PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(i) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

( ii ) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah peraturan-peraturan
bagi pegawai bertugas rasmi atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

( iii ) Perbelanjaan bertanda ( * ) sebenarnya dilakukan dan telah saya bayar berjumlah (RM):

( iv ) Panggilan telefon adalah atas Urusan Kerajaan sebanyak (RM):

(v) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

(vi) Tuntutan perjalanan & elaun-elaun berkaitan berjumlah (RM): 98.00

Tarikh : 17.08.2018 .............................................

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh : ........................ ......................................

(Tandatangan)

......................................
(Nama)

......................................
(Jawatan)
b.p. Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi : RM

Tolak : Tuntutan Sekarang : RM

Baki dituntut / Baki dibayar balik : RM 0.00

 BORANG CADANGAN LAWATAN

NAMA PEGAWAI : JOSEPHINE HEZRIN BINTI AZHAR KENDERAAN HONDA ACCORD

NO. KP : 740812016782 NOMBOR CCK 979
KEPADA KETUA : UNIT PENGURUSAN AKADEMIK KUASA 2.0
JABATAN PPD KUANTAN KELAS :A

Saya JOSEPHINE HEZRIN BINTI AZHAR dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan kereta saya
sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat berikut dan menuntut elaun hitungan di atas.

TARIKH TEMPAT DILAWATI JENIS TUGAS HITUNGAN KM

PERGI/BALIK

8/23/2016 BANDAR ENSTEK MENGHADIRI TAKLIMAT DAN SIDANG VIDEO

8/24/2016 CAMBRIDGE ENGLISH (CE) 730

JUMLAH 730

Sebab-sebab mengapa kereta mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :

i) Membawa laptop kerajaan / bahan sulit

ii) Jangkamasa lama dan perlukan pergerakan segera dari satu tempat ke satu tempat
iii)

-------------------------------------------
JOSEPHINE HEZRIN BINTI AZHAR Tarikh : 05/09/2016
_____________________________________________________________________________________________
(Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan)

Saya mengaku bahawa adalah mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut
di atas.

-------------------------------------------
Tandatangan Ketua Bah/Jabatatan

Nama : Tarikh :
Cop Rasmi :
 LPM/Am 17
LEMBAGA PEPERIKSAAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA TNT
TUNTUTAN PERJALANAN DAN LAIN-LAIN PERBELANJAAN

PAV / SKM / SPM 2013

1. Nama Penuh
2. No. Kad Pengenalan 710511075415
(Dalam Huruf Besar)
BAHAR NIZAM BIN HAJI BAHARUDIN 3. No. Fail Cukai
OG 11187279000
Pendapatan
4. Jawatan : Pegawai Perkhidmatan Pendidikan 6. Gaji
5. Gred DG41 7. No. Gaji : '09660762
Siswazah RM4,396.46
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : PPD KUANTAN 9. No.Tel: 09 - 5136726
10. No. Akaun Bank: 156011882775
25000 KUANTAN, PAHANG 9.1 No.Tel Bimbit : 0199276331
11. Alamat Rumah 9.1 No. faksimili : 09 - 5137313
10.1 Nama Bank: MAY BANK
101, JALAN PANDAN PERDANA 1, PERUMAHAN PANDAN PERDANA 2 9.1. Alamat E-mail:

25150 KUANTAN, PAHANG baharnizam@yahoo.com 10.2 Cawangan Bank: KUANTAN

12. Nama Matapelajaran 13. Kod Kertas 14. Nombor Kod Pemeriksa

15. Nama Pusat/Tempat* : 16. No. Pusat

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)
Kod Ringgit Sen

17. Jumlah tuntutan elaun perjalanan ( Lampiran A ) A 1 2 0 0 2 0

18. Belanja setem bagi surat biasa dan surat berdaftar ( borang LP/Am17B ) B

19. Belanja setem menghantar bungkusan-bungkusan (Borang LPM/Am(17C)) C

20. Bayaran bagi panggilan telefon (Borang LPM/Am(17D)) D

21. Bayaran untuk membeli alat-alat tulis / bahan peperiksaan ( borang LPM/ Am17E ) E

22. Bayaran sewa dewan / bilik mesyuarat F

23. Jumlah perbelanjaan minum mesyuarat ( Borang LPM/ Am17F ) G

24. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia: Satu Ribu Dua Ratus dan Jumlah
1 2 0 0 2 0
dua puluh sen sahaja Tuntutan
25. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan yang sebenar yang telah dibayar ol

………………………….……………….. Tarikh: 6.11.2013

( BAHAR NIZAM BIN HJ BAHARUDIN )
26. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Disemak oleh: ………………………………………………………

…………………………………………….
Nama: Tarikh: …………………………………………………………………
Jawatan: **
** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
 LPM/Am 17A
LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan : BAHASA MELAYU SEMESTER 4 KOLEJ VOKASIONAL/ ILKS / ILKA Tahun : 2015

1. Nama Penuh
2. No. Kad Pengenalan 710511075415
(Dalam Huruf Besar)
BAHAR NIZAM BIN HAJI BAHARUDIN 3. No. Fail Cukai
OG 11187279000
Pendapatan
4. Jawatan : Pegawai Perkhidmatan Pendidikan 6. Gaji
5. Gred DG44 7. No. Gaji : '09660762
Siswazah RM4,871.46
8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah : PPD KUANTAN 9. No.Tel: 09 - 5136726
10. No. Akaun Bank: 156011882775
25000 KUANTAN, PAHANG 9.1 No.Tel Bimbit : 0199276331
11. Alamat Rumah 9.2 No. faksimili : 09 - 5137313
10.1 Nama Bank: MAY BANK
101, JALAN PANDAN PERDANA 1, PERUMAHAN PANDAN PERDANA 2 9.3 Alamat E-mail:
25150 KUANTAN, PAHANG baharnizam@yahoo.com 10.2 Cawangan Bank: KUANTAN
12. Nama Matapelajaran 13. Kod Kertas 14. Nombor Kod Pemeriksa

15. Nama Pusat/Tempat* : ILP Gebeng, KUANTAN 16. No. Pusat

(Untuk diisi oleh semua Pengawas)

17. Bayaran Pengelola Kod Ringgit Sen

17.1 Bayaran bagi lain-lain perlantikan RM ………….

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas

Jumlah Kecil (17.1 + 17.2 ) RM45.00 + RM10.00(Pusat) + RM2.00( Sesi ) A 5 7 0 0

17. Bayaran Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir B

19. Bayaran Pemeriksaan

19.1 …….…Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) -

19.1.1 ………………. Kertas jawapan telah diperiksa bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM …………………………

senaskah (seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan) - RM ……………………………..

19.2 ………………. Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM ………………..

senaskah (seperti dalam borang peryelarasan pemeriksaan LPM/AM(19)) - RM ……………………………..

19.2.1 ………………. Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi matapelajaran tersebut dengan kadar RM ………………..

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama

21.1 ……………… Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM …………….… bagi setiap Pasukan - RM………………...

21.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa matapelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM …………………. D

21. Bayaran Ketua Pasukan

………… Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM ……………….. bagi setiap Penolong Pemeriksa E

22. Jumlah tuntutan dengan perkataan (Ringgit Malaysia: LIMA PULUH TUJUH Jumlah
5 7 0 0
SAHAJA Tuntutan

23. Saya mengaku bahawa butir-butir yang tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar.

………………………….……………….. Tarikh: 6.5.2015

( BAHAR NIZAM BIN HJ BAHARUDIN )
24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Disemak oleh: ………………………………………………………………

…………………………………………….

Nama: Tarikh : ………………………….. Tarikh: ……………………………………………………………………….

Jawatan: **

** Nyatakan sama ada Pengarah Pendidikan/Ketua Unit/Ketua Pemeriksa/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab
350
50
32
432