PENILAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

NAMA PUSKESMAS PEMBANTU :

PUSTU GADARSI : Ya / Tidak
ALAMAT :

NAMA PUSKESMAS INDUK :

KABUPATEN/KOTA :

FORMAT HASIL PENCAPAIAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU

BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO
VARIABEL

1 PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN 13 ……..

2 PENILAIAN SUMBER DAYA 28 ……..

3 PENILAIAN UPAYA PELAYANAN 41 ……..

4 PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN 18 ……..

100 ……..
JUMLAH

HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK

FORMAT 1. PENILAIAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS PEMBANTU NILAI

PENCAPAI
AN
ALAT UKUR NILAI
BOBOT SUBVARIABEL SUBVARI
NO SUBVARIABEL ALAT
ABEL
UKUR
Akte Pendirian:

- SK Bupati 2
1 Kelembagaan 1 ……
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file 1 …….
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file 1 …….
Tidak ada 0
Kedudukan dan Tanggung Ada tertulis lengkap dan file kan 2
4 jawab sesuai 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan 1 ……
Tupoksi/uraian tugas Tidak ada 0
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana 1 ……
Evaluasi kegiatan
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
7 Alur Pelayanan 1 ……
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis di family folder 2
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesma 2
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1
12 Pengobatan Dasar 1 ……
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien ……
Ada tertulis di file 1
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 ……

Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26

FORMAT 2. PENILAIAN SUMBER DAYA PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPAI
AN
ALAT UKUR NILAI
BOBOT SUBVARIABEL SUBVARI
NO SUBVARIABEL ALAT
ABEL
UKUR

Bangunan :
- Ada bangunan milik Pemda dengan luas
Sarana Prasarana
1 7 tanah …..
Bangunan 2
lebih dari 200 m2
tanah
1
kurang dari 200 m2
- Ada bangunan bukan milik Pemda 0

Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing …..
2
periksa
ruang obat dan tempat
penyimpanan/gudang)
1
masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurangukuran
masing-masing dari 3 dengan
kurang ukuran
dari 12 0
m2

Kamar mandi dan Wc

- Ada 2 ukuran 3 m2 2 …..
- Ada 1 ukuran 3 m2 1
- Ada dan tidak berfungsi/tidak ada 0

Halaman parkir dan taman :

- Ada dengan tertata rapi 2 …..
- Ada tidak tertata rapi 1
- Tidak ada 0

Jenis bangunan
minimal kesehatan
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
……
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0

Perawat :
2 SDM 7
memiliki
BCLS,
2
SIP/STR ……
mempunyai SIP/STR
memiliki
1
SIP/STR
memiliki
0
SIP/STR

Bidan :
memiliki 2
……
(APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
memiliki
1
SIB/STR
memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR

Petugas administrasi
tahun 2 …....
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0

3 Peralatan 7 Peralatan Medis:

- Peralatan BP (stetoskop dan tensi, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
set)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak
- Peralatan ada
pencegahan Infeksi (masker, 0
sarung
 tangan dan apron, dll)
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0
- PHN Kit
Ada baik lengkap 2 …..
Ada baik tak lengkap 1
Tidak ada 0

Peralatan non medis:

dll)
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

Peralatan Inventaris dan ATK:

dan ATK
Ada lengkap 2 …..
Ada tidak lengkap 1
Tidak ada 0

Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter

4 Obat - obatan 7
kepada perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
……
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0

Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
…….
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0

Daftar obat perawat sesuai No. 148/Menkes/II/

2010 :
- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
Daftar obat bidan sesuai No.
1464/Menkes/X/PER/ 2010 :
2010 :
- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Bahan habis pakai:

- Ada lengkap 2 …..
- Ada sebagian 1
- Tidak ada 0

Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2 ……
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0

Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat …..
dan dosis obat
diatas 1
- Tidak ada informasi 0

BOBOT VARIABEL 28 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 42 ……

FORMAT 3. PENILAIAN UPAYA PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS PEMBANTU

NILAI
PENCAPAI
AN
ALAT UKUR NILAI
BOBOT SUBVARIABEL SUBVARI
NO SUBVARIABEL ALAT
ABEL
UKUR

Upaya Promkes dan Pemberdayaan

1 Upaya Kesehatan Wajib
5 Masyarakat
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan penyuluhan dan konseling
dengan 2 …..
menggunakan media Promkes
- Melakukan penyuluhan dan konseling
tidak 1
menggunakan media Promkes
- Tidak melakukan penyuluhan 0
 Kegiatan diluar gedung:
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke
rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes, …..
Poskestren, 2
Posyandu dan Desa siaga disertai data
- Pengkajian PHBS, pembinaan ke
rumah
tangga, Ponkesdes/Polindes,
1
Poskestren
dan Desa siaga tidak ada data
- Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air
2
bersih/air minum, memenuhi syarat dan ……
terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya
1
terselenggaranya
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan
linkg
- Memberikan konseling dan penyuluhan
2
tentanghygiene dan sanitasi kepada pasien ……
Puskesmas
Pembantu dengan penyakit berbasis
lingkugan
- Hanya memberikan konseling atau
1
penyuluhan
saja tentang hygiene dan sanitasi kpd
pasien
Puskesmas Pembantu dg penyakit berbasis
lingkungan
- Tidak dilakukan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Melakukan pendekatan kepada pimpinan
2
wilayah
setempat dan kemitraan dg organisasi ……
kemasya
ratan, LSM,TOMA dan TOGA
- Hanya Melakukan pendekatan kepada
1
pimpinan
wilayah setempat atau hanya kemitraan dg
organisasi kemasyarakatan,LSM,TOMA dan
TOGA
- Tidak melakukan 0

- Melakukan inspeksi terhadap sanitasi dasar

2
dan Mendampingi petugas puskesmas dlm ……
mengam
bil sampel lingkungan
- Hanya melakukan inspeksi terhadap sanitasi 1
dasar atau hanya mendampingi petugas Pusk
dalam mengambil sampel lingkungan
- Tidak melakukan 0

Upaya Kesehatan Ibu dan Anak

3 5
Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Ibu
Pencatatan : kartu ibu, formulir patograf, buku
KIA,Kartu kohort ibu,Kartu Skor Podji Rochjati
(KSPR), form pelacakan kematian maternal 2 …….
(OVM), orm KDRT, FPWS KIA, LB3 KIA dan
laporan kematian ibu
Pelaporan : PWS KIA,

1) PWS-KIA (Ibu)
2) LB3 KIA(Lap. Bulanan KIA)
3) Laporan sarana prasarana B1,B2,B3
4) Laporan kematian Ibu
5) Laporan Penggunaan buku KIA
6) Laporan Pelaksanaan Kelas ibu hamil
7) Laporan P4K
8) Laporan Kekerasan terhadap anak dan
perem- Ada pencatatan dan pelaporan tidak 1
lengkap
- Tidak ada 0

Pencatatan dan Pelaporan Kesehatan Anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS,
2
KIA,register kohort bayi, anak, balita, pra ……
register
tumbuh kembang, laporan dan balita,PWS-KIA
dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

Upaya Pelayanan Keluarga Berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3 2
khusus dan PWS KB ……
- Ada hanya salah satu item diatas 1
 - Tidak ada 0

5 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

Kegiatan dalam gedung:
- Konsultasi Gizi, pemberian penambah
.
darah,
kapsul vit A, perawatan kurang gizi,
program 2
gizi masyarakat, gizi buruk, PMT dan …..
penyuluhan kelompok
- Melaksanakan 5-6 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Pemberian
penambahkapsul
darah,vit A, pemberian
monitoring garam
tablet
beryodium, penimbangan,
pemantauan
penimbangan,status gizi di posyandu,
pemantauan status
IMD,penimbangan
ASI eksklusif,bumil di posyandu, 2 ……
gizi,
IMD, ASI eksklusif, PMT dan
investigasi gizi buruk
- Melaksanakan 5-6 item 1
- Tidak melaksanakan 0

5 Upaya Pencegahan dan Pemberantasan

Program
Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai stan 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 .....
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai stan 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
…….
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:

- Penyelidikan epidemiologi KLB, rujukan,

2
koordinasi lintas sektor dan Toma
…….
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
……
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Kegiatan diluar gedung:

- Penyuluhan di Posyandu, pelacakan kasus
mangkir dan koordinasi lintas program dan 2 …..
Toma
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0

Program P2 Demam
Kegiatan dalam gedung:Berdarah Dengue

- Pemeriksaan, pengobatan dan rujukan 2

…..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:
- Penyuluhan, gerakan PSN, pemeriksaan berka
penemuan dini, penyelidikan fogging dan 2 ……
larvasidasi
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Malaria

Kegiatan dalam gedung:

- Pemeriksaan pasien dan pengambilan
darah tetes tebal, pengiriman darah, 2 ……
follow up pengobatan dan rujukan
- Melaksanakan 3-4 item diatas 1
 - Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:
- Penemuan pasien, penyuluhan,
2 …..
survailans pengendalian vektor
- Melaksanakan 1-2 item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Kusta
Kegitan didalam gedung:
- Pemeriksaan terangka kusta, rujukan,
2
obat MDT kusta …..
- Melaksanakan salah satu item diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegitan diluar gedung:
- Penyuluhan, pencairan suspect kusta,
kasus mangkir dan koordinasi LS/LP 2 …..

- Melaksanakan salah satu item diatas 1

- Tidak melaksanakan 0
Upaya Pengobatan Dasar
5 Kegiatan dalam gedung:
- Pemeriksaan dan pengobatan dasar,
skrening penyakit, penanganan kasus
2
dan rujukan …..
- Melaksanakan salah satu item 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegitan diluar gedung:
- Pengobatan masal, deteksi dini
penyakit keluarga dan masyarakat serta
2 …..
pertolongan pertama pada gawat darurat

- Melaksanakan salah satu item diatas 1

- Tidak melaksanakan 0

50
:
Upaya Kesehatan - Melaksanakan kunjungan rumah dan
2 11
Pengembangan ada dokumentasi (Askep dan 2 …..
-pencatatan pelaporan)
Melaksanakan kunjungan rumah dan
1
tidak ada (Askep
dokumentasi dokumentasi
dan pencatatan
pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0
Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) :
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah
dan ada dokumentasi 2 …..
dokumentasi (pencatatan dan pelaporan)
- Melaksanakan kunjungan ke sekolah
1
adadan tidak ada dokumentasi
dokumentasi (pencatatan dan
pelaporan)
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Indera (Penglihatan)

- Melaksanakan dan ada dokumentasi 2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada
1
dokumentasi
- Tidak melaksanakan 0
…..
Upaya Kesehatan Indera (Pendengaran) :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada
1
dokumentasi
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan kerja:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada
1
dokumentasi
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada
1
dokumentasi
- Tidak melaksanakan 0

Upaya Kesehatan Jiwa:

- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada
1
dokumentasi
- Tidak melaksanakan 0

Usila:
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada
1
dokumentasi
- Tidak melaksanakan 0
 Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional :
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 …..
- Melaksanakan dan tidak ada
1
dokumentasi
- Tidak melaksanakan 0

18
BOBOT VARIABEL 41 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 68 ……

FORMAT 4. PENILAIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU NILAI

PENCAPAI
AN
NILAI
BOBOT SUBVARIABEL ALAT UKUR SUBVARI
NO SUBVARIABEL ALAT
ABEL
UKUR
a. Formulir laporan bulanan & tribulan
1 Upaya Promkes. 2
- Ada, melaporkan secara berkala/ rutin 2
- Ada, melaporkan tidak rutin 1 …..
- Tidak ada formulir laporan 0

b. Formulir laporan tahunan Promkes dan pelaya 2 ……

nan masyarakat
- Ada, melaporkan secara rutin
- Ada, melaporkan tidak rutin 1
- Tidak ada formulir laporan 0

2 - Ada formulir, komponen rumah, saran perilak 2

2 Upaya Kesling
penghuni dan binatang peliharaan terisi deng …….
lengkap
- Ada formulir, komponen rumah, saran
1
perilaku
penghuni dan binatang pemeliharaan terisi
tdk
lengkap
- Tidak ada formulir 0

Upaya pelayanan kesehatan ibu

3 Upaya KIA 2 - Ada kartu ibu, formulir patograf, buku KIA,
2 …….
kohort ibu, PWS KIA, LB3 KIA dan laporan
- Ada 4-5 item diatas 1
- Tidak ada 0

Upaya pelayanan kesehatan anak

- Ada kartu anak, formulir MTBM dan MTBS,
KIA, register kohort bayi, anak, balita, pra
2 ……
register tumbuh kembang, laporan dan balita,
PWS-KIA dan LB3 KIA
- Ada 5-6 item diatas 1
- Tidak ada 0

Upaya pelayanan keluarga berencana

- Ada kartu status KB (K1 & K4), register LB3
2 …….
khusus dan PWS KB
- Ada hanya salah satu item diatas 1
- Tidak ada 0

- Ada LB3 gizi, peta kadarzi, balita gizi buruk

Upaya Perbaikan Gizi 2 ……..
4 2 dapat perawatan dan PWS gizi
Masyarakat
- Ada 2-3 item diatas 1
- Tidak ada 0

- Ada laporan kader ttg penyakit, KLB,

Upaya Pelayanan Pencegahan bulanan, kasus dirujuk, imunisasi, pemeriksaan 2 ……
5
dan Pemberantasan Penyakit 2 jentik dan form B1 (kejadian awal bencana)
Menular dan Tidak Menular - Ada sebagian 1
- Tidak ada 0
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2,
6 Upaya pengobatan dasar dan LB3, LB4, reg rawat jalan) diisi dengan
2 2 …..
pelayanan darurat lengkap
- Ada pencatatan dan pelaporan (LB1, LB2,
LB3, LB4, reg rawat jalan) tidak terisi 1
lengkap
- Tidak ada pencatatan dan pelaporan 0

- Ada pencatatan dan pelaporan, askep,

7
family folder, buku kunjungan serta tempat 2
2 penyimpanan khusus
…..
Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
 2
- Ada pencatatan dan pelaporan, askep, family …..
Upaya Keperawatan
Kesehatan Masyarakat folder, buku kunjungan tidak ada tempat 1
penyimpanan khusus
- Tidak ada 0

- Ada laporan bulanan di dokumentasikan, diisi

2
8 Laboratorium Sederhana 2 dengan lengkap
…..
- Ada laporan bulanan dan tidak terisi 1
- Tidak ada 0

- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di

2
9 Obat 2 isi dengan lengkap
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak …..
1
lengkap
- Tidak ada 0

BOBOT VARIABEL 18 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 24 ……

 REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU BERPRESTASI

Skor Skor
No URAIAN Pencapaian Tertinggi Bobot

1 Penilaian Administrasi dan

Manajemen ……………. 26 13

2 Penilaian Sumber Daya ……………. 42 28

3 Penilaian Upaya Pelayanan

Upaya Kesehatan Wajib ……………. 50 30

Upaya Kesehatan Pengembangan …………… 18 11

4 Penilaian Pencatatan dan Pelaporan …………… 24 18

Jumlah 100
……………

………………………….., ……………………………..

Tim Penilai

1 …………………..…

2 …………….……….
BANTU BERPRESTASI

Skor pencapaian
dibagi skor tertinggi
dikali bobot

…………….

……………..

………………

……………...

……………...

……………….

………….., ……………………………..

Tim Penilai

3 ………………………

4 ………………………