SURAT PERNYATAAN

TELAH BEKERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama* : ..................................................................................

Tempat/tanggal lahir* : ..................................................................................

Alamat* : ..................................................................................

Instansi/ Tempat Kerja* : ..................................................................................

Lama Bekerja* : ..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini saya telah bekerja di instansi/ tempat bekerja
seperti tersebut di atas, dan segala aktivitas kedinasan saya tidak akan mengganggu
semua aktivitas perkuliahan selama saya melanjutkan pendidikan di Poltekkes Kemenkes
Riau.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan dapat dipertanggungjawabkan.

..................., .......................... 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

(Tanda tangan & nama jelas)

Note:
*wajib diisi