BAB 3

TINJAUAN KASUS

3.1 Asuhan Kebidanan Masa Kehamilan

Tanggal pengkajian : 07 Februari 2020

Pukul : 17.00 WIB

Tempat : Ponkesdes Desa Sumbertlaseh Kecamatan Dander Kabupaten

Bojonegoro.

Oleh : Ica Bay

1. Data Subyektif

1) Biodata/Identitas

Nama Ibu : Ny. U Nama Suami : Tn. h

Umur : 27 tahun Umur : 46 tahun

Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta

Penghasilan : - Penghasilan : Rp. 1.500.000/bln

Alamat : Desa sumbertlaseh 10/01 Kecamatan Dander Kabupaten

Bojonegoro

2) Alasan kunjungan

Kunjungan ulang, ibu ingin memeriksakan kehamilannya.

3) Keluhan Utama

Ibu hamil anak keempat, usia kehamilan 7 bulan, ibu mengeluh mudah lelah, dan

terkadang merasa pusing.

4) Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 13 tahun

b. Siklus haid : teratur, 28-30 hari

c. Lama : 5-7 hari

d. Karakteristik : Merah, encer, tidak berbau

e. Volume : 2 softek / hari

f. HPHT : 10 – 06 – 2019

g. TTP : 17 – 03 – 2020

5) Riwayat Obstetri

Tabel 3.1 Riwayat Obstetri Kehamilan

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Penolon
Jenis Tempat
BBL/PB

N g
Anak ke

Ket
Suami

Umur

Lakts
Peny

Peny

Peny
Sex
UK

Ket
o
PKM
BPM
Tind

Dkn
Bdn
Spt

SC

RS
Dr

2,9 kg

7,5 th

1 1 1 9 - √ - - - √ - √ - - - l - √ - -

2 2 9 - √ - - - √ - √ - - - l 3, 4,5 - √ - -
7 th
kg
3 3 9 - √ - - - √ - √ - - p 2, 2,3 - √ - -
7 th
kg
4 Hamil ini
6) Riwayat Kontrasepsi

Sebelum kehamilan ini ibu menggunakan kontrasepsi KB pil selama 2

bulan, dan ibu gagal ber KB

7) Riwayat kehamilan sekarang

Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke-4 dan

usia kehamilan 33-34 minggu.

Trimester I : Periksa ke bidan 1 kali, mengeluh terlambat haid, PP test +, keluhan

mual muntah oleh bidan diberi terapi B6 dan kalk.

Trimester II : Ibu periksa di PBM 1 kali, oleh bidan diberi tablet Fe 1 kali di

malam hari 60 gr dan Kalk 1 kali tiap pagi.

Trimester III : Ibu periksa di PBM 6 kali, ingin memeriksakan kehamilannya, oleh

bidan diberi tablet Fe 1 kali di malam hari 60 gr dan Kalk 1 kali tiap

pagi.

8) Riwayat Kesehatan Klien

Ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menurun dan menular

seperti diabetes mellitus, asma, jantung, hepatitis, dan TBC. Dan ibu mengalami

KEK sebelum hamil.

9) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga ibu tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menurun

dan menular seperti diabetes mellitus, asma, jantung, hepatitis, hipertensi, dan TBC,

serta tidak memiliki riwayat keturunan kembar.

10) Pola Kebiasaan Sehari-hari Selama Hamil

a. Pola Nutrisi

Ibu makan 2-3 kali sehari dengan porsi cukup dan komposisi nasi,

lauk, dan sayur, terkadang ibu makan makanan ringan. ibu minum ± 6-8

gelas/hari.

b. Pola Eliminasi

Ibu BAK ± 6-7 kali/hari dengan warna kuning jernih, berbau amoniak.

Dan BAB 1 kali/hari dengan konsistensi padat, warna kuning.

c. Pola Istirahat

Ibu istirahat pada siang hari ± 1 jam/hari dan istirahat malam ± 6-7

jam/hari.

d. Personal hygiene

Ibu mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari, keramas 4 x seminggu,

ganti baju 2 x sehari, ganti celana dalam 2 x sehari.

e. Pola Aktivitas

Ibu melakukan aktivitas rumah tangga seperti mencuci, menyapu, dan

memasak.

f. Pola Aktivitas Seksual

Ibu tidak pernah melakukan hubungan seksual sejak ibu hamil trimester

III.

g. Pola Hidup Sehat

 Ibu tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol,

pijat perut, minum jamu, ibu tidak ada pantangan makanan, dan ibu tidak

memelihara binatang peliharaan di rumah.

11) Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, umur pertama menikah 19 tahun, lama menikah 12 tahun.

12) Riwayat Sosial Budaya, Pengetahuan dan Spiritual

Kehamilan ini : kehamilan ini direncanakan, suami dan keluarga sangat

mendukung kehamilan ibu, setelah bayi lahir akan dirawat oleh

ibu sendiri keluarga menerima dan sangat senang. Ibu dan

keluarga sangat siap. Suami juga selalu mendukung ibu, saat

periksa kehamilan ibu didampingi oleh suaminya.

ibu dan selalu mendukung ibu, saat periksa kehamilan ibu didampingi oleh suami.

Tradisi : Tidak ada pantangan makanan dan minuman.

Spiritual : Ibu taat berdoa dan membaca Al Qur’an selama kehamilan ini.

Pengetahuan : Ibu telah mendapatkan penyuluhan gizi seimbang ibu hamil dan

tanda-tanda persalinan.

2. Data Obyektif

1) Pemeriksaan Umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Tekanan darah : 100/60 mmHg.

d. Denyut nadi : 84 x/menit

e. Pernafasan : 22 x/menit

f. Suhu : 36,80C
 g. Lila : 22 cm

h. BB/TB : 44 kg/146 cm (IMT = 19,2 kg/m2)

i. BB sebelum hamil :40 kg.

2) Pemeriksaan Fisik

a. Muka

simetris, tidak terdapat edema, tidak terdapat cloasma gravidarum.

b. Mata

simetris, konjungtiva merah mudah, sklera putih, penglihatan normal.

c. Mulut

Simetris, bibir lembab,tidak ada stomatitis,tidak ada caries dentis

d. Leher

simtris, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid,tidak ada bendungan

venajuralis

e. Dada

Payudara simetris, puting susu menonjol, dan kolostrum sudah keluar.

f. Intugmen

Kulit tampak bersih, tidak sianosis, turgor kulit baik, warna kuku putih

kemerahan, turgor kulit baik CRT < 2 detik.

g. Abdomen

Pembesaran abdomen sesuai dengan usia kehamilan, terdapat striae

gravidarum, terdapat linea nigra, tidak ada luka bekas seksio sesarea.

Leopold I : TFU teraba pertengahan pusat dengan prosessus xiphodeus,

teraba bulat, lunak tidak melenting (Bokong).

Leopold II : Bagian kanan teraba panjang dan keras seperti papan, dan

bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin (Puka).

 Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah teraba bagian keras, bulat dan

melenting (Kepala).

Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP.

Auskultasi : DJJ terdengar jelas pada perut ibu sebelah kiri bawah dengan

frekuensi 138 x/menit.

Mc. Donald : TFU 25 cm

TBJ : (25-11) x 155 = 2170 gram

h. Ekstremitas

Tidak ada oedem pada ekstremitas bawah kanan-kiri dan tidak terdapat

varises.

3) Pemeriksaan Panggul Luar

a. Distansia spinarum : 24 cm

b. Distansia kristarum : 27 cm

c. Konjugata eksterna : 22 cm

d. Lingkar panggul : 80 cm

4) Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium

Hb : 10,6 gr%

Golda :O

PU : negative

5) Kesimpulan

a. Ibu hamil

b. GIVPIIIA0

c. Usia kehamilan 34-35 minggu

d. Intra uterin
 e. Hamil tunggal

f. Janin hidup

g. Letkep U Puka

h. Keadaan jalan lahir normal

i. Keadaan umum ibu baik

3. Analisis Data

Diagnosis : GIVPIIIA0 usia kehamilan 34-35 minggu, intra uteri, tunggal, hidup,

keadaan janin baik.

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 07 februari 2020 Jam : 17.15 WIB

1) Menyampaikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan kehamilan

ibu dengan keadaan normal namun ibu kekurangan energy kronik (KEK)

2) Memotivasi ibu tetap mengkonsumsi makanan bergizi (nasi, hati, telur, ikan laut,

sayuran hijau, buah dan susu).

3) Menjelaskan ibu tentang tanda bahaya kehamilan, diantaranya keluarnya cairan

pervaginam yang mendadak disertai bau, gerakan janin tidak terasa, dan nyeri perut

yang hebat. Ibu mengerti dan bisa mengulang penjelasan yang diberikan.

4) Menganjurkan ibu rutin minum tablet Fe dan kalk masing-masing 14 butir.diminum

tidak boleh menggunakan the cukup dengan air putih dan jeruk, diminum pada

malam hari untuk fedan pagi hari untuk kalk. Ibu mengatakan bersedia rutin minum

tablet FE dan kalk yang diberikan.

 5) Menganjurkan ibu istirahat yang cukup yakni tidur siang ± 1-2 jam dan malam hari

± 7-8 jam dan mengurangi aktivitas berat. Ibu bersedia untuk istirahat cukup dan

mengurangi aktivitas berat.

6) Menganjurkan ibu untuk datang kembali 2 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada

keluhan, Ibu bersedia untuk datang kembali untuk memeriksakan kehamilannya.

Tabel 3.2 Catatan Perkembangan Kehamilan Ny. U dengan KEK

Tgl/jam Subyektif/kelu Obyektif Analisa data Penatalaksanaan

han
22/02/20 Ibu mengeluh Pemeriksaan umum GIVPIIIA0, usia 1. Menjelaskan hasil
20 mudah lelah : kehamilan 36-37 pemeriksaan pada
16.00 dan kadang- - Ku : Baik minggu dengan ibu bahwa bayinya
WIB kadang merasa - Kesadaran : kurang energy sehat, ibu mengerti.
pusing Composmetis kronik, intra 2. Menjelaskan dan
- TD : 100/60 uterin, hamil menganjurkan ibu
mmhg tunggal, janin untuk makan
- N : 85x/menit hidup, letkep U makanan yang
- S : 36,6 C Puka, Keadaan bergizi pada ibu
- RR : 19x/menit jalan lahir makan nasi
- BB : 44,5 kg normal, secukupnya, sayur-
- TB : 146 cm Keadaan umum sayuran, buah
- LiLA : 22 cm ibu baik (pisang atau
Pemeriksaan fisik : Masalah :KEK pepaya), telur,
- Muka, tidak pucat, tahu, tempe, jus
tampak lemas, jeruk, susu 1 gelas
tidak terdapat setiap hari. Ibu
oedema, tidak mengerti dengan
terdapat cloasma apa yang
gravidarum. disampikan dan
- Mata, konjungtiva bersedia
merah mudah, mengkonsumsi
sklera putih. makan-makanan
- Dada, payudara yang bergizi
simetris, puting 3. Menganjurkan ibu
susu menonjol, untuk menjaga
dan kolostrum kebersihan tubuh
sudah keluar. agar terhindar dari
- Abdomen, tidak infeksi apabila
Tgl/jam Subyektif/kelu Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
han
ada bekas luka SC. basah ataupun
- Tfu : 27 Cm kotor. Ibu mengerti
Leopold I : TFU dan mau melaukan
teraba anjuran yang
pertengaha disampaikan
n pusat 4. Menganjurkan ibu
dengan untuk istirahat yang
prosessus cukup dan tidak
xiphodeus, melaksanakan
pada aktifitas yang dapat
fundus membuat ibu
uteri kelelahan. Ibu
teraba mengerti dan mau
bagian melaksanakan
yang anjuran yang
bulat, disampaikan
lunak dan 5. Menjelaskan tanda-
tidak tanda persalinan,
melenting yaitu perut
(bokong) kenceng-kenceng,
Leopold II : Bagian keluar lendir dan
kanan darah, ibu mengerti
perut ibu penjelasan yang
teraba diberikan.
punggung 6. Menganjurkan ibu
dan teraba rutin minum tablet
bagian Fe untuk diminum
kecil janin setiap hari 2x, dan
diperut ibu Vitamin C setiap
sebelah hari 3x. Ibu
kiri. mengerti dan
Leopold III : Pada bersedia rutin
perut ibu minum obat-obat
bagian yang diberikan.
bawah 7. Memberitahu ibu
teraba untuk kembali
bagian periksa 2 minggu
keras, lagi atau jika ada
bulat dan keluhan.
melenting
(kepala).
Leopold IV : Bagian
terbawah
janin
Tgl/jam Subyektif/kelu Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
han
sudah
masuk
PAP
(divergen).
Let. Janin : Letkep
Puka
Auskultasi : DJJ 135
x/ menit.
TBJ : (27-12)
x 155 =
2325 gram
- Ekstremitas :
Tidak oedem
pada ekstremitas
bawah kanan-kiri,
dan tidak terdapat
varises.
- Hb : 10,4 gr%
- Skor KSPR : 10
- TT : T5

02/03/20 Ibu mengeluh Pemeriksaan umum GIVPIIIA0, usia 1. Menyampaikan

20 mudah lelah : kehamilan 37-38 hasil pemeriksaaan
16.00 dan badannya - Ku : Baik minggu dengan kepada ibu bahwa
WIB terasa lemas. - Kesadaran : KEK, intra kehamilan normal,
Composmetis uterin, hamil keadaan janin
- TD : 110/70 tunggal, janin dalam baik-baik
mmhg hidup, letkep U saja serta
- N : 85x/menit Puka, Keadaan pemeriksaan tanda-
- S : 36,20C jalan lahir tanda vital dalam
- RR : 22 x/menit normal, batas normal. Ibu
- BB : 45,5 kg Keadaan umum mengerti dengan
- TB : 146 cm ibu baik apa yang telah
- LiLA : 22 cm Masalah : KEK dijelaskan
Pemeriksaan fisik : 2. Menjelaskan pada
- Muka, simetris, ibu tentang
tidak pucat,tidak komplikasi dalam
terdapat oedema, kehamilan dengan
tidak terdapat keadaan ibu yang
cloasma sedang mengalami
gravidarum. KEK Komplikasi
- Mata, konjungtiva yang yang mungkin
merah mudah, terjadi adalah
Tgl/jam Subyektif/kelu Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
han
sklera putih. anemia,
- Dada, payudara perdarahan, berat
simetris, puting badan tidak
susu menonjol, bertambah dan
dan kolostrum terkena penyakit
sudah keluar. infeksi. Sedangkan
- Abdomen, tidak pada masa
ada bekas luka SC. persalinan dapat
- TFU : 27 cm terjadi perdarahan
Leopold I : TFU infeksi intrapartum
teraba dan luka dijalan
pertengaha lahir Pada masa
n pusat nifas terjadi
dengan pengeluaran ASI
prosessus berkurang.luka
xiphodeus, dalam persalinan
pada tidak cepat sembuh
fundus dan proses
uteri pengembalian
teraba rahim dapat
bagian terganggu Ibu
yang mengerti dengan
bulat, apa yang telah
lunak dan disampaikan
tidak tentang komplikasi
melenting yang akan terjadi
(bokong) nantinya.
Leopold II : Bagian 3. Mengingatkan pada
kanan ibu untuk tetap
perut ibu makan makanan
teraba yang bergizi
punggung seimbang (4 sehat
dan teraba lima sempurna).
bagian Ibu mengerti dan
kecil janin bersedia
diperut ibu mengkonsumsi
sebelah makan-makanan
kiri. yang bergizi.
Leopold III : Pada 4. Mengulang anjuran
perut ibu ibu untuk cukup
bagian istirahat dan
bawah mengurangi
teraba aktivitas
bagian berlebihan, ibu
Tgl/jam Subyektif/kelu Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
han
keras, bersedia.
bulat dan 5. Mengingatkan
melenting kembali kepada ibu
(kepala). untuk rajin
Leopold IV : Bagian mengkomsumsi
terbawah obat dan aturan
janin minum obat yang
sudah telah diberikan. Ibu
masuk dengan senang hati
PAP akan rajin
(divergen). mengkomsumsi
- Let. Janin : Letkep obat yang telah
Puka diberikan demi
kesehatan dan
Auskultasi : DJJ 140 keselamatan
x/ menit. bayinya
TBJ : (27-12) x 6. Menganjurkan ibu
155 = 2325 untuk kembali
gram periksa
- Ekstremitas : kehamilannya
Ekstremitas bawah tanggal 13 maret
kanan-kiri tidak 2020, tetapi bila
ada oedem dan ada keluhan ibu
tidak terdapat boleh datang kapan
varises. saja. Ibu bersedia
- TT : T5 dengan apa yang
- Hb : 10,4 gr% telah disampaikan
- Skor KSPR : 10

13/03/20 Ibu Pemeriksaan umum GIVPIIIA0, usia 1. Menjelaskan hasil

20 mengatakan - Ku : Baik kehamilan 39-40 pemeriksaan pada
16.00 pusing, - Kesadaran : minggu dengan ibu yaitu usia
WIB pandangan Composmetis KEK, intra kehamilan 9 bulan,
mata - TD : 120/90 uterin, hamil tekanan darah ibu
berkunang- mmhg tunggal, janin tinggi 120/90
kunang jika - N : 88x/menit hidup, letkep U mmHg, berat
berdiri setelah - S : 37,30C Puka, Keadaan badan 46 kg, tinggi
duduk lama. - RR : 20 x/menit jalan lahir badan 146, detak
- BB : 46 kg normal, jantung janin 141
- TB : 146 cm Keadaan umum x/menit, protein
- LiLA : 23.1 cm ibu baik urine negatif, dan
Pemeriksaan fisik : Masalah : Hb : 10,4 gr%. Ibu
- Muka, tampak kurang energy mengerti dan kuatir
pucat, tidak kronik dengan
Tgl/jam Subyektif/kelu Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
han
terdapat edema, kehamilannya.
tidak terdapat 2. Memberikan KIE
cloasma tentang KEK dalam
gravidarum. kehamilan yaitu
- Mata, konjungtiva penyakit
sedikit pucat, kekurangan energi
sklera putih. kronik adalah suatu
- Dada, payudara keadaan
simetris, puting kekurangan
susu menonjol, makana dalam
dan kolostrum waktu yang lama
sudah keluar. sehingga
- Abdomen, tidak menyebabkan
ada bekas ukuran indeksi
luka SC. masa tubuh (IMT)
- TFU : 31 cm dibawawah yaitu
Leopold I : TFU kurang dari 23,5
teraba 3 cm, penyebab KEK
jari bawah adalah asupan gizi
prosessus sehari-hari kedalam
xiphodeus, tubuh dalam jangka
Pada waktu lama lebih
fundus rendah dari angkah
uteri teraba kecukupan gizi
bagian (AKG) komplikasi
yang bulat, KEK adalah
lunak dan pertumbuhan janin
tidak terhambat,
melenting persalinan
Leopold II : Bagian prematur.
kanan 3. Menjelaskan pada
perut ibu ibu hamil tentang
teraba nutrisi atau
punggung makanan untuk ibu
dan teraba hamil dengan
bagian aanemia ringan dan
kecil janin preeklampsia yaitu,
diperut ibu mengurangi asupan
sebelah garam dapur, bahan
kiri (puka). makanan yang
Leopold III : Pada mengandung
perut ibu natrium seperti
bagian soda kue dan
bawah hindari makanan
Tgl/jam Subyektif/kelu Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
han
teraba dan minuman
bagian dalam kaleng
keras, seperti sarden,
bulat dan sosis, kornet,
melenting. sayuran dan buah-
Leopold IV : Bagian buahan dalam
terbawah kaleng, makanan
janin yang diawetkan
sudah seperti dendeng,
masuk abon, ikan asin,
PAP ikan pindang,
(kofergen udang kering, telur
divergen). asin, selai kacang,
- sudah masuk PAP acar, manisan buah
- Let. Janin : Letkep karena dapat
Puka membuat tubuh
Auskultasi : DJJ tidak mampu
140x/ mengeluarkan
menit. garam natrium
Mc. Donald : 32 cm. yang berlebihan
TBJ : (31-1) x dalam jaringan
155=2945 sehingga
gram. menyebabkan
- Ekstremitas tidak bengkak, serta
ada oedem pada memperbanyak
ekstremitas bawah asupan serat dan
kanan-kiri. Juga protein seperti
tidak terdapat sayur-sayuran
varises. hijau, buah-buahan,
- TT : T5 telur, dan susu.
- Hb : 10,4 gr% 4. Memberikan tablet
- Protein urin : zat besi (FE) 90
negatif tablet 2x setiap hari
- Skor KSPR : 10 selama kehamilan
- untuk mengatasi
anemia.
5. Menganjurkan ibu
minum tablet
kalsium yang
diminum setiap
hari.
6. Menganjurkan ibu
minum tablet
aspilet 60 mg yang
Tgl/jam Subyektif/kelu Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
han
diminum 1 x / hari
untuk mengatasi
hipertensi ibu, ibu
bersedia.
7. Menjelaskan
persiapan
persalinan, yaitu
donor, dana,
transportasi,
peralatan bayi, ibu
mengerti
penjelasan yang
diberikan
8. Menganjurkan ibu
untuk kembali
periksa 1 minggu
lagi atau jika ada
keluhan. Ibu
mengatakan
bersedia.

3.2 Asuhan Kebidanan Masa Persalinan

Tanggal pengkajian : 21 maret 2020

Pukul : 07.30 WIB

Tempat : Ponkesdes Sumbertlaseh Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro.

Oleh : Ica Bay

1. Data Subyektif

1) Biodata/Identitas

Nama Ibu : Ny. U Nama Suami : Tn. h

Umur : 37 tahun Umur : 46 tahun

Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

 Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta

Penghasilan : - Penghasilan : Rp. 1.500.000/bln

Alamat : Desa sumbertlaseh 10/01 Kecamatan Dander Kabupaten

Bojonegoro

2) Keluhan Utama

Ibu mengatakan hamil anak keempat usia kehamilan 40-41 minggu,

mengeluh kenceng-kenceng sejak jam 18.00 WIB tanggal 20 maret 2020, oleh

keluarga dibawah ke puskesmas ngumpak dalem jam 09.00 WIB, kemudian

dilakukan VT pembukaan 2 cm.

3) Riwayat Menstruasi

a. Menarche : 13 tahun

b. Siklus haid : Teratur, 28-30 hari

c. Lama : 5-7 hari

d. Karakteristik : Merah, encer, tidak berbau

e. Volume : 2 softek / hari

f. HPHT :10 – 06 – 2019

g. TTP : 17 – 03 – 2020

4) Riwayat Obstetri

Tabel 3.3 Riwayat Obstetri Persalinan

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

Jenis Penolong Tempat
BBL/PB
Anak ke

Ket
Suami

Umur

No
Lakts
Peny

Peny

Peny
Sex
UK

Ket
PKM
BPM
Tind

Bdn
dkn
Spt

SC

RS
Dr

2900kg

7,5 th


1 1 1 9 - √ - - √ - √ - - L √ - -

2 2 9 - √ - - √ - √ - - - L 3700 2 th - -
kg
 3 3 9 - √ - - √ - √ - - - p 2700 2,3 - -
kg th
Ham
il ini

5) Riwayat Kontrasepsi

Sebelum kehamilan ini ibu menggunakan kontrasepsi pil, selama 2 bulan.

Setelah persalinan ini ibu ingin menggunakan KB suntik yang 3 bulan

6) Riwayat Kehamilan Sekarang

Ibu sudah 7 kali memeriksakan kehamilannya dibidan, yaitu pada trimester I

ibu tidak pernah periksa, periksa 1 kali pada trimester II, 6 kali pada trimester III.

Ibu mulai merasakan gerakan janin sejak usia kehamilan 5 bulan. Selain itu ibu juga

mendapat therapy Kalk, dan tablet Fe 90 tablet diminum semua, penyuluhan

tentang kebutuhan nutrisi kehamilan dengan anemia ringan dan preeklampsia, dan

pola istirahat ibu hamil, senam hamil, kebersihan personal hygiene, tanda-tanda

bahaya kehamilan dan tanda-tanda persalinan.

7) Riwayat Kesehatan Ibu

Ibu tidak pernah menderita tekanan darah tinggi, ibu tidak punya riwayat

penyakit asma, penyakit jantung, diabetes mellitus, tidak pernah mengalami jatuh

atau trauma.

8) Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita tekanan darah tinggi, penyakit

jantung, asma, kencing manis dan penyakit kronis yang lainnya, dalam keluarga

juga tidak ada riwayat hamil kembar.

9) Data Fungsional Kesehatan

a. Nutrisi
 Ibu makan yang disediakan, dan menghabiskan porsi yang tersedia dan minum

2 gelas (1 gelas air putih 1 gelas teh manis).

b. Eliminasi

Ibu BAK dikamar mandi 1 kali, dan belum BAB.

c. Aktifitas dan istirahat

Ibu mengatakan susah tidur karena merasakan sakit pada perut bagian bawah.

d. Personal hygiene

Sebelum datang ke bidan ibu sudah mandi, setelah BAK ibu mengatakan cebok

dari arah depan ke belakang.

e. Pola kebiasaan

Ibu tidak pernah mengkonsumsi jamu-jamu tradisional, dan ibu tidak merokok

serta tidak minum-minuman beralkohol.

f. Seksual

Ibu tidak melakukan hubungan seksual.

10) Riwayat Psiko, Sosial Budaya, Spiritual dan Pengetahuan

Ibu menikah 1x, umur menikah 19 tahun, lama menikah 9 tahun.

Psiko : Ibu merasa cemas dengan proses persalinannya.

Kehamilan ini : Direncanakan, Suami dan keluarga selalu mendukung ibu, saat

periksa didampingi oleh suami.

Tradisi : Tidak ada tradisi apapun saat proses persalinan.

Spiritual : Ibu selalu menyebut asma Allah SWT, saat proses persalinan.

Pengetahuan : Ibu mengetahui tehnik meneran yang baik dan benar.

2. Data Obyektif

1) Pemeriksaan Umum
 Kesadaran : Composmentis

Takanan darah : 130/80 mmHg.

Denyut nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 360C

BB/TB : 46,5 kg/146 cm

2) Pemeriksaan Fisik

a. Muka : Tidak pucat, muka tidak terdapat edema.

b. Mata : Sklera tidak kuning, konjungtiva merah muda.

c. Payudara : Payudara simetris, puting susu menonjol, dan kolostrum

sudah keluar.

d. Abdomen

a) Inspeksi : Tidak ada bekas luka SC, janin tampak membujur

b) Palpasi : HIS (+) 2 x 30” dalam 10’.

Leopold I : TFU teraba teraba 3 jari dibawah processus,

pada fundus uteri teraba bagian bulat, lunak,

tidak melenting (bokong).

Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba punggung dan

teraba bagian kecil janin diperut ibu sebelah kiri

(puka).

Leopold III : Teraba bagian keras dan melenting (kepala)

sebagian kecil kepala masuk PAP (kepala).

 Leopold IV : Kedua tangan sejajar, kepala sudah masuk

sebagian kecil, penurunan kepala 4/5

(divergen).

Mc. Donald : 29 cm.

TBJ : (29 - 12) x 155 = 2,635 gram

c) Auskultasi : DJJ (+) 133 x/menit.

e. Genetalia

a) Terdapat pengeluaran lendir dan darah.

b) Pemeriksaan dalam, tanggal 21/02/2020 jam 09.15 WIB, didapatkan hasil :

Tabel 3.4 Pemeriksaan Dalam Persalinan Ny. U

21 maret 2020
No. Pemeriksaan
Jam 09.15 WIB.
1 Indikasi Inpartu
2 Bidan Esti D, Amd.Keb
3 Pembukaan 2 cm
4 Ketuban +
5 Serviks Lunak menipis
6 Effacement 25%
7 Penurunan HI
8 Bagian terbawah kepala
9 Arcus pubis -
10 Caput succedaneum -
11 Promotorium -
12 Vagina Lendir, darah
13 Sarung tangan Lendir, darah

f. Ekstremitas

Tidak ada oedema pada ekstremitas bawah kanan-kiri. Juga tidak

terdapat varises.

3) Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

3. Analisis Data
 Diagnosis : GIIIIPIIIA0 usia kehamilan 40-41 minggu, kala 1 fase laten dengan kurang

energi kronis

4. Penatalaksanaan

Tanggal : 21 maret 2020 Jam : 09.30 WIB

1) Memberitahu ibu bahwa saat ini ibu sudah memasuki proses awal persalinan,

pembukaan 2 cm, ketuban (+), bagian terbawah kepala. Pembukaan yang

dibutuhkan sampai 10 cm, kontraksi ibu baik, kondisi ibu dan janinnya sehat. Ibu

mengetahui dan mampu menjelaskan kembali mengenai kondisinya saat ini dan

komplikasi yang mungkin terjadi selama proses persalinan.

2) Memberikan dukungan emosional kepada ibu, ibu mengerti.

Tabel 3.5 Catatan Perkembangan Persalinan Ny. U di PUSKESMAS NGUMPAK

DALEM bojonegoro

Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan

21/03/202 Ibu mengatakan Keadaan umum : GIIIIPIIIA0 usia 1. Memberitahu ibu hasil
0 perutnya terasa Baik kehamilan 40-41 pemeriksaan, bahwa ibu
16.00 kenceng-kenceng Kesadaran : minggu kala 1 fase sudah tahu hasil
WIB Composmentis aktif dengan pemeriksaan.
TD : 110/70 mmHg kurang energi 2. Mengobservasi keadaan
N : 90 x/menit kronik umum dan vital sign setiap
S : 36,70C 2 jam. Keadaan umum
RR : 22 x/menit baik, TD 110/70 mmHg,
Hb : 10,4 gr% Suhu 36,70C, RR 22 x/
His : 4 x 30’’ menit.
Djj : 140 x/menit 3. Mengobservasi pembukaan
VT : Pembukaan 4 dan pengeluaran
cm, eff 50%, pervagianm setiap 4 jam.
ketuban (+), Pembukaan 4 cm
UUK, kepala konsistensi servik lunak,
Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
H-II, ketuban utuh.
promotorium 4. Mengobservasi His dan DJJ
tidak teraba, setiap 15 menit. His 4x
terdapat dalam 10 menit, lamanya
pengeluaran 30 detik
pervagina 5. Menganjurkan ibu untuk
lendir. BAK dan BAB, karena jika
kandung kemih penuh akan
mempengaruhi kontraksi
ibu dan jika rectum ibu
penuh akan mempengaruhi
penurunan kepala janin. Ibu
BAK namun tidak BAB.
6. Menganjurkan ibu untuk
tidur miring ke kiri, kaki
kiri diluruskan dan kaki
kanan di tekuk sampai
perut. Ibu bersedia untuk
miring ke kiri.
7. Menganjurkan ibu untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi dan eliminasi. Ibu
bersedia untuk makan dan
minum di sela-sela
kontraksi dan ibu sudah
BAK 1 kali
8. Mengajari ibu tehnik
relaksasi yaitu tarik nafs
panjang dari hidung keluar
lewat mulut bila terasa
kontraksi. Ibu bersedia
untuk tarik nafas panjang
dari hidung dan keluar
lewat mulut apabila terasa
kenceng-kenceng.

9. Menyiapkan partus set,

resusitasi, pakaian ibu dan
bayi. Partus set terdiri dari :
2 buah klem, gunting tali
pusat, pengikat tali pusat
DTT, kateter nelaton,
gunting episiotomy, klem
½ kocher, 2 buah sarung
DTT, kassa, spuit 3c berisi
oksitosin 10 IU, kateter
penghisap lendir deelee,
duk steril dan pengikat tali
pusat. Resusitasi bayi.
Pakaian ibu dan bayi : baju
atas dan bawah, celana
dalam, pembalut, baju bayi,
popok, bedong, tutup
kepala bayi. Alat sudah
 Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
disiapkan yaitu partus set,
resusitasi bayi, pakaian ibu
dan bayi.
10. Menganjurkan suami serta
keluarga untuk
mendampingi ibu, untuk
memotivasi ibu agar kuat
dan mampu dalam
persalinan. Suami dan
keluarga bersedia
mendamping ibu.

21/03/202 Ibu mengatakan Keadaan umum : GIIIIPIIIA0 usia 1. Mengobservasi vital sign
0 perutnya semakin Baik kehamilan 40-41 dan kemajuan persalinan
17.00 kenceng-kenceng Kesadaran : minggu kala 1 fase setiap 4 jam.
WIB nyeri dari Composmentis aktif dengan 2. Mengobservasi His dan DJJ
pinggang menjalar TD : 110/80 mmHg kurang energi setiap 30 menit
ke perut. N : 88 x/menit kronik 3. Memberi dukungan moril
S : 36,20C pada ibu agar tetap tenang
RR : 22 x/menit dalam menghadapi
Hb : 10,4 gr% persalinan. Ibu tampak
His : 4 x 40’’ tenang di dampingi
Djj : 145 x/menit suaminya
VT : Pembukaan 8 4. Member pijatan pada
cm, eff 70%, punggung ibu. Ibu tampak
ketuban (+), merasa nyaman.
UUK, kepala 5. Menganjurkan suami serta
H-II, keluarga untuk tetap
promotorium mendampingi ibu. Suami
tidak teraba, dan keluarga bersedia
terdapat mendamping ibu.
pengeluaran
pervagina
lendir.

21/03/202 Ibu merasa ingin Keadaan Umum : GIIIIPIIIA0, umur 1. Menjelaskan hasil
0 meneran Baik kehamilan 40-41 pemeriksaan pada ibu
19.00 bersamaan dengan Kesadaran : minggu, inpartu dan keluarga, bahwa ibu
WIB terjadinya Composmentis kala II dengan akan segera melahirkan.
kontraksi, ibu kurang energi
TD :120/70 Ibu dan keluarga
merasakan adanya
peningkatan
mmHg mengetahui.
tekanan pada N : 90x/menit. 2. Menganjurkan ibu
rektum dan vagina S : 36,70C memilih posisi yang
seperti buang air RR : 20 x/menit nyaman dalam proses
besar Hb : 10,2 gr% persalinan. Ibu memilih
His : 5 x 45” posisi yang nyaman
DJJ : 144 x/menit (litotomi).
Genetalia : Terlihat 3. Membersihkan vulva dan
perineum perineum dari depan ke
menonjol, belakang dengan
vilva dan menggunakan kapas air
spingter ani DTT.
Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
membuka 4. Memeriksa denyut
VT : Terdapat jantung janin (DJJ)
lendir, portio segera setelah kontraksi
tidak teraba, uterus mereda. DJJ
Ø 10 cm, eff. dalam batas normal
100 %, (120-160 kali/menit).
ketuban (-), 5. Memberitahu ibu
presentasi pembukaan sudah
kepala UUK lengkap dan keadaan
kiri depan, janin cukup baik. Ibu
penurunan mengerti dan berdoa.
kepala H-IV, 6. Meminta keluarga
promotorium membantu menyiapkan
tidak teraba, posisi meneran jika ada
terdapat rasa ingin meneran atau
pengeluaran kontraksi yang kuat.
lendir darah. Keluarga mengetahui
dan membantu ibu dalam
memilih posisi yang
nyaman.
7. Membimbing ibu
meneran saat ibu merasa
ingin meneran atau
timbul kontraksi yang
kuat.
8. Menganjurkan ibu
berjongkok atau
mengambil posisi yang
nyaman jika ibu belum
merasa ada dorongan
untuk meneran dalam 60
menit.
9. Meletakkan handuk
bersih (untuk
mengeringkan bayi)
diperut bawah ibu, jika
kepala bayi telah
membuka vulva dengan
diameter 5-6 cm.
10. Letakkan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian
di bawah bokong ibu.
11. Buka tutup patus set, dan
perhatikan kembali
kelengkapan alat dan
bahan.
12. Pakai sarung tangan
DTT atau steril pada
kedua tangan.
13. Setelah tampak kepala
Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
bayi dengan 5-6 cm,
lindungi perineum
dengan satu tangan yang
dilapisi kain bersih dan
kering. sementara
tanganyang lain
menahan kepala bayi
untuk mempertahankan
posisi defleksi dan
membantu lahirnya
kepala. anjurkan ibu
meneran secara efektif
atau bernafas secara
cepat dan dangkal.
14. Periksa kemungkinan
adanya lilitan tali pusat
dan lakukan tindakan
yang sesuai jika hal itu
terjadi segera lanjutkan
proses kelahitran bayi,
tidak ada lilitan tali
pusat.
15. Setelah kepala lahir
tunggu kepala putar
paksi luar secara
spontan.
16. Setelah kepala
melakukan putar paksi
luar, pegang kepala bayi
secara biparietal.
anjurkan ibu untuk
meneran saat kontraksi.
Dengan lembut gerakkan
kepala ke arah bawah
dan distal hingga bahu
depan muncul dibawah
arkus pubis, dan
kemudian gerakkan ke
arah atas dan distal untuk
melahirkan bahu
belakang.
17. Setelah bahu lahir, geser
tangan yang berada
dibawah ke arah
perineum ibu untuk
menyangga kepala,
lengan dan siku sebelah
bawah. gunakan tangan
yang berada di atas
untuk menelusuri dan
Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
memegang lengan dan
siku sebelah atas.
18. Setelah tubuh dan lengan
bayi lahir, lanjutkan
penelusuran tangan yang
berada diatas ke
punggung, bokong,
tungkai dan kaki bayi.
Pegang kedua mata kaki
(masukkan telunjuk
diantara kedua kaki dan
pegang masing-masing
mata kaki dengan
melingkarkan ibu jari
pada satu sisi dan jari-
jari lainnya pada sisi
yang lainnya agar
bertemu dengan jari
telunjuk).
19. Bayi lahir jam 19.20
WIB, jenis kelamin laki-
laki, BB 3100 kg, PB 49
cm LK 32 cm, LD 34
cm.
20. Melakukan penilaian
segera pada bayi baru
lahir (APGAR 7-8). Bayi
lahir pada kehamilan
cukup bulan, bayi tidak
langsung menangis,
hanya merintih,
ekstremitas bawah dan
atas tampak pucat dan
bayi tampak lemah.
21. Mengeringkan tubuh
bayi kemudian bayi
diberikan bantuan
pernafasan O2 2 liter/
menit karena pernapasan
tidak teratur dan infus
dextrose 5% 10
tetes/menit karena
setelah minum susu bayi
muntah.
22. Memeriksa kembali
uterus untuk memastikan
tidak ada janin kedua
dalam uterus. Ibu hamil
tunggal dan plasenta
belum lahir.
 Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
23. Menyelimuti bayi
dengan kain bersih dan
memakaikan topi.
24. Menjelaskan pada ibu
bahwa ibu akan disuntik
oksitosin untuk
membantu uterus
berkontraksi dengan
baik, yaitu : dalam waktu
1 menit setelah bayi
lahir, suntikkan oksitosin
10 IU di 1/3 paha atas
bagian distal lateral
(lakukan aspirasi
sebelum melakukan
penyuntikkan). Ibu
mengerti.
25. Memberitahu ibu bahwa
akan dilakukan
pemotongan tali pusat
Setelah 2 menit sejak
bayi (cukup bulan) lahir.
Pemotong tali pusat
diantara 2 klem
kemudian diikat
menggunakan pengikat
tali pusat masukkan klem
dalam laruran klorin.
Tali pusat terpotong
dengan baik.

21/03/202 Ibu mengatakan KU : Baik. P4A0, inpartu kala 1. Memberitahu ibu hasil
0 masih lelah, Kesadaran : III. pemeriksaan bahwa
19.15 merasa mules dan Composmetis plasentanya belum lahir.
WIB nyeri pada jalan TD : 110/70 Ibu mengerti bahwa
lahir. plasentanya belum lahir
mmHg
2. Mengobservasi keadaan
N : 84 x/menit. umum ibu. Keadaan umum
S : 36,50C ibu baik, TD 110/70
RR : 22 x/menit mmHg, nadi 84 x/menit,
Abdomen : TFU suhu 36,50C, RR 22 x/
setinggi pusat, menit.
kandung kemih 3. Melakukan
kosong, kontraksi penatalaksanaan
uterus baik, TFU manajemen aktif kala III
setinggi pusat. a. Memberikan oksitosin
Genetalia : Pada 10 IU pada paha kanan
vulva terdapat lateral secara IM.
pengeluaran darah b. Menunggu tanda-tanda
Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
dan tampak tali pusat pelepasan plasenta,
yang menjulur keluar uterus globuler, tali
dengan ujung yang pusat bertambah
diklem, perdarahan ± panjang, adanya
150 cc,tidak terjadi semburan darh secara
laserasi tiba-tiba dari jalan lahir.
c. Memindahkan klem 5
cm di depan vulva
untuk melakukan
penegangan tali pusat
terkendali.
d. Meletakkan tangan kiri
diatas simpisis, saat ada
kontraksi lakukan
tekanan dorsokranial
dan tangan kanan
melakukan penegangan
tali pusat terkendali.
e. Setelah plasenta
terlihat 1/3 didepan
bagian vulva dan
putar searah jarum
jam untuk melahirkan
selaput plasenta.
Pukul 08.00 WIB
plasenta lahir, insersi
tali pusat sentralis,
berat plasenta ± 400
gr, panjang tali pusat
30 cm, diameter 20
cm, kelainan tali
pusat : tidak ada,
kotiledon lengkap
selaput ketuban
lengkap.
f. Melakukan massase
pada perut ibu selama
15 detik, dan
memeriksa kelengkapan
plasenta.
g. Menempatkan plasenta
pada wadah yang sudah
disediakan.
Telah dilakukan
manajemen aktif kala III,
plasenta lahir lengkap dan
selaput plasenta lengkap
pada pukul 19.20 WIB.
4. Mengobservasi kontraksi
uterus. Kontraksi keras,
TFU : 2 jari dibawah pusat
5. Mengobservasi jumlah
perdarahan dan laserasi
 Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
jalan lahir. Jumlah
perdarahan ± 150 cc
6. Membersihkan badan ibu
dari paparan darah dan
cairan tubuh dengan
menggunakan air DTT.
Badan ibu tampak bersih.
7. Membersihkan sisa cairan
ketuban, lendir dan darah di
ranjang atau sekitar ibu
berbaring. Ranjang telah
dibersihkan dan rapi.
8. Membantu ibu memakai
pakaian yang bersih dan
kering. Pakaian ibu tampak
bersih dan ibu merasa
nyaman.
9. Menganjurkan ibu
memberikan ASI. Ibu
bersedia untuk memberikan
ASI jika sudah tidak lelah.
10. Menganjurkan keluarga
untuk memberi ibu
minuman dan makanan
yang diinginkannya. Ibu
disuapi ibunya, habis 5
sendok makan makanan
yang dibelikan suaminya
dan minum teh hangat ½
gelas.

21/03/202 Ibu mengatakan KU : Baik P4A0 inpartu 1. Menjelaskan hasil

1 lelah, masih Kesadaran : spontan kala IV. pemeriksaan kepada ibu,
19.40 WIB merasakan mules, Composmentis. ibu mengerti.
dan genetalia TD :120/70 2. Melakukan masase
terasa nyeri.
mmHg uterus dengan
N : 88 x/menit. meletakkan tangan di
S : 36,50C fundus (dengan gerakan
RR : 21 x/menit melingkar) hingga
Abdomen : fundus teraba keras. Ibu
Kontraksi uterus mengerti.
baik, kandung 3. Mengecek pendarahan,
kemih kosong, TFU pendarahan normal, tidak
teraba 2 jari ada pendarahan berlebih.
dibawah pusat, Perdarahan ibu
fundus teraba keras berkurang (± 75 cc).
Perdarahan : ± 75 cc. 4. Mengajarkan ibu cara
mengecek kontaksi
uterus, ibu mengerti dan
melakukannya.
5. Melakukan observasi
kala IV dengan
Tgl/jam Subyektif/keluhan Obyektif Analisa data Penatalaksanaan
menggunakan lembar
partograf.
6. Menjelaskan tentang
nyeri jahitan perenium
yang merupakan keadaan
normal. Ibu mengerti
7. Menjelaskan perawatan
luka jahitan pada ibu
yaitu : dengan memakai
air hangat agar rasa nyeri
yang dirasakan dapat
berkurang.
8. Mengajarkan ibu
melakukan ambulasi
dini, yaitu dengan cara
bangun dari tempat tidur
dan belajar ke kamar
mandi sendiri atau
dengan bantuan
keluarga, bila ingin BAK
atau BAB.
9. Melakukan perawatan
bayi baru lahir,
melakukan pengukuran
antropometri, bayi laki-
laki, BBL 3000 gr, PB
49 cm, anus (+), kelainan
(-), tidak ada tanda-tanda
infeksi, hipotermi, bayi
menyusu dengan kuat.
10. Menganjurkan ibu
minum obat terapi
amoxilin 500 mg 3 kali
sehari, asam mefenamat
500 mg 3 kali sehari, Fe
60 gr 1 kali sehari. Ibu
bersedia minum obat
yang diberikan.
11. Memindahkan pasien ke
ruang nifas, pada jam
14.00 WIB.

3.3 Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

Tanggal pengkajian : 21 Maret 2020

Pukul : 21.30 WIB

Tempat : PUSKESMAS NGUMPAK DALEM BOJONEGORO

Oleh : Ica Bay

1. Data Subyektif

1) Biodata

Identitas bayi :

Nama bayi : By. Ny. “D”

Umur : 2 jam

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 21-03-2020

Pukul : 19:20 WIB

Identitas orang tua :

Nama ibu : Ny. U Nama suami : Tn. h

Umur : 37 tahun Umur : 46 tahun

Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta

Penghasilan : - Penghasilan : Rp 1.500.000/bln

Alamat : Desa Sumbertlaseh 10/01 kecamatan Dander Kabupaten

Bojonegoro.

2) Keluhan utama

a) Ibu mengatakan bahwa ia baru saja melahirkan bayinya pada tanggal 21 maret

2020 pukul 19:20 WIB.

b) Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayinya

 c) Ibu mengatakan saat ini (2 jam setelah lahir) bayinya sudah menyusu, dan ibu

senang bayinya sudah keadaan sehat

3) Riwayat kehamilan sekarang

Merupakan kehamilan yang keempat, dengan usia kehamilan 9 bulan, ibu

mengalami KEK dan menjelang persalinan atau pada usia kehamilan 9 bulan.

4) Kebiasaan ibu

Makanan : Ibu makan makanan yang bergizi seperti biasanya ibu

tidak melakukan pantangan terhadap jenis makanan

tertentu.

Obat-obatan/jamu : Ibu hanya mengkonsumsi obat-obatan vitamin yang

diberikan oleh bidan antara lain : B. Compleks, Fe dan

Kalk.

Merokok : Ibu tidak pernah merokok.

Binatang peliharaan : Didalam rumah tidak ada binatang peliharaan.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit diabetes

mellitus, jantung, hipertensi, tidak ada yang memiliki riwayat hamil kembar, dan

dalam keluarga juga tidak ada yang mengalami penyakit TBC dan penyakit lainnya.

6) Riwayat persalinan sekarang

Ibu melahirkan secara spontan ditolong oleh bidan, tidak ada penyulit,

ketuban jernih dan bayi hidup, tidak langsung menangis, pernafasan lambat tidak

teratur, ekstremitas sedikit fleksi, gerakan sedikit, tubuh merah muda seluruhnya.

Penilaian APGAR score 7-8.

Tabel 3.8 APGAR Score

 No. Kategori 1 Menit pertama Menit 5
1. Warna kulit 2 2
2. Denyut jantung 2 2
3. Rangsangan 1 2
4. Tonus otot 1 2
5. Respirasi 2 2
Jumlah 8 10

7) Data fungsi kesehatan

a. Pola nutrisi : Bayi dilakukan IMD, saat pengkajian 1 jam bayi sudah

mendapatkan ASI.

b. Pola eliminasi : BAK 1 x, warna jernih, cair, bau khas dan belum BAB.

c. Pola aktivitas : Bayi tampak aktif.

2. Data Obyektif

1) Antropometri

Berat badan : 3100 gram

Panjang badan : 49 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar lengan atas : 12 cm

Lingkar kepala : 33 cm

Sirkumferensia suboksipito-bregmatika : 31 cm

Sirkumferensia oksipito-frontalis normal : 33 cm

Sirkumferencia oksipito-mentalis : 34 cm

Sirkumferencia submento-bregmatika : 31 cm

2) Tanda-tanda vital

Suhu : 36 0C

HR : 121 x/menit
 Pernafasan : 66 x/menit

3) Pemeriksaan fisik

Kulit : Warna merah muda, tidak pucat, turgor kulit baik, tidak terdapat

rambut lanugo.

Kepala : Tidak ada molase, tidak ada kaput suksedanium, tidak ada sephal

hematom.

Wajah : Tidak oedem, tidak pucat.

Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklea putih.

Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung.

Telinga : Simetris, terdapat daun telinga yang simetris.

Hidung : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun vena jugularis, tidak

ada pembesaran kelenjar limfe.

Dada : Simetris, payudara tidak mengeluarkan cairan, tidak ada tarikan

dinding dada, tidak ada ronchi, whizing.

Abdomen : Tidak ada pembesaran hepar, tidak kembung, bising usus dalam

batas normal, tali pusat tidak ada perdarahan, tidak ada pus, tidak

ada tanda-tanda infeksi, tidak ada kelainan pada abdomen.

Punggung : Tidak ada spina bifida, tidak ada kelainan kongenital.

Genetalia : Bersih, tidak ada ruam, bayi laki-laki, testis sudah berada dalam

skrotum

Anus : Anus berlubang.

Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada fraktur.

4) Pemeriksaan refleks setelah 2 jam lahir (21.59 WIB)

 Reflek moro : Positif, bayi memperlihatkan seperti memeluk ketika ada

rangsangan.

Reflek sucking : Positif, bila sesuatu di masukkan ke mulut bayi menghisap.

Reflek rooting : Positif, bayi menoleh ketika sudut mulut/pipi di sentuh.

Graphs : Positif, jari-jari kaki bayi akan melekuk secara erat saat

menggosokkan sesuatu di telapak kaki bayi.

Palmer graps : Positif, bayi mengenggam telapak tangganya jika di sentuh.

Babinski : Positif, jari-jari bayi menggengam saat bagian bawah kaki diusap.

Tonis neck : Positif, ketika kepala difleksikan ke dada tidak ada tahanan.

3. Analisis Data

Diagnosis : By. Ny. U umur 2 jam neonatus cukup bulan, dengan riwayat normal

4. Penatalaksanaan

Jam : 10.30 WIB

1) Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan bahwa bayinya sudah

dalam keadaan sehat dan tidak ada kelainan. Ibu mengerti.

2) Memberitahu pada ibu untuk tetap memberi kasa kering yang steril pada daerah tali

pusatnya sampai tali pusatnya benar-benar kering, ibu mengerti dan paham.

3) Memberi tahu ibu bahwa bayinya telah diberikan salep mata antibiotik 1% untuk

mencegah terjadinya infeksi pada mata bayi dan perdarahan pada otak bayi pada

pukul 09.30 WIB. Ibu mengerti.

4) Menjaga kehangatan tubuh bayi agar tetap hangat dan tidak terjadi hipotermi

dengan cara memakaikan baju, sarung tangan, sarung kaki, topi dan gedong serta

memberikan minyak telon pada tubuh bayi. Ibu mengerti.

5) Memberi tahu ibu bahwa bayinya telah mendapatkan imunisasi HB0 IM pada pukul

21.30 WIB.
 6) Memberikan KIE pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan bayi terutama pada

daerah lipatan dan juga segera mengganti popok bayi setelah bayi BAK atau BAB,

ibu mengerti dan paham

7) Memberikan suntikan Vit K1 secara IM pada pukul 22.00 WIB untuk mencegah

terjadinya perdarahan

Tabel 3.9 Catatan Perkembangan Bayi Baru Lahir

No Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan

. m
1. 28-03-2020 Ibu mengatakan K/U : Baik By. Ny. ”M” 1. Menjelaskan
16.30 WIB bayinya baik- Kesadaran : umur 6 hari hasil
baik saja, tali Composmentis dengan pemeriksaan
pusat sudah N : 135 x/menit riwayat pada ibu bahwa
lepas, menyusu S : 36,50C normal bayinya sehat
sangat kuat R : 65 x/menit 2. Mengingatkan
BB : 3100 gr kepada ibu
PB : 49 cm untuk selalu
K/U :Tidak memberikaa
pucat, ASI eksklusif
warna kulit 3. Perawatan bayi
merah sehari-hari yaitu
muda, pertahankan
lengkap bayi tetap
dengan hangat, jaga
hasil yang kebersihan, bayi
didapatkan dan lingkungan
pada saat untuk mencegah
pemeriksaa timbulnya
n penyakit dan
BAK : 3-4 iritasi, jaga
x/hari, kebersihan kulit,
dengan bayi hindari
konsistensi kulit lembab
warna dengan
kuning, mengganti
bau khas. minimal 2 kali
BAB : 1 x/hari sehari atau
dengan sewaktu-waktu
konsistensi bila basah.
lunak, bau 4. Berikan KIE
khas. tentang tanda
Tali pusat : bahaya pada
sudah BBL (bayi
terlepas malas minum
dan tidak atau muntah,
No Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan
. m
tanda- kejang atau
tanda merintih, nafas
infeksi. cepat atau
lambat, demam ,
nanah banyak
pada mata bayi,
diare,
perdarahan
telapak tangan
dan kaki kuning,
pusar
kemerahan)
5. Menganjurkan
ibu
memeriksakan
bayinya, apabila
ada keluhan.

2. 06-04-2020 Bayi umur 14 K/U : Baik By. Ny. ”M” 1. Menjelaskan

Jam : 16.00 hari tidak ada Kesadaran : umur 14 hari hasil
WIB keluhan. Composmentis lahir spontan pemeriksaan
Bayi menetek N : 130x/menit biasa dengan kepada ibu
dengan kuat. S : 36,50C bayi baru bahwa bayinya
R : 60x/menit lahir normal sehat.
BB : 3200 gr
PB : 48 cm 2. Mengingatkan
K/U :Tidak ibu untuk rutin
pucat, ikut posyandu
warna kulit agar bayi ibu
merah mendapatkan
muda, imunisasi
lengkap lengkap
dengan 3. Menganjurkan
hasil yang ibu memberikan
didapatkan asi eksklusif
pada saat kepada bayinya.
pemeriksaa 4. Menganjurkan
n ibu untuk selalu
BAK : 3-4 menjaga
x/hari, kebersihan
dengan dengan sering-
konsisten sering
si warna mengganti
kuning, popok/pampres
bau khas. bayi dan
BAB : 1 x/hari membersihkan
dengan daerah sekitar
konsisten genetalia,
si lunak, membersihkan
 No Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan
. m
bau khas. daerah sekitar
mulut setelah
bayi menyusu,
ibu mengerti dan
bersedia.
5. Menganjurkan
kepada ibu
untuk
memeriksakan
bayinya apabila
ada keluhan

3.1 Asuhan Kebidanan Masa Nifas

Tanggal pengkajian : 21 maret 2020

Pukul : 14.00 WIB

Tempat : Puskesmas ngumpak dalem Bojonegoro

Oleh : Ica Bay

1. Biodata

Nama Ibu : Ny. U Nama Suami : Tn. h

Umur : 3 7tahun Umur : 46 tahun

Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

 Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta

Penghasilan : - Penghasilan : Rp 1.500.000/bln

Alamat : Desa sumbertlaseh 10/01 Kecamatan Dander Kabupaten Bojonegoro

2. Data Subyektif

1) Keluhan utama

Ibu mengatakan setelah melahirkan mengeluh nyeri pada jalan lahir dan perut

merasakan mules.

2) Riwayat obstetrik yang lalu

Tabel 3.6 Riwayat Obstetri Nifas Ny. U

Kehamilan Persalinan Bayi Nifas
Jenis Penolong Tempat
BBL/PB
Anak ke

Ket
Suami

Umur

No
Lakts
Peny

Peny

Peny
Sex
UK

Ket
PKM
BPM
Tind

Bdn
dkn
Spt

SC

RS
Dr

2700 3700 2900kg

7.5 th

1 1 1 9 - √ - - - √ - √ - - - L - √ - -
2jam 2,3th 2th

2 1 2 9 - √ - - - √ - √ - - - L - √ - -
kg kg

3 1 3 9 - √ - - - √ - √ - - - P - √ - -
3100kg

4 1 4 9 - √ - - - √ - - √ - L √ - -

3) Riwayat persalinan sekarang

 Ibu mengatakan sudah lega melahirkan anak ke empat di PUSKESMAS

Ngumpak Dalem Bojonegoro. pada tanggal 21 mei 2020 ditolong oleh bidan, pukul

19.20 WIB, bayi laki-laki, lahir spontan dan langsung menangis. BB 3100 gram,

PB 49 cm, tidak ada kelainan. Pukul 19.25 WIB placenta lahir spontan, lengkap,

perdarahan + 150 cc, pada perineum tidak dijahit, setelah bayi lahir bayi dirawat

bersama ibu, bayi menyusu dengan kuat dan tidak ada penyulit pada ibu maupun

pada bayinya, ibu mendapatkan terapi amoxilin 500 mg 3 kali sehari, asam

mefenamat 500 mg 3 kali sehari, vit A 200.000 IU, Fe 60 mg 1 kali sehari.

4) Riwayat kesehatan ibu (Nifas sekarang)

Ibu mengatakan terasa nyeri pada daerah perenium dan belum bisa BAB,

ibu sudah menyusui bayinya, ibu ingin memberi ASI saja sampai usia 6 bulan dan

melanjutkannya sampai usia 2 tahun sesuai anjuran bidan.

5) Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang menderita tekanan darah tinggi, penyakit

jantung, asma, kencing manis dan penyakit kronis yang lainnya.

6) Data fungsional kesehatan

a. Nutrisi, Ibu makan 3 kali sehari, porsi sedang, komposisi nasi, sayur (wortel,

bayam), lauk (tempe, tahu, kadang ayam atau daging) dan buah pisang, minum

air putih ± 7 gelas.

b. Eliminasi, Ibu sudah kencing 2 jam setelah melahirkan tetapi belum BAB.

c. Aktifitas, ibu jalan ke kamar mandi untuk BAK, dan ibu juga mulai duduk-

duduk.

d. Kebersihan, ibu sudah mandi dan ibu cebok dari arah belakang ke depan tiap

selesai BAK.
 7) Riwayat dan Perencanaan kontrasepsi

Setelah persalinan ini ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi suntik 3

bulan

8) Hubungan seksual

Ibu berencana selama 42 hari setelah persalinan tidak akan melakukan

hubungan seksual.

9) Riwayat Pernikahan

Menikah 1 kali, umur pertama menikah 19 tahun, lama menikah 9 tahun.

10) Riwayat psiko-sosial dan budaya pada nifas ini

Psiko : Ibu merasa senang atas kelahiran bayinya.

Tradisi : Ibu tidak berpantang pada jenis makanan tertentu (seperti telur,

daging dan ikan). Ada kebiasaan selapanan (36 hari) mensyukuri

kehamilan dan pemberian nama bayi, ibu tidak membuang ASI

yang keluar pertama kali.

2. Data Obyektif

1) Pemeriksaan umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. Tekanan darah : 110/70mmHg

c. Denyut nadi : 80 x/menit

d. Pernafasan : 22 x/menit

e. Suhu : 360C

f. BB/TB : 42 kg/146 cm

2) Pemeriksaan fisik

a. Muka : Tidak pucat, tidak kuning, tidak terdapat edema.

 b. Kepala : Bentuk mesochepal, simetris, tidak ada benjolan abnormal

c. Rambut : Rambut hitam, bersih tidak berketombe.

d. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih.

e. Hidung : Simetris, tidak ada secret, tidak ada polip.

f. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak terlihat serumen, bentuk normal.

g. Mulut : Bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi bersih tidak ada caries.

h. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe, pembesaran kelenjar

thyroid maupun pelebaran vena jugularis.

i. Dada : Payudara simetris, tidak ada benjolan yang abnormal, puting

susu menonjol, kolostrum sudah keluar, ASI (+), payudara

penuh.

j. Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, uterus teraba keras.

k. Genetalia : Terdapat pengeluaran darah, lokea rubra, tidak ada luka

jahitan, tidak ada tanda-tanda infeksi.

l. Ekstremitas : Tidak ada edema pada ekstremitas bawah kanan-kiri. Juga

tidak terdapat varises.

m. Anus : Tidak ada hemoroid.

3. Analisis Data

Diagnosis : P4A0 2 ½ jam post partum fisiologis.

4. Penatalaksanaan 2 ½ jam post partum fisiologis puskesmas ngumpak dalem

Bojonegoro

Tanggal 21 maret 2020 Jam : 10.30 WIB

 1) Menjelaskan pada ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu

dan bayi dalam keadaan baik, ibu mengerti.

2) Memberikan konseling pada ibu dan keluarga cara massase fundus uteri untuk

mencegah perdarahan pada masa nifas, ibu dan keluarga mengerti dan akan

melakukannya.

3) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi dan tidak boleh

melakukan pantang makanan, ibu bersedia.

4) Melakukan masase fundus uteri, selama 15 detik dengan cara meletakkan telapak

tangan di fundus dilakukan dengan gerakan melingkar dan lembut hingga uterus

berkontraksi (fundus teraba keras). Ibu tampak lebih nyaman.

5) Menganjurkan ibu memberikan ASI tanpa dijadwal, karena dapat memacu hormon

prolaktin dan memperlancar produksi ASI. Ibu mengerti dan bersedia menyusui

bayi sesering mungkin.

6) Mengajarkan ibu cara menyusui yang benar untuk menghindari lecet pada puting

susu, ibu mengerti dan bersedia.

7) Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygiene dengan cara mengganti

pembalut dan celana dalam minimal 2x sehari dan jika basah ganti pembalut dan

celana dalam yang bersih dan kering, ibu mengerti.

8) Menganjurkan ibu untuk rutin minum obat yang telah diberikan oleh bidan, asam

mefenamat 3 x 500 mg dan amoxilin 3 x 500 mg secara rutin, ibu bersedia.

Tabel 3.7 Catatan Perkembangan Masa Nifas Ny. U di puskesmas ngumpak dalem Bojonegoro

No. Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan

m
1. 21-03-2020 - Ibu Pemeriksaan Ny. U P4A0 1. Memberitahu ibu
01.30 WIB mengatakan Umum 6 jam post dan keluarga hasil
mengeluarkan Keadaan umum : partum pemeriksaan bahwa
cairan merah Baik dengan nifas kondisi ibu dan
- Terasa nyeri Kesadaran : normal bayinya baik-baik
No. Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan
m
pada Composmentis saja, ibu dan
perineum. TD : 100/80 mmHg keluarga mengerti
- Tidak ada N : 82 x/menit dan paham dengan
kesulitan S : 36,00C penjelasan yang
dalam RR : 22 x/menit disampaikan.
menyusui Pemeriksaan Fisik 2. Menganjurkan ibu
bayinya 1. Muka : simetris, untuk makan
- Tidak ada tidak oedem, makanan yang
pantangan tidak anemia. bergizi dan
makanan 2. Payudara : ASI seimbang
tertentu. sudah keluar diantaranya nasi,
lancar. sayur, lauk serta
3. Abdomen : TFU buah-buahan, ibu
2 jari dibawah paham dengan
pusat, kandung penjelasan yang
kemih kosong, diberikan.
kontraksi baik, 3. Menjelaskan pada
uterus teraba ibu dan keluarga
keras. tanda bahaya masa
4. Genetalia : tidak nifas.
terdapat luka 4. Mengingatkan ibu
perenium, Lokia untuk menyusui
rubra, perdarahan bayinya tanpa
± 50 cc dijadwal, sehingga
dapat memacu
hormon prolaktin
dan memperlancar
produksi ASI
5. Mengajarkan ibu
cara perawatan
payudara agar
produksi ASI lancar
ibu mengerti dan
bersedia melakukan
perawatan
payudara.
6. Menganjurkan ibu
untuk beristirahat
dengan cukup (Ibu
tidur apabila bayi
tidur) agar produksi
ASI tidak
terganggu, ibu
mengerti dan
paham.
7. Menjaga bayi agar
tetap sehat dengan
cara mencegah
hipotermi.
No. Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan
m
8. Menganjurkan ibu
kontrol ulang 1
minggu lagi atau
sewaktu-waktu bila
ada keluhan atau
tanda-tanda bahaya.

2. 26-03-2020 Ibu nifas 7 hari Pemeriksaan Ny. U P4A0 1. Menjelaskan hasil

16.00 WIB tidak ada keluhan Umum 3 hari post pemeriksaan pada
KU : Baik partum ibu.
Kesadaran : dengan nifas 2. Memastikan
Composmentis normal involusi uterus
TD : 110/80 mmhg berjalan normal,
N : 84 x/menit uterus berkontraksi,
S : 36,00C fundus dibawah
RR : 22 x/menit umbilikus, tidak
Pemeriksaan Fisik ada perdarahan
1. Payudara : ASI abnormal, dan tidak
keluar lancar ada bau.
2. Abdomen : TFU 3. Menilai adanya
teraba tanda-tanda demam,
pertengahan infeksi atau
antara pusat perdarahan
dengan simfisis, abnormal.
kandung kemih 4. Mengingatkan ibu
kosong. untuk selalu makan
3. Genetalia : luka makanan yang
perineum , tiidak bergizi dan
ada tanda-tanda seimbang
infeksi, lokhea diantaranya nasi,
sanguinolenta. sayur, lauk serta
buah-buahan, ibu
paham dengan
penjelasan yang
diberikan.

5. Memastikan ibu
menyusui dengan
benar dan tidak ada
tanda-tanda adanya
penyulit.
6. Memberikan
konseling pada ibu
mengenai asuhan
pada bayi, tali
pusat, menjaga bayi
tetap hangat, dan
perawatan bayi
sehari-hari.
No. Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan
m
7. Menganjurkan ibu
menjaga
kebersihan/
personal hygiene
dan cara cebok
yang benar (dari
depan kebelakang)
dan sering ganti
pembalut, ibu
mengerti.
8. Mengingatkan ibu
untuk rutin minum
obat yang telah
diberikan oleh
bidan, asam
mefenamat 3 x 500
mg dan amoxilin 3
x 500 mg secara
rutin, ibu bersedia
9. Menganjurkan ibu
kontrol sewaktu-
waktu bila ada
keluhan, ibu
bersedia

Tabel 3.8 Catatan Perkembangan Masa Nifas Ny. U di Rumah Ny. “H”

No. Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan

m
1. 29-03-2020 Ibu nifas 7 hari Pemeriksaan Ny. U P4A0 1. Menjelaskan hasil
19.00 WIB tidak ada keluhan Umum 7 hari post pemeriksaan pada
KU : Baik partum ibu.
Kesadaran : dengan nifas 2. Memastikan
Composmentis normal involusi uterus
TD : 120/80 mmhg berjalan normal,
N : 84 x/menit uterus berkontraksi,
S : 36,00C fundus dibawah
RR : 22 x/menit umbilikus, tidak
Pemeriksaan Fisik ada perdarahan
4. Payudara : ASI abnormal, dan tidak
keluar lancar ada bau.
5. Abdomen : TFU 3. Menilai adanya
teraba tanda-tanda demam,
pertengahan infeksi atau
antara pusat perdarahan
No. Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan
m
dengan simfisis, abnormal.
kandung kemih 4. Mengingatkan ibu
kosong. untuk selalu makan
6. Genetalia : luka makanan yang
jahitan tidak ada, bergizi dan
tiidak ada tanda- seimbang
tanda infeksi, diantaranya nasi,
lokhea sayur, lauk serta
sanguinolenta. buah-buahan, ibu
paham dengan
penjelasan yang
diberikan.
5. Memastikan ibu
menyusui dengan
benar dan tidak ada
tanda-tanda adanya
penyulit.
6. Memberikan
konseling pada ibu
mengenai asuhan
pada bayi, tali
pusat, menjaga bayi
tetap hangat, dan
perawatan bayi
sehari-hari.
7. Menganjurkan ibu
menjaga
kebersihan/
personal hygiene
dan cara cebok
yang benar (dari
depan kebelakang)
dan sering ganti
pembalut, ibu
mengerti.

8. Mengingatkan ibu
untuk rutin minum
obat yang telah
diberikan oleh
bidan, asam
mefenamat 3 x 500
mg dan amoxilin 3
x 500 mg secara
rutin, ibu bersedia
9. Menganjurkan ibu
kontrol sewaktu-
waktu bila ada
keluhan, ibu
No. Tanggal/Ja Subyektif Obyektif Analisa Data Penatalaksanaan
m
bersedia

2. 22-04-2020 Ibu nifas 30 hari Pemeriksaan Ny. U P4A0 1. Menjelaskan hasil

15.00 WIB mengatakan tidak Umum 30 hari post pemeriksaan
ada keluhan Keadaan umum : partum kepada ibu bahwa
Baik dengan nifas keadaan ibu sehat,
Kesadaran : normal ibu mengerti
Composmentis 2. Mengingatkan ibu
TD : 110/80 mmHg menjaga pola
N : 86 x/menit tidurnya yang
S : 36,70C disesuaikan dengan
RR : 20 x/menit pola tidur bayi, ibu
Pemeriksaan Fisik bersedia.
1. Payudara : ASI 3. Menganjurkan ibu
keluar lancar untuk tetap
2. Abdomen : TFU mengonsumsi
tidak teraba makanan bergizi
diatas symfisis, dan melarang ibu
tidak terdapat berpantang
massa. makanan (ikan laut,
3. Lokia : Alba telur, ayam, air
(cairn putih yang putih) ibu bersedia.
terdiri dari 4. Mengevaluasi
leukosit dan sel- menyusui bayi. Ibu
sel) hanya memberikan
ASI tanpa
tambahan lain dan
bayi menyusu
semakin kuat
5. Menganjurkan ibu
kontrol 1 bulan
apabila ada
keluhan, ibu
bersedia.

3.2 Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana (KB)

Tanggal pengkajian : 02 Mei 2020

Pukul : 16.30 WIB

Tempat : PUSKESMAS Ngumpak Dalem Bojonegoro

Oleh : Ica Bay

1. Data Subyektif

1) Identitas
 Nama ibu : Ny. U Nama suami : Tn. h

Umur : 37 tahun Umur : 46 tahun

Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta

Penghasilan : - Penghasilan : Rp 1.500.000/bln

Alamat : Desa Sumbertlaseh 10/01 Dander Kabupaten Bojonegoro

2) Keluhan utama

Ibu mengatakan masih nyeri pada genetalia, setelah menggunakan KB IUD

jenis Copper-T 380A.

3) Riwayat menstruasi

Menarche : 14 tahun

Siklus : 28-30 hari

Lama : 6-7 hari

Teratur/tidak : Teratur

Karakteristik : Cair, kadang menggumpal.

4) Riwayat KB

Sebelum kehamilan ini ibu menggunakan KB pil, selama 2 bulan.

5) Riwayat kesehatan klien

Ibu mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti hepatitis, TBC,

menahun maupun penyakit keturunan seperti ginjal, hipertensi, DM.

6) Riwayat kesehatan keluarga

 Ibu mengatakan baik anggota keluarganya maupun dari suami tidak

mempunyai riwayat penyakit menular seperti hepatitis, TBC. Bapak dari klien

memiliki penyakit asma, tidak ada yang menderita hipertensi, DM, kanker.

7) Pola fungsional kesehatan

a. Nutrisi

Ibu mengatakan sudah makan 1 kali, yaitu makanan yang disediakan rumah

sakit, nasi, lauk pauk (tahu, tempe dan telur), sayur sop, 1 buah pisang dan 1

buah pepaya.

b. Eliminasi

BAK : 1 x lancar (tidak ada gangguan)

BAB : belum BAB.

c. Istirahat

Ibu mengatakan tidur siang ± 1,5 jam dan bangun ketika bayinya menangis

(jam 14.30 WIB).

d. Aktivitas

7 jam setelah persalinan ibu mulai belajar menekuk kakinya, lalu miring kearah

kiri bergantian ke arah kanan, sudah mampu duduk dan berjalan sendiri ke

kamar mandi.

e. Seksualitas

Ibu mengatakan tidak akan melakukan hubungan seksual sampai dengan 42

hari setelah persalinan.

8) Riwayat Pernikahan

Ibu menikah 1x, umur pertama menikah 19 tahun, lama menikah 9 tahun.
 9) Data psiko sosial budaya pada KB

Psiko : Ibu senang mendapatkan dukungan dari suami dan keluarga dalam

memilih alat kontrasepsi KB, yang bertujuan untuk menjarangkan

kehamilan.

Tradisi : Dalam penggunaan KB tidak ada pantangan dengan agama yang dianut

ibu.

2. Data Obyektif

1) Pemeriksaan umum

Kesadaran : Composmentis

TTV : TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/menit

TB : 146 cm

BB : 40 kg

2) Pemeriksaan fisik

a. Muka : Tidak pucat, tidak odem.

b. Mata : Konjungtiva merah muda, sklera putih

c. Dada : Pada mammae tidak ada nyeri tekan, juga tidak ada benjolan

yang abnormal

d. Abdomen : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

e. Genetalia : Bersih, Tidak ada luka, kemerahan, tidak nyeri tekan.

f. Ekstremitas : Tidak ada odema, tidak ada varises.

3. Analisa Data

Diagnosa : PIVA0, 7 jam postpartum akseptor KB IUD jenis Copper-T 380A.

4. Penatalaksanaan
 Tanggal : 02-05-2030 Jam : 16.45 WIB

1) Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu setelah dipasang KB IUD jenis Copper-

T 380A bahwa keadaannya baik. Ibu mengerti tentang keadaan dirinya setelah

menggunakan KB IUD jenis Copper-T 380A.

2) Menjelaskan mengenai hal-hal yang perlu diperhatikan yaitu memeriksa benang

IUD dengan memasukkan 1 jari ke dalam vagina setiap bulan setelah menstruasi.

Ibu paham dan mengerti penjelasan yang diberikan tentang cara memeriksa benang

IUD jenis Copper-T 380A.

3) Menjelaskan kembali keuntungan dan kerugian dari kontrasepsi IUD jenis Copper-

T 380A, ibu mengerti dan paham.

4) Menganjurkan pada ibu untuk melakukan kotrol ulang 2 minggu lagi atau pada

tanggal 26 mei 2020, untuk memastikan KB IUD jenis Copper-T 380A masih tetap

terpasang dengan baik. Ibu bersedia untuk kontrol ulang di Puskesmas.

Tabel 3.10 Catatan Perkembangan Pelayanan Kontrasepsi Ny. U

No Tanggal/Ja Subjektif Objektif Analisa Penatalaksanaan

. m Data
1. 02-06-2020 Ibu K/U : Baik Ny.”U” 1. Menyampaikan
15.30 WIB mengatakan Kesadaran : PIVA0 30 hasil
tidak Composmentis hari pemeriksaan
mengalami TD : 110/70 akseptor yang telah
gangguan mmHg baru KB dilakukan.
setelah N : 84 x/menit IUD jenis Keadaan umum
menggunaka S : 36,70C Copper-T ibu baik,
n KB IUD Muka : Tidak 380A. kesadaran
pucat, tidak odem. composmentis,
Mata : TTV dalam batas
Konjungtiva merah normal, tidak ada
muda, sklera putih nyeri tekan.
Dada : Pada 2. Menjelaskan
mammae tidak ada pada ibu tentang
nyeri tekan, juga efek samping
tidak ada benjolan IUD yaitu adanya
yang abnormal, perubahan pola
ASI keluar lancar. haid seperti
Abdomen : tidak amenorea (tidak
teraba massa, tidak haid), spotting
No Tanggal/Ja Subjektif Objektif Analisa Penatalaksanaan
. m Data
ada nyeri tekan (pendarahan
pada abdomen. bercak), infeksi,
Genetalia : Bersih, berat badan
tidak ada varises, naik/turun. Ibu
tidak nyeri tekan. mengerti dengan
Ekstremitas : penjelasan yang
Tidak ada odema, diberikan
tidak ada varises
dan keterbatasan
gerak.