Mataram , 15 Juli 2020

Yth. Bapak Rektor

Universitas Mataram
Di
Tempat

Dengan hormat, bersama ini kami mengajukan permohonan Bantuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) / SPP semester
gasal tahun Akademik 2020/2021 :

Nama : A.Defi Yulita Pratiwi

NIM : C1L017001

Semester :7

Fakultas : Pertanian

Sebagai bahan pertimbangan bapak Rektor, kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut :

1. Scan KTP
2. Scan Kartu penerima PKH/KKS bagi yang punya
3. Scan surat pernyataan bahwa orang tua /wali penanggung biaya kuliah mengalami kendala finansial karena
terdampak pandemi Covid-19 dan di tanda tangani di atas materai Rp. 6.000,-
4. Scan surat penghasilan orang tua
5. Scan Kartu Keluarga
6. Scan surat pernyataan tidak sedang dibiayai oleh program Bidikmisi atau program beasiswa lainnya yang
membiayai UKT/SPP baik secara penuh atau sebagian.

Demikian surat permohonan kami, atas perkenan Bapak Rektor kami sampaikan terima kasih

Hormat saya,

TTD

Nama : A. Defi Yulita Pratiwi

NIM. : C1L017001