Lampiran 1

LEMBAR OBSERVASI DATA REKAM MEDIK

BIODATA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK DI RUMAH SAKIT

PKU MUHAMMADIYAH CEPU

No. Responden : ........................................

No. Register : ........................................

Pertanyaan tentang biodata responden

1. Usia : …………………… tahun
21-30 tahun 41-50 tahun
31-40 tahun 51-60 tahun

2. Jenis Kelamin ( L / P )
3. Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah SMA/Sederajat
SD/sederajat Perguruan tinggi
SMP/Sederajat

4. Pekerjaan

Tidak bekerja Wiraswasta Buruh

PNS Tani …………………………

Observasi Data Periode penanganan Dan masa penyembuhan pasien

1. Pasien MRS : Jam ……………WIB, Tanggal ………………………

2. Waktu pertama kali terjadi serangan stroke :

Jam ……………WIB, Tanggal ………………………

3. Waktu pertama kali mendapat perawatan :

Jam ……………WIB, Tanggal ………………………

4. Lama hari rawat : …….. hari