FORM- 03 C.

Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding : SPO Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak

KES.- 1. Gejala-gejala apa saja yang mengindikasi pasien perlu oksigen ?

PG.02.035.01 A. Ada perubahan perilaku, misalnya pasien gelisah, cemas, dll.
B. Perubahan status hemodinamik :Tensi, Nadi
C. Warna kulit, membran mucosa pucat
D. Ada Sianosis.
E. Benar semua

2. Posisi semi fowler adalah :

A. Posisi dimana kepala dan dada dinaikan 45º-60º tanpa fleksi lutut (posisi kaki lurus)
B. Posisi dimana bagian kepala tempat tidur dinaikan 25º-30º, bagian ujung tungkai kaki
sedikit diangkat, lutut diangkat dan ditompang dengan demikian membuat cairan
berkumpul diarea pelvis.
C. Posisi baring di tempat tidur dengan bagian kepala lebih rendah dari bagian kaki
D. Posisi berbaring terlentak dengan kedua lutut pleksi (ditarik data direnggangkan)
E. Posisi berbaring terlentak dengan menggangkat kedua dan menariknya ketas bagian
perut.

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

 FORM- 03 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding : SPO Menfasilitasi pemenuhan cairan elektrolit

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak

KES. 1. Dalam memenuhi kebutuhan cairan, harus dipertimbangan adanya keseimbangan cairan (intake,
PG.02.037.01 output dan IWL). Kecukupan memenuhan kebutuhan cairan dapat dilihat dari urine pasien,
produksi urine tergantung pada usia, intake cairan dan status kesehatan. Berapa nilai urine pada
orang dewasa.
A. 0.5 – 1 ml/kg/jam
B. 1-2 ml/kg/jam
C. 30 -50 ml/kg/jam
D. A dan B benar
E. A dan C benar

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

 FORM- 03 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding : SPO Melakukan pemberian obat dengan aman dan tepat

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak

KES.- 1. Dalam Pelaksanaan Pemberian Obat Secara IM (Intra Muskuler) yakni dengan cara Memasukkan
PG.02.050.01 spuit dengan sudut
a. 120 derajat
b. 90 derajat
c. 60 derajat
d. 45 derajat

2. Dimanakah lokasi injeksi intravena pada lengan?

a. Vena basilica dan vena median cubiti
b. Vena saphenous
c. Vena jugularis
d. Vena frontalis

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

 FORM- 03 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding : SPO Mengukur tanda-tanda vital

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak

KES.VK.02. 1. Dalam melakukan observasi pernafasn harus dilakukan 1 menit penuhdan dicatat frekuensi
008.01 kelainnya. Kelainan dari pernafasan pasien yang haru dikaji dan didekumentasikan adalah :
A. Pola nafas, tipe pernafasan, retaksi dada, suara nafas, suara perkusi dan apakah ada batuk
atau tidak.
B. Pola nafas, tipe pernafasan, retaksi dada, suara nafas, suara perkusi dan benruk dada.
C. Pola nafas, tipe pernafasan, retaksi dada, suara nafas, suara perkusi dan warna kulit
D. Salah semua
E. Benar semua

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................

 FORM- 03 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Acuan Pembanding : SPO Mengelola pemberian darah dan produck darah

Ketercapaian
No KUK Pertanyaan Jawaban Ya Tidak

KES.- Fungsi dari darah adalah

PG.02.053.01 1. Mengangkut oksigen
2. Mengangkut sari makanan
3. Mengedarkan hormon ke tempat yang membutuhkan
4. Mengatur PH tubuh
Dari keempat opsi tersebut yang merupakan fungsi dari darah adalah
A. 1,2,dan 3
B. 1,3 dan 4
C. 2,3, dan 4
D. 1,2,3,dan 4
E. 2 dan 4

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................