Asuhan Keperawatan

1. PENGKAJIAN

a) Identitas klien
Nama, Usia, Jenis kelamin, Agama, Alamat, Penanggung jawab,Tanggal
masukRS, Tanggal pengkajian dll.
b) Keluhan utama: Sesak nafas
c) Riwayat penyakit sekarang
Klien biasanya mengalami sesak, batuk, gatal-gatal pada tenggorokan
d) Riwayat penyakit dahulu
Apakah klien pernah mengalami penyakit seperti yang dialaminya sekarang
e) Riwayat penyakit keluarga
f) Apakah anggota keluarga sebelumnya ada yang pernah mengalami sakit seperti
penyakitklien.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Head to toe
 Keadaan umum : Klien lemah
 Kesadaran : komposmentis
  TTV TD : 120/90mmHg S : 37,8 Cº N : >100x/menit RR : 24x/menit
 Kepala       : bersih, rambut hitam, mesosepal
 Hidung      : cuping hidung (+) , secret (+) , epistaksis (-) , tidak terpasang NGT
 Telinga      : serumen (-), bentuk simetris
 Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada         :
Inspeksi           : bentuk simetris
Palpasi             : pengembangan dada simetris, adanya otot bantu pernafasan
Perkusi            : sonor
Auskultasi       : bunyi nafas tambahan (wheezing)

 Jantumg     :
Inspeksi     : tampak ictus cordus
Perkusi      : pekak ada pembesaran jantung
Auskultasi : -

 Paru –Paru             :          
Inspeksi     : pengembangan paru kanan-kiri asimetris
Perkusi      : pekak
Auskultasi : nafas pendek, bunyi nafas tambahan (wheezing)
Palpasi       : ada tarikan intercoste

 Abdomen
Inspeksi     : tidak ada benjolan
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi       : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati
 Perkusi      : Tympani
 Genetalia
Inspeksi     : tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid
Palpasi       : tidak pembesaran genetalia

 Ekstremitas
Inspeksi     : tidak ada edema
Palpasi       :akraldingin

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi

b. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan
produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.
c. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender,
bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan
upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan
tidak efektif.
f. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas,
depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.
g. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berdasarkan dyspneu

4. INTERVENSI
NO DIAGNOSA NOC NIC
1 Gangguan pertukaran gas yang berhubungan NOC : NIC :
dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi   Respiratory Status : Gas Airway Management
exchange 1. Buka jalan nafas,
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam   Respiratory Status : guanakan teknik
oksigenasi dan atau pengeluaran ventilation chin lift atau jaw
karbondioksida di dalam membran kapiler
  Vital Sign Status thrust bila perlu
alveoli Posisikan pasien
Kriteria Hasil : 2.

Batasan karakteristik : 1. Mendemonstrasika untuk

 Gangguan penglihatan n peningkatan memaksimalkan
 Penurunan CO2 ventilasi dan ventilasi
 Takikardi oksigenasi yang 3. Identifikasi pasien
 Hiperkapnia adekuat perlunya
 Keletihan 2. Memelihara pemasangan alat
 somnolen kebersihan paru jalan nafas buatan
 Iritabilitas paru dan bebas dari 4. Pasang mayo bila
 Hypoxia tanda tanda perlu
 kebingungan distress pernafasan 5. Lakukan fisioterapi
 Dyspnoe 3. Mendemonstrasika dada jika perlu
 nasal faring n batuk efektif dan 6. Keluarkan sekret
 AGD Normal suara nafas yang dengan batuk atau
 sianosis bersih, tidak ada suction
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) sianosis dan 7. Auskultasi suara
  Hipoksemia dyspneu (mampu nafas, catat adanya
 hiperkarbia mengeluarkan suara tambahan
 sakit kepala ketika bangun sputum, mampu 8. Lakukan suction
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal bernafas dengan pada mayo
mudah, tidak ada 9.  Berika
Faktor faktor yang berhubungan : pursed lips) bronkodilator bial
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi 4. Tanda tanda vital perlu
perubahan membran kapiler-alveolar dalam rentang 10. Barikan pelembab
normal udara
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi
dan status
O2 Respiratory Moni
toring
13. Monitor rata – rata,
kedalaman, irama
dan usaha respirasi
14. Catat pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi
otot supraclavicular
dan intercostal
15. Monitor suara nafas,
seperti dengkur
16. Monitor pola nafas :
bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
17.  Catat lokasi trakea
18. Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
19. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
20.  Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
21. auskultasi suara
 paru setelah
tindakan untuk
mengetahui hasilnya

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif NOC : NIC :

berhubungan denganbronkokonstriksi, Respiratory status : Airway Management
peningkatan produksi lender, batuk tidak Ventilation 1. Buka jalan nafas,
efektif dan infeksi bronkopulmonal.  Respiratory status : guanakan teknik
Airway patency chin lift atau jaw
Definisi : Ketidakmampuan untuk
 Aspiration Control thrust bila perlu
membersihkan sekresi atau obstruksi dari 2. Posisikan pasien
saluran pernafasan untuk mempertahankan Kriteria Hasil : untuk
kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan memaksimalkan
batuk efektif dan suara ventilasi
Batasan Karakteristik :
nafas yang bersih, tidak 3. Identifikasi pasien
- Dispneu, Penurunan suara nafas
ada sianosis dan dyspneu perlunya
- Orthopneu
(mampu mengeluarkan pemasangan alat
- Cyanosis
sputum, mampu jalan nafas buatan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
bernafas dengan mudah, 4. Pasang mayo bila
- Kesulitan berbicara
tidak ada pursed lips) perlu
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
Menunjukkan jalan nafas 5. Lakukan fisioterapi
- Mata melebar
yang paten (klien tidak dada jika perlu
- Produksi sputum
merasa tercekik, irama 6. Keluarkan sekret
- Gelisah
nafas, frekuensi dengan batuk atau
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
pernafasan dalam suction
Faktor-faktor yang berhubungan: rentang normal, tidak 7. Auskultasi suara
- Lingkungan : merokok, menghirup asap ada suara nafas nafas, catat adanya
rokok, perokok pasif-POK, infeksi abnormal) suara tambahan
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, Mampu 8. Lakukan suction
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan mengidentifikasikan dan pada mayo
nafas, asma. mencegah factor yang 9. Berikan
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, dapat menghambat jalan bronkodilator bila
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya nafas perlu
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya 10. Berikan pelembab
eksudat di alveolus, adanya benda asing di udara Kassa basah
jalan nafas. NaCl Lembab
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi
dan status O2

3 Pola pernafasan tidak efektif berhubungan NOC : NIC :

dengannafas pendek, lender,   Self care : Activity of Daily
bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas. Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau 1. Klien terbebas dari
ekspirasi tidak adekuat bau badan
Batasan karakteristik : 2. Menyatakan
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi kenyamanan
Self Care assistane : ADLs
1. Monitor
kemempuan klien
untuk perawatan diri
yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan
klien untuk alat-alat
 - Penurunan pertukaran udara per menit terhadap bantu untuk
- Menggunakan otot pernafasan tambahan kemampuan untuk kebersihan diri,
- Nasal flaring melakukan ADLs berpakaian, berhias,
- Dyspnea 3. Dapat melakukan toileting dan makan.
- Orthopnea ADLS dengan 3. Sediakan bantuan
- Perubahan penyimpangan dada bantuan sampai klien mampu
- Nafas pendek secara utuh untuk
- Assumption of 3-point position melakukan self-care.
- Pernafasan pursed-lip 4. Dorong klien untuk
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama melakukan aktivitas
- Peningkatan diameter anterior-posterior sehari-hari yang
- Pernafasan rata-rata/minimal normal sesuai
Bayi : < 25 atau > 60 kemampuan yang
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 dimiliki.
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 5. Dorong untuk
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 melakukan secara
- Kedalaman pernafasan mandiri, tapi beri
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat bantuan ketika klien
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg tidak mampu
- Timing rasio melakukannya.
- Penurunan kapasitas vital 6. Ajarkan klien/
keluarga untuk
Faktor yang berhubungan : mendorong
-    Hiperventilasi kemandirian, untuk
-    Deformitas tulang memberikan
-    Kelainan bentuk dinding dada bantuan hanya jika
-    Penurunan energi/kelelahan pasien tidak mampu
-    Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal untuk
-    Obesitas melakukannya.
-    Posisi tubuh 7. Berikan aktivitas
-    Kelelahan otot pernafasan rutin sehari- hari
-    Hipoventilasi sindrom sesuai kemampuan.
-    Nyeri 8. Pertimbangkan usia
-    Kecemasan klien jika mendorong
-    Disfungsi Neuromuskuler pelaksanaan
-    Kerusakan persepsi/kognitif aktivitas sehari-hari. 
-    Perlukaan pada jaringan syaraf tulang
belakang
-    Imaturitas Neurologis

4 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan NOC : NIC :Energy Management

  Energy conservation
keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan 1. Observasi adanya
tidak efektif.   Self Care : ADLs pembatasan klien
Kriteria Hasil dalam melakukan
Definisi : Ketidakcukupan energu secara 1. Berpartisipasi aktivitas
fisiologis maupun psikologis untuk dalam aktivitas 2. Dorong anak
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas fisik tanpa untuk
yang diminta atau aktifitas sehari hari. disertai mengungkapkan
Batasan karakteristik : peningkatan perasaan terhadap
 melaporkan secara verbal adanya tekanan darah, keterbatasan
kelelahan atau kelemahan. nadi dan RR 3. Kaji adanya factor
 Respon abnormal dari tekanan darah 2. Mampu yang
atau nadi terhadap aktifitas melakukan menyebabkan
 Perubahan EKG yang menunjukkan aktivitas sehari kelelahan
aritmia atau iskemia hari (ADLs) 4. Monitor
 Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan secara mandiri nutrisi  dan
saat beraktivitas. sumber energi
tangadekuat
Faktor factor yang berhubungan : 5. Monitor pasien
 Tirah Baring atau imobilisasi akan adanya
 Kelemahan menyeluruh kelelahan fisik dan
 Ketidakseimbangan antara suplei oksigen emosi secara
dengan kebutuhan berlebihan
 Gaya hidup yang dipertahankan 6. Monitor respon
kardivaskuler  terh
adap aktivitas
7. Monitor pola tidur
dan lamanya
tidur/istirahat
pasien

Activity Therapy
1. Kolaborasikan
dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanak
an progran terapi
yang tepat.
2. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten
yangsesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan
social
4. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
5. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
6. Bantu untu
mengidentifikasi
 aktivitas yang
disukai
7. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
8. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
11. Monitor respon
fisik, emoi, social
dan spiritual