DATA USULAN BNBA

DESA : CINTAKARYA KECAMATAN : SAMARANG

1 Nama :
No. KTP :
Alamat : Kp.Babakan Palah Rt O3
Rw 02. Ds. Cinta Karya
Kec. Samarang Kab. Garut
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Jumlah Tanggungan :
Penghasilan/Bulan :
Kondisi Rumah :
- Atap : Tidak Layak
- Lantai : Tidak Layak
- Dinding : Tidak Layak
2 Nama :
No. KTP :
Alamat : Kp.Babakan Palah Rt O3
Rw 02. Ds. Cinta Karya
Kec. Samarang Kab. Garut
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Jumlah Tanggungan :
Penghasilan/Bulan :
Kondisi Rumah :
- Atap : Tidak Layak
- Lantai : Tidak Layak
- Dinding : Tidak Layak
3 Nama :
No. KTP :
Alamat : Kp.Babakan Palah Rt O3
Rw 02. Ds. Cinta Karya
Kec. Samarang Kab. Garut
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Jumlah Tanggungan :
Penghasilan/Bulan :
Kondisi Rumah
- Atap : Tidak Layak
- Lantai : Tidak Layak
- Dinding : Tidak Layak

Ketua Pokmas Kepala Desa

______________________ __________________________