Sehat itu mudah dan murah!

Mudah bila Anda

Ringkasan Informasi Produk dan
Layanan Versi Personal
Proposal Ilustrasi
mengikuti pola makan dan hidup sehat secara
teratur dan murah bila Anda sudah
mempersiapkannya dan merencanakannya sejak
dini. Namun, banyak orang yang kerap
mengabaikan dan baru menyadari pentingnya
halhal tersebut ketika sudah terlambat! Memahami
kekhawatiran Anda akan kenaikan biaya kesehatan
dan pentingnya kesehatan bagi Anda, PT Asuransi
Jiwa Manulife Indonesia ("Manulife Indonesia")
meluncurkan MiUltimate HealthCare, produk
asuransi kesehatan yang memberikan manfaat
penggantian biaya rawat inap di rumah sakit
hingga usia 110 tahun, sesuai dengan tagihan
kesehatan dan rumah sakit tempat dimana Anda
dirawat.
Fasilitas Kamar Pribadi. Menawarkan
kenyamanan dan eksklusivitas selama
perawatan dengan fasilitas kamar pribadi,
sesuai plan yang dipilih.

MiULTIMATE Memberikan manfaat biaya kamar sebesar

3x lipat dari plan yang dipilih bila dirawat
diluar Indonesia dan Malaysia (seluruh
HEALTH dunia kecuali Amerika Serikat).

Pembayaran sesuai dengan tagihan

CARE kesehatan (as charged) dengan limit

tahunan, sesuai dengan plan yang dipilih.

Kesehatan Anda adalah Prioritas Kami Memberikan limit tambahan bila

Tertanggung menderita sakit kritis seperti
kanker, serangan jantung, gagal ginjal atau
transplantasi.

Memberikan potongan premi sebesar 5%

bila mengikutsertakan anggota keluarga
Anda (family plan) dalam program in.

Perlindungan Kesehatan hingga

Tertanggung berusia 110 tahun atau hingga
Tanggungan Anak berusia 25 tahun.

Produk ini telah mendapatkan otoritas dan diawasi oleh Otoritas Jasa
Keuangan (OJK) dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah Pelaku
Usaha Jasa Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh OJK.

Agen Asuransi yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk ini telah
terdaftar dan diawasi oleh OJK atau asosiasi terkait.
 MiULTIMATE HEALTH CARE

RINGKASAN ILUSTRASI
Informasi Nasabah:

NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR USIA STATUS MEROKOK

Pemegang Polis Susan Laki-laki 08-Feb-1995 27 Tidak Merokok

Tertanggung Susan Laki-laki 08-Feb-1995 27 Tidak Merokok

Mata Uang Polis : Rupiah Masa Pembayaran Premi : 83 Tahun

Mode Pembayaran Premi : Tahunan

Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022

Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022 Hal 2 dari 11

 MiULTIMATE HEALTH CARE

Informasi Produk:

PREMI (3)
JENIS PERTANGGUNGAN NAMA TERTANGGUNG MASA PERTANGGUNGAN (1) PLAN (2)
TAHUNAN

Pertanggungan Dasar
Manfaat Perawatan Rumah Sakit Susan Jade 4.820.500
Penggantian Biaya Perawatan Rumah Sakit
hingga usia 110 tahun atau 25 tahun untuk
Tertanggung Tambahan Anak

Total Seluruh Premi Tertanggung 4.820.500

Catatan:
1. Masa Pertanggungan di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan.
2. Plan di sini adalah jenis manfaat yang dipilih sesuai Tabel Manfaat MiUltimate HealthCare
3. Premi disini adalah premi setelah dikurangi diskon paket keluarga (dengan ketentuan minimal 3 anggota keluarga)

Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022

Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022 Hal 3 dari 11

 MiULTIMATE HEALTH CARE

RINGKASAN MANFAAT PERTANGGUNGAN DASAR(1)

Manfaat Perawatan Rawat Inap
Manfaat yang dipertanggungkan dalam Asuransi MiUltimate HealthCare tercantum pada Tabel Perawatan Rawat Inap.

MAKSIMUM MANFAAT
JENIS MANFAAT
(DALAM RUPIAH)
Jade

Wilayah Pertanggungan Indonesia dan Malaysia

Wilayah di Luar Pertanggungan (maks Biaya Kamar 30 hari per tahun) 100.000.000

Manfaat Perawatan Rumah Sakit dan Tindakan Bedah

Double Standard Room atau 500.000 per hari, mana yang lebih
1 Biaya Kamar di Indonesia & Malaysia
besar

2 Biaya Kamar diluar Indonesia & Malaysia (Seluruh Dunia Kecuali Amerika Serikat) 0/hari

3 Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU/ICU/ICCU/PICU) Ditanggung

4 Biaya Kunjungan Dokter Umum (Maks. 1 kunjungan per hari) Ditanggung

5 Biaya Kunjungan Dokter Spesialis (Maks. 2 kunjungan per tipe spesialis per hari) Ditanggung

6 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Ditanggung

7 Biaya Tindakan Bedah (Termasuk Dokter Bedah, Ruang Operasi dan Biaya Anestesi) Ditanggung

8 Biaya Akomodasi Pendamping (Untuk Tanggungan Anak) 500.000/hari

9 Biaya Bedah Rekonstruksi (dalam waktu 30 hari sejak tanggal kecelakaan dan 3 bulan sejak tanggal operasi pengangkatan payudara) Ditanggung

10 Biaya Penyuluhan Psikologis 1.000.000/tahun

Manfaat Rawat Jalan (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)

11 Biaya Perawatan Fisioterapi Setelah Rawat Inap (90 hari sejak tanggal keluar dari Rumah Sakit) 250.000/hari

12 Biaya Perawatan Sebelum Rawat Inap (30 hari sebelum Rawat Inap) Ditanggung

13 Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap (90 hari sejak tanggal keluar dari Rumah Sakit) Ditanggung

14 Biaya Perawatan Kanker (Kemoterapi, Radioterapi, Targeted Therapy) Ditanggung

15 Biaya Perawatan Cuci Darah (Gagal Ginjal) Ditanggung

Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022

Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022 Hal 4 dari 11

 MiULTIMATE HEALTH CARE

16 Biaya Tes Diagnostik (Perawatan Sebelum Rawat Inap, 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit) Ditanggung

17 Biaya Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan Ditanggung

18 Biaya Rawat Jalan Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit) Ditanggung

19 Biaya Rawat Gigi Darurat Karena Kecelakaan (Rumah Sakit/Klinik Gigi) Ditanggung

Manfaat Lainnya (Yang Berkaitan Dengan Rawat Inap)

20 Biaya Perawatan oleh Juru Rawat (maks 30 hari setelah tindakan bedah atau ICU sebagai bagian dari Biaya Perawatan Setelah Rawat Inap) 200.000/hari

21 Santunan Tunai Harian (maks. 30 hari per Perawatan jika tidak mengajukan penggantian Perawatan Rumah Sakit ke Manulife Indonesia) 400.000/hari

22 Biaya Ambulan Ditanggung

23 Pertanggungan HIV/AIDS (setelah 12 bulan masa tunggu) 30.000.000

24 Biaya Pemakaman 30.000.000

Manfaat Tahunan 2.000.000.000

Manfaat Tambahan Jade

Untuk Penyakit Khusus: Kanker, Serangan Jantung, Gagal Ginjal, Transplantasi Organ, Stroke, Penyakit Hati Stadium Akhir, Penyakit Paru
25 6.000.000.000
Stadium Akhir, Trauma Berat Kepada Kepala, Tumor Otak Jinak, Luka Bakar

Catatan:
1. Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi. Ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis.

Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022

Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022 Hal 5 dari 11

 MiULTIMATE HEALTH CARE

TABEL ILUSTRASI (DALAM RUPIAH)

Proyeksi Premi Tahun ke-2
Nama Tertanggung dan/atau
Total Premi Tahun ke-1
Tanggungan Rendah Sedang Tinggi
<0%> <10%> <15%>

SELURUH TERTANGGUNG 4.820.500 4.844.800 5.329.300 5.571.500

Catatan:
Premi dapat berubah seiring waktu untuk menutupi biaya manfaat kesehatan yang disebabkan dengan meningkatnya biaya medis. Ilustrasi diatas menjelaskan beberapa proyeksi perubahan premi. Terdapat tiga asumsi dimana biaya medis mengalami
kenaikan sebesar 0%, 10%, dan 15%. Proyeksi diatas tidak mewakili batas potensi perubahan premi dan kenaikan lebih tinggi dari 15%. Sebagai catatan, premi juga dapat berubah sesuai dengan perubahan usia.

Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022

Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022 Hal 6 dari 11

 MiULTIMATE HEALTH CARE

CATATAN
Ilustrasi ini berisi Ringkasan Informasi Produk, bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula Setiap produk asuransi memiliki risiko dengan tingkat yang berbeda. Berikut adalah informasi
1
merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis/Tertanggung dan untuk produk MiUltimate HealthCare.
ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis.
MiUltimate HealthCare merupakan asuransi kesehatan dengan tingkat risiko sedang yang
Biaya Pemakaman akan diberikan kepada Yang Ditunjuk jika Tertanggung dan/atau Tanggungan mengacu pada hal-hal berikut:
2
meninggal dunia pada masa pertanggungan.

Apabila Pemegang Polis melakukan Pembatalan Polis, maka Polis akan berakhir dan Tertanggung
3
dan/atau Tanggungan tidak akan mempunyai hak atas Penggantian Manfaat asuransi MiUltimate
HealthCare.

4 Dalam hal Premi tidak dibayarkan hingga berakhirnya Masa Leluasa, maka Polis menjadi tidak
berlaku.
RISIKO
Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia
5 Risiko Operasional
atau usia dan status merokok dari Tertanggung dan/atau Tanggungan di atas.
Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tidak berjalannya atau gagalnya proses internal, manusia dan
Premi akan berubah di setiap ulang tahun polis sesuai dengan usia Tertanggung dan/atau
6 sistem, serta oleh peristiwa eksternal.
Tanggungan saat itu.

Diskon premi untuk paket keluarga diberikan jika jumlah Tertanggung minimal tiga orang. Diskon Risiko Kredit dan Likuiditas
7
premi tersebut dihitung dari keseluruhan jumlah premi.
Pemegang Polis akan terekspos pada risiko kredit dan likuiditas Manulife Indonesia sebagai penyeleksi risiko
Premi yang dibayar oleh Pemegang Polis sudah termasuk biaya administrasi, biaya asuransi, komisi dari produk asuransi. Risiko kredit dan likuiditas berkaitan dengan kemampuan Manulife Indonesia membayar
8 kewajiban terhadap nasabahnya.
tenaga pemasar dan biaya pemasaran (jika ada).

Premi wajib dibayar dalam jangka waktu 45 hari (Grace Period) sejak tanggal jatuh tempo
9
pembayaran premi. Apabila premi tidak dibayar setelah jangka waktu 45 hari, maka Polis akan
menjadi lapsed.

Calon Pemegang Polis wajib membaca dan memahami dokumen pemasaran dan Polis Asuransi atau
10
meminta pendapat penasihat profesional bila ada keraguan sebelum memutuskan untuk membeli
produk asuransi. Pembelian asuransi jiwa adalah komitmen jangka panjang.

Produk asuransi MiUltimate Health Care telah mendapatkan persetujuan dari Otoritas Jasa
11
Keuangan dan Manulife Indonesia adalah perusahaan asuransi jiwa yang terdaftar dan diawasi oleh
Otoritas Jasa Keuangan.

Tenaga pemasar yang melakukan penawaran dan penjualan atas produk asuransi MiUltimate
12
HealthCare ini telah terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan atau asosiasi terkait.

Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022

Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022 Hal 7 dari 11

 MiULTIMATE HEALTH CARE
PENGECUALIAN
Pertanggungan asuransi MiUltimate HealthCare tidak
berlaku apabila Tertanggung menjalani perawatan
sebagai berikut:
a. Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya sebagaimana
dijelaskan dalam Ketentuan Polis Pasal 1.14. e.
b. Perawatan Rawat Jalan yang tidak memiliki hubungan
dengan Rawat Inap kecuali:
f.
1. Pembedahan sebagai prosedur Rawat Jalan
sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5.17 selama
Pembedahan tersebut tidak disebutkan pada Pasal
Pengecualian;
2. Rawat Jalan dan Perawatan Gigi darurat karena
kecelakaan sebagaimana dijelaskan pada Pasal 5.18
dan Pasal 5.19, tetapi tidak termasuk kecelakaan g.
tanpa komponen kekerasan dan tidak terbatas pada
keracunan makanan, reaksi alergi, suhu yang
ekstrim, dan gigitan serangga, kecuali Pemegang
Polis membeli manfaat Rawat Jalan yang tercantum
dalam Ringkasan Polis; atau
c. Biaya perawatan medis yang terjadi dalam periode
eliminasi, kecuali karena kecelakaan; atau
d. Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up),
h.
biaya pemeriksaan dan pencegahan atau pengobatan yang
tidak berhubungan dengan Penyakit yang Tertanggung
dan/atau Tanggungan ketahui, biaya rehabilitasi tanpa
rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan Penyakit)
termasuk imunisasi dan vaksinasi, obat-obatan herbal yang
digunakan hanya sebagai suplemen makanan termasuk
obat-obatan herbal Tiongkok yang bertujuan untuk
memberikan efek penambah stamina seperti gingseng,
cordyceps, dan sejenisnya, biaya istirahat, biaya
telekomunikasi
Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal
Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi
Ilustrasi ini berlaku hingga
biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari
pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak
berhubungan dengan perawatan medis; atau
Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau
yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau
Penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak; atau
Segala tindakan yang berhubungan dengan gigi atau
Pembedahan kecuali diharuskan karena Cedera tetapi dalam
setiap keadaan tidak mencakup penggantian gigi asli, gigi
palsu, tindakan Pembedahan pada gigi, kista gigi, gusi, bedah
mulut, struktur penyangga/jaringan gigi, kawat gigi, kecuali
Pemegang Polis membeli manfaat Perawatan Gigi yang
tercantum dalam Ringkasan Polis; atau
Bedah kecantikan atau operasi plastik, pembedahan
percobaan (explorative), pemeriksaan mata,
pembelian/penyewaan kaca mata/lensa dan kelainan refraksi
mata/komplikasi akibat refraksi termasuk namun tidak
terbatas pada rabun jauh (myopia) dan tindakan lasik, kecuali
dalam hal adanya perbedaan dioptri kedua mata yang lebih
besar dari 5 (lima), alat bantu yang tidak ditanam dalam
tubuh, alat perbaikan fungsi tubuh termasuk kawat gigi, alat
bantu pendengaran dan resep untuk hal-hal tersebut; atau
Kehamilan (sebelum/saat/setelah komplikasi kehamilan)
termasuk komplikasi kehamilan yang disebabkan kecelakaan,
keguguran, aborsi, perawatan sebelum atau sesudah
melahirkan, atau komplikasi dari disfungsi atau pengobatan
impotensi, kontrasepsi, sterilisasi (vasektomi dan tubektomi),
metode-metode pengaturan kelahiran, investigasi, perawatan
atau segala prosedur terkait dengan kesuburan, tes atau
penyuluhan genetik, pengobatan impotensi dan termasuk
: 22-Feb-2022
: 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
: 23-Apr-2022
semua komplikasi yang terjadi karenanya, kecuali Pemegang
Polis membeli Manfaat Melahirkan yang tercantum dalam
Ringkasan Polis; atau
i. Segala bentuk cedera/penyakit dikarenakan perang, invasi,
tindakan bermusuhan dari tentara asing (baik dinyatakan
maupun tidak), perang saudara, pemberontakan, revolusi,
perlawanan terhadap pemerintah, keributan atau
pemberontakan, pergolakan militer atau merebut kekuasaan,
atau tugas aktif di angkatan bersenjata atau Kepolisian pada
waktu saat menyatakan atau tidak dinyatakan perang untuk
operasi peperangan di bawah perintah atau pemulihan
operasi ketertiban umum; atau
j. Perawatan terkait dengan mental, perilaku, gangguan
kejiwaan atau psikologis, termasuk dan tidak terbatas
kecemasan berlebihan, anorexia, depresi, stres, kelelahan,
komplikasi dari kejiwaan atau fisik, gangguan kognitif,
gangguan tidur, nikotin atau alkohol atau penyalahgunaan
atau ketergantungan narkoba, atau komplikasi yang terjadi
seperti kejadian yang ditanggung di bawah mental atau
manfaat gangguan saraf; atau
k. Sirkumsisi dan komplikasinya kecuali diakibatkan Cedera
atau Penyakit; atau
l. Penyakit, Cedera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada
saat Tertanggung dan/atau Tanggungan di bawah pengaruh
narkotika, alkohol, psikotropika, racun, keracunan nikotin,
gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain
digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan
oleh Dokter dan bukan bagian dari terapi untuk rehabilitasi
ataupun upaya rehabilitasi; atau
Hal 8 dari 11
 MiULTIMATE HEALTH CARE

m. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar 3. Semata-mata untuk kenyamanan Tertanggung 15. Ulkus lambung atau duodenum
maupun tidak, menjalani hukuman mati oleh Pengadilan, dan/atau Tanggungan atau Dokter;
16. Semua jenis gangguan sistem reproduksi, termasuk
atau Cedera akibat Tertanggung dan/atau Tanggungan
fibroid/miom di rahim
melakukan kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan 4. Memerlukan biaya yang tidak Layak dan Lazim umum
yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam yang berarti biaya yang tidak wajar untuk jasa, 17. Intervertebral disc prolapse; atau
Pertanggungan, baik sadar maupun tidak, baik waras atau perlengkapan dan perawatan yang diterima
tidak waras; atau Tertanggung dan/atau Tanggungan di tempat dimana
s. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap dan/atau Rawat
pengobatan diberikan; dan
Jalan) untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan
n. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS
5. Bersifat eksperimental, investigasi, penelitian, atau menambah berat badan, bulimia, anoreksia nervosa;
Related Complex) atau positif HIV (Human
pencegahan atau seleksi alam; atau atau
Immunodeficiency Virus) terkait dengan Penyakit kritis atau
komplikasi dari AIDS, ARC dan/atau HIV, dimana AIDS, ARC t. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap dan/atau Rawat
dan/atau HIV adalah Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya r. Penyakit dan/atau Pembedahan berikut yang terjadi dalam 12 Jalan) untuk mengubah jenis kelamin; atau
(Pre-Existing Condition), dinyatakan positif HIV sebelumnya, (dua belas) bulan setelah Tanggal Penerbitan Polis, Tanggal
dan/atau infeksi HIV sebelum berlakunya polis atau Perubahan Polis, atau Tanggal Pemulihan Polis, mana yang u. Tertanggung dan/atau Tanggungan telah didiagnosa Kanker
dihasilkan dari hubungan aktifitas seks dan/atau terjadi paling akhir: oleh Dokter dimana terdapat tanda dan gejala yang atau
penyalahgunaan narkoba; atau telah didiagnosa dan/atau sedang dalam perawatan dalam
1. Semua jenis Hernia;
waktu 90 (sembilan puluh) hari dari Tanggal Mulai Berlaku
o. Cedera atau Penyakit yang disebabkan oleh pekerjaan atau 2. Semua jenis tumor/benjolan/kista/kanker; Polis atau tanggal mulai berlakunya Pemulihan Polis (mana
aktivitas yang berbahaya, seperti martial arts, sky diving, saja yang terjadi terakhir); atau
3. Tuberkolosis;
diving, mendaki gunung, panjat tebing (baik tebing buatan
maupun alami), arung jeram, kegiatan yang berhubungan 4. Endometriosis; v. Konsultasi dan rawat jalan yang tidak dilakukan di Rumah
dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, Sakit atau Klinik serta Rawat Inap yang tidak dilakukan di
5. Hemoroid;
bungee jumping, balap jenis apapun, berkuda, berlayar, Rumah Sakit (misalnya Perawatan yang dilakukan di
aero sports, dan kegiatan atau olahraga berbahaya lainnya; 6. Penyakit amandel atau kelenjar gondok; spa/sauna/salon); atau
atau 7. Kondisi abnormal rongga hidung, septum hidung atau
w. Segala bentuk perawatan (Rawat Inap/Rawat Jalan) yang
kerang hidung (konka), termasuk sinus;
p. Segala biaya yang timbul sehubungan dengan terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut, yaitu Usia di
ketidaksesuaian dengan diagnosis dan perawatan 8. Penyakit kelenjar tiroid; atas 60 (enam puluh) tahun seperti biaya perawatan Rawat
(termasuk lama hari perawatan yang tidak wajar), standar 9. Histerektomi (dengan atau tanpa salpingo - Inap atau Rawat Jalan yang terkait dengan perawatan
profesional pengobatan dan sehubungan dengan ooforektomi); jangka panjang seperti bantuan dalam aktivitas kehidupan
keuntungan pribadi Tertanggung dan/atau Tanggungan sehari-hari dan gangguan neurodegeneratif termasuk namun
10. Penyakit jantung dan pembuluh darah (kardiovaskular) tidak terbatas pada demensia, alzheimer dan Penyakit
maupun Dokter; atau
termasuk segala jenis stroke;
parkinson kecuali manfaat Biaya Perawatan oleh Juru Rawat
q. Keperluan medis tidak ditanggung apabila: 11. Wasir dan fistula di anus; yang tercantum pada Pasal 5.20.

1. Tidak sesuai dengan diagnosis dan perawatan medis 12. Batu dalam system saluran empedu;
yang wajar untuk Rawat Inap dan/atau Rawat Jalan;
13. Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih;

2. Tidak sesuai dengan standar yang berlaku untuk 14. Katarak;

perawatan medis profesional;

Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022

Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022 Hal 9 dari 11

 MiULTIMATE HEALTH CARE

PERSYARATAN DAN TATA CARA

Pembayaran Premi
b) Pengajuan klaim harus disertai dengan berkas-berkas asli sebagaimana disebutkan di atas.
Premi dapat dibayar secara tahunan atau diangsur secara semesteran, kuartalan atau bulanan. Premi akan
Apabila berkas-berkas tersebut tidak disampaikan dalam waktu yang ditentukan maka
diakui oleh Penanggung pada saat Premi diterima pada rekening Penanggung. Premi wajib dibayar pada
Penanggung mempunyai hak untuk menolak klaim yang bersangkutan.
tanggal jatuh tempo pembayaran Premi Manulife Indonesia memberikan Masa Leluasa selama 45 (empat
puluh lima) hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran Premi. Apabila Premi tidak dibayar setelah Masa
c) Pembayaran Manfaat Pertanggungan oleh Manulife Indonesia dilakukan paling lambat 30
Leluasa berkahir, maka Polis akan lapse.
(tiga puluh) hari setelah klaim disetujui oleh Manulife Indonesia dengan ketentuan bahwa
Pengajuan Permohonan Pertanggungan MiUltimate HealthCare dokumen klaim telah secara lengkap diterima oleh Manulife Indonesia dan telah melalui
Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung ketika mengajukan permohonan proses pengujian klaim.
Pertanggungan ini adalah:
Kelengkapan Dokumen
1. Surat Permintaan Asuransi Jiwa telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis, Calon
Dokumen-dokumen yang harus dipersiapkan oleh Nasabah ketika membeli polis baru adalah:
Tertanggung, serta ditandatangani oleh Agen Asuransi
2. Fotokopi Kartu ldentitas Calon Pemegang Polis (jika berbeda dengan Calon Tertanggung) dan Calon 1. Surat Permintaan Asuransi Jiwa telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis,
Tertanggung Calon Tertanggung, serta ditandatangani oleh Tenaga Pemasar.
3. Bukti transfer pembayaran Premi yang dilengkapi dengan Nomor Polis 2. Fotokopi Kartu Identitas Calon Pemegang Polis (jika berbeda dengan Calon Tertanggung) dan Calon
4. Dokumen-dokumen lain (jika dibutuhkan) Tertanggung.
3. Bukti Transfer Pembayaran Premi yang dilengkapi dengan Nomor Polis.
Pengajuan Klaim Manfaat MiUltimate HealthCare 4. Dokumen-dokumen lain (jika dibutuhkan).
Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Pertanggungan:
a) Pengajuan klaim harus disampaikan kepada Penanggung secara tertulis dalam waktu 30
Pengajuan Keluhan/Pertanyaan
Pengajuan keluhan maupun pertanyaan, silakan menghubungi Customer Contact Center PT Asuransi Jiwa
(tiga puluh) hari kalender terhitung sejak Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani
Manulife Indonesia di Kantor Pemasaran terdekat atau menghubungi kami melalui saluran berikut:
perawatan dengan berkas-berkas sebagai berikut:
Customer Contact Center
1. Formulir Klaim Manfaat Pertanggungan Asuransi Individu yang disediakan oleh Penanggung.
Sampoerna Strategic Square, Ground Floor - North Tower
2. Perincian asli seluruh biaya perawatan dan pengobatan yang dikeluarkan secara resmi oleh Rumah
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930
Sakit.
Telepon : (021) 2555 7777
3. Kuitansi asli biaya Rumah Sakit, atau fotokopi kuitansi yang telah dilegalisir oleh pihak yang
0 800 1 606060 (Bebas Pulsa & khusus wilayah di luar kode area Jakarta)
berwenang disertai dengan Surat Keterangan mengenai perincian pembayaran manfaat yang telah
dibayarkan oleh pihak lain, apabila kuitansi yang sama juga digunakan pada pihak lain. Faksimili : (021) 2555 2226
4. Surat Keterangan asli dari Kepolisian atau Dokter tentang sebab-sebab terjadinya Kecelakaan, Email : customerserviceid@manulife.com
apabila Tertanggung dan/atau Tanggungan menjalani perawatan medis akibat Kecelakaan.
5. Tanda bukti diri yang sah atas diri Tertanggung dan/atau Tanggungan.
6. Surat rujukan dari Dokter untuk perawatan dan pengobatan ke Dokter rujukan, pemeriksaan
penunjang diagnostik, dan fisioterapi.
7. Dokumen lain yang dinyatakan perlu oleh Penanggung yang berkaitan dengan pengajuan klaim.

Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022

Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429 ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI

Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022 Hal 10 dari 11

 MiULTIMATE HEALTH CARE
PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN
Calon Pemegang Polis
Saya telah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik
1 atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh Agen
Asuransi yang namanya tertera dalam ilustrasi ini.
Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula
2 merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung serta
ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis.
Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak
3 manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis.
4 Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat:
a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh
dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung,
dan
b. Premi Pertama telah saya bayar secara lunas dan diterima oleh Manulife Indonesia, dan
c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang
disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi
dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Manulife Indonesia secara lengkap, dan
d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko
(underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Manulife Indonesia
Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan
5 usia maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung.
Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia, yang tercantum di halaman 2 (dua) dan tidak berlaku jika ada
perubahan usia.
Saya mengetahui bahwa Saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas)
6 hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerimaan Polis.
Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam
7 hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku.
Saya dengan ini memberikan kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada Penanggung dengan hak
8 substitusi untuk menggunakan, mengungkapkan, menyediakan data/informasi mengenai Saya/Kami
yang diperoleh dan dikumpulkan oleh Penanggung atau afiliasinya kepada pihak yang berkepentingan
(termasuk namun tidak terbatas pada pihak reasuransi, penyidik klaim, bank/lembaga keuangan,
Disajikan Oleh : Andriyas Subkhan Tanggal : 22-Feb-2022
Kode Penyaji : GF1476 No. Ilustrasi : 0000755429
Ilustrasi ini berlaku hingga : 23-Apr-2022
asosiasi industri dan badan hukum lain, baik di dalam maupun di luar negeri) baik yang memiliki
kerja sama atau tidak dengan Penanggung atau afiliasinya untuk tujuan pembayaran klaim dan/atau
melakukan proses lainnya yang terkait dengan pengajuan permintaan asuransi Saya maupun untuk
penawaran produk asuransi atau produk keuangan lainnya, untuk tujuan pencegahan anti pencucian
uang, suap dan anti-teroris atau terkait dengan sanksi ekonomi, yang berkaitan dengan setiap
pidana/perdata atau proses arbitrase, investigasi, audit atau pemeriksaan (termasuk penyelidikan
internal, audit atau pemeriksaan) yang Penanggung, afiliasi, karyawan atau agen dikenakan atau
untuk tujuan lain sebagaimana yang diperkenankan oleh pedoman Penanggung dan kode etik
Penanggung, hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Jika Ilustrasi ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka Ilsutrasi dalam Bahasa
9 Indonesia yang akan berlaku.
Ilustrasi ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan tanggal berlaku sebagaimana
10 tercantum pada bagian bawah dokumen ini.
Kepada Saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh Agen Asuransi Perusahaan
yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum
dalam produk asuransi ini dan Saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya Saya
tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang
terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat
Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya
telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman
yang terdapat pada Ilustrasi ini.
#OWNER_SIGNATURE_PLACE #OWNER_SIGNATURE_DATE
#OWNER_SIGNATURE
Susan
Agen Asuransi
Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik,
benar, dan lengkap atas produk asuransi yang ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon
Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini.
#AGENT_SIGNATURE_PLACE #AGENT_SIGNATURE_DATE
#AGENT_SIGNATURE
Andriyas Subkhan
ILUSTRASI INI BUKAN MERUPAKAN SEBUAH KONTRAK ASURANSI
Hal 11 dari 11