NOMOR : ………………………………….. TANGGAL : ……………………………………..

NAMA : ………………………………….. OBSERVER : ……………………………………..

INSTITUSI : …………………………………… TANDA TGN : ………………………………………

FORMAT PENILAIAN   
MANAJEMEN MUAL MUNTAH

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI

YA TIDAK
A. FASE ORIENTASI ( 15% )
1. Memberikan   salam terapeutik *: 10
2. Melakukan validasi data :
a. Menanyakan perasaan pasien hari ini. 3
b. Memvalidasi masalah pasien. 2
3. Melakukan kontrak :
a. Waktu. 2
b.Tempat. 2
c. Topik dan tujuan 2
B. FASE KERJA ( 35% )
1. Menanyakan apakah ada keluhan 25
2. Memulai dengan cara yang baik
3. Bina hubungan saling percaya
4. Kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi klien
5. Observasi intake dan output pasien
6.  Observasi tanda-tanda dehidrasi
7. Monitor tanda-tanda vital
8. Timbang berat badan sesuai indikasi
9. Beri makan sedikit tapi sering
10. Kolaborasi dalam pemberian diet
11. Kolaborasi dalam pemberian cairan intravena

C. FASE TERMINASI ( 20% )
1. Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan:
a. Data subyektif. 5
b. Data Obyektif. 4
2. Melakukan dokumentasi proses keperawatan (SOAP) dan tindakan keperawatan 5
3. Melakukan kontrak untuk pertemuan berikutnya:
a. Waktu. 2
b. Tempat. 2
c. Topik. 2
D. SIKAP TERAPEUTIK ( 10% )
1. Berhadapan dan mempertahankan kontak mata. 3
2. Membungkuk ke arah pasien dengan sikap terbuka dan rileks. 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik. 4
E. TEHNIK KOMUNIKASI ( 10% )
1. Menggunakan kata- kata yang mudah dimengerti. 5
2. Menggunakan tehnik komunikasi yang tepat. 5
F MENDOKUMENTASIKAN KEGIATAN DALAM LEMBAR CATATAN PASIEN* 10
JUMLAH 100

Mengetahui Penilai

(………………………………………………….)