Formulir

3KK1
BPJS LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA BPJS Ketenagakerjaan
Ketenagakerjaan TAHAPI .

Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap I

Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam sejak terjadi kasus kecelakaan kerja

1. Nama Perusahaan *) ,
1 1 1
Kode MItra/ Kode Proyek • I *) Dilsi khusus Bagi peserta Penerima Upah/Jasa Konstruksl

Alamat

Desa/Kel Kec Kota/Kab

No telp perusahaan

Nama Kontak personll perusahaan

/
2. NamaPeserta

Nomor Referensi / nomor Peserta

Jenis Kelamin laki-lakl Perempuan

Tanggal Lahir :; tgi -1 thn

Alamat/no telp

Desa/Kel Kec Kota/Kab

Kode Pos NoTelp/hp

Jenis Pekerjaan/jabatan

Unit / Bidang/ Baglan perusahaan

3. Upah tenaga kerja yang diterima per harl per bulan Jborongan
Jumlah upah yang diterima Rp
Terbilang upah yang diterima

4. Tempat kejadian kecelakaan dl dalam lokasi kerja dl luar lokasi kerja lalu-llntas

Alamat lokasi kejadian kecelakaan

Desa/Kel Kec Kota/Kab

Tanggal Kecelakaan jam kejadian

Un thn jam nwnit .' ;

5. DeskrIpsI kecelakaan
a) Tindakan bahaya penyebab kecelakaan Memakal peralatan yang berbahaya Bekerja dengan kecepatan membahayakan -

Lupa tnenggunaksn alat pelindung dirl (APD) Bongkar pasang barang/bongkar muat barang

I I Poslsl saat bekerja tidak aman Bekerja dengan objek/benda yang berputar

Mengalainl gangguan perhatian dan konsentrasi Lalal

b) KondisI yang menlmbulkan bahaya dan Pengamanan yang tidak sempurna Penggunaan peralatan/bahan yang tidak tepat
menjadi pencetus terjadinya kecelakaan I Adanya kecacatan (disabilltas) Adanya prosedur/pengaturan yang tidak aman

Penerangan yang tidak sempurna Ventilasi tidak semperna

Suasana kerja yang tidak aman Tekanan udara yang tidak aman

Getaran yang berbahaya Bising

Perlengkapan yang digunakan tidak aman Adanya gerakan (perputaran) •

c) Corak kecelakaan yang terjadi Terbentur [ Terpukul I I Terpapar Tersengat allran llstrik

Tertangkap | | Tergigit I I latuh dan kecinggian yang sama

Tenggelam | Terjepit Jatuh darl ketirggian berbeda

Tertimbun lergelincir Penghlsapan (Penyerapan)

d) Sumber penyebab cedera Mesin (Press, Bor, Gergaji, dl!) Penggerak mula dan pompa Lift (Barang, orang)
Pengangkut/Pengangkat barang Conveyor Alat transmisi mekanik
Perkakas pekerjaan tangan Pesawat oap dan bejaru tekan .Peralatan llstrik
Bahan Kimla Debu Berbahaya RadlasI dan bahan radloaktlf
Faktor llngkungan Binatang Permukaan iantal di llngkungan kerja

Bahan mudah terbakar dan benda panas

 Formulir
3KK1
^ A BPJS LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA BPJS Ketenagakerjaan
^^^^ Ketenagakerjaan TAHAPI

6. Uralan Kejadian Kecelakaan

- Bagalmana terjadinya kecelakaan

U r a i a n k e j a d i a n k e c e l a k a a a l e b i h l e n g k a p d a p a t d i t a m b o k k o n di t d m p i n n tersendiri

Sebutkan baglan mesin, InstalasI

bahan atau llngkungan yang
menyebabkan cidera *)
') tidalc pertu diiii bagi peserta bukan perrerima upah

Uttjldn k e j a d i d n k e c e h k d d n l e b i h l e n g k a p d a p e t d i t a m b a h l a n dl I a m p i n n t e r s e n d i r i

7. Akibat yang diderita korban : I [Meninggal | [cedera/luka

Sebutkan baglan tubuh yang luka

8. Fasilitas kesehatan (faskes) yang Nama Faskes

memberikan pertolongan pertama Jenis Faskes Rumah Sakit Trauma Center Kllnik Trauma Center
I Bukan JejaringTC
Alamat Faskes

9. Keadaan penderlta setelah rawat jalan rawat inap

pemerlksaan pertama

10. Keterangan lalnnya jika perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap I adalah benar. Apabila data yang diberlkan tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku

Tembusan: Kota/kab :
- Oinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal :,

...(tanda tangan pimpinan dan stempel perusahaan)

Nama
Jabatan
 Formulir
3a KK 2
BPJS LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA BPJS Ketenagakerjaan
Ketenagakerjaan TAHAP II

Laporan Kasus Kecelakaan Kerja Tahap II

Formulir ini berfungsi juga sebagai pengajuan
Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam
pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja
Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia

1. Nama Perusahaan *)
Kode MItra / No. Proyek *) Oils! khusus BagI peserta Penerlma Upah / Jasa Konstruksl

Alamat

Desa/Kel Kec Kota/Kab

No telp perusahaan

Nama Kontak personll perusahaan

2. Nama Peserta

Nomor Referensi / nomor Peserta

Jenis Kelamin laki-lakl Perempuan

Tanggal Lahir tgi bin

Alamat/ no telp

Desa/Kel Kec Kota/Kab

Kode Pos NoTelp/hp

Jenis Pekerjaan/jabatan

Unit / Bidang/ Baglan perusahaan

3. Tanggal Kecelakaan tgi

4. laporan kasus kecelakaan kerja Tahap I telah Belum disampalkan

disampalkan kepada BPJS Ketenagakerjaan
dan Kantor Dinas Tenaga Kerja Sudah disampalkan pada
tgi bin thn

5. Pengajuan Pembiayaan oleh Perusahaan Peserta Faskes Trauma Center Ahll Warls

a) Blaya pengangkutan Rp

b) Blaya pengobatan dan perawatan Rp

c) Blaya RehabllltasI Rp

d) Blaya prothesa / orthesa Rp

e) Blaya Pemakaman Rp

Penerlma manfaat pembiayaan Perusahaan Peserta Faskes TC Ahll Warls

6. Pengajuan Santunan Sementara Tidak a) Perlode s.d.

Mampu Bekerja (STMB) tanggal bulan tahun tanggal bulan tabun

Jumlah besarnya STMB Rp

b) Perlode s.d.
tanggal bulan tahun tanggal bulan tahun

Jumlah besarnya STMB Rp

c) Perlode s.d.
tanggal bulan tahun tanggal bulan tahun

Jumlah besarnya STMB Rp

7. Uraian keterangan dokter tentang kondlsl Terlampir pada sural keterangan dokter kasus kecelakan kerja (formulir 3b KK3)
fislk/mental peserta pasca kecelakaan kerja
Tidak Terlampir
 Formulir

|0/ABPJS
3a KK2
LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA BPJS Ketenagakerjaan

^ ^ . ^ Ketenagakerjaan TAHAP II

8. Berdasarkan Surat Keterangan dokter Pada tanggal peserta ditetapkan

bentuk KK4 atau KK5 ditetapkan terlampir tanggal bulan tahun

I I Sembuh atau Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir

I I Sedang dalam tahap perawatan/pengobatan

I Cacat total tetap untuk selamanya

I Cacat sebagian anatomis

Cacat sebagian fungsi ;

Meninggal dunia

Kasus Kambuh

9. Besarnya pembiayaan dan santunan yang Rp

telah diberlkan kepada peserta atau ahll
warls pasca kecelakaan kerja

10. Penerlma manfaat santunan (ahll warls):

Nama Peserta

Nomor Identltas Kependudukan

Hubungan ahll warls dengan peserta janda/duda Anak Ayah/lbu Kakek/Nenek Qcucu

^Saudara Kandung Mertua ^ Pihak yang ditunjuk dalam wasiat

Alamat/ no telp

Desa/Kel Kec Kota/Kab

Kode Pos No Telp/hp

Nomor Rekening

Nama Bank

11. Keterangan lalnnya jika perlu

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap
II adalah benar. Apabila data yang diberlkan tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Tembusan: Kota/kab
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal

...(tanda tangan pimpinan dan stempel perusahaanj

Nama

Jabatan