a sejenisnya
kondisi baik.
Polimer nonorganik yang bervariasi, dari cairan, a. Silikon padat
gel, karet, hingga sejenis plastik keras. Beberapa
17 Silikon karakteristik khusus silikon: tak berbau, tak b. Silikon berbentuk gel dalam
berwarna, kedap air, serta tak rusak akibat bahan wadah silikon oadat
kimia dan proses oksidasi, tahan dalam suhu c. Silikon cair
Bukan karena operasi medis dan
Jaringan kulit tambahan yang tumbuh di bekas
19 Keloid penyembuhan luka yang
luka. Keloid merupakan bekas Juka hipertrofik
ditanaauna oerusahaan
Tahi lalat (nevus pigmentosus) merupakan tumor Segala jenis operasi tahi lalat untuk
20 Operasi Tahi lalat
'inak pad a kulit tuiuan kecantikan

mata ikan (klavus) merupakan kelainan kulit yang

Segala jenis kelainan kulit yang
timbul akibat tekanan yang terjadi secara berulang
21 Mata Ikan sama atau memiliki eiri sama
dan berselang-seling dalam waktu yang lama,
dengan mata ikan
biasanya timbul pada penonjolan pada tulang.
 Kutil dalam istilah medis disebut Papilloma.
Papilloma itu sebenamya sejenis tumor jinak pad a Segala jenis kutil yang dinyatakan
22 Kutil
kulit, berasal dari penebalan lapisan luar kulit yang tidak berbahaya oleh dokter ahli
berlebihan.

Biaya yang ditanggung: vitamin

untuk Ibu hamil dan anak sid
Suatu zat senyawa kompleks yang sangat
usia 5 tahun, serta pasien
23 Vitamin dibutuhkan oleh tubuh kita yang berfungsi untuk Segala jenis vitamin
dalam masa penyembuhan
mambantu pengaturan atau proses kegiatan tubuh
atas rekomendasi dokter yang
merawat

Lipovitan, Kratingdaeng, M150,

Extra Joss, Kiranti, Tonotan,
24 Minuman berenergi Sudah jelas Enak'o, Pocari Sweat, Irex,
Hemaviton, Gatorade, You-C, Kuku
Bima Ener-G dan sejenisnya

Semua jenis makananlminuman

diet seperti tropicana slim, slimming
25 Makananlminuman Diet Sudah jelas
tea, gula Equal, Vegeta, WRP Body
Shape dan sejenisnya

Semua jenis susu dan makanan

26 Susu dan Makanan bayi Sudah jelas
bavi

Buku panduan dan brosur lainnya

27 Buku Panduan Kesehatan Sudah jelas tentang merawat bayi, buku-buku
kesehatan dan sejenisnya

Apisate, Apetinil, Reductil, biaya yang ditanggung untuk

28 Obat Penurun Berat Badan Sudah jelas Tertonac, Xenical, Merit, Vitaslim, tujuan terapi anak obesitas
dan prod uk sejenisnya sampai dengan umur 5 tahun.

Balsem, Transpulmin, Lafalos,

Conterpain, Vicks Vaporub, Vicks
29 Obat Gosok Sudah jelas Inhaler, Bengay, Salon pas, Cap
Lang, Neo Reumachyl dan produk
Sejenisnya

Betadine, Alpadine, Alkohol 70%, Biaya yang ditanggung untuk

30 Obat Luka Sudah jelas Rivanol, Vaginal douche dan penyembuhan luka dalam
produk seienisnva perawatan dokter
Biaya yang ditanggung untuk
Betadine kumur, Iisterine, dan
31 Obat Kumur Sudah jelas penyembuhan luka dalam
sejenisnya
perawatan dokter
Obat yang mengandung ekstrak tumbuh-
32 Obat Herbal Segal a jenis obat herbal
tumbuhan
Tianshi, K-Link, eNI dan segal a
Obat MLM (Multi Level jenis obat yang proses dari
33 Sudah jelas
Marketing) produksi, distribusi, dan penjualan
denaan sistem MLM

Caladine powder, herocyn powder

dan sejenisnya, macam-macam
34 Obat Luar yang dijual bebas Sudah jelas lotion, Plester, kasa, perban, tisue,
elastic bandage (Tensoplas,
Hansaplas, dan Merek Sejenisnya)

Biaya yang ditanggung untuk

35 Pasta Gigi Sudah jelas Semua jenis Merek Pasta Gigi yang mendapatkan
rekomendasi Dokter
Shampo, sabun, conditioner, hair
36 Perawatan badan dan kepala Sudah jelas tonic, toning, cat rambut, vitamin
rambut, dan lainnva
37 Pembalut wan ita Sudah jelas Semua jenis pembalut wan ita

adalah matras untuk penderita luka bakar atau Biaya yang ditanggung untuk
38 Kasur Dekubitus pasien koma atau bagi pasien yang membutuhkan Semua jenis kasur dekubitus pasien yang sedang menjalani
waktu berbaring yang lama rawat inap di Rumah Sakit

39 SusukJlmplan Sudah jelas Semua jenis susukJimplan

Segala jenis tagihan telepan, air
mineral, air kesehatan, tissue,
40 Fasilitas rumah sakit Sudah jelas
shampo, sabun, pasta gigi, hand uk,
dan lain-lain

Termometer, Glucatest,
Biaya yang ditanggung untuk
Tensimeter, tes kehamilan, alat
perawatan pasien di Rumah
cekat gigi, oksigen dan labungnya,
Alat Kesehatan / alat tes Sakit dan tidak untuk dimiliki,
41 Sudah jelas alat inhalasi, timbangan badan,
kesehatan serta alat glukates dan
stetoskop, test strip asam urat, test
tensimeter sesuai rekomendasi
strip kolesterol, dan produk-produk
Dokter
sejenisnya
 biaya medis terhadap kontrol
Biaya perjalanan dinas yang dilakukan atas keinginan
(SPPD) atas Kontrol Segala jenis kontrol pasca rawat sendiri ditanggung jika ada
42 kesehatan di rumah Sa kit sudah jelas inap, untuk ketiga kali dan rekomendasi rumah sakit di
diluar tempat kedudukan seterusnya daerah yang menyatakan
pasca rawat inap bahwa rumah sakit terse but
tidak memiliki fasilitas untuk
kontrol
perawatan di rumah Lama Oangka waktu) perawatan di rumah (home
43
.Ihomecare) care)
Biaya yang ditanggung untuk
44 Implant Tindakan penanaman pada organ tubuh Segal a jenis yang mendapatkan
rekomendasi Dokter
Biaya yang ditanggung untuk
Lasik (Laser Assisted In Site Tindakan operasi dengan cara laser untuk
45 Segal a jenis yang mendapatkan
Keratomileusis) memulihkan fungsi mata .
rekomendasi Dokter
46 Bayi tabung sudah jelas Segala jenis
Biaya yang ditanggung untuk
47 Alat bantu pernapasan sudah jelas Segala jenis yang mendapatkan
rekomendasi Dokter
 168.K/DIR/2011
13 April 2011

Kelas Rawat (nap

Jenjang Jabatan
Jakarta,Bandung,dan
Selain Jakarta, Bandung, dan Surabaya
Surabaya

Manjemen Atasl Fungsional I VIP Standar VIP Standar

Manajemen Menengahl
Kelas I VIP Standar
Fungsional II

Manajemen Dasarl Fungsional

Kelas I Kelas I
III

Supervisor Atasl Fungsional IV Kelas II Kelas I

Supervisor Dasarl Fungsional V Kelas II Kelas I

Fungsional VI Kelas II Kelas II