PENYELENGGARAAN

PEMELIHARAAN KESEHATAN
BAGI PEGAWAI DAN KELUARGA YANG DITANGGUNG

a.

bahwa sehubungan dengan adanya Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN

(Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN (Persero) Nomor 140-I.PJ/040/DIR/2010 dan
DPP-002.PJ/SP-PLN/2010
dan dalam rangka mengoptimalkan upaya pemeliharaan
kesehatan pegawai dan keluarga Pegawai, perlu penyempurnaan
ketentuan
Pemeliharaan Kesehatan Pegawai yang diatur dalam Keputusan Direksi PT PLN
(Persero) Nomor 266.KlDIR/2000
sebagaimana telah diubah dengan Keputusan
Direksi PT PLN (Persero) Nomor 093.KlDIR/2007;

b.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a di atas,

perlu ditetapkan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) tentang Penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan Bagi Pegawai dan Keluarga Yang Ditanggung.

1.

Undang-Undang

RI Nomor 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara;

2.

Undang-Undang

RI Nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas;

3.

Undang-Undang

RI Nomor 30 Tahun 2009 tentang Ketenagalistrikan;

4.

Peraturan Pemerintah
RI Nomor 10 Tahun 1989 tentang Penyediaan dan
Pemanfaatan
Tenaga Listrik sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah RI Nomor 3 Tahun 2005 dan Peraturan Pemerintah RI Nomor 26 Tahun
2006;

5.

Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun 1994 tentang Pengalihan Bentuk

Perusahaan
Umum (Perum) Listrik Negara Menjadi Perusahaan
Perseroan
(Persero);

6.

Peraturan Pemerintah RI Nomor 45 Tahun 2005 tentang

Pengawasan dan Pembubaran Badan Usaha Milik Negara;

Pend irian, Pengurusan,

7.

Anggaran Dasar PT PLN (Persero);

8.

Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor KEP-58/MBU/2008

tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Anggota-Anggota
Direksi Perusahaan
Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara sebagaimana telah diubah
dengan Keputusan Menteri Negara Badan Usaha Milik Negara Nomor KEP252/MBU/2009;

9.

Keputusan
Direksi PT PLN (Persero)
Pemberlakuan
Peraturan
Sehubungan
Perusahaan;

Nomor
Dengan

001.Kl030/DIR/1994
Pengalihan
Bentuk

tentang
Hukum

10. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 387.KlDIR/2008

tentang Sistem
Pembinaan Kompetensi dan Karir Pegawai sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 307.KlDIR/2009;
11. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 017.KlDIR/2010 tentang Organisasi
dan Tata Kerja PT PLN (Persero) sebagaimana telah diubah dengan Keputusan
Direksi PT PLN (Persero) Nomer 055.KlDIR/2010;
12. Perjanjian Kerja Bersama Antara PT PLN (Persero) dan Serikat Pekerja PT PLN
(Persero) Nemor 140-I.PJ/040/DIR/2010 dan DPP-002.PJ/SP-PLN/2010.

KEPUTUSAN
DIREKSI
PT PLN (PERSERO)
TENTANG
PEMELIHARAAN
KESEHATAN
BAGI
PEGAWAI
DAN
DITANGGUNG.

PENYELENGGARAAN
KELUARGA
YANG

a.

Perseroan, adalah PT (Persero) Perusahaan

sampai dengan Unit terkecil;

Listrik Negara, dengan cakupan kerja dari PLN Pusat

b.

Direksi, adalah Organ Perseroan yang bertanggung jawab atas pengelolaan perusahaan sesuai
dengan maksud dan tujuan Perseroan yang terdiri dari seorang Direktur Utama sebagai pimpinan
dengan beberapa Direktur sebagai anggota, dalam batasan yang ditentukan oleh Undang-undang
Nomor 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas dan/atau Anggaran Dasar Perseroan;

c.

Pegawai, adalah mereka yang telah memenuhi syarat-syarat yang ditentukan, diangkat, bekerja dan
diberi penghargaan/imbal jasa menu rut ketentuan yang berlaku di Perseroan;

d.

Isteri/Suami, adalah Isteri/Suami sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan;

e.

Anak, adalah anak kandung dan atau anak tiri dan atau anak angkat, yang didaftarkan di Perseroan;

f.

Anak Kandung, adalah anak sah Pegawai yang didaftarkan di Perseroan;

g.

Anak Tiri, adalah anak yang bukan anaknya sendiri dan diakui sebagai anak akibat adanya suatu
perkawinan antara Pegawai dengan orangtua anak tersebut yang pada saat perkawinan Pegawai
yang bersangkutan tidak mempunyai anak kandung/anak angka1. Jumlah anak tiri tersebut paling
banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di Perseroan;

h.

Anak Angkat, adalah anak yang diangkat menu rut hukum/adopsi atau berdasarkan hukum adat
setempat yang diperkuat Pengadilan Negeri untuk paling banyak 1 (satu) orang dan didaftarkan di
Perseroan;

i.

Keluarga yang ditanggung, adalah Isteri/Suami dan Anak Pegawai yang memenuhi persyaratan untuk
mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan;

j.

Pemeliharaan Kesehatan, adalah fasilitas, kegiatan persuasif, tindakan medis, upaya penyembuhan
dan pemulihan kesehatan bagi Pegawai dan keluarga yang ditanggung;

k.

Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, adalah bagian/bidang

dan administrasi Pemeliharaan Kesehatan;

I.

Sarana Pemeliharaan

m.

Kondisi Darurat Gawat, adalah kondisi yang memerlukan pemeriksaan dan tindakan medis segera,
dan apabila tidak segera dilakukan tindakan, akan menyebabkan hal yang fatal bagi jiwa penderita;

n.

Formularium Obat, adalah perumusan daftar komponen obat yang efektif dan aman untuk digunakan
dalam penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan tanpa mencantumkan merk dagang;

o.

Tarif Perseroan, adalah tarif yang ditetapkan Perseroan;

p.

Restitusi, adalah penggantian biaya Pemeliharaan

q.

Konsultan Kesehatan, adalah pihak yang ditunjuk Perseroan untuk membantu audit maupun evaluasi
atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan;

r.

PLN Pusat, adalah PT PLN (Persero) Kantor Pusat;

s.

Unit Induk, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Pusat;

1.

Unit Pelaksana, adalah Unit Organisasi satu tingkat di bawah PLN Unit Induk;

u.

Unit Koordinator, adalah Unit yang ditunjuk sebagai pembuat kontrak payung dengan provider Sarana
Pemeliharaan Kesehatan yang diberlakukan kepada Unit lainnya dalam satu wilayah kerja/kota;

v.

Pimpinan Unit,
wewenang.

Kesehatan, adalah penyelenggara

adalah

General

Manager

atau

di Perseroan yang menangani pengelolaan

Pemeliharaan

Kesehatan;

Kesehatan;

Pejabat

lainnya

yang

menerima

pendelegasian

(1)

Maksud ditetapkan Keputusan ini adalah untuk mengatur pola dan prosedur penyelenggaraan
Pemeliharaan Kesehatan Pegawai dan keluarga yang ditanggung secara efektif guna mencegah
penyalahgunaan yang merugikan Perseroan.

(2)

Tujuan ditetapkan Keputusan ini adalah:

(1)

(2)

(3)

a.

menjaga tingkat produktivitas Pegawai dengan tingkat kesehatan yang prima;

b.

memberikan kesejahteraan

c.

membangun budaya sadar biaya kesehatan;

d.

melaksanakan

tertib administrasi;

e.

meningkatkan

kejujuran dalam pemanfaatan fasilitas Pemeliharaan

keluarga Pegawai secara efektif sesuai kemampuan Perseroan;

Yang berhak mendapatkan fasilitas Pemeliharaan

a.

Pegawai;

b.

Keluarga yang ditanggung.

Fasilitas Pemeliharaan

Kesehatan.

Kesehatan adalah:

Kesehatan bagi Pegawai dilaksanakan dengan ketentuan:

a.

Pegawai mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan

Kesehatan pada sa at diangkat menjadi Pegawai;

b.

Pegawai yang mutasi jabatan mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Unit Penerima
dengan diberikan Kartu Pemeliharaan Kesehatan yang baru pad a saat penyerahan Surat
Keterangan Penghentian Pembayaran (SKPP);

c.

Pegawai yang memanfaatkan

Pemeliharaan
Kesehatan dari Institusi atau tempat bekerja
Isteri/Suami tidak boleh menggunakan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan dari Perseroan untuk
Pemeliharaan Kesehatan yang sama.

Fasilitas Pemeliharaan

dengan diberikan

Kartu Pemeliharaan

Kesehatan untuk 1 (satu) orang Isteri/Suami dilaksanakan dengan ketentuan:

a.

Isteri/Suami didaftarkan di Perseroan selambat-Iambatnya

1 (satu) semester setelah Pegawai
menikah atau Pegawai yang bersangkutan
diangkat dengan menyerahkan
fotokopi akta
nikah/perkawinan dan kartu keluarga yang menyatakan Isteri/Suami Pegawai;

b.

Bagi Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan
Kesehatan bagi Isteri/Suami, Pegawai harus mengajukan permohonan dilampiri dengan surat
keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami, yang menyatakan tidak
menyelenggarakan fasilitas pemeliharaan kesehatan;

c.

Bagi Pegawai dengan Isteri/Suami yang sama-sama bekerja di Perseroan mendapatkan fasilitas
Pemeliharaan Kesehatan menggunakan hak sesuai dengan status kepegawaiannya
masingmasing, dengan diberikan pilihan untuk fasilitas rawat inap:
1)

menggunakan

hak sesuai dengan status kepegawaiannya

2)

menggunakan

hak sebagai Isteri/Suami.

masing-masing;

atau

d.

Dalam hal Pegawai memilih salah satu dari fasilitas rawat inap sebagaimana
huruf b dan huruf c, diberikan kesempatan mengubah pilihan 1 (satu) kali;

e.

Dalam hal Pegawai memilih menggunakan hak rawat inap sebagai Isteri/Suami sebagaimana
dimaksud dalam huruf c, maka diberlakukan ketentuan fasilitas rawat inap untuk keluarga yang
ditanggung sampai Pegawai pensiun, kecuali dalam hal bercerai;

f.

Dalam hal bercerai, Pegawai harus melaporkan perceraiannya selambat-Iambatnya

1 (satu)
semester sejak tanggal putusan perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap dikeluarkan;

g.

Fasilitas

Pemeliharaan

Kesehatan

bagi

mantan

Isteri/mantan

Suami

perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;

dimaksud dalam

dihentikan

sejak

tanggal

h.

(4)

Dalam hal Pegawai menikah lagi setelah perceraian sebagaimana dimaksud dalam huruf f, atau
kar~na Isteri/Suami sebelumnya telah meninggal dunia, maka Isteri/Suami pada pernikahan
benkutnya berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan sesuai prosedur sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b.

Fasilitas Pemeliharaan
ketentuan:
a.

Kesehatan

untuk anak paling banyak 3 (tiga) orang dilaksanakan

dengan

Memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1)

Batas usia 25 tahun, dengan ketentuan pada saat Anak berusia 21 tahun, Pegawai harus
melaporkan bahwa Anak tersebut masih mengikuti program pendidikan, yang dibuktikan
dengan surat keterangan lembaga pendidikan tersebut setiap semester;

2)

Tidak atau belum pernah menikah;

3)

Tidak atau belum bekerja;

4)

Didaftarkan hanya 1 (satu) kali.

b.

Anak Kandung yang lahir didaftarkan sesuai urutan kelahiran Anak dari 1 (satu) orang istri,
selambat-Iambatnya
1 (satu) semester setelah kelahiran anak tersebut atau Pegawai yang
bersangkutan diangkat;

c.

Untuk mendapatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak, Pegawai harus mengajukan
permohonan dengan melampirkan fotokopi akta kelahiran Anak yang dikeluarkan oleh institusi
yang berwenang selambat-Iambatnya 1 (satu) semester sejak tanggal akta kelahiran tersebut;

d.

Bagi yang memiliki Isteri/Suami yang bekerja di luar Perseroan, Pegawai juga harus melampirkan
surat keterangan dari Pejabat di Institusi atau tempat kerja Isteri/Suami yang bekerja di luar
Perseroan, yang menyatakan tidak memberikan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak
tersebut;

e.

Pegawai berhak mendaftarkan 1 (satu) orang Anak Angkat maksimal

penerima hak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan, yang didaftarkan
(satu) semester setelah pengangkatan anak tersebut, jika:

usia 5 tahun sebagai

selambat-Iambatnya
1

1)

Pegawai belum mempunyai

pernikahan; atau

Anak Kandung sampai dengan 5 (lima) tahun sejak tanggal

2)

Pegawai pernah punya Anak Kandung pertama yang kemudian Anak tersebut meninggal;
atau

3)

Pegawai dinyatakan secara medis tidak bisa punya Anak.

f.

Dalam hal Pegawai mempunyai Anak Kandung setelah mengangkat 1 (satu) orang Anak Angkat
sebagaimana dimaksud dalam huruf e, Anak Angkat tersebut tetap berhak atas fasilitas
Pemeliharaan Kesehatan sepanjang jumlah total Anak paling banyak 3 (tiga) orang;

g.

Anak Angkat yang diangkat setelah Pegawai memiliki

ditanggung pemeliharaan kesehatannya oleh Perseroan;

h.

Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h
adalah bukan sesama Pegawai, telah mempunyai Anak, sehingga status Anak tersebut menjadi
Anak Tiri Pegawai, maka 1 (satu) Anak Tiri berhak atas fasilitas Pemeliharaan Kesehatan
sepanjang memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, yang didaftarkan
selambat-Iambatnya
1 (satu) semester setelah pernikahan tersebut, dengan urutan fasilitas
setelah Anak Kandung Pegawai;

i.

Dalam hal Pegawai bercerai setelah pernikahan sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h
maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan bagi Anak Tiri sebagaimana dimaksud dalam huruf h
dihentikan sejak tanggal perceraian yang mempunyai kekuatan hukum tetap tersebut dilaporkan;

j.

Dalam hal Isteri/Suami dari pernikahan berikutnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf h
adalah sesama Pegawai sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf f, dan masing-masing
mempunyai Anak Kandung dari pernikahan sebelumnya, maka fasilitas Pemeliharaan Kesehatan
atas Anak-anak tersebut melekat pad a hak masing-masing Pegawai;

k.

Jika jumlah Anak yang ditanggung dari masing-masing Pegawai sebagaimana dimaksud dalam
huruf j telah mencapai batas 3 (tiga) Anak, maka Anak yang lahir berikutnya tidak ditanggung.

I.

Apabila Anak yang ditanggung sudah tidak memenuhi persyaratan, dapat digantikan
dengan urutan berikutnya yang belum termasuk daftar Anak yang ditanggung.

Anak

Kandung

hidup

tidak

dapat

oleh Anak

(5)

Data yang dicantumkan dalam Kartu Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2)
huruf a sekurang-kurangnya berisi data mengenai nama lengkap, Nomor Induk Pegawai, tanggallahir,
dan foto Pegawai dan keluarga Pegawai yang ditanggung.

(6)

Bagi Isteri/Suami

untuk ditanggung.

yang sudah dit;;lnggung oleh Persero;;ln, tid;;lk dikEln;;lk;;mpersy;;lratan pendaftaran

(1)

Untuk memudahkan Pemeliharaan Kesehatan, Perseroan dapat melanggan Sarana Pemeliharaan

Kesehatan milik Pemerintah atau Swasta, berupa Rumah Sa kit, Poliklinik, Klinik 24 Jam, Puskesmas,
Dokter Umum, Dokter Spesialis, Bidan yang mendapatkan ijin Praktek, Psikolog, Psikiater, Apotek,
Laboratorium dan tempat pemeriksaan penunjang lainnya.

(2)

Sarana
tahun.

(3)

Dokter Umum dan Dokter Spesialis dapat dilanggan 1 tahun dan dapat diperpanjang

(4)

Dokter Umum dan Dokter Spesialis yang sudah dilanggan selama 2 tahun dapat diperpanjang dengan
seizin Pejabat Level 1 yang membidangi Kesejahteraan Pegawai.

(5)

Dokter Umum/Dokter spesialis di Poliklinik Kantor PLN dapat dilanggan paling lama 5 (lima) tahun dan
tidak dapat diperpanjang.

(6)

Pejabat Yang Berwenang menetapkan Sarana Pemeliharaan

Pemeliharaan

Kesehatan

yang dilanggan

wajib dievaluasi

dan dapat diperpanjang

setiap

hanya 1 tahun.

Kesehatan yang dilanggan adalah:

a.

Pejabat Manajemen Atas PLN Pusat yang membidangi pengelolaan Pemeliharaan

b.

Pimpinan Unit di Unit Induk.

Kesehatan;

(7)

Perjanjian kontrak dengan Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan dilakukan oleh Unit
Koordinator setelah melalui koordinasi dengan Unit-unit dalam satu wilayah kerja/kota, dengan
mengacu persyaratan sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1, 2, 3, dan 4.

(8)

Penunjukan Unit Koordinator ditetapkan oleh PLN Pusat.

(9)

Upaya Perseroan dalam pencegahan gangguan kesehatan, antara lain:

(1)

a.

Penyediaan atau pengadaan sarana olahraga, dan fasilitas olahraga

kondisi masing-masing Unit dan kemampuan keuangan Perseroan;

lainnya

b.

Kegiatan pencegahan penyakit di lingkungan tempat kerja, antara lain penyampaian Informasi
kesehatan dengan memanfaatkan media komunikasi milik Perseroan, penyelenggaraan seminar
awam tentang kesehatan oleh Pakar/lnstitusi terkait, penyediaan tempat kerja yang sehat dan
sebagainya;

c.

Pemeriksaan kesehatan/medical
Lampiran 5 kepada:

check up tiap tahun 1 (satu) kali, sebagaimana

1)

Pegawai yang usianya lebih dari 40 (empat puluh) tahun;

2)

Pegawai yang menjalankan tugas di tempat kerja yang berpotensi

yang timbul karena hubungan kerja;

sesuai dengan

tercantum dalam

mengakibatkan

d.

Memfasilitasi kegiatan atau organisasi sosial di bidang kesehatan dan olahraga;

e.

Penyediaan sarana untuk Ibu menyusui dan penitipan anak sampai dengan usia 3 tahun.

Pemeliharaan

penyakit

Kesehatan yang ditanggung oleh Perseroan adalah sebagai berikut:

a.

Rawat Inap;

b.

Rawat Jalan;

c.

Pemeriksaan penunjang atas rekomendasi Dokter untuk peneguhan diagnosa di Laboratorium;

d.

Pemeriksaan
pemeliharaan

e.

Gugur kandung atas indikasi medis sebelum memiliki anak ketiga hid up;

kehamilan dan pertolongan persalinan

kesehatannya ditanggung Perseroan;

sampai dengan anak ketiga hidup yang

f.

Perawatan di Unit Gawat Darurat (UGD) sebagaimana tercantum dalam Lampiran 6;

g.

Program Keluarga Berencana, imunisasi dan vaksinasi khususnya karena endemic, khitan,
pengobatan infertilisasi dan program bayi tabung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 7;

h.

Perawatan gigi sebagaimana tercantum dalam Lampiran 8;

i.

Alat-alat rehabilitasi untuk mengembalikan fungsi alat tubuh dengan optimal, termasuk alat bantu
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 9;

j.

Alat-alat cangkok/transplantasi

k.

Alat-alat kesehatan terkait jantung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 11;

I.

Obat untuk penyembuhan

sebagaimana tercantum dalam Lampiran 10;

sesuai formularium obat atau Daftar Obat Perseroan (DOP);

m. Tindakan bedah plastik (kosmetik) khusus akibat kecelakaan kerja;

n.

Terapi kejiwaan;

o.

Pemeliharaan

Kesehatan lainnya yang dibatasi sebagaimana

tercantum dalam Lampiran 12.

Pemeliharaan

Kesehatan yang tidak ditanggung sebagaimana tercantum dalam Lampiran 13.

Pemeliharaan

Kesehatan yang tidak diatur dalam keputusan ini tidak ditanggung oleh Perseroan.

(1)

Rawat Inap dilaksanakan

(2)

Rawat Inap di Rumah Sakit/Poliklinik/Puskesmas

Restitusi, harus melalui Surat Jaminan.

(3)

Pemeriksaan di Laboratorium yang dilanggan dilakukan dengan Surat Jaminan.

(4)

Rawat Jalan dan pengambilan

dengan Kartu Berobat.

(5)

Rawat Jalan ke Dokter Umum dan Dokter Spesialis di Poliklinik dilakukan dengan Kartu Berobat.

(6)

Rawat Jalan dan Rawat Inap di Sarana Pemeliharaan

dengan cara Restitusi.

Kesehatan

(7)

Rawat Jalan ke Dokter Spesialis yang tidak dilanggan

kecuali ke Dokter Spesialis Kandungan/Anak.

harus melalui rujukan dari Dokter Umum,

(8)

Konsultasi lanjutan ke Dokter Spesialis terhadap hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (7) dapat
dilakukan tanpa rujukan Dokter Umum, paling banyak 3 (tiga) kali untuk penyakit yang sama.

(9)

Rawat inap sampai dengan 1 (satu) bulan berturut-turut

untuk dilaksanakan evaluasi.

(10)

Rawat inap paling banyak 3 (tiga) bulan kumulatif dalam setahun, kecuali ada rekomendasi Dokter.

(1)

Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk mendiagnosa penyakit dengan tepat, yang digunakan
sebagai peneguhan diagnosa atau untuk mengevaluasi hasil perawatan terhadap suatu penyakit.

(2)

Pemeriksaan Penunjang sebagaimana

(3)

berdasarkan kelas sebagaimana tercantum dalam Lampiran 14.

yang dilanggan tidak dapat dilakukan dengan cara

obat di Dokter Umum/Bidan

dan Apotik yang dilanggan

yang tidak dilanggan

dilakukan

dilakukan

harus dikunjungi oleh Konsultan Kesehatan

dimaksud dalam ayat (1) adalah :

a.

Pemeriksaan Laboratorium;

b.

Pemeriksaan Radiologi atau Rontgen;

c.

Pemeriksaan Patologi Anatomi;

d.

Pemeriksaan Khusus lainnya seperti Electro Cardiography (ECG), Electro Encephalografi (EEG);
Ultra Sonografi (USG), Endoscopy, Computerized Tomographi Scanning (CT SCAN) dan lain-lain.

Dalam hal diperlukan kelengkapan

harus berdasarkan rujukan Dokter.

pemeriksaan

penunjang,

dapat dilakukan medical check up dan

(1)

Untuk mendapatkan Pemeliharaan Kesehatan yang efektif dan efisien dengan penggunaan obat yang
tepat, wajar dan masuk akal, diberlakukan Formularium Obat dan Standard Operational Procedure
(SOP) tentang Tindakan Medis.

(2)

Penyusunan Formularium
yang independent.

(3)

Sarana Pemeliharaan

(4)

Restitusi obat mengacu pad a Formularium Obat.

(5)

Restitusi di luar Formularium

Formularium Obat.

(6)

Formularium Obat harus dievaluasi

1 (satu) tahun sekali.

(7)

Ketentuan mengenai Formularium Obat diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak Keputusan ini diberlakukan.

(8)

Ketentuan mengenai Standard Operational Procedure (SOP) tentang Tindakan Medis diatur lebih
lanjut melalui Edaran Direksi paling lambat 1 (satu) tahun sejak Keputusan ini diberlakukan.

(9)

Panduan mengenai formularium obat diberikan kepada seluruh Pegawai.

(1)

Untuk rawat inap, terapi hemodialisa, kemotherapi, tindakan operasi bedah mulut dan rawat jalan
hanya untuk setelah operasi atau transplantasi, di Sarana Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan,
atau pemeriksaan laboratorium, diberikan surat jaminan oleh Perseroan.

(2)

Surat jaminan Perseroan harus disetujui oleh Pejabat Pengelola Pemeliharaan

Obat sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1) dilakukan Tim Pakar Farmasi

Kesehatan yang dilanggan wajib menggunakan

Obat diganti setinggi-tingginya

dan diupdate

a.

Manajer Senior untuk PLN Pusat;

b.

Manajer Bidang untuk Unit Induk;

c.

Manajer Unit untuk Unit Pelaksana;

d.

Manajer Sub Unit untuk Sub Unit Pelaksana.

Formularium Obat.

seharga

obat yang tercatum

dalam

oleh Tim Pakar Farmasi secara periodik setiap

Kesehatan, yaitu:

(3)

Pemeliharaan Kesehatan selain hal-hal sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diberikan
restitusi, dengan melampirkan medical record atau surat keterangan Dokter yang merawat.

(4)

Restitusi dibayarkan 100%.

(5)

Apabila besarnya restitusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) melebihi tarif tertinggi dari Sarana
Pemeliharaan Kesehatan yang dilanggan, dibayarkan sesuai hasil verifikasi.

(6)

Proses Restitusi harus

diketahui
Pemeliharaan Kesehatan, yaitu:

oleh Atasan

a.

Asisten Manajer untuk PLN Pusat;

b.

Deputi Manajer untuk Unit Induk;

c.

Asisten Manajer untuk Unit Pelaksana;

d.

Manajer untuk Sub Unit Pelaksana.

Langsung

dan disetujui

oleh Pejabat

(7)

Restitusi dibayarkan paling lama 1 (satu) bulan setelah penyerahan kuitansi yang asli.

(8)

Umur kuitansi yang diperbolehkan

(9)

Biaya Pemeliharaan Kesehatan yang tidak tercakup dalam asuransi dapat diganti
restitusi sepanjang perawatannya termasuk yang ditanggung oleh Perseroan.

secara

Pengelola

adalah paling lama 3 (tiga) bulan sejak tanggal kuitansi.

dengan

cara

(1)

Untuk keperluan verifikasi, audit maupun evaluasi pelaksanaan

dapat melakukan kerjasama dengan konsultan kesehatan.

(2)

Pelaksanaan pengadaan kerjasama sebagaimana dimaksud pad a ayat (1) dilaksanakan

(Persero) Kantor Pusat dengan mekanisme pengadaan barang dan jasa yang berlaku.

(1)

Perjalanan Oinas Pemeliharaan

a.

pemeliharaan

kesehatan,

Perseroan

oleh PT PLN

Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai dilakukan dalam hal:

Oi tempat kedudukan Pegawai tidak ada fasilitas/peralatan

kesehatan yang diperlukan, dan harus

dibuktikan dengan surat keterangan dari Rumah Sa kit setempat; atau

b.
(2)

Sedang melaksanakan

Perjalanan Oinas atau cuti atau Pendidikan Formal Perseroan.

Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan Pegawai yang tidak memenuhi

sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan dengan persyaratan:
a.
b.

persyaratan

Tidak mendapatkan fasilitas dan biaya Perjalanan Oinas;

Tidak mendapatkan surat jaminan dari Perseroan.

(3)

Pejabat yang Berwenang atas pelaksanaan Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan
adalah Pejabat Pengelola Pemeliharaan Kesehatan, yaitu Manajer Senior di PLN Pusat dan Pimpinan
Unit di Unit Induk.

(4)

Biaya dan jangka waktu Perjalanan Oinas sebagaimana

ketentuan mengenai Perjalanan Oinas yang berlaku.

(5)

Jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) dapat diperpanjang

dari Pejabat Yang Berwenang dari Unit Asal.

(6)

Pemeliharaan Kesehatan di luar tempat kedudukan dapat didampingi

atas rekomendasi Dokter Rumah Sakit yang merawat.

(1)

Pemeliharaan Kesehatan dapat dilakukan di luar negeri, dalam hal tidak terdapat fasilitas kesehatan
yang diperlukan di Rumah Sakit di Indonesia, dan harus dibuktikan dengan surat keterangan dari
Rumah Sakit kelas terakreditasi A di Indonesia.

(2)

Mekanisme pengajuan sebagaimana

dimaksud

dalam ayat (1) diberikan sesuai

setelah memperoleh

izin

paling banyak 1 (satu) orang

dimaksud dalam ayat (1) adalah sebagai berikut:

a.

Pegawai mengajukan permohonan kepada Pengelola Pemeliharaan

Kesehatan PLN Pusat;

b.

Pengelola Pemeliharaan

c.

Oari hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam huruf b dapat dijadikan pertimbangan Direksi
dalam memberikan persetujuan atau penolakan atas permohonan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a.

Kesehatan PLN Pusat melakukan evaluasi medis;

(3)

Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) tidak mendapatkan
persetujuan Direksi, tetapi pemohon tetap mengajukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas
keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan diberikan restitusi sesuai Tarif
Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan.

(4)

Dalam hal Pemeliharaan Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) mendapatkan persetujuan
Direksi, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai Tarif
Perseroan dan biaya perjalanan ke luar negeri diberikan sesuai ketentuan Perjalanan Dinas berlaku.

(5)

Pegawai yang menderita sakit pada waktu melakukan Perjalanan Dinas ke luar negeri atau keluarga
yang dengan izin Direksi mengikuti Suamillsteri yang dinas di luar negeri, Perawatan Kesehatan dapat
diberikan dengan Restitusi, kecuali dalam hal Perjalanan Dinas ke luar negeri didukung dengan
asuransi atas beban sponsor/non Perseroan.

(6)

Bagi keluarga Pegawai yang tinggal di luar negeri dan masih berhak atas Pemeliharaan Kesehatan
atau keluarga Pegawai yang berhak sedang mengantar Pegawai berobat ke luar negeri, maka biaya
Pemeliharaan Kesehatan diberikan dengan cara Restitusi.

(7)

Bagi Pegawai atau keluarga Pegawai yang melakukan pemeliharaan kesehatan di luar negeri atas
keinginan sendiri, maka penggantian biaya Pemeliharaan Kesehatan dilakukan secara restitusi sesuai
Tarif Perseroan
dan biaya perjalanan ke luar negeri tidak ditanggung Perseroan, dengan tetap
mendapatkan ijin ke luar negeri sesuai ketentuan yang berlaku.

(1)

Penghargaan diberikan kepada Pegawai yang dapat dibuktikan telah melaksanakan pencegahan
gangguan kesehatan bagi dirinya dan keluargan yang ditanggung Perseroan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun dan tidak memanfaatkan fasilitas Pemeliharaan Kesehatan di Perseroan.

(2)

Penghargaan sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1) diatur lebih lanjut melalui Edaran Direksi.

Penyalahgunaan terhadap ketentuan yang ditetapkan dalam Keputusan ini dikenakan

hukuman disiplin berat sebagaimana diatur dalam Peraturan Disiplin Pegawai.

penjatuhan

Dalam hal ditemukan penyalahgunaan oleh Pegawai atau keluarga atau pihak Sarana Pemeliharaan
Kesehatan, harus dilaporkan oleh setiap Pegawai yang mengetahui dan atau Pengelola Pemeliharaan
Kesehatan disertai dengan bukti awal yang cukup, kepada Pejabat yang Berwenang untuk
ditindaklanjuti oleh Tim Investigasi sesuai ketentuan yang berlaku.

Ketentuan teknis mengenai formularium obat, tarif Perseroan, Konsultan Kesehatan,

ditetapkan dalam kurun waktu paling lambat 6 (enam) bulan sejak Keputusan ini berlaku.

dan

lain-lain,

13 April

Jakarta

2011

Hal-hal yang dianggap perlu dapat diambil kebijakan tertentu hanya berdasarkan persetujuan Direksi.

(3)

Ditetapkan di
pada tanggal

Pelaksanaan pemeliharaan kesehatan yang masih memerlukan pengaturan lebih lanjut akan
ditetapkan oleh Kepala Divisi Pengembangan Sistem SDM dengan memperhatikan ketentuan yang
berlaku.

(2)

dinyatakan tidak berlaku lagi.

Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor 266.KlDIR/2000 tentang Pemeliharaan Kesehatan

Pegawai sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) Nomor
093.KlDIR/2007;
b. Ketentuan-ketentuan lain terkait dengan Pemeliharaan Kesehatan Pegawai yang diterbitkan
sebelum diberlakukan Keputusan ini;

a.

Lampiran 1
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

168.K/DIR/2011

Nomor
Tanggal

1.

2.

3.

13 April

2011

MELAYANI RAWAT JALAN, ANTARA LAIN:

a.

Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis

b.

Pemeriksaan laboratorium

c.

Melakukan tindakan operasi kecil

d.

Fisioterapi

e.

Psikoterapi

f.

Hemodialisa

g.

Kemoterapi

h.

Radiologi

i.

Rehab medik

j.

Penyediaan obat

k.

Memberikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2

I.

Dan lain-lain

MELAYANI RAWAT INAP, ANTARA LAIN:

a.

Pemeriksaan kondisi kesehatan pasien kepada Dokter Umum dan Dokter Spesialis

b.

Pemeriksaan laboratorium

c.

Melakukan tindakan operasi

d.

Fisioterapi

e.

Psikoterapi

f.

Hemodialisa

g.

Kemoterapi

h.

Radiologi

i.

Rehab medik

j.

Penyediaan obat

k.

Memberikan rujukan kepada Pelayanan Kesehatan Tingkat 2

I.

Dan lain-lain

KUALIFIKASI SESUAI PERATURAN

SURAT KEPUTUSAN

MENTERI KESEHATAN

a.

Administrasi dan Manajemen

k.

Pelayanan Laboratorium

b.

Pelayanan Medis

I.

Pelayanan Gizi

c.

Pelayanan Gawat Darurat

m. Rekam Medis

d.

Kamar Operasi

n.

e.

Pelayanan Intensive

f.

Pelayanan Periantal Resiko Tinggi

o.

Pelayanan Sterilisasi Sentral

g.

Pelayanan Keperawatan

p.

Keselamatan Kebakaran dan

h.

Pelayanan Anaestesi

i.

Pelayanan Radiologi

j.

Pelayanan Farmasi

Pengendalian

Infeksi di Rumah

Sakit

Kewaspadaan

Bencana

q.

Pemeliharaan

Sarana

r.

Pekerjaan Lain

s.

Perpustakaan

Lampiran 2
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

168.K/DIR/2011

Nomor
Tanggal

a.

Wajib mempunyai izin penyelenggaraan;

b.

Dalam

memberikan

pelayanannya

selalu

mempertimbangkan

13 April

fungsi

sosialnya

2011

terutama

kepada pasien yang tak mampu;

c.

Struktur organisasii terdiri dari unsur pimpinan dan pembantu pimpinan serta unsur pelaksana;

d.

Pimpinan

adalah dokter

umum atau dokter spesialis

yang mempunyai

surat izin praktek

sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

e.

Wajib mempunyai dokter jaga;

f.

Wajib dilengkapi apotik;

g.

Ruang observasi

pasca tindakan bedah minor atau tindakan medis lainnya minimal 2 (dua)

tempat tidur;
h.

Wajib menyelenggarakan

pencatatan dan pelaporan yang mengacu kepada pencatatan dan

pelaporan rawat jalan rumah sa kit;

i.

Wajib

menyelenggarakan

rekam medis yang mengacu

kepada

rekam medis rawat jalan

rumah sa kit;
j.

Penyelenggaraan

pelayanan

penunjang

medik dan penunjang

diagnosis

harus mengikuti

ketentuan yang berlaku.

2.

KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

Pemberian

pelayanan

perkembangan

medis

kepada

ilmu dan teknologi

pasien

kedokteran

harus

sesuai

dengan

standar

serta harus dapat memanfaatkan

profesi

dan

kemampuan

fasilitas Poliklinik I Klinik 24 Jam secara optimal.

a.

Pelayanan

medis dan tindakan

medis diberikan

berdasarkan

standar

profesi yang telah

ditetapkan oleh perhimpunan Profesi;

b.

Wajib mempunyai

sistem/tata

cara menerbitkan

check-up sehingga tidak memungkinkan

Surat Keterangan

Kesehatan

hasil medical

terjadi pemalsuan surat keterangan kesehatan oleh

orang yang tidak berhak;

c.
3.

Mempunyai kebijakan/ketentuan

upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

FASILITAS DAN PERALATAN

Pemilik bertanggung

jawab

atas tersedianya

sarana dan prasarana

untuk mendukung

fungsi

Poliklinik I Klinik 24 Jam.

a.

Peralatan, ruang dan tenaga mengacu kepada standar peralatan, ruang dan tenaga rumah
sakit kelas D untuk poliklinik;

b.

Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang program pemeliharaan dan perbaikan dari sarana,
prasarana dan ala10

Lampiran 3
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

a.

Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;

b.

Company Profile;

c.

Penawaran Harga Pemeriksaan Laboratorium;

d.

Akte Pendirian Perusahaan;

e.

Izin Penyelenggaraan

f.

Memiliki Sertifikat Akreditasi Laboratorium.

Nomor

168.K/DIR/2011

Tanggal

13 April

2011

Laboratorium dari Pemerintah setempat;

2. SARANA, FASILITAS, DAN SDM

a.

Memiliki fasilitas peralatan laboratorium yang memberikan hasil yang cepat dan akurat;

b.

Mempunyai sarana gedung, ruang tunggu dan ruang pemeriksaan yang memadai;

c.

Melakukan

kalibrasi

internal

maupun

eksternal

secara

berkala

terhadap

peralatan

yang

digunakan;
d.

Memiliki SDM bersertifikat sesuai dengan kompetensinya

e.

Nilai hasil pemeriksaan harus mengikuti konsensus.

dan berintegritas tinggi;

3. TINGKAT PELAYANAN
a.

Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya;

b.

Menyelenggarakan

pelayanan

laboratorium

sesuai dengan standar

pelayanan

dan pedoman

yang berlaku;
c.

Menyediakan

pelayanan

laboratorium

secara

professional

dan

menjaga

mutu

pelayanan

laboratorium;
d.

Memberikan

informasi

kepada

pengguna

jasa

mengenai

hal-hal

yang

berkaitan

dengan

pemeriksaan laboratorium yang akan dilaksanakan;

e.

Menjamin

kerahasiaan

perundang-undangan

identitas

dan hasil pemeriksaan

yang berlaku.

sesuai

dengan

ketentuan

peraturan

Lampiran 4
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor

168.K/DIR/2011

Tanggal

13 April

a.

Surat Permintaan Penawaran Kerjasama;

b.

Company Profile;

c.

Penawaran Harga Obat;

d.

Akte Pendirian Perusahaan;

e.

Izin Penyelenggaraan

a.

Mempunyai sarana dan gedung yang memadai;

b.

Memiliki persediaan obat-obatan sesuai dengan formularium obat PLN.

a.

Memiliki tenaga kerja yang kompeten di bidangnya:

b.

1)

Apoteker;

2)

Asisten apoteker.

Menyelenggarakan

2011

Apotik dari Pemerintah setempat.

pelayanan

apotik sesuai

dengan

standar

pelayanan

dan pedoman

yang

berlaku;
c.

Menyediakan pelayanan apotik secara professional dan menjaga mutu pelayanan apotik;

d.

Memberikan

informasi

pemberian obat.

kepada

pengguna

jasa

mengenai

hal-hal

yang

berkaitan

dengan

LABORATORIUM

No.
1.

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM
- Hematologi

Lengkap

-Imunologi

HBsAg, Anti HBs, Anti HCV

Penanda Tumor:

- Faal Hati

PSA Total, CEA

Protein Total, Albumin, Bilirubin Total,

Dir / Indir, SGOT, SGPT, Gamma GT,
Alkali Fosfatase

- Faal Ginjal

Ureum, Kreatinin, Asam Urat

- Profil Lipid

Cholesterol, Trigliserid, HDL, LDL direk

- Profil DM

Glukosa puasa, 2 jam pp

- Urine Rutin + reduksi jam pp

2.

Elektrokardiogram (EKG) resting

3.

Treadmill

4.

USG Abdomen

5.

X-Photo Thorax PA

6.

Tes Fisik Umum

7.

Audiometri + Dokter THT

8.

Dokter Mata

9.

Pap Smear / PSA

10.

Spirometri

11.

USG Mammae

12.

Tes Kejiwaan

13.

Pemeriksaan Medis lainnya

Sesuai rekomendasi Dokter

Lampiran 6
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)

a.

Nomor

: 168 .K/DIR/2011

Tanggal

: 13

April

2011

sakit atau cedera serius karena kecelakaan termasuk kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas
dan kecelakaan dalam rumah tangga;

b.

serangan jantung;

c.

distres pernafasan termasuk

serangan asma menetap (status asthmaticus),

tenggelam,

benda

asing dalam saluran pernafasan;

d.

pendarahan hebat termasuk pendarahan pad a kehamilan dan mata;

e.

kejang-kejang,

f.

muntah berak disertai dehidrasi berat;

g.

kehilangan kesadaran temasuk koma hepatikum, koma diabetikum;

h.

demam tinggi (39 derajat Celcius ke atas);

i.

tekanan darah tinggi: systolic diatas 150 mmhg, diastolic diatas 90 mmhg;

j.

tekanan darah rendah: systolic dibawah 70 mmhg, diastolic dibawah 50 mmhg;

k.

stroke;

I.

keracunan;

termasuk epilepsi;

m. luka bakar;
n.

digigit binatang buas dan atau berbisa;

o.

gangguan jiwa.

(2) Tindakan

dalam

dilaporkan

Kondisi

Darurat

kepada Perseroan

Gawat

sebagaimana

dimaksud

dalam

dalam waktu 2 x 24 jam (tidak termasuk

point 1, harus segera

hari libur resmi dan hari

besar), disertai dengan keterangan tertulis dari Dokter yang merawat tentang hal-hal yang berkaitan
dengan penyakit yang diderita, kecuali apabila kondisi pasien tidak memungkinkan.
(3) Pengobatan

Darurat Gawat dilakukan di Sarana Pelayanan Kesehatan yang tidak dilanggan, akan

diberikan Restitusi 100%.

(4) Perawatan

lanjutan

setelah

Kondisi

Darurat

Gawat

sebagaimana

diupayakan dipindahkan ke Sarana Pelayanan Kesehatan yang dilanggan.

dimaksud

dalam

point

Keluarga Berencana

Imunisasi & Vaksinasi

Gerakan untuk membentuk

keluarga yang sehat dan
sejahtera dengan membatasi
jumlah kelahiran anak. Segala
macam alat KB & obat KB di
tanggung kecuali
susukllmolan.

Imunisasi anti Polio

5. Campak 1 (satu) kali

Infertilitas

keadaan di mana seseorang

tidak dapat mempunyai
keturunan dengan usia
pernikahan minimal 5 tahun

Sulit untuk hamil

Imunisasi pencegahan Campak

4. Hepatitis B usia 0-6 bulan = 3x,

selanjutnya 5 tahun sesudah
vaksinasi Hepatitis B yang ketiga
Imunisasi pencegahan Hepatitis B
diberikan 1 (satu) kali. Khusus
dewasa vaksinasi Hepatitis B dapat
diberikan sesuai indikasi.

Imunisasi anti titanus

2. DPT 3 (tiga) kali

3. Polio 4 (em pat) kali

Imunisasi pencegahan TBC

Ditanggung mengikuti
program penyembuhan paling
lama 5 tahun dengan cara
restitusi sebesar 100%.
Program bayi tabung tidak
ditanggung

Penggantian maksimal Rp
1.000.000,- per anak s.d.
anak ke 3

Ditanggung

Ditanggung untuk Anak usia

s.d. 5 tahun

Ditanggung

5. Tubektomy
1. BCG 1 (satu) kali

Ditanggung

4. Fasektomy

Ditanggung

Ditanggung

3. Pil/Kondom

2. Spiral/coopert

BATASAN
Ditanggung

hanya dilayani di Poliklinik PLN

KETERANGAN

1. Suntik

JENIS I MACAM

1. Khitan/Sunat karena
Tindakan memotong atau
tersumbatnya saluran kencing
menghilangkan sebagian atau (Phvmosis)
Khitan/sunat (circumsisi)
seluruh kulit penutup depan
2. Circumsisi biasa
dari penis

pencegahan terhadap
penyakit infeksi yang
disebabkan oleh bakteri dan
virus, di berikan untuk anak
s.d. umur 5 tahun

DEFINISI

KETERANGAN

NO

13 April

Tanggal:

2011

168.K/DIR/2011

Nomor:

Lampiran 8
Keputusan Direksi PT PLN (Persero)
Nomor
Tanggal

NO.

JENIS TINDAKAN/PERAWATAN

168.K/DIR/2011
: 13 April 2011

KETERANGAN

KONSUlTASI

Pegawai dan
Keluarga

TAMBAl

Pegawai dan
Keluarga

2.1.

Penambalan Sementara (Pengobatan Syaraf)

2.2.

Tanpa Sinar GIC/Fuji (Glass lonomer Cement)

2.3.

Dengan sinar/Composite

2.4.

Penambalan Besar/Kelas II (MO atau MOD)

2.5.

Perawatan Saluran Akar (qutap)

2.6.

Penqisian Saluran Akar (Cement), Pulp Cappinq

PENCABUTAN/BEDAH

Pegawai dan
Keluarga

MUlUT

3.1.

Pencabutan Giqi

3.2.

Pencabutan Giqi Susu dq. Anastesi

3.3.

Pencabutan Gigi Tetap

3.4.

Pencabutan Giqi Tetap Denqan Komplikasi

3.5.

Insisi Abses.Fistul

3.6.

Curettage Per Gigi

3.7.

Alveolectomy/Pengambilan

3.8.

Operasi Giqi MiringfTerbenam

Tonjolan Tulang

Pegawai dan
Keluarga

PENGOBAT AN PERIODONTIK
4.1.

GIG I

Pembersihan

Karanq Giqi + Fluoridasi Tiap Rahanq AlB

GIGI TIRUAN/PROSTODONTIK

(Ada Biaya lab)

5.1.

Giqi Pertama dq. Plaat Acrylic

5.2.

Penambahan Giqi Selaniutnva Tiap Elemen

5.3.

Full Denture/Prothesa

Penuh Rahanq Atas/Bawah

5.4.

Full Denture/Prothesa

Penuh Rahanq Atas + Bawah

5.5.

Mahkota/Jembatan

5.6.

Mahkota Acrylic

5.7.

Pin/Pasak Loqam Per Gigi

5.8.

Reparasi Prothesa Retak/Patah Partial Denture

5.9.

Rebasinq/Ganti

Hanya Pegawai

Giqi Acrylic + Backinq loqam

Plat Giqi (Partial/Full Denture)

5.10. Inlav Loqam (Ada Biava Lab)

X-RAY
6.1.

Xrav Per Giqi

Pegawai dan
Keluarga

masing-masing

Diberikan penggantian

Diberikan penggantian sesuai dengan

umur dan fungsi alat yang tercantum
dalam spesifikasi

Kaca Mata

IOL (Intra Oculer

Lensa)

10

Mata kiri Rp. 1.000.000,- dan Mata Kanan

Rp. 1.000.000,-

Bingkai Rp.750.000,- dan Lensa Rp.

750.000,-

Mata kiri Rp. 750.000,- dan Mata Kanan

Rp. 750.000,-

Kaki kiri Rp. 1.500.000,- dan Kaki Kanan

Rp. 1.500.000,-

Rp. 1.000.000,-

Bola Mata Palsu

Rp. 4.500.000,-

Rp. 300.000,-

Elektrik

Manual Rp. 1.500.000,-

Rp. 500.000,-

Telinga kiri Rp. 5.000.000,- dan Telinga

Kanan Rp. 5.000.000,-

Tangan kiri Rp. 1.000.000,- dan Tangan

Kanan Rp. 1.000.000,-

Tangan Palsu

yang ditanggung

Derusahaan

Biaya maksimal

Kaki Palsu

paling banyak 1 (satu) kali

Diberikan penggantian sesuai dengan

umur dan fungsi alat yang tercantum
dalam spesifikasi
Diberikan penggantian masing-masing
mata sesuai dengan umur dan fungsi alat
vanq tercantum dalam spesifikasi

telinga

paling banyak 1 (satu) kali

Diberikan penggantian sesuai dengan

umur dan fungsi alat yang tercantum
dalam spesifikasi

penggantian

penggantian

Diberikan

Diberikan

pegawai

penggantian
masing-masing
paling banyak 1 (satu) kali

Keluarga

Diberikan penggantian sesuai dengan

umur dan fungsi alat yang tercantum
dalam spesifikasi

Diberikan penggantian sesuai dengan

umur dan fungsi alat yang tercantum
dalam spesifikasi

Diberikan penggantian sesuai dengan

umur dan fungsi alat yang tercantum
dalam spesifikasi

Diberikan penggantian sesuai dengan

umur dan fungsi alat yang tercantum
dalam spesifikasi

Diberikan

Anggota

Korset Lumbal

Leher

penggantian

telinga sesuai dengan umur dan fungsi

alat yang tercantum dalam spesifikasi

Diberikan

Pegawai

Penyangga

Kursi Roda

Kruk dan sejenisnya

ALAT

Alat Bantu Dengar

NAMA

No.

2011

sesuai rekomendasi
Dokter

Pertama -0,5/+0,5 selanjutnya

diberikan penggantian lensa apabila
perubahan -0,25/+0,25,
dan bingkai
dapat diberikan > 3 th sejak
pemberian

Untuk permanen sesuai

rekomendasi Dokter

Untuk recovery

Keterangan

13 April

168.K/DIR/2011

CANGKOKI
TRANSPLANT ASI

GINJAL

LEVER (HATI)

JANTUNG

MATA

No.

1.

2.

3.

4.

Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi

untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap
termasuk tindakan medis lainnya

Tindakan medis untuk menggantikan hati

yang sakit dengan allograft hati yang sehat.

Tindakan medis penggantian jaringan kornea

yang rusak dengan kornea sehat dari donor

Ditanggung untuk masing-masing mata : 1x di

rumah sa kit yang dilanggan,tapi untuk pendonor
hanya operasi dan rawat inap termasuk tindakan
medis lainnya

Tindakan medis yang dilakukan pada pasien

Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi
penderita gagal jantung stadium akhir dengan untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap
mencangkokkan jantung yang masih berfungsi termasuk tindakan medis lainnya
dari pendonor yang baru saja meninggal
kepada pasien.

Ditanggung 1x di rumah sakit yang dilanggan,tapi

untuk pendonor hanya operasi dan rawat inap
termasuk tindakan medis lainnya

Pegawai I Keluarga yang ditanggung

Tindakan medis untuk memindahkan ginjal

yang sehat dari donor kepada pasien yang
mengalami gagal ginjal.

Definisi

Masing-masing mata
100 juta rupiah

1,2 miliar rupiah

1 miliar rupiah

250 juta rupiah

Perkiraan Biaya
Yang Ditanggung
Perseroan

Macam Tindakan

Tindakan pemasangan alat kedalam

pembuluh darah yang mengalami
penyempitan sehingga darah dapat
mempunyai rongga yang cukup untuk
mengalirkan darah dengan sempurna

Pemasangan bypass

Pemasangan alat pacu jantung

Pemasangan klep jantung

No

Sesuai rekomendasi
Dokter

Pemasangan klep jantung di Sesuai tarif rumah

rumah sakit dilanggan
sakit dilanggan

Maksimal5

Pegawai/Keluarga
Peaawai

Sesuai rekomendasi
Dokter
Sesuai rekomendasi
Dokter

Sesuai tarif rumah

sa kit dilanggan

Sesuai tarif rumah

sakit dilanggan

Biaya

Fasilitas

Sesuai tarif rumah

sa kit dilanqqan
Sesuai tarif rumah
sakit dilanggan

Pemasangan ballon

Pemasangan stent

Jenis

Penggantian Sendi

Autis

Gacat lahir

Kembar dempet

Kelainan jantung bawaan

HAL

NO

Diberikan penggantian maksimal

50% dari biaya

Diberikan penggantian maksimal

50% dari biaya

Ditanggung 1 kali dengan batasan

Rp. 10.000.000 per orang per
kasus

Gacat yang disebabkan oleh bawaan sejak

lahir:
- hidrocepalus
- mata juling, buta
- bisu tuli
- bibir sumbing
- kelainan rahang
- omphalocoele (usus di luar)
- testis tidak turun
- hermaprodit (berkelamin ganda)
- hernia
- tidak punya dubur
- kelainan

Terapi sampai dengan usia 12

tahun, maksimum Rp. 10.000.000
per tahun per orang

Diberikan maksimal1 (satu)

pasang per keluarga yang
ditanggung dengan biaya
maksimum Rp. 50.000.000,00 per
orang per kasus

Keluarga Pegawai

Diberikan maksimal 1 (satu)

pasang per pegawai dengan
biaya maksimum Rp.
50.000.000,00 per orang per
kasus

Pegawai

Kelainan otak minimal

Penggantian sendi lutut atau sendi panggul

yang disebabkan oleh pengeroposan
tulang, dan infeksi

DEFINISI

168.K/DIR/2011
13 April

NO

KETERANGAN

Penyakit Kelamin

Penyakit HIV/AIDS

Konsultasi

Obat Seksual

Abortus Provocatus

Jamu

Penyakit yang disebabkan

kejantanan

Suplemen
tambahan)

AkupunturlTusuk

Totok

10

Refleksi

11

DEFINISI

(Makanan

JENIS I MACAM

oleh hubungan seksual

KETERANGAN

Raja Singa I Gonorhoe I sipilis,

heroes simoleks

Penyakit akibat hUbungan seks secara amoral dan

HIV/AIDS
penQQuna narkoba
Konsultasi medis yang berhubungan dengan
peningkatan kejantanan atau vitalitas pria yang
Semua jenis konsultasi kejantanan
tidak disebabkan oleh penyakit
Viagra, Tribestan, Tripote,
Obat yang berhubungan dengan kesehatan
Pasumastrong, Xgra, Andriol, Cialis
seksual pria dan wanita
dan seienisnya
Menghentikan kehamilan sebelum janin dapat
Pengguguran yang disengaja tanpa
hiduo diluar tubuh ibu.
ada indikasi medis
Sebutan untuk obat tradisional yang dibuat dari
bahan-bahan alami, berupa bagian dari tumbuhan
seperti rimpang (akar-akaran), daun-daunan dan
kulit batang, buah atau yang menggunakan bahan Semua jenis jamu
dari tubuh hewan, seperti empedu kambing atau
tangkur buaya.

Makanan yang ditambahkan kedalam makanan

pokok sebagai makanan tambahan, dalam upaya
mencapai tumbuh kembang yang optimal

Evening primose oil, Prolacta,

Enercal, Diabetasol, Entrasol,
Enfagrow, Biiskuit, Sun Chorella,
Sun Isabgol, Forty Plus, Nutren,
Glucerna, Hepatosol, Peptisol,
Nephrisol, Curcuma Plus dan
seienisnya

Teknik pengobatan yang digunakan dalam

pengobatan tradisional dengan menggunakan
jarum-jarum yang sangat tajam untuk
menstimulasi titik-titik tertentu oada tubuh
Totok mirip dengan akupuntur, yaitu menstimulasi
titik-titik akupuntur yang ada di sepanjang
meridian tubuh
Merupakan ilmu yang mempelajari ilmu tentang
pijat di titik-titik tubuh tertentu. Pijat ini dilakukan
dengan alat tangan dan benda-benda lain berupa
kayu, plastik, atau karet.

Segala jenis terapi totok

Terapi Hiperbarik

Suatu terapi dimana penderita akan dimasukkan

ke dalam suatu tabung yang terbuat dari plat baja
atau aluminium alloy yang diisi dengan oksigen
murni pada tekanan atmosfer tertentu.

Segala jenis terapi hiperbarik

12

Terapi Ozon

Terapi pencegahan dan penyembuhan

menaunakan aas ozon (03).

Segala jenis terapi ozon

14

Pemeriksaan

15

16

17

Pemeriksaan

Jarum

narkoba
HIV/AIDS

Kosmetik

Silikon

penyakit

Segala jenis terapi akupuntur

Segala jenis terapi refleksi

Sudah jelas

Segala jenis pemeriksaan

Sudah jelas

Segala jenis pemeriksaan

HIV/AIDS

Bahan atau sediaan yang dimaksudkan untuk

digunakan pada bagian luar tubuh manusia
(epidermis, rambut, kuku, bibir dan organ genital
bagian luar) atau gigi dan mukosa muiut terutama
untuk membersihkan, mewangikan, mengubah
penampilan dan atau memperbaiki bau badan
atau melindungi atau memelihara tubuh pad a
kondisi baik.
Polimer nonorganik yang bervariasi, dari cairan,
gel, karet, hingga sejenis plastik keras. Beberapa
karakteristik khusus silikon: tak berbau, tak
berwarna, kedap air, serta tak rusak akibat bahan
kimia dan proses oksidasi, tahan dalam suhu

19

Keloid

Jaringan kulit tambahan yang tumbuh di bekas

luka. Keloid merupakan bekas Juka hipertrofik

20

Operasi Tahi lalat

Tahi lalat (nevus pigmentosus)

'inak pad a kulit

21

Mata Ikan

mata ikan (klavus) merupakan kelainan kulit yang

timbul akibat tekanan yang terjadi secara berulang
dan berselang-seling dalam waktu yang lama,
biasanya timbul pada penonjolan pada tulang.

merupakan

tumor

narkoba

Semua jenis krim dan racikan yang

tergolong kosmetik seperti parasol
sunblock, hand body lotion,
pemutih wajah, pelembab kulit,
penyubur rambut, pemutih gigi, dan
sejenisnya
a. Silikon padat
b. Silikon berbentuk gel dalam
wadah silikon oadat
c. Silikon cair
Bukan karena operasi medis dan
penyembuhan luka yang
ditanaauna oerusahaan
Segala jenis operasi tahi lalat untuk
tuiuan kecantikan
Segala jenis kelainan kulit yang
sama atau memiliki eiri sama
dengan mata ikan

2011

22

23

Kutil

Kutil dalam istilah medis disebut Papilloma.

Papilloma itu sebenamya sejenis tumor jinak pad a Segala jenis kutil yang dinyatakan
kulit, berasal dari penebalan lapisan luar kulit yang tidak berbahaya oleh dokter ahli
berlebihan.

Vitamin

Suatu zat senyawa kompleks yang sangat

dibutuhkan oleh tubuh kita yang berfungsi untuk
Segala jenis vitamin
mambantu pengaturan atau proses kegiatan tubuh

Sudah jelas

Lipovitan, Kratingdaeng, M150,

Extra Joss, Kiranti, Tonotan,
Enak'o, Pocari Sweat, Irex,
Hemaviton, Gatorade, You-C, Kuku
Bima Ener-G dan sejenisnya

Diet

Sudah jelas

Semua jenis makananlminuman

diet seperti tropicana slim, slimming
tea, gula Equal, Vegeta, WRP Body
Shape dan sejenisnya

26

Susu dan Makanan bayi

Sudah jelas

Semua jenis susu dan makanan

bavi

27

Buku Panduan Kesehatan

Sudah jelas

Buku panduan dan brosur lainnya

tentang merawat bayi, buku-buku
kesehatan dan sejenisnya

28

Obat Penurun Berat Badan

Sudah jelas

Apisate, Apetinil, Reductil,

Tertonac, Xenical, Merit, Vitaslim,
dan prod uk sejenisnya

24

Minuman berenergi

25

Makananlminuman

29

Obat Gosok

Sudah jelas

Balsem, Transpulmin, Lafalos,

Conterpain, Vicks Vaporub, Vicks
Inhaler, Bengay, Salon pas, Cap
Lang, Neo Reumachyl dan produk
Sejenisnya

30

Obat Luka

Sudah jelas

Betadine, Alpadine, Alkohol 70%,

Rivanol, Vaginal douche dan
produk seienisnva

31

Obat Kumur

Sudah jelas

Betadine kumur, Iisterine, dan

sejenisnya

32

Obat Herbal

Obat yang mengandung

tumbuhan

33

Obat MLM (Multi Level

Marketing)

ekstrak tumbuh-

Sudah jelas

34

Obat Luar yang dijual bebas

Sudah jelas

35

Pasta Gigi

Sudah jelas

Semua jenis Merek Pasta Gigi

36

Perawatan

Sudah jelas

Shampo, sabun, conditioner, hair

tonic, toning, cat rambut, vitamin
rambut, dan lainnva

37

Pembalut wan ita

Sudah jelas

Semua jenis pembalut wan ita

38

Kasur Dekubitus

adalah matras untuk penderita luka bakar atau

pasien koma atau bagi pasien yang membutuhkan
waktu berbaring yang lama

Semua jenis kasur dekubitus

39

SusukJlmplan

Sudah jelas

Semua jenis susukJimplan

40

Fasilitas rumah sakit

Sudah jelas

Segala jenis tagihan telepan, air

mineral, air kesehatan, tissue,
shampo, sabun, pasta gigi, hand uk,
dan lain-lain

Sudah jelas

Termometer, Glucatest,
Tensimeter, tes kehamilan, alat
cekat gigi, oksigen dan labungnya,
alat inhalasi, timbangan badan,
stetoskop, test strip asam urat, test
strip kolesterol, dan produk-produk
sejenisnya

41

Alat Kesehatan / alat tes

kesehatan

biaya yang ditanggung untuk

tujuan terapi anak obesitas
sampai dengan umur 5 tahun.

Biaya yang ditanggung untuk

penyembuhan luka dalam
perawatan dokter
Biaya yang ditanggung untuk
penyembuhan luka dalam
perawatan dokter

Segal a jenis obat herbal

Tianshi, K-Link, eNI dan segal a
jenis obat yang proses dari
produksi, distribusi, dan penjualan
denaan sistem MLM
Caladine powder, herocyn powder
dan sejenisnya, macam-macam
lotion, Plester, kasa, perban, tisue,
elastic bandage (Tensoplas,
Hansaplas, dan Merek Sejenisnya)

badan dan kepala

Biaya yang ditanggung: vitamin

untuk Ibu hamil dan anak sid
usia 5 tahun, serta pasien
dalam masa penyembuhan
atas rekomendasi dokter yang
merawat

Biaya yang ditanggung

yang mendapatkan
rekomendasi Dokter

untuk

Biaya yang ditanggung untuk

pasien yang sedang menjalani
rawat inap di Rumah Sakit

Biaya yang ditanggung untuk

perawatan pasien di Rumah
Sakit dan tidak untuk dimiliki,
serta alat glukates dan
tensimeter sesuai rekomendasi
Dokter

42

Biaya perjalanan dinas

(SPPD) atas Kontrol
kesehatan di rumah Sa kit
diluar tempat kedudukan
pasca rawat inap

sudah jelas

43

perawatan di rumah
.Ihomecare)

Lama Oangka waktu) perawatan

care)

44

Implant

Tindakan

45

Lasik (Laser Assisted

Keratomileusis)

46
47

penanaman

Segala jenis kontrol pasca rawat

inap, untuk ketiga kali dan
seterusnya

di rumah (home

pada organ tubuh

Segal a jenis

Tindakan operasi dengan cara laser untuk

memulihkan fungsi mata .

Segal a jenis

Bayi tabung

sudah jelas

Segala jenis

Alat bantu pernapasan

sudah jelas

Segala jenis

In Site

biaya medis terhadap kontrol

yang dilakukan atas keinginan
sendiri ditanggung jika ada
rekomendasi rumah sakit di
daerah yang menyatakan
bahwa rumah sakit terse but
tidak memiliki fasilitas untuk
kontrol

Biaya yang ditanggung

yang mendapatkan
rekomendasi Dokter
Biaya yang ditanggung
yang mendapatkan
rekomendasi Dokter

untuk

Biaya yang ditanggung

yang mendapatkan
rekomendasi Dokter

untuk

untuk

168.K/DIR/2011
13 April

Kelas Rawat (nap

Jenjang Jabatan

Manjemen

Atasl Fungsional

Jakarta,Bandung,dan
Surabaya

Manajemen Menengahl
Fungsional II

Manajemen

Kelas I

Dasarl Fungsional
III

Supervisor

Atasl Fungsional

Supervisor

Dasarl Fungsional

Fungsional

VI

VIP Standar

Selain Jakarta, Bandung, dan Surabaya

VIP Standar

VIP Standar

Kelas I

Kelas I

IV

Kelas II

Kelas I

Kelas II

Kelas I

Kelas II

Kelas II

2011