BAB I

DEFINISI

A. Pendahuluan
Indikator merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan,
merupakan variable yang digunakan untuk menilai perubahan. Indikator mutu
digunakan untuk menilai setiap dari struktur, proses dan outcome / hasil dari setiap
upaya kilis, manajemen dan menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien
Indikator mutu merupakan ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur
dan mengevaluasi kualitas suatu proses baik asuhan pasien, kinerja manajemem
maupun sasaran keselamatan pasien dan berdampak terhadap pelayanan yang
mengarah adanya suatu masalah spesifik dan memerlukan monitoring serta evaluasi.
Pencatatan dan Pelaporan indikator mutu, meliputi kegiatan pengumpulan data,
validasi data, pelaporan dan analisa data indikator mutu. Pencatatan adalah
pencatatan kegiatan , bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau dokumentasi
suatu kegiatan dibuat. Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan pelaksanaan ,
dan dalam kurun waktu kapan laporan tersebut harus dibuat dan kepada siapa
laporan tersebut diberikan. Pencatatan dan pelaporan indikator/ sasaran mutu
adalah kegiatan mencatat, mengawasi dan melaporkan indikator / sasaran mutu
yang dilakukan oleh semua unit terkait. Pelaporan adalah bagaimana membuat
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut, dalam hal ini terkait indikator mutu rumah
sakit dan kapan laporan tersebut harus dibuat.

B. Tujuan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu

1. Mengontrol pencapaian indikator yang ditetapkan di masing masing unit, terutama
indikator mutu prioritas.
2. Mengetahui apabila terdapat penyimpangan pencapaian indikator mutu sehingga
dapat dilakukan tindakan atau upaya perbaikan
3. Mendorong keterlibatan semua unit dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
4. Sentralisasi koordinasi upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
BAB II
RUANG LINGKUP

A. Kriteria Pemilihan Indikator

RS Islam Yogyakarta PDHI 1

 Dalam memilih indikator mutu harus memperhatikan kriteria yaitu kriteria SMART
yaitu spesifik, measurable, Achieveable, Reliable, timely. atau kriteria sebagai berikut:
1. Shahih (valid) yaitu benar benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitive yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlahnya tidak perlu
banyak
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak
bertumpang tindih.

B. Macam Indikator Mutu

1. Indikator area klinis
Indikator area klinis merupakan indikator kunci untuk monitor struktur,
proses dan hasil setiap upaya klinik, meliputi :
a. Asesmen terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis ( medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
g. Anestesi dan Penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medic
j. Pencegahan dan control infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik ( jika ada)

2. Indikator area manajemen:

Indikator area manajemen merupakan indikator yang dipilih terkait upaya
manajemen untuk menilai setiap dari struktur, proses dan hasil dari upaya
manajemen yang penting meliputi:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatn dan obat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundangan

RS Islam Yogyakarta PDHI 2

 c. Manajemen resiko
d. Manajemen penggunaan sumber daya manusia
e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan dan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah
bagi keselamatan pasien, keluarga dan staf.

3. Indikator sasaran Keselamatan Pasien

Indikator sasaran keselamatan pasien, memilih indikator kunci untuk
menilai setiap dari 6 sasaran keselamatan pasien internasional, meliputi 6
sasaran dari keselamatan pasien yaitu:
a. Ketepatan identifikasi pasien
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi sasaran
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
f. Pengurangan risiko pasien jatuh

RS Islam Yogyakarta PDHI 3

 BAB III
TATA LAKSANA

A. Pengumpulan dan Pencatatan Data

Pengumpulan data meliputi pencatatan dan pengambilan data yang diperlukan
untuk pemantauan indikator mutu.Pengumpulan data dilakukan oleh petugas yang
ditunjuk dibawah tanggung jawab PIC pengumpul data dengan mengacu pada profil/
kamus indikator mutu masing masing.
Pencatatan dilakukan oleh PIC pengumpul data dengan mengisi formulir
pencatatan dan monitoring indikator mutu. Formulir pencatatan indikator mutu dapat
berupa sensus harian ataupun bentuk lain sesuai kebutuhan dan profil masing masing
indikator mutu. Pengumpulan data harus dilakukan dengan pencatatan yang jelas dan
rinci dengan mengacu pada profil indikator masing masing indikator mutu, dengan
memperhatikan hal hal sebagai berikut:
1) Numerator
2) Denumerator:
3) Penanggung Jawab/ PIC pengumpul data
4) Metodologi pengumpulan data, ada dua macam yaitu:
a. Restropektif
b. Sensus harian
5) Frekuensi pegumpulan / penilaian data, :
a. Harian

RS Islam Yogyakarta PDHI 4

 b. Mingguan
c. Bulanan
6) Target sampel dan ukuran sampel
7) Area monitoring: untuk mengetahui lokasi data
8) Nilai ambang/ standar: diperlukan untuk analisis, dengan membandingkan standar
dan untuk mengetahui capaian indikator.
9) Kriteria : inklusi dan ekslusinya

B. Pelaporan
Pelaporan data indikator mutu meliputi:
1. Data sensus harian maupun data restropektif
2. Rekapitulasi bulanan
3. Validasi dan Analisa
4. Rekomendasi

Rekapitulasi dan data pencatatan monitoring indikator mutu beserta analisisnya

dilaporkan setiap bulan sesuai dengan alur pelaporan indikator mutu. Dalam laporan
harus dicantumkan pencapaian monitoring indikator mutu beserta target / standar
yang ingin dicapai, bulan pelaporan, nama pelapor dan hal hal lain yang diperlukan.
Data laporan bulanan dibandingkan dengan indikator standard an laporan bulan
sebelumnya serta dibuat grafik jika diperlukan, serta dilakukan analisis, evaluasi dan
selanjutnya diberikan rekomendasi jika diperlukan.
Beberapa tahapan yang harus dilalui pada waktu menerima data-data dari
lapangan, yaitu:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima.
Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik.
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek
saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
tabel umum, Bar Chart dan Line Graph untuk seluruh bulan. Pada visualisasi
data tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang
diukur.
4. Untuk dapat mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada
bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada
statistik deskriptik , antara lain:
a. Angka rata-rata = Mean

RS Islam Yogyakarta PDHI 5

 b. Angka simpangan = SD (Standar Deviasi)
c. Rentang (Range).
Pengukuran cara sederhana ini disebut Time Series Analysis (analisis
kecenderungan menurut waktu).

C. Alur dan Jangka Waktu Pelaporan Indikator Mutu

Unit Kerja Direktur Pemilik

Tim PMKP
/PIC RSIY PDHI Yayasan

Jangka waktu pelaporan mengacu pada masing masing profil indikator.

Secara umum jangka waktu pelaporan indikator mutu adalah sebulan sekali pada
awal bulan sebelum tanggal 10, sedangkan periode analisisnya adalah setiap 3
bulan sekali.

RS Islam Yogyakarta PDHI 6

 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pelaporan indikator mutu dibuat per masing masing indikator mutu
dalam bentuk hardcopy maupun softcopy. Laporan dibuat dengan memperhatikan
ketentuan dalam masing masing profil indikator mutu dan dikumpulkan sesuai
dengan alur pelaporan indikator mutu.
1. Tabel sensus harian
Tabel sesuai dengan masing-masing unit yang berkaitan per indikator mutu.
2. Tabel rekapitulasi indikator mutu
Tabel rekapitulasi setiap bulannya dari masing-masing indikator mutu.
3. Contoh Laporan Indikator mutu
Laporan indikator mutu berupa diagram berapa persen pencapaian masing-masing
indikator, kemudian dibuat analisa dan dibandingkan dengan target pencapaian, setelah
itu dibuat rekomendasi dari analisa tersebut.

CONTOH LAPORAN INDIKATOR MUTU

Indikator 1
Pasien terpasang gelang Identitas (target 100%)
Jml pasien terpasang gelang identitas Persentase
1000 100%
900 90%
800 80%
715
700 70%
600 548 549 546
491 507 504 60%
500 442 50%
400
40%
300
30%
200
20%
100
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli
Agust 10%
us Agus
Jan Feb Mar April Mei Juni Juli
tus
Jumlah Pasien Baru 715 548 549 491 546 507 504 443
Jumlah Pasien Baru
Memakai Gelang 715 548 549 491 546 507 504 442 terpasang gelang identitas 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99,77%

Analisa : pemasangan gelang identitas pasien telah mencapai target. Semua pasien yang masuk
dalam ruang perawatan sudah terpasang gelang identitas.

Recomendasi :
1. Pertahankan pemasangan gelang identitas untuk semua pasien yang sedang di rawat.
2. Jika ada tindakan prosedur sehingga terjadi pelepasan gelang identitas, harus segera di pasang lagi.

RS Islam Yogyakarta PDHI 7