ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN DM TIPE 2

I. PENGKAJIAN

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny. M
Umur : 59 Tahun
Alamat : tanang sebeng
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal MRS : rabu, 18 desember 2019
Tgl pengkajian : kamis, 19 desember 2019
Penanggung Jwb : Tn W. tanang sebeng
No.Register : 097075
Dx.Medis : DM TIPE 2

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS :
Pasien tiba – tiba tidak sadarkan diri
Saat Pengkajian:
Pasien dating ke IGD dengan tidak sadarkan diri, kejang kemudian masuk ICU
dengan riwayat gula darah tinggi.

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Keluarga mengataka kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi

d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)

Pasien tinggal di desa tanang sebeng keluarga mengatakan kondisi rumahnya cukup
bersih ,ada jendela dan pintu,keluarga mengatakan klau terdapat 1 kamar mandi dan
wc yang terletak dalam rumahnya

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : tidak paten (ada sumbatan)
□ BREATHING : gerakan dada asimetris, tipe pernafasan abnormal, laju pernafasan
abnormal
□ CIRCULATION : Nadi lemah,mukosa bibir lembab,akral dingin, CRT < 2 detik.
□ DISABILITY : GCS (E : 3, V : 3, M : 5)
□ EXPOSURE : menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
□ FULL Vital Sign & Five Intervention
 Nadi : 104 x/menit
 TD : 113/62 MmHg
 Suhu : 31,50C
 RR : 27 x/menit
 SPO2: 98%
 Monitor Denyut Jantung (+)
 Pulse Oximetri (+) 98 % dengan O2 8 Lpm Masker Non-Rebrithing
 Indwelling Kateter (+)
 NOT (-)
 Pemeriksaan Laboratorium (+) darah lengkap, Foto Thorax
□ GIVE A COMFORT : Pasien diberikan posisi telentang
□ HISTORY & HEAD TO TOE ASSESMENT
 History :
Ny. M dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD rumah sakit sementara kabupaten
lombok utara pada 18 desember 2019 pukul 11.15 dengan keluhan tidak sadarkan
diri,dan kejang – kejang kemudian di bawa ke ICU.
 Head to toe :
 Kepala :
 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, terlihat muka bibir
kering
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Leher :
 Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, terlihat muka bibir
kering
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Dada :
  Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris, ekspansi dada tidak
maksimal, tidak ada terlihat tarikan dinding dada
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Redup
 Auskultasi : Vesikuler (tidak terdapat suara nafas tambahan)
 Abdomen :
 Inspeksi : Bentuk normal tidak ada pembesaran maupun asites,
tidak ada jejas maupun robekan
 Auskultasi : Bising usus <5
 Perkusi : Pekak
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Panggul :
 Inspeksi : Tidak ada luka maupun di panggul serta tidak ada nyeri
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka
atau jejas
 Alat kelamin : tidak terkaji
 Ekstremitas :
 Atas :
 Inspeksi : Tidak terdapat luka goresan – goresan, terdapat
benjolan pada lengan atas, tidak ada fraktur maupun dislokasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka atau jejas
 Bawah :
 Inspeksi : Tidak terdapat luka goresan – goresan, terdapat
benjolan pada lengan atas, tidak ada fraktur maupun dislokasi
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka atau jejas
f. Riwayat penyakit terdahulu :
Keluarga pasien mengatakan kalau pasien mempunyai riwayat hipertensi
g. Riwayat keluarga :
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keterunan
 Genogram

Ketrerangan :
: Perempuan : Pasien
: Laki-Laki : Tinggal serumah
: Meninggal dunia : Garis Hubungan
: Garis keturunan

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi :
o Sebelum sakit
Keluaga Pasien Mengatakan bahwa pasien biasa makan minum 3 kali sehari
dengan porsi nasi dan lauk pauk.
o Saat sakit
Pasien Terpasang NGT mendapatkan diit susu 6 x 200 dari RS
 Pola eliminasi :
o Sebelum sakit
Keluarga Pasien Mengatakan Pasien BAB 2-3 x Sehari Dengan Konsistensi
Lembek , BAK 4 Kali Sehari dengan Warna Kuning Jernih.
o Saat sakit
Pasien belum BAB selama di RS dan pasien terpasang kateter dengan jumlah
cairan 525 cc/6jam
 Pola kebutuhan stirahat Tidur :
 Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit dengan nyeyak tidur 5-6 jam
Saat sakit
Pasien berbaring lemas di tempat tidur (kesadaran sopnolen)
 • Pola aktifitas :
o Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan Ny. M mampu melakukan aktivitas sehari-hari
seperti makan, mandi, bekerja dll dengan baik dan lancar
o Saat sakit
Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan segala keperluan dibantu perawat
 Pola kebersihan diri :
o Sebelum sakit
Keluarga pasien pengatakan untuk kebersihan diri pasien bisa melakukan
sendiri
o Saat sakit
Pasien hanya mandi 1 x sehari di pagi hari dengan bantuan perawat

i. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

UREA

 Dewasa 30 mg/dl 17 – 55

Kreatinin serum

 Perempuan 1.01 mg/dl 0,5 – 0,9

Glukosa sewaktu

> 559 mg/dl 70-170

Elektrolit

 Kalium (K) 3.27 3.50-5.50

mmol/L
 Natrium (Na) 140.24 135.00 – 145.00
mmol/L
 Klorida (Cl)
96.86 96.00 – 106.00
mmol/L
 Kalsium (Ca)
1.10 1.10 – 1.35
mmol/L
Sedimen urine 0-2 0-5
LPB
 Leukosit 0-2 <10
LPB
 Epitel cell NEG Negatif
LPB
 Kristal COCCUS:POSITIF Negatif
, LPB
 Bakteri
BASIL:POSITIF Negatif
 Jamur LPB
NEG 0-2
 Eritrosit LPB
2-3 Hyalin 0-2
 Silinder
LPB
NEG

Urine lengkap (carik

celup)
Kuning jernih Kuning bersih
 Warna NEG Negative
 Darah (blood) NEG
Negative
 Lekosit NEG
Negative
 Nitrit
NEG
 Benda keton Negative
NEG
 Bilirubin Negative
NEG
 Urobilinogen Negative
3+
 Glukosa
2+ Negative
 Protein
1.015 1,005-1,035
 Bj
6.0 4,5-8
 ph

2. Terapi medis
- IVFD NaCl 0,9% 20tpm
- Ceftriaxone 2x2 gr IV
- Omeprazol 1x4 gr IV
- Citicolin 2x500 IV
- Nevotapid 3x6 iu sc
- Lovemir 1x10 iu sc
- PCT 3x1gr
-
II. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data subjektif: Hiperglikemi Ketidakefektifan
Keluarga pasien mengatakan perfusi jaringan
,pasien tiba – tiba tidak sadarkan Viskositas darah perifer
diri.
Aliran darah melambat
Data Objektif:
GDS: 318 Ischemic jaringan
TTV:
TD: 116/67 Ketidakefektifan perfusi
N: 107x/ menit, jaringan perifer
RR: 30x/menit,
S: 36,1oC,
Spo2 : 98%
2 Data Subjektif : Penurunan kesadaran otot Gangguan
Penurunan kesadaran mobilitas fisik
Disfungsi organ
Data Objektif:
1. GCS: E3V3M5 Kaku sendi
2. TTV:
TD: 116/67 Gangguan mobilitas fisik
N: 107x/ menit,
RR: 30x/menit,
S: 36,1oC,
Spo2 : 98%

3 Data Subjektif: Kekurangan insulin Pola nafas tidak

Penurunan tingkat kesadaran efektif
Pemecahan lemak
Data Objektif: meningkat
1.GCS: E3V3M5
2.TTV: Asam – asam lemak
TD: 116/67 meningkat
 N: 107x/ menit,
RR: 30x/menit, Badan keton meningkat
S: 36,1oC,
Spo2 : 98% Asidosis
3.Pasien tampak sesak
4.Terpasang DC, O2 8 lpm ,NGT Respirasi meningkat
5.Terpasang IVFD NaCl 20 tpm
Pola nafas tidak efektif

III. Diagnosa Keperawata

Tgl/Jam No. Dx Diagnosa Keperawatan Paraf
19/12/19 1
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d DM

2
19/12/19 Gangguan mobilitas fisik b.d Kelemahan fisik menurun

19/12/19 3 Pola nafas tidak efektif

IV. Planning
Tanggal No. Dx Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi Rasional
19/12/19 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi : - untuk mengetahui tanda
selama 1x6 jam diharapkan perfusi perifer - identifikasi tanda dan gejala dan gejala hiperglikemi
meningkat dengan kriteria hasil : hiperglikemi - mengetahui penyebab
Denyut nadi perifer meningkat - identifikasi kemungkinan hiperglikemi
penyebab hiperglikemi - agar pemenuhan nutrisi
Terapeutik : terpenuhi
- berikan karbohidrat - memaksimalkan
kompleks dan protein sesuai pernafasan
diet - agar tidak terjadi
- pertahankan kepatenan jalan dehidrasi
nafas - untuk mengetahui kadar
- pertahankan akses IV glukosa darah
Edukasi : - untuk menentukan
- anjurkan monitor kadar terapi yang tepat
glukosa darah
Kolaborasi :
- kolaborasi pemberian
dekstrose, jika perlu
19/12/19 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi: - Untuk mengetahui
selama 1x6 jam diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi factor delirium factor delirium
 meningkat dengan kriteria hasil : - Monitor status neurologis - Mengetahui tingkat
- Pergerakan ekstremitas meningkat dan tingkat delirium kesadaran
- Kelemahan fisik menurun Terapeutik : - Agar tidak mengganggu
- Lakukan pengekangan fisik fungsi tubuh
sesuai indikasi - Keluarga mampu
Edukasi : mengetahui tanda dan
- Anjurkan kunjungan gejala penyakit
keluarga jika perlu - Untuk menentukan
- Ajarkan keluarga pemberian terapi yang
melakukan latihan gerak tepat
pasif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat
19/12/19 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi : - Untuk memaksimalkan
selama 1x6 jam pasien menunjukkan - Observasi adanya tanda ventilasi
keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan tanda hipoventilasi - Untuk mengetahui ada
kriteria hasil: - Observasi TTV penyumbatan jalan
 Menunjukkan jalan nafas yang paten Terapeutik : nafas
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas, - Posisikan pasien untuk - Untuk mengetahui
frekuensi pernafasan dalam rentang memaksimalkan ventilasi pemenuhan oksigen
normal, tidak ada suara nafas abnormal) - Auskultasi suara nafas, catat dalam tubuh
 Tanda Tanda vital dalam rentang adanya suara tambahan - Untuk mencegah
 normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) - Pertahankan jalan nafas kesulitan bernafas
yang paten - Untuk memaksimalkan
- Monitor respirasi dan status ventilasi
O2 - Untuk mengurangi
- Monitor adanya kecemasan peningkatan pernafasan
pasien terhadap oksigenasi - Untuk mengetahui
- Monitor pola nafas    perubahan vital
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian O2

V. IMPLEMENTASI

NO. TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI

DX
1 19/12/19 1. Mengobservasi tanda – tanda vital
(14.50) TD: 116/67
N: 107x/ menit,
RR: 30x/menit,
S: 36,1oC,
Spo2 : 98%
2.Memonitor kesadaran
3. Mempertahankan kepatenan jalan nafas
 4. Mengobservasi GDS
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi

2 19/12/19 1. mengobservasi tanda – tanda vital

(15.18)
2. memonitor tingkat kesadaran

3. melakukan pemeriksaan GDS

4. mengajarkan keluarga melakukan latihan gerak pasif

5. kolaborassi dalam pemberian terapi

3 19/12/19
(14.45)
1. mengobservasi tanda – tanda vital
2. mempertahankan jalan nafas yang paten
3.memonitor respirasi dan status O2
4.memonitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
5.memonitor pola nafas   
6.kolaborasi dalam pemberian O2

VI. Catatan Perkembangan

No. TANGGAL/JAM EVALUASI

DX
1 19/12/19 S: Penurunan kesadaran
(17.25) O:
TTV:
TD: 102/64
N: 125x/ menit,
RR: 30x/menit,
S: 36,1oC,
Spo2 : 96%
GDS: 229
A: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
P: Intervensi dilanjutkan
- Observasi ttv
- Monitor GDS pasien per 4 jam
- Beri obat sesuai jadwal

2 19/12/19 S: Penurunan kesadaran

(17.50) O:
TTV:
TD: 102/64
N: 125x/ menit,
RR: 30x/menit,
S: 36,1oC,
Spo2 : 96%
GCS : E3V3M5
 A: Gangguan mobilitas fisik
P: Intervensi di lanjutkan
- Lakukan ROM Pasif
- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman

3 19/12/19 S : Penurunan kesadaran

(18.17) O:
TD: 102/64
N: 125x/ menit,
RR: 30x/menit,
S: 36,1oC,
Spo2 : 96%
- Pasien tanpak sesak
A : pola nafas tidak efektif
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi TTV
- Posisikan pasien semi powler
- Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman