Agustin MUHC

Sehat itu mudah dan murah!
Mudah bila Anda

mengikuti pola makan dan hidup sehat secara
teratur dan murah bila Anda sudah
mempersiapkannya dan merencanakannya sejak
dini. Namun, banyak orang yang kerap
mengabaikan dan baru menyadari pentingnya hal-
hal tersebut ketika sudah terlambat! Memahami
kekhawatiran Anda akan kenaikan biaya kesehatan
dan pentingnya kesehatan bagi Anda, Manulife
Indonesia meluncurkan MiUltimate
HealthCare, produk kesehatan yang memberikan
manfaat penggantian biaya rawat inap di rumah
sakit hingga usia 110 tahun, sesuai dengan tagihan
kesehatan dan rumah sakit tempat dimana Anda
dirawat.
Proposal Ilustrasi
Fasilitas Kamar Pribadi. Menawarkan
kenyamanan dan eksklusivitas selama
MiULTIMATE perawatan dengan fasilitas kamar pribadi,

sesuai plan yang dipilih.
Memberikan manfaat biaya kamar sebesar

HEALTH 3x lipat dari plan yang dipilih bila dirawat
diluar Indonesia dan Malaysia (seluruh
dunia kecuali Amerika Serikat).
CARE Pembayaran sesuai dengan tagihan

kesehatan (as charged) dengan limit
Kesehatan Anda adalah Prioritas Kami tahunan, sesuai dengan plan yang dipilih.
Memberikan limit tahunan tambahan bila

Tertanggung menderita sakit kritis seperti
kanker, serangan jantung, gagal ginjal atau
transplantasi.
Memberikan potongan premi sebesar 5%

bila mengikutsertakan anggota keluarga
Anda (family plan) dalam program in.
Perlindungan Kesehatan hingga

Tertanggung berusia 110 tahun atau hingga
Tanggungan Anak berusia 25 tahun.
Produk ini telah mendapatkan otoritas dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan (OJK) dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah Pelaku
Usaha Jasa Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh OJK.
Agen Asuransi yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk ini telah
terdaftar dan diawasi oleh OJK atau asosiasi terkait.
MiULTIMATE HEALTH CARE
RINGKASAN ILUSTRASI
Informasi Nasabah:
NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR USIA STATUS MEROKOK
Pemegang Polis Agustin Heryuningsih Perempuan 25-Agu-1968 51 Tidak
Tertanggung Agustin Heryuningsih Perempuan 25-Agu-1968 51 Tidak
Mata Uang Polis : Rupiah Masa Pembayaran Premi : 59 Tahun

Mode Pembayaran Premi : Tahunan
Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020
Kode Penyaji : G00558 No. Ilustrasi : 0000069305 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 2 dari 11

Informasi Produk:
PREMI (3)
JENIS PERTANGGUNGAN NAMA TERTANGGUNG MASA PERTANGGUNGAN (1) PLAN (2)
TAHUNAN
Pertanggungan Dasar
Manfaat Perawatan Rumah Sakit Agustin Heryuningsih Jade 10.487.700
Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit
hingga usia 110 tahun atau 25 tahun untuk
Tertanggung Tambahan Anak
Total Premi Seluruh Tertanggung 10.487.700
Catatan:
1. Masa Pertanggungan di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.
2. Plan di sini adalah jenis manfaat yang dipilih sesuai Tabel Manfaat MiUltimate HealthCare
3. Premi disini adalah premi setelah dikurangi diskon paket keluarga (dengan ketentuan minimal 3 anggota keluarga)

RINGKASAN MANFAAT PERTANGGUNGAN DASAR(1)

Manfaat Perawatan Rawat Inap
Manfaat yang dipertanggungkan dalam Asuransi MiUltimate HealthCare tercantum pada Tabel Perawatan Rawat Inap.
MAKSIMUM MANFAAT
JENIS MANFAAT
(DALAM RUPIAH)
Jade
Wilayah Pertanggungan Indonesia dan Malaysia
Wilayah di Luar Pertanggungan (maks Biaya Kamar 30 hari per tahun) 100.000.000
Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Tindakan Bedah
Double Standard Room atau 500.000 per hari, mana yang lebih
1 Biaya Kamar di Indonesia & Malaysia
besar
2 Biaya Kamar diluar Indonesia & Malaysia (Seluruh Dunia Kecuali Amerika Serikat) 0/hari
3 Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU/ICU/ICCU/PICU) Ditanggung
4 Biaya Kunjungan Dokter Umum (Maks. 1 kunjungan per hari) Ditanggung
5 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis (Maks. 2 kunjungan per tipe spesialis per hari) Ditanggung
6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Ditanggung
7 Biaya Tindakan Bedah (Termasuk Dokter Bedah, Ruang Operasi dan Biaya Anestesi) Ditanggung
8 Biaya Akomodasi Pendamping (Untuk Tanggungan Anak) 500.000/hari
9 Biaya Bedah Rekonstruksi (dalam waktu 30 hari sejak tanggal kecelakaan dan 3 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan payudara) Ditanggung
10 Biaya Penyuluhan Psikologis 1.000.000/tahun
Manfaat Rawat Jalan (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)
11 Biaya Perawatan Fisioterapi Setelah Rawat Inap (60 hari sejak tanggal keluar dari Rumah Sakit) 250.000/hari
12 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap (30 hari sebelum Rawat Inap) Ditanggung
13 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap (60 hari sejak tanggal keluar dari Rumah Sakit) Ditanggung
14 Biaya Perawatan Kanker (Kemoterapi, Radioterapi, Targeted Therapy) Ditanggung
15 Biaya Perawatan Cuci Darah (Gagal Ginjal) Ditanggung

16 Biaya Tes Diagnostik (Perawatan Sebelum Rawat Inap, 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit) Ditanggung
17 Biaya Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan Ditanggung
18 Biaya Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit) Ditanggung
19 Biaya Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit/Klinik Gigi) Ditanggung
Manfaat Lainnya (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)
20 Biaya Perawatan oleh Juru Rawat (maks 30 hari setelah tindakan bedah atau ICU sebagai bagian dari Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap) 200.000/hari
21 Santunan Tunai Harian (maks. 30 hari per Perawatan jika tidak mengajukan penggantian Perawatan Rumah Sakit ke Manulife Indonesia) 400.000/hari
22 Biaya Ambulan Ditanggung
23 Pertanggungan HIV/AIDS (setelah 12 bulan masa tunggu) 30.000.000
24 Biaya Pemakaman 30.000.000
Manfaat Tahunan 1.000.000.000
Manfaat Tahunan Tambahan Jade
25 Untuk Penyakit Khusus: Kanker, Serangan Jantung, Gagal Ginjal, Transplantasi Organ 1.000.000.000
Catatan:
1. Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi. Ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis.

TABEL ILUSTRASI (DALAM RUPIAH)

Proyeksi Premi Tahun ke-2
Nama Tertanggung dan/atau
Total Premi Tahun ke-1
Tanggungan Rendah Sedang Tinggi
<0%> <10%> <15%>
SELURUH TERTANGGUNG 10.487.700 11.031.100 12.134.200 12.685.800
Catatan:
Premi dapat berubah seiring waktu untuk menutupi biaya manfaat kesehatan yang disebabkan dengan meningkatnya biaya medis. Ilustrasi diatas menjelaskan beberapa proyeksi perubahan premi. Terdapat tiga asumsi dimana biaya medis mengalami
kenaikan sebesar 0%, 10%, dan 15%. Proyeksi diatas tidak mewakili batas potensi perubahan premi dan kenaikan lebih tinggi dari 15%. Sebagai catatan, premi juga dapat berubah sesuai dengan perubahan usia.

CATATAN
Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia
1 5
dan kewajiban sebagai Pemegang Polis/Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini atau usia dan status merokok dari Tertanggung dan/atau Tanggungan di atas.
tercantum dalam Polis.
Premi akan berubah di setiap ulang tahun polis sesuai dengan usia Tertanggung dan/atau
6
Biaya Pemakaman akan diberikan kepada Yang Ditunjuk jika Tertanggung dan/atau Tanggungan Tanggungan saat itu.
2
meninggal dunia pada masa pertanggungan.
Diskon premi untuk paket keluarga diberikan jika jumlah Tertanggung minimal tiga orang. Diskon
7
Apabila Pemegang Polis melakukan Pembatalan Polis, maka Polis akan berakhir dan Tertanggung premi tersebut dihitung dari keseluruhan jumlah premi.
3
dan/atau Tanggungan tidak akan mempunyai hak atas Penggantian Manfaat asuransi MiUltimate
Premi yang dibayar oleh Pemegang Polis sudah termasuk biaya administrasi, biaya asuransi, komisi
HealthCare. 8
tenaga pemasar dan biaya pemasaran (jika ada).
Dalam hal Premi tidak dibayarkan hingga berakhirnya Masa Leluasa, maka Polis menjadi tidak
4
berlaku.

RISIKO
Risiko Operasional
Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tidak berjalannya biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi semua komplikasi yang terjadi karenanya, kecuali Pemegang
atau gagalnya proses internal, manusia dan sistem, serta oleh berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya Polis membeli Manfaat Melahirkan yang tercantum dalam
peristiwa eksternal. dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan Ringkasan Polis; atau
medis; atau
Pertanggungan asuransi MiUltimate HealthCare tidak i. Segala bentuk cedera/penyakit dikarenakan perang, invasi,
berlaku apabila Tertanggung menjalani perawatan e. Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau tindakan bermusuhan dari tentara asing (baik dinyatakan
sebagai berikut: yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau maupun tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi,
Penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak; atau perlawanan terhadap pemerintah, keributan atau
a. Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya sebagaimana pemberontakan, pergolakan militer atau merebut kekuasaan,
dijelaskan dalam Ketentuan Polis Pasal 1.14. f. Segala tindakan yang berhubungan dengan gigi atau atau tugas aktif di angkatan bersenjata atau Kepolisian pada
Pembedahan kecuali diharuskan karena Cedera tetapi dalam waktu saat menyatakan atau tidak dinyatakan perang untuk
b. Perawatan Rawat Jalan yang tidak memiliki hubungan setiap keadaan tidak mencakup penggantian gigi asli, gigi operasi peperangan di bawah perintah atau pemulihan
dengan Rawat Inap kecuali: palsu, tindakan Pembedahan pada gigi, kista gigi, gusi, bedah operasi ketertiban umum; atau
mulut, struktur penyangga/jaringan gigi, kawat gigi, kecuali
1. Pembedahan Sebagai Prosedur Rawat Jalan
Pemegang Polis membeli manfaat Perawatan Gigi yang j. Perawatan terkait dengan mental, perilaku, gangguan
sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5.17 selama
tercantum dalam Ringkasan Polis; atau kejiwaan atau psikologis, termasuk dan tidak terbatas
Pembedahan tersebut tidak disebutkan pada Pasal
kecemasan berlebihan, anorexia, depresi, stres, kelelahan,
Pengecualian;
g. Bedah kecantikan atau operasi plastik, pembedahan komplikasi dari kejiwaan atau fisik, gangguan kognitif,
percobaan (explorative), pemeriksaan mata, gangguan tidur, nikotin atau alkohol atau penyalahgunaan
2. Rawat Jalan dan Perawatan Gigi darurat karena
pembelian/penyewaan kaca mata/lensa dan kelainan refraksi atau ketergantungan narkoba, atau komplikasi yang terjadi
kecelakaan sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5.18
mata/komplikasi akibat refraksi termasuk namun tidak seperti kejadian yang ditanggung di bawah mental atau
dan Pasal 5.19, tetapi tidak termasuk kecelakaan
terbatas pada rabun jauh (myopia) dan tindakan lasik, kecuali manfaat gangguan saraf; atau
tanpa komponen kekerasan dan tidak terbatas pada
dalam hal adanya perbedaan dioptri kedua mata yang lebih
keracunan makanan, reaksi alergi, suhu yang
besar dari 5 (lima), alat bantu yang tidak ditanam dalam k. Sirkumsisi dan komplikasinya kecuali diakibatkan Cedera
ekstrim, dan gigitan serangga, kecuali Pemegang
tubuh, alat perbaikan fungsi tubuh termasuk kawat gigi, alat atau Penyakit; atau
Polis membeli manfaat Rawat Jalan yang tercantum
bantu pendengaran dan resep untuk hal-hal tersebut; atau
dalam Ringkasan Polis; atau
l. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada
h. Kehamilan (sebelum/saat/setelah komplikasi kehamilan) saat Tertanggung dan/atau Tanggungan di bawah pengaruh
c. Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode
termasuk komplikasi kehamilan yang disebabkan kecelakaan, narkotika, alkohol, psikotropika, racun, keracunan nikotin,
eliminasi, kecuali karena kecelakaan; atau
keguguran, aborsi, perawatan sebelum atau sesudah gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain
d. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), melahirkan, atau komplikasi dari disfungsi atau pengobatan digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan
biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang impotensi, kontrasepsi, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi), oleh Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi
tidak berhubungan dengan Penyakit yang Tertanggung metode-metode pengaturan kelahiran, investigasi, perawatan ataupun upaya rehabilitasi; atau
dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa atau segala prosedur terkait dengan kesuburan, tes atau
rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan Penyakit) penyuluhan genetik, pengobatan impotensi dan termasuk
termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement,

m. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar 3. Semata-mata untuk kenyamanan Tertanggung 15. Ulkus lambung atau duodenum
maupun tidak, menjalani hukuman mati oleh Pengadilan, dan/atau Tanggungan atau Dokter;
16. Semua jenis gangguan sistem reproduksi, termasuk
atau Cedera akibat Tertanggung dan/atau Tanggungan
fibroid/miom di rahim
melakukan kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan 4. Memerlukan biaya yang tidak Layak dan Lazim umum
yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam yang berarti biaya yang tidak wajar untuk jasa, 17. Intervertebral disc prolapse; atau
Pertanggungan, baik sadar maupun tidak, baik waras atau perlengkapan dan perawatan yang diterima
tidak waras; atau Tertanggung dan/atau Tanggungan di tempat dimana
s. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap dan/atau Rawat
pengobatan diberikan; dan
Jalan) untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan
n. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS
5. Tidak Bersifat eksperimental, investigasi, penelitian, atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;
Related Complex) atau positif HIV (Human
pencegahan atau seleksi alam; atau atau
Immunodeficiency Virus) terkait dengan Penyakit kritis atau
komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC t. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap dan/atau Rawat
dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya r. Penyakit dan/atau Pembedahan berikut yang terjadi dalam 12 Jalan) untuk mengubah jenis kelamin; atau
(Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, (dua belas) bulan setelah Tanggal Penerbitan Polis, Tanggal
dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang u. Tertanggung dan/atau Tanggungan telah didiagnosa Kanker
dihasilkan dari hubungan aktifitas seks dan/atau terjadi paling akhir: oleh Dokter dimana terdapat tanda dan gejala yang atau
penyalahgunaan narkoba; atau telah didiagnosa dan/atau sedang dalam perawatan dalam
1. Semua jenis Hernia;
waktu 90 (sembilan puluh) hari dari Tanggal Mulai Berlaku
o. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau 2. Semua jenis tumor/benjolan/kista/kanker; Polis atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana
aktivitas yang berbahaya, seperti martial arts, sky diving, saja yang terjadi terakhir); atau
3. Tuberkolosis;
diving, mendaki gunung, panjat tebing (baik tebing buatan
maupun alami), arung jeram, kegiatan yang berhubungan 4. Endometriosis; v. Konsultasi dan rawat jalan yang tidak dilakukan di Rumah
dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, Sakit atau Klinik serta Rawat Inap yang tidak dilakukan di
5. Hemoroid;
bungee jumping, balap jenis apapun, berkuda, berlayar, Rumah Sakit (misalnya Perawatan yang dilakukan di
aero sports, dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya; 6. Penyakit amandel atau kelenjar gondok; spa/sauna/salon); atau
atau 7. Kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau
w. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap dan/atau Rawat
kerang hidung (konka), termasuk sinus;
p. Segala biaya yang timbul sehubungan dengan Jalan) yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut
ketidaksesuaian dengan diagnosis dan perawatan 8. Penyakit kelenjar tiroid; (geriatrik) yaitu usia diatas 60 (enam puluh) tahun dan/ atau
(termasuk lama hari perawatan yang tidak wajar), standar 9. Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo - keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik).
profesional pengobatan dan sehubungan dengan ooforektomi);
keuntungan pribadi Tertanggung dan/atau Tanggungan
10. Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular)
maupun Dokter; atau
termasuk segala jenis stroke;
q. Keperluan medis tidak ditanggung apabila: 11. Wasir dan fistula di anus;
1. Tidak sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis 12. Batu dalam system saluran empedu;
yang wajar untuk Rawat Inap dan/atau Rawat Jalan;
13. Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih;
2. Tidak sesuai dengan standar yang berlaku untuk 14. Katarak;

perawatan medis profesional;

PERSYARATAN DAN TATA CARA

Pembayaran Premi
Premi dapat dibayar secara tahunan atau diangsur secara semesteran, kuartalan atau bulanan. Premi akan Kelengkapan Dokumen
Dokumen-dokumen yang harus dipersiapkan oleh Nasabah ketika membeli polis baru adalah:
diakui oleh Penanggung pada saat Premi diterima pada rekening Penanggung.
1. Surat Permintaan Asuransi Jiwa telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis,
Pengajuan Klaim Manfaat MiUltimate HealthCare Calon Tertanggung, serta ditandatangani oleh Tenaga Pemasar.
Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Pertanggungan: 2. Fotokopi Kartu Identitas Calon Pemegang Polis (jika berbeda dengan Calon Tertanggung) dan Calon
a) Pengajuan klaim harus disampaikan kepada Penanggung secara tertulis dalam waktu 30 Tertanggung.
(tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani 3. Bukti Transfer Pembayaran Premi yang dilengkapi dengan Nomor Polis.
perawatan dengan berkas-berkas sebagai berikut: 4. Dokumen-dokumen lain (jika dibutuhkan).
1. Formulir Klaim Manfaat Pertanggungan Asuransi Individu yang disediakan oleh Penanggung. Informasi
2. Perincian asli seluruh biaya perawatan dan pengobatan yang dikeluarkan secara resmi oleh Rumah Apabila ada pertanyaan lebih lanjut, silakan menghubungi Customer Contact Center PT Asuransi Jiwa Manulife
Sakit. Indonesia di Kantor Pemasaran terdekat atau menghubungi kami melalui saluran berikut:
3. Kuitansi asli biaya Rumah Sakit, atau fotokopi kuitansi yang telah dilegalisir oleh pihak yang
berwenang disertai dengan Surat Keterangan mengenai perincian pembayaran manfaat yang telah Customer Contact Center
dibayarkan oleh pihak lain, apabila kuitansi yang sama juga digunakan pada pihak lain. Sampoerna Strategic Square, South Tower
4. Surat Keterangan asli dari Kepolisian atau Dokter tentang sebab-sebab terjadinya Kecelakaan, Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930
apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani perawatan medis akibat Kecelakaan. Telepon : (021) 2555 7777
5. Tanda bukti diri yang sah atas diri Tertanggung dan/atau Tanggungan. 0 800 1 606060 (Bebas Pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta)
6. Surat rujukan dari Dokter untuk perawatan dan pengobatan ke Dokter rujukan, pemeriksaan Faksimili : (021) 2555 2226
penunjang diagnostik, dan fisioterapi. Email : customerserviceid@manulife.com
7. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh Penanggung yang berkaitan dengan pengajuan klaim.
b) Pengajuan klaim harus disertai dengan berkas-berkas asli sebagaimana disebutkan di atas.
Apabila berkas-berkas tersebut tidak disampaikan dalam waktu yang ditentukan maka
Penanggung mempunyai hak untuk menolak klaim yang bersangkutan.
Penebusan Polis
Dilakukan atas keinginan Pemegang Polis dengan mengajukan permintaan secara tertulis kepada Penanggung
dan menyerahkan berkas-berkas yang tercantum dalam Ketentuan Polis kepada Penanggung.

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN

Calon Pemegang Polis
Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki
1
baik atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh Agen kerja sama atau tidak dengan Penanggung atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran klaim dan/atau
Asuransi yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini. melakukan proses lainnya yang terkait dengan pengajuan permintaan asuransi Saya maupun untuk
penawaran produk asuransi atau produk keuangan lainnya, untuk tujuan pencegahan anti pencucian
Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula
2 uang, suap dan anti-teroris atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap
merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan
ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. internal, audit atau pemeriksaan) yang Penanggung, afiliasi, karyawan atau agen dikenakan atau
untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman Penanggung dan kode etik
Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak
3 Penanggung, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis.
Apabila terdapat pebedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris,
4 Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat: 9
maka ketentuan yang berlaku adalah ketentuan bahasa Indonesia.
a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh
dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung, Kepada Saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh Agen Asuransi Perusahaan
b. Premi Pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum
("Penanggung"), dalam produk asuransi ini dan Saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya Saya
tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang
c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang
terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat
disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi
Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya
dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan
telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman
d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko yang terdapat pada Ilustrasi ini.
(underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penanggung #OWNER_SIGNATURE_PLACE #OWNER_SIGNATURE_DATE
Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan #OWNER_SIGNATURE
5
usia maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung.
Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia, yang tercantum di halaman 2 (dua) dan tidak berlaku jika ada
perubahan usia.
Agustin Heryuningsih
6 Saya mengetahui bahwa Saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) Agen Asuransi
hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerimaan Polis.
Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas
Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam produk asuransi yang ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang
7
hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku. namanya tertera pada ilustrasi ini.
#AGENT_SIGNATURE_PLACE #AGENT_SIGNATURE_DATE
Saya dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Penanggung dengan hak
8 #AGENT_SIGNATURE
substitusi untuk menggunakan, mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya/Kami
yang diperoleh dan dikumpulkan oleh Penanggung atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan
(termasuk namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan,
MAYA DHAMAYANTI

Agustin MUHC

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Agustin MUHC

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sehat itu mudah dan murah!

Mudah bila Anda

MiULTIMATE perawatan dengan fasilitas kamar pribadi,

Memberikan manfaat biaya kamar sebesar

CARE Pembayaran sesuai dengan tagihan

Memberikan limit tahunan tambahan bila

Memberikan potongan premi sebesar 5%

Perlindungan Kesehatan hingga

NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR USIA STATUS MEROKOK

Pemegang Polis Agustin Heryuningsih Perempuan 25-Agu-1968 51 Tidak

Tertanggung Agustin Heryuningsih Perempuan 25-Agu-1968 51 Tidak

Mata Uang Polis : Rupiah Masa Pembayaran Premi : 59 Tahun

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 2 dari 11

Total Premi Seluruh Tertanggung 10.487.700

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 3 dari 11

RINGKASAN MANFAAT PERTANGGUNGAN DASAR(1)

Wilayah Pertanggungan Indonesia dan Malaysia

Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Tindakan Bedah

3 Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU/ICU/ICCU/PICU) Ditanggung

4 Biaya Kunjungan Dokter Umum (Maks. 1 kunjungan per hari) Ditanggung

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Ditanggung

8 Biaya Akomodasi Pendamping (Untuk Tanggungan Anak) 500.000/hari

10 Biaya Penyuluhan Psikologis 1.000.000/tahun

Manfaat Rawat Jalan (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)

14 Biaya Perawatan Kanker (Kemoterapi, Radioterapi, Targeted Therapy) Ditanggung

15 Biaya Perawatan Cuci Darah (Gagal Ginjal) Ditanggung

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 4 dari 11

17 Biaya Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan Ditanggung

18 Biaya Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit) Ditanggung

Manfaat Lainnya (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)

22 Biaya Ambulan Ditanggung

23 Pertanggungan HIV/AIDS (setelah 12 bulan masa tunggu) 30.000.000

24 Biaya Pemakaman 30.000.000

Manfaat Tahunan 1.000.000.000

Manfaat Tahunan Tambahan Jade

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 5 dari 11

TABEL ILUSTRASI (DALAM RUPIAH)

SELURUH TERTANGGUNG 10.487.700 11.031.100 12.134.200 12.685.800

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 6 dari 11

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 7 dari 11

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 8 dari 11

2. Tidak sesuai dengan standar yang berlaku untuk 14. Katarak;

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 9 dari 11

PERSYARATAN DAN TATA CARA

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 10 dari 11

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN

Disajikan Oleh : MAYA DHAMAYANTI Tanggal : 20-Mei-2020

Ilustrasi ini berlaku hingga : 19-Jul-2020 Hal 11 dari 11

Anda mungkin juga menyukai