GAGAL HEPAR

TINGKAT KEMAMPUAN : 2
I. Definisi
Gagal hati fulminan adalah suatu sindrom klinik yang disebabkan oleh nekrosis
sel hati yang luas, diikuti kegagalan fungsi hati secara mendadak, yang ditandai
dengan ensefalopati yang timbul dalam waktu kurang dari 8 minggu setelah gejala
pertama penyakit hati.
II. Etiologi
Gagal hati fulminan paling sering merupakan komplikasi hepatitis virus
(A,B,D,E, mungkin C dan lain-lain). Risiko tinggi gagal hati fulminan yang
tidakbiasa terjadi pada orang muda yang menderita infeksi campuran dengan
hepatitis virus B (HBV) dan hepatitis D.Mutasi pada daerah precore DNA
hepatitis virus B dihubungkan dengan hepatitis berat dan fulminan. Hepatitis B
juga menyebabkan beberapa kasus gagal hati fulminan yang tanpa petanda
serologis infeksi HBV tetapi dengan DNA HBV yang ditemukan dalam hati.
Hepatitis C dan E jarang menyebabkan gagal hati fulminan di Amerika Serikat.
Hepatitis fulminan non A non B merupakan penyebab yang paling sering dari
gagal hati fulminan pada anak. Penyakit ini biasanya terjadi sporadis dan tanpa
faktor risiko parenteral hepatitis B atau C. infeksi virus Epstein Barr, herpes
simpleks, adenovirus, enterovirus, sitomegalovirus dan varisela zoster bisa
menyebabkan gagal hati fulminan.
Berbagai obat dan bahan kimia hepatotoksik juga dapat menyebabkan
gagal hati fuminan. Seperti karbon tetra klorida, jamur Ammanita phalloides, atau
dosis asetaminofen yang berlebihan. Kerusakan idiosinkrasi bisa pasca pemakaian
obat-obat seperti halotan atau natrium valproat. Iskemia dan hipoksia akibat
oklusi vaskuler hepatik, gagal jantung kongestif, penyakit jantung bawaan
sianotik atau syok sirkulasi bisa menyebabkan gagal hati.
Gangguan metabolik yang berhubungan dengan gagal hati adalah penyakit
Wilson, perlemakan hati akut kehamilan, galaktosemia, tirosinemia herediter,
intoleransi fruktosa herediter, penyakit penyimpanan besi neonatus, defek pada β-
oksidasi asam lemak, dan defisiensi pengangkutan elektron mitokondria, 20-40%
kasus kegagalan hati tingkat berat (fulminan) diakibatkan karena obat.Sekitar 75%
reaksi idiosinkrasi obat mengakibatkan perlunya transplantasi hati atau parahnya
dapat menimbulkan kematian.Gangguan fungsi hati akibat obat adalah salah satu
alasan untuk menghentikan obat yang sudah diberikan.Para dokter harus waspada
dalam mengidentifi kasi gangguan fungsi hati akibat obat, karena deteksi dini
dapat menurunkan tingkat keparahan jika obat tersebut dihentikan secepatnya.

Manifestasi klinis gangguan fungsi hati akibat obat umumnya bervariasi,

mulai dari peningkatan enzim hati yang asimtomatik sampai kegagalan hati
fulminan. Pengetahuan tentang obat yang terlibat serta kecurigaan yang tinggi
sangat dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis
Gagal liver akut terjadi ketika sel-sel hati telah rusak secara besar dan tidak
dapat berfungsi kembali. Gagal liver (hati) akut mempunyai beberapa penyebab,
yaitu:
1. Overdosis parasetamol: Pemakaian parasetamol yang berlebih adalah
penyebab tersering dari gagal liver akut di Amerika Serikat. Gagal liver
akut dapat terjadi jika mengonsumsi parasetamol dengan dosis yang sangat
tinggi pada waktu bersamaan, atau bisa juga terjadi jika mengonsumsi dosis
yang lebih dari dosis rekomendasi setiap hari selama beberapa hari, apalagi
pada orang yang mempunyai penyakit liver kronis.
2. Obat-obatan yang diresepkan :Beberapa obat resep seperti antibiotik,
anti-
inflamasi nonsteroid, dan anti-kejang, dapat menyebabkan gagal liver akut.
3. Suplemen herbal.:Obat-obatan herbal dan suplemen seperti kava,
ephedra,
skullcap, dan pennyroyal telah dikaitkan dengan gagal ginjal akut.
4. Hepatitis dan virus-virus lain: Hepatitis A, hepatitis B, dan hepatitis E
dapat menyebabkan gagal liver. Virus-virus lain yang dapat menyebabkan
gagal liver akut melingkupi Epstein-Barr virus, sitomegalovirus, dan herpes
simpleks virus.
5. Penyakit auto-imun : Gagal liver bisa disebabkan oleh hepatitis autoimun
– penyakit sistem imun tubuh anda menyerang sel-sel liver, yang akhirnya
menyebabkan inflamasi dan kerusakan.
 6. Penyakit vena di liver : Penyakit-penyakit pembuluh darah, seperti
sindrom Budd-Chiari, dapat menyebabkan sumbatan-sumbatan untuk di
vena-vena liver dan dapat menyebabkan gagal liver akut.
7. Penyakit metabolik : Penyakit metabolik yang langka seperti penyakit
Wilson dan liver berlemak akut dari kehamilan, kadang-kadang dapat
menyebabkan gagal liver akut. Kanker. Kanker yang bermula di liver atau
kanker yang menyebar ke liver dari tempat lainnya dapat menyebabkan
liver anda untuk tidak berfungsi.

III. Klasifikasi
Ada dua tipe gagal hati, yaitu gagal hati akut dan gagal hati kronis.

1. Gagal hati akut

Gagal hati akut terjadi secara tiba-tiba. Kasus gagal hati akut cukup cepat,
yakni dalam hitungan minggu, hari, bahkan jam. Kejadian gagal hati akut
seringkali tidak disertai dengan gejala apa pun. Penyebab gagal hati akut
biasanya dikarenakan keracunan atau overdosis obat-obatan tertentu.

2. Gagal hati kronis

Gagal hati kronis berkembang lebih lambat daripada gagal hati akut. Kasus
ini lebih sering terjadi. Kejadian gagal hati kronis membutuhkan waktu
bulanan hingga tahunan. Ciri-ciri gagal hati kronis dialami secara jelas
oleh penderitanya. Penyakit hati yang biasanya menjadi pendahulu gagal
hati kronis adalah sirosis hati karena konsumsi alkohol kelas berat. Pada
kondisi sirosis, organ hati mengalami peradangan. Peradangan tersebut
menyebabkan pembentukan jaringan parut seiring waktu yang berujung
pada gagal hati.

IV. Patofisiologi

Gagal hati kronis mengalami beberapa tahapan, yaitu peradangan, fibrosis, sirosis,
penyakit hati stadium akhir, dan kanker hati.
 1. Peradangan

Peradangan hati membuat organ hati bengkak. Pada tahap ini, gejala
gagal hati belum terasa.

2. Fibrosis

Setelah hati mengalami peradangan, organ tersebut mulai meninggalkan

bekas luka. Ini terjadi karena jaringan hati terganti dengan jaringan
parut. Tahap ini disebut fibrosis yang juga belum menampakkan gejala.

3. Sirosis

Pada tahap sirosis, jaringan parut yang terbentuk menggantikan jaringan

hati semakin banyak. Perlu diketahui bahwa jaringan parut tidak bisa
melakukan fungsi yang sama seperti jaringan hati. Inilah tahapan di
mana fungsi hati mulai mengalami penurunan.

4. Penyakit hati stadium akhir

Sirosis hati yang semakin memburuk menimbulkan penyakit hati

stadium akhir. Beberapa kasus langsung memasuki gagal hati setelah
tahap ini, tetapi ada juga yang berkembang menjadi kanker hati yang
juga akan menuju Liver Failure.

5. Kanker hati

Penderita kanker hati memiliki kondisi hati yang sangat buruk dari sisi
fungsional maupun bentuknya. Pada tahap ini, ciri-ciri gagal hati
semakin jelas, seperti mata kuning, kulit kuning, dan penurunan berat
badan

V. Diagnosis
Ada beberapa tindakan yang mungkin dilakukan oleh dokter guna menegakkan
diagnosis gagal hati. Inilah beberapa diagnosis untuk mendeteksi gagal hati:
 1. Riwayat kesehatan – mengumpulkan data riwayat keluarga dan
kesehatan pasien
2. Pemeriksaan fisik – menanyakan gejala gagal hati yang dialami
pasien dan diperjelas dengan pengamatan fisik
3. Tes darah hati – untuk menilai kadar zat tertentu sebagai indikator
fungsi hati
4. Tes darah lainnya – untuk mendeteksi virus atau kelainan genetik
5. Tes pencitraan – bisa dengan USG, CT scan, atau MRI yang
bertujuan untuk melihat kondisi hati secara visual
6. Biopsi – pengambilan sampel jaringan untuk diteliti

VI. Tatalaksana
Pengobatan Non Spesifik 
Tujuan penatalaksanaan adalah terapi kerusakan hati primer dan
mencegah kerusakan sekunder.Suatu penyelidikan etiologi yang ekstensif
diperlukan untuk menentukan apakah ada  indikasi untuk suatu terapi
khusus.Kerusakan primer yang berhubungan langsung kepada gagalhati seperti
koma, hipoglikemi, dan koagulapati. Kerusakan sekunder adalah edema
pulmonal,edema otak, syok, insufisiensi ginjal, infeksi, pankreatitis dan kematian
 
Jalan Napas dan Pernapasan
Hipoksia umum terjadi dan biasanya disebabkan edema pulmonal. Semua
pasien harus dipantau denga  pulseoksimetri. Oksigen bisa merupakan terapi
tunggal yang diperlukan. beberapa pasien mendapat keuntungan dari continous
positive airway pressure atau positive end – expiratory pressure, tetapi hal ini
dapat meningkatkan tekanan vena hepatik dan dapatmeningkatkan iskemia sel
hati; karena itu harus digunakan dengan hati-hati, dan yangdirekomendasikan
adalah dengan tekanan rendah, ventilasi mekanik harus digunakan ketika terjadi
hyperkapnia atu hipoksia.
Intubasi dini dan ventilasi mekanik direkomendasikan untuk pasien
tadium III atau IV untuk memberikan oksigen yang adekuat dan mencegah
aspirasi. Jika hipokapnia diindikasikan untuk terapi hipertensi intrakranial,
tekanan karbon dioksida alveolar (PaCO2) harus dipertahankandiantara 25 dan
35 mmHg dengan PH < 7,50.

Sirkulasi : Cairan, Elektrolit dan Koagulasi

Pemasangan kateter kandung kemih, pipa infus arterial, dan pemantauan
tekanan venasentral harus digunakan pada pasien tadium III atau IV dan perlu
juga dipertimbangkan pada penderita stadium II. Tujuannya untuk menjaga agar
pasien tetap normovolemik (tekanan venasentral 2 – 6 mmHg) dengan kadar
elektrolit yang normal.
1. Keseimbangan cairan dan natrium harus dipantau ketat. Seringkali pada
disfungsi ginjaldengan retensi cairan dan hiponatremia; oleh sebab itu
pembatasan cairan 2/3 dari volumerumatan dan tidak mengandung
sodium. Asupan natrium total tidak melebihi kehilangan
(<2mmol/kgBB/hari). Berkembangnya gagal ginjal dapat kembali
normal dengan infus berkelanjutan dari dopamin (2 – 4
mg/kg/min).selanjutnya dopamin dapat meningkatkanaliran darah di
usus dan hepar.
2. Spironolakton (1 – 3 mg/kg/hari per oral) berguna jika diuretik
dibutuhkan atau adakecenderungan terjadi hipokalemia. Diuretik harus
digunakan dengan pemantauan ketat dari tekanan vena sentral karena
penurunan mendadak volume dalam pembuluh darahmenyebabkan gagal
ginjalirreversibel 
3. Pemberian tambahan kalium (> 2 mMol/kg/hari) seringkali dibutuhkan
karenahiperaldosteronisme sekunder yang berhubungan dengan gagal
hati menghasilkan suatukaliuresis yang nyata.Syok hipovolemik dapat
terjadi dari perdarahan atau dehidrasi dan dalam upayamenstabilkan
keadaan hemodinamik dapat diberikan produk darah, plasma volume
expander,larutan saline, dan obat vasoaktif seperti dopamin dan
norepineprin.Perdarahan dapat disebabkan oleh koagulopati atau
perdarahan gastrointestinal bagianatas. Koagulopati disebabkan oleh
rendahnya produksi faktor pembekuan oleh hati (faktor II, V,VII, IX, X),
jumlah trombosit yang rendah dan kadang olehdisseminated
 intravascular coagulation(DIC). Perdarahan aktif harus diterapi dengan
plasma beku segar atau trombosit (2unit/10 kg) atau dapat diberikan
keduanya. Tetapi plasma beku segar mengandung garam / air dan
nitrogen yang dapat memberikan kontribusi pada berkembangnya koma
dan edema otak oleh sebab itu pipa gastrik harus dipasang pada semua
penderita untuk deteksi dini perdaraha nsaluran cerna bagian atas dan
untuk membilas semua darah yang ada dilambung.
Pencegahan perdarahan saluran cerna bagian atas penting.Sukralfat (1 gm
PO tiap 6 jam) adalah obat pilihan pertama. Ranitidin (2-6mg/kgBB/hari dengan
melalui infus ) dapat juga diberikan, tetapi beberapasarjana berpendapat H2 –
bloker sebaiknya tidak diberikan karena bisa mengakibatkanhepatotoksik.
Sebanyak 30% kematian berhubungan dengan gagal hati disebabkan oleh
perdarahansaluran cerna bagian atas, oleh sebab itu kebanyakan sarjana
menganjurkan untuk memelihara Ph lambung > 4,5 dengan menggunakan
sukralfat . Antasida dan omeprasol juga dapat diberikan.Intervensi operasi harus
dipikirkan bila perdarahan saluran cerna bagian atas mengancam jiwa.Vitamin K
(0,2 mg/kg BB/hari peroral atau IV ; maksimum 10 mg/hari) sering
diberikan,meskipun hati biasanya tidak mampu menggunakannya untuk
mensintesis faktor-faktor pembekuan yang tergantung vit K (faktor II, VII, IX
dan X).
Pemberian antibiotik untuk profilaksis masih kontroversi dan tidak
direkomendasikan.Demam, lekositosis, perdarahan dan ensefalopati, atau
timbulnya suatu sindrom hepatorenal harusdicurigai terjadi infeksi. Paru-paru,
darah (berhubungan dengan kateter sentral), dan traktusurinarius (karena kateter
urin) adalah daerah penyebab tersering, dan kultur untuk bakteri dan jamur harus
lebih sering dilakukan dari daerah-daerah ini. Antibiotik yang sesuai berdasarkan
datainsidens tipe dan penyebab dari infeksi nosokomial dirumah sakit setempat
harus diberikan sambilmenunggu hasil kultur dan uji sensitivitas.Flumazenil (0,2-
05 mg/m2/dosis IV, maksimum 1 mg/dosis).
Antagonis benzodiasepin dapat menyadarkan penderita dari koma, tetapi
belum luas digunakan.Obat-obatan yang menurunkan kesadaran (misalnya :
benzodiazepin, barbiturat, narkotik)dan obat-obatan yang dimetabolisme dan/ atau
diekskresi oleh hati (misalnya: phenitoin, benzodiazepin, ranitidin, siklosporin)
harus dihindari. Bila digunakan maka dosisnya harus disesuaikan dan harus
diperhitungkan efek farmakodinamikanya terhadap gagal hati.
Pemantauan tekananintrakranial berguna, tetapi komplikasi akibat
penggunaan alat pemantau ini sangat tinggi sehingga penggunannya masih
diperdebatkan.Peninggian posisi kepala sampai 200-300 dianjurkan untuk semua
penderita stadium III atau IV ensepalopati.
Bila terjadi hipertensi intrakranial nyata (> 30mmHg) maka dapat di infus dengan
manitol (0,25-0,5gm/kg BB/dosis IV selama 20 menit).Penggunaan manitol harus
berhati-hati bila ada gagal ginjal. Obat pelumpuh (misalnya 6 pancuronium
(0,1mg/kg/dosis IV setiap 2 – 6 jam atau dengan infus kontinu) dapat berguna
padakasus yang berat.Nutrisi penting dan harus diperhatikan. Diet khusus yang
diberikan secara intravena atauenteral harus rendah protein (< 0,5 gm/kg/hari) dan
natrium (< 2 mmol/kg/hari) tetapi tinggi guladan kalium.
Terapi pengganti ginjal (dialisis atau hemofiltrasi) berguna bila ada gagal
ginjal untuk mencegah kelebihan cairan dan hal ini perlu juga dipertimbangkan
bila ada asidosis yangmenetap, hiperkalemia atau azotemia berat.
Penatalaksanaan Khusus
Beberapa penyebab gagal hati memerlukan terapi yang khusus.
Keracunan parasetamol. N – Acetylcysteine harus di berikan segera mungkin.
N-acetylcysteine tetap berguna walaupun gagal hati telah terjadi, tetapi ini masi
diperdebatkan di beberapa kepustakaan.Pada penderita fruktosermia atau
galaktosemia. Jangan diberi fruktosa atau laktosa.Penyakit Wilson diterapi dengan
D-Penicillamine (1-2 gm/hari peroral tiap 6 / 2 jam).Hepatitis autoimmun, beri
steroid (misalnya : metil prednisolon (2 mg/kg/hari IV atau peroral)) dengan atau
tanpa azathioprine (2 mg/kg/hari IV atau per oral).

Terapi Penyelamatan
Transplantasi hati adalah satu-satunya prosedur penyelamatan jiwa pada
kasusyang sangat berat dan hal ini harus dipertimbangan bila ada faktor-faktor
resiko berikut : gagal hati fulminan tanpa perbaikan setelah terapi medis yang
lengkap, ensefalopati hati stadium II atau III, perdarahan saluran cerna menetap,
asidosis menetap, gagal ginjal progresif, kadar faktor V <20 % - 25% atau waktu
prothrombin > 50 detik .
Tetapi kontraindikasi pada koma starium IV karena ratio kematian dan gejala sisa
neurologik yang berat sangat tinggi pada pasien yang bertahan hidup.Sepsis juga
merupakan kontra-indikasi. Tetapi sindrom hepatorenal bukan merupakan kontra
indikasi karena fungsi ginjal akan membaik jika transplantasi berhasil.

Terapi non Farmakologis

Dilakukan diantaranya dengan diet seimbang. Diet seimbang sangat penting.
Kalori berlebih dalam bentuk karbohidrat dapat menambah disfungsi hati dan
menyebabkan penimbunan lemak dalam hati. Tujuan dari terapi ini adalah
menghindari kerusakan hati yang permanen, meningkatkan kemampuan
regenerasi jaringan hati, mencegah komplikasi asites, varises esofagus dan
ensefalopati hepatik yang berlanjut ke komplikasi hepatik hebat. Jumlah kalori
yang ada dalam tubuh setidaknya tidak lebih dari 30% jumlah kalori secara
keseluruhan. Hal ini karena dapat mebahayakan sistem kardiovaskular. Selain itu
terapi non obat ini juga harus diiringi dengan terapi Farmakologis.

Terapi Farmakologis
Obat-obatan yang digunakan di terapi ini menggunakan aminoglikosida,
antiamuba, antimalaria, antivirus, diuretik, kolagogum, koletitolitik dan hepatik
protektor dan multivitamin dengan mineral.
 Aminoglikosida 
Terapi ini diberikan selama tiga kali sehari secara teratur selama
tujuh hari atau sesuai petunjuk dokter. Biasanya untuk kasus
penyakit hati yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Antibiotik
biasanya bekerja dalam mencegah ketidakaktifan obat yang
disebabkan oleh enzim yang dihasilkan bakteri.
 Antiamuba
Terapi ini meminimalisir resiko terjadnya abses hati karena amuba.
 Menggunakan dehydroemetine, diiodohydroxyquinoline, diloxanide
furoate, emetine, dan sejenisnya.
 Antimalaria 
Obat antimalaria contohnya klorokuin. Obat ini digunakan untuk
mengobati amubiasis.
 Antivirus
Lamivudine adalah obat antivirus yang efektif untuk penderita
hepatitis B. Virus hepatitis B membawa informasi genetik DNA.
ARV yang tersedia gratis adalah Duviral (Zidovudine + Lamivudine)
dan Neviral (Nevirapine). Neviraldapat mengganggu faal hati.
Koinfeksi dengan hepatitis C memerlukan penatalaksanaan yang
lebih khusus dan komprehensif. Peginterferon dan Ribavirin dalam
kombinasi dengan Interferon selain bermanfaat mengatasi hepatitis C
juga untuk hepatitis D. Ada juga obat-obatan yang merupakan
kombinasi imunologi dan antivirus yang tampaknya dapat menekan
kadar virus hepatitis C dalam darah secara lebih efektif dari pada
terapi ulang dengan interferon saja
 Diuretik
Obat diuretik lain yang digunakan dalam penyakit hati selain
spironolakton adalah furosemid yang efektif untuk
pasien yang gagal memberikan tanggapan terhadap Spironolactone.
Namun demikian, jangan gunakan obat ini pada kasus hepatitis akut
atau kelainan hati yang sangat toksis.
 Multivitamin dengan mineral
Vitamin terdiri dari vitamin A, D, E dan K atau yang larut dalam air
(water-soluble) seperti vitamin C dan B-kompleks. Tetapi
penggunaan vitamin yang larut lemak ini untuk jangka panjang dan
dengan dosis berlebihan dapat menyebabkan pembengkakan hati
 VII. Prognosis
Kematian biasanya disebabkan oleh edema serebal, perdarahan, infeksi
nosokomial,insufisiensi ginjal, atau masalah metabolik primer. Koma stadium IV,
peningkatan serum bilirubin berhubungan dengan penurunan kadar SGOT dan
SGPT, asidosis laktat, kadar faktor V < 25%,waktu prothrombin memanjang yang
tidak ada respon pada pemberian Vit K, dan sindromahepatorenal adalah petanda
penting dari keluaran yang buruk.
Ratio kematian > 80% pada penderita koma stadium IV, dan > 40% anak
dengan gagal hati fulminan akan meninggal,transplantansi hati harus dipikirkan
pada kasus-kasus ini. Sebaliknya suatu peningkatan kadar α-7 fetoprotein
mengarah pada regenerasi sel hati. Penurunan kadar bilirubin dan
transaminase,memendeknya waktu prothrombin mengarah pada prognosis yang
baik.

VIII. Daftar pustaka

1. Singh, et al. (2016). A Guide to Managing Acute Liver Failure.
Cleveland Clinic Journal of Medicine, 83(6), pp. 453-62.
2. Xing, T. (2017). Clinical Classification of Liver Failure: Consensus,
Contradictions and New Recommendations. Journal of Clinical
Gastroenterology and Hepatology, 2(2), pp. 1-5
 FARMAKOTERAPI
“Farmakoterapi Pada Gagal Hati”

Dosen : Dra. Refdanita, M.SI, Apt

Penyusun : Isnaeni 14334750
Kls : L
 PROGRAM STUDI FARMASI
FAKULTAS MIPA
INSTITUT SAINS DAN TEKNOLOGI
NASIONAL
JAKARTA
2015