DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama lengkap : _________________________________________________

(dengan gelar)
2. NIP atau yang lain : _________________________________________________
3. Instansi : _________________________________________________
4. Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________
5. Agama : _________________________________________________
6. Jenis kelamin : _________________________________________________
7. Pangkat /Golongan/ : _________________________________________________
terhitung mulai tanggal : _________________________________________________
8. Jabatan : Struktural : _________________________________________________
Akademik : _________________________________________________
9. Alamat kantor : _________________________________________________
_________________________________________________
10. No. Telp/Faks : _________________________________________________
11. e-mail : _________________________________________________
12. Alamat rumah : _________________________________________________
_________________________________________________
13. No. Telp/Faks : _________________________________________________
14. e-mail : _________________________________________________
15. Pendidikan yang pernah diikuti :

Tahun Tahun
Jenjang Bidang Perguruan Tinggi
Masuk Lulus

D3

S1

S2

Profesi

Spesialis

Program Magister Ilmu Gizi FK-UNDIP Semarang 1

16. Nilai TOEFL / IELTS :________________________________________________
17. Tahun :________________________________________________
18. Judul Skripsi : ________________________________________________
____________________________________________________________________
19. Pembimbing I : ________________________________________________
20. Pembimbing II : ________________________________________________
21. Judul penelitian terakhir (tahun) :
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

22. Karya terpenting (tahun) :

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

23. Penghargaan dalam bidang ilmu/profesi/pendidikan/seminar (tahun) :

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

24. Pengalaman mengajar (bagi Dosen)

No. Nama Mata Kuliah Jenjang* SKS

*) Keterangan : D3 / S1 / S2
25. Daftar karya ilmiah yang ditulis dalam tiga tahun terakhir :

No. Judul Tulisan Tahun Diterbitkan sebagai:*

Program Magister Ilmu Gizi FK-UNDIP Semarang 2

*) Diisi dengan : buku, artikel dalam jurnal, hasil penelitian, makalah yang disajikan dalam
event tertentu (sebutkan).

26. Pengalaman membimbing mahasiswa D3 / S1 dalam 5 tahun terakhir

Nama Judul Tugas Akhir / Program Perguruan Tahun
No Keterangan
Mahasiswa Skripsi Studi Tinggi Mulai Akhir

27. Kursus / Pelatihan yang pernah diikuti dalam 5 tahun terakhir, khususnya dalam
bidang Bahasa Inggris dan Komputer

No Jenis Pelatihan Penyelenggara Lokasi Asal Biaya

Program Magister Ilmu Gizi FK-UNDIP Semarang 3

28. Seminar / Lokakarya / Widyakarya yang pernah diikuti dalam 5 tahun terakhir

No. Nama Kegiatan Peran sebagai Lokasi

29. Pengalaman Organisasi

No. Nama Organisasi Tahun Jabatan

30. Pengalaman Kepemimpinan

Nama Organisasi
No Jabatan Nama Kegiatan Tahun
Penyelenggara

Program Magister Ilmu Gizi FK-UNDIP Semarang 4

31. Penghargaan / Beasiswa yang pernah diterima

No. Nama Penghargaan/Beasiswa Tahun Instansi Pemberi

………………………, ……………………………

Yang mengisi

……………………………………………………
NIP.

Program Magister Ilmu Gizi FK-UNDIP Semarang 5