Refrat Fistula Vagina
Refrat Fistula Vagina
PENDAHULUAN
1
BAB II
KEPUSTAKAAN
2.1. Definisi
Fistula urogenital diartikan sebagai suatu hubungan abnormal antara dua
atau bahkan lebih organ internal urogenital atau terbentuknya hubungan antara
saluran kemih (uretra,kandung kemih, ureter) dan saluran genital (vagina, uterus,
perineum)(Clement, 2001).
2.2. Etiologi
Fistula pada rektum dan vagina atau uretra dapat disebabkan oleh etiologi
yang berbeda. Hal ini dapat disebabka oleh kelainan kongenital maupun yang
didapat seperti inflamasi, infeksi, neoplasma atau trauma. Fistula iatrogenik dapat
disebabkan oleh pembedahan pevik (Zmora, 2006 ).
Obstetri
Cedera saat proses melahirkan adalah penyebab paling umum dari fistula
rektovaginal persentase50-90%. obstetri rektovaginal fistula yang paling sering
terlihat setelah laserasi tingkat4 yang tidakcukup diperbaiki atau dikenal perineum
atau perbaikan yang rusak karena infeksi. Di negara-negara barat, primiparity,
peningkatan berat badan lahir, penggunaan garis tengah episiotomi,
danpenggunaan forsep vagina adalah faktor yang telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko untuklaserasi derajat keempat perineum. Di negara
berkembang, nekrosis septum rektovaginal karenatahap kedua lama atau macet
tenaga kerja juga dapat menyebabkan fistula rektovaginal. Fistularektovaginal,
Namun, komplikasi lahir langka, terjadi dalam waktu kurang bahwa 0,1% dari
kelahiran vagina.
Penyakit Crohn
Fistula rektovaginal telah dilaporkan terjadi pada pasien dengan penyakit
Crohn dan kolitisulserativa. Namun, sifat transmural dari proses inflamasi terlihat
pada hasil penyakit Crohn ditingkat yang lebih tinggi fistulization. Dalam
serangkaian 886 wanita dengan penyakit Crohn diRumah Sakit St Mark, 10,2%
2
mengembangkan beberapa bentuk fistula anovaginal ataurektovaginal. Fistula
rektovaginal dan fistula bentuk lain dari penyakit perianal mungkinmendahului
gejala usus. Secara umum, semakin distal lokasi penyakit usus, semakin tinggi
risikofistula rektovaginal. Demam dari 25% dari pasien dengan penyakit Crohn
terbatas pada usus kecilmemiliki penyakit dubur, dibandingkan dengan lebih dari
50% dari pasien dengan penyakitkolorektal.
Pasca operasi
Fistula rektovaginal dapat hasil dari komplikasi dari operasi transanal atau
transvaginal serta darikomplikasi dari histerektomi, reseksi anterior rektum atau
anastomosis kantong anal ileum.Insiden fistula rektovaginal setelah operasi untuk
kanker rektal rendah dilaporkan menjadi 0,1-10% dan kejadian dilaporkan fistula
vagina setelah kantong kantong J ileoanal adalah 3-12%. Inihasil fistula dari
penggabungan dinding vagina posterior di garis pokok EEA dari anastomosis
ganda-stapled atau dari drainase abses panggul dari kebocoran anastomotic
melalui vagina. Fistularektovaginal juga telah dilaporkan sebagai komplikasi
pengobatan PPH wasir internal dan prosedur STARR untuk buang air besar
terhambat.
Infeksi
Setiap proses infeksi yang melibatkan septum rektovaginal dapat
mengakibatkan fistularektovaginal. Penyebab paling umum adalah infeksi ac
fistula abses yang mengalir melalui septumrektovaginal ke dalam vagina.
Drainase abses divertikular melalui septum rektovaginal dapatmengakibatkan
fistula rektovaginal tinggi. Penyebab infeksi yang kurang umum termasuk
TBC,lymphogranuloma venereum, dan schistomosomiasis.
Keganasan / Pengobatan keganasan
Kanker primer atau berulang di wilayah anogenital dapat hadir sebagai
fistula rektovaginal, baikdari ekstensi lokal penyakit atau sebagai komplikasi dari
terapi. Terapi radiasi adjuvan memainkanperanan yang semakin meningkat dalam
pengelolaan kanker banyak dan merupakan terapi utamauntuk karsinoma sel
skuamosa serviks dan lubang anus. Fistula rektovaginal merupakan komplikasi
baik dijelaskan dari terapi radiasi panggul. Akut dapat terjadi sebagai akibat dari
radiasi sangat mengikis diinduksi ulkus pada dinding anterior rektum atau dari
3
nekrosis karsinoma melibatkanseptum rektovaginal. Insiden fistula rektovaginal
berikut radioterapi panggul bervariasi bentuk0,3% sampai 6% dan berhubungan
dengan dosis terapi radiasi dan teknik yang digunakan.Kebanyakan fistula
berhubungan dengan pengobatan berkembang antara enam bulan dan duatahun
setelah terapi. Sebelum histerektomi meningkatkan risiko pembentukan fistula.
2.3. Patofisiologi
Trauma pada kandung kemih saan melakukan tindakan hiaterektomi yang
sulit atau persalinan operatif section cesarean (SC) dapat menimbulakan fistula
vesikovagina. Kebanyakan terbentuk fistula vesikovagina saat melakukan diseksi
tumpul yang luas pada daerah kandung kemih saat melakukan pemisahan lapisan
kandung kemih. Hal ini menyebabkan devaskularisasi atau robekan yang tidak
teridentivikasi pada dinding posterior kandung kemih. Hal lain dalam tindakan
pembedahan yang menyebabkan terjadinya fistula adalah jahitan pada puncak
vagina yang secara kebetulan melibatkan kandung kemih, keadaan ini menjadikan
jaringan sekitarnya iskemia, nekrosis dan selanjutnya menjadi fistula (Elkin,
1994).
Fistula sebagai hasil dari suatu proses persalinan terjadi saat persalinan
lama atau dengan kesulitan. Bagian kepala janin akan menekan bagian trigonal
dan leher kandung kemih dengan menekan ke bagian tulang pubis pada simpisis.
Keadaan demikian juga menyebabkan iskemia dan nekrosis (Vasavada. 2006).
Fistula yang timbul sebagai komplikasi radiasi tidak tampak dalam kurun
waktu tahun setelah radiasi. Manifestasi lambat tersebut disebabkan oleh
perubahan lanjutan efek radiasi. Timbul fibrosis pada jaringan subepiteleal,
hialinisasi jaringan ikat akan tampak dengan pemeriksaan histology. Perubahan
pada pembuluh darah tersebut akan mengkasilkan atropi atau nekrosis pada epitel
kandung kemih, kemudian terjadi ulserasi atau terbentuk fistula(Vasavada, 2006).
2.4. Klasifikasi
Belum dijumpai kesepakatan yang menjadi standar untuk menentukan satu
pembagian ataupun tingkat keparahan fistula urogenital. Berbeda penulis
nampaknya menentukan klasifikasi yang berbeda pula. Hamlins menentukan
4
klasifikasi berdasarkan penilaian subjektif dari hasil penilaian kerusakan yang
dijumpai. Arrowsmith menyarankan pemakaian system scoring untuk dapat
memprediksi luaran penderita fistula (Wall, 2006)
Klasifikasi terdahulu oleh Sims (1852) yang melakukan pembagian fistula
berdasarkan lokasinya pada vagina, klasifikasi tersebut adalah (Wall, 2006) :
1. Uretro-vaginal, yaitu kerusakan terjadi melibatkan uretra
2. Fistula yang melibatkan leher kandung kemih atau pangkal uretra
3. Fistula yang melibatkan dasar kandung kemih
4. Fistula utero-vesikal, dengan bagian terbuka pada uterus dan kanalis
serviks
Namun pada umumnya, terdapat dua faktor yang sangat penting yang harus
dilibatkan dalam setiap pembagian suatu fistula urogenital dengan maksud untuk
mendapatkan prediksi nilai luaran yang lebih akurat. Faktor tersebut adalah :
1. Besarnya kerusakan, yang diukur berdasarkan besarnya fistula, jaringan
parut yang ada pada vagina dan kandung kemih.
2. Keterlibatan dengan mekanisme aliran urin, yang berarti penentuan lokasi
pada uretra dan leher kandung kemih. Untuk menilai kerusakan objektif
yang terjadi pada bagian leher kandung kemih sangat sulit dilakukan,
namun demikian pengukuran panjang urethra yang sehat dapat
menghasilkan suatu penilaian yang cukup terpercaya (Tafesse, 2006)
5
Fistula vesikovaginal dapat dibagi lagi berdasarkan lokasi anatomi fistula
tersebut. Klasifikasi tersebut adalah (Tafesse, 2006) :
1. Juxtauretral, melibatkan leher kandung kemih dan proksimal uretra dengan
kerusakan mekanisme spingter dan terkadang disertai hilangnya uretra.
2. Midvaginal, tanpa melibatkan leher kandung kemih dan trigonum
3. Juxtaservikal, terbuka sampai forniks anterior dengan kemungkinan
melibatkan ureter bagian distal
4. Vesikoservikal atau vesikouterina
5. Masife, kombinasi 1 sampai 3 dengan bekas parut dan melibatkan tulang
simfisis, sering melibatkan ureter pada pinggir fistula dan prolapsus
kandung kemih melalui lubang fistula yang besar.
6. Compound, melibatkan rektovaginal atau ureterovaginal
6
Secara sedarhana dapat diklasifikasikan kedalam 2 jenis fistula, yaitu
(Kohli,2007):
1. Fistula simple, panjang vagina normal, fistula diameter tidak lebih 2 cm
dan tidak dijumpai riwayat radiasi atau keganasan vaginal atau serviks.
2. Fistula complex, panjang vagina lebih pendek, terdapat riwayat penyakit
keganasan yang menjalani radiasi dan panjang fistula > 3 cm.
7
kekuatan umtuk kehamilan berikutnya. Sistem keyakinan, dan nilai-nilai budaya
dan sosial yang sangat tertanam menjadi suatu penghalang yang mencegah wanita
muda mampu mengelola hidup dan tubuh mereka sendiri(WHO, 2006).
2.6. Diagnosa
2.6.1. Anamnesis
Adanya kebocoran urin melalui vagina tanpa rasa nyeri dan terjadi setelah
persalinan atau operasi dan radiasi. Pada fistula yang kecil urin dapat merembes
atau terjadi sekali sekali tergantung pada vesika yang terisi penuh atau posisi
tubuh. Gejala yang paling sering pada fistula vagina adalah inkonensia total
involunter. Dijumpai iritasi pada daerah vulva, paha dan infeksi saluran kemih.
Dalam anamnesis harus diupayakan mengetaui penyebab fistula dengan
pertanyaan yang spesifik tentang etiologi. Juga diperoleh catatan medis
sebelumnya tentang penyakit, kondisi atau terapi yang bisa saja menyebabkan
berkembangnya fistula dan juga setia[ prosedur yang mungkin pernah dilakukan
untuk penyembuhan fistula (Djokic. 1999).
Gejala yang paling umum dari fistula rektovaginal merupakan bagian dari
gas, feces, atau lendir keluar melalui vagina. Gejala ini bisa disalah artikan
sebagai inkontinensia tinja. Gejala tambahan termasuk dispareunia, keputihan
kronis. Dengan fistula kecil, satu-satunya gejala mungkinkeputihan berbau busuk
atau episode berulang menjadi vaginitis. Di lain waktu, gejala yang berhubungan
dengan penyakit yang mendasari mungkin mendominasi. Tenesmus, diare, dan
perdarahan rektum merupakan gejala menonjol pada pasien dengan penyakit
inflamasi usus. Kadang-kadang, fistula rektovaginal mungkin tanpa gejala
(Zmora, 2006).
Secara umum fistula vagina disebabkan oleh proses persalinan yang lama
sehingga kepala janin menekan vagina dan jaringan kandung kemih yang
menyebabkan nekrosis dan terbentuk fistula. Fistula vagina juga sering terjadi
pada wanita yang mengalami kekurangan gizi, bertubuh kecil, hamil pada usia
yang sangat muda dan pasien pasien dengan CPD (UNFPA, 2003).
8
2.6.2. Pemeriksaan Vagina
Vulva dan perineum biasanya basah dan disertai urin. Dengan
menggunakan speculum biasanya mudah mencari lokasi fistula urogenital yang
melibatkan kandung kemih atau uretra bila pasien diperiksa dengan posisi
litotomi. Dipakai spekulum sims untuk melihat dinding vagina dan bisa digunakan
probe kecil untuk melihat fistula diantara uretra dan kandung kemih dengan
vagina. Adanya urin pada forniks posterior vagina merupakan keadaan yang
abnormal. Wlaupun pemeriksaan vagina dapat menentukan lokasi fistula dan
kebocoran dapat diperlihatkan, namun penilaian lebih lanjut masih dibutuhkan
(Santoso, 2002)
9
Uji air dan udara bisa digunakan untuk mendeteksi fitel vesikovagina.
Pasien dengan knee-chest position, vagina diisi dengan air steril atau saline
normal dan udara atau carbon dioksida dimasukkan ke kandung kemih melalui
kateter transurethral kecil. Gas yang keluar melalui fistula dibuktikan oleh
gelembung-gelembung cairan di dalam vagina (Pranata, 2007).
2.6.4. Endoskopi
Cystourethroscopy adalah bagian penting dari penilaian prabedah pasien
dengan vistula urogenital. Ini membantu memastikan lokasi anatomis yang pasti
dari fistula dan hubungan fistula vesikovagina dengan muara uretra. Yang
penting, Cystourethroscopy juga memungkinkan penilaian jaringan di sekitar
fistula. Kondisi jaringan ini menentukan ketepatan waktu perbaikan secara bedah.
Ada kemungkinan bahwa Cystourethroscopy harus diulang beberapa kali selama
penanganan prabedah distula urogenital (Shobeiri, 2001).
2.6.5.Laboratorium
Dilakukan pemeriksaan kadar urea dari caira yang keluar dari vagina. Jika
dicurigai suatu fistula hasil kadar ure yang tinggi menendakan cairan yang keruar
mengandung urin. CAiran urin sebaiknya dilakukan kultur dan uji sensitivitas, apa
ada infeksi maka diberikan terapi antibiotic yang sesuai (Riley, 2004).
2.7. Penatalaksanaan
2.7.1. Penatalaksaan konservatif
Jika fistula yang dijumpai beberapa hari setelah pembedahan ginekologi,
kateter suprapubis atau transurethral terpasang dan dipertahankan sampai 30 hari.
Fistula vesiko-vagina yang kecil < 1 cm akan hilang atau berkurang selama
periode waktu tersebut.Fistula vagina yang kecil dapat sembuh dengan
pemasanngan kateter foley. Fistula yang terjadi dapat menutup spontan kembali
setelah 3 minggu pemasangan kateter untuk drainase urin. Jika dalam kurun waktu
30 hari setelah pemasangan kateter tidak terdapat perubahan,menandakan fistula
tidak akan menutup secara spontan (Kohli.2007).
10
Pemberian kortikosteroid diharapkan dapat mempercepat penyembuhan
dengan mengurangi edema dan fibrosis pada fistula (Junizaf, 2002).
11
Posisi Lawson
Posisi ini ideal untuk fistula pada uretra proksimal dan leher kandung
kemih. Pasien di tempatkan dalam posisi prone dengan lutut diangkat
melebar disangga dengan penyangga kaki, dikombinasi dengan anti
tredelenberg sehingga lapangan operasi lebih jelas
Posisi Jackknife.
Posisi ini ideal untuk fistula pada uretra proksimal dan leher kandung
kemih. Pasien ditempatkan pada posisi prone dengan abduksi dan fleksi
panggul.
Posisi dorsal litotomi
Posisi dorsal litotomi dengan tredelenberg merupakan posisi yang baik
untuk reparasi fistula vesikovagina yang tinggi.
12
Dengan tarikan pada jahitan penggantung ini, dibuat gambaran lingkaran
atau oval 2 cm ke segala arah dari tepi lubang fistula, dan ini secara kasar
dibagi menjadi empat kuadran.
Hidrodiseksi dengan saline atau bahan vasokontriksi encer bisa digunakan
untuk memisahkan epithelium vagina di dalam lingkaran dari lapisan otot
di bawahnya. Semua jaringan epithelium di daerah lingkaran tersebut
dibuang. Penempatan kateter balon kecil melalui fistula dapat membantu
dalam mobilisasi dan memaparkan puncak vagina.
Setelah seuruh epithelium vagina di anagkat, vagina ditutup ke atas
saluran fistula dengan lapisan pertama jahitan terputus bahan yang dapat
diserap dan kemudian dua lapis jahitan terputus dengan benang absorbs
lambat.
Dilakukan pengujian kedap air dengan menempatkan 250 sampai 300 ml
larutan steril ke dalam saluran kemih. Apabila terjadi kebocoran, pada
tempat kebocoran dilakukan jahitan secara terputus menutupi tepi
kebocoran. Sesudah jahitan kedap air, epithelium vaginal diaproksimasi
dengan jahitan terputus dan benang absorbsi lambat.
13
Preparasi dan mobilisasi jaringan sekitas fistula dengan cara sangat
berhati-hati adalah sengat penting. Operator yang kurang hati-hati akan
menyebabkan terjadinya kegagalan sebab setiap keruskana jaringan karena
tidah hati-hati akan menambah luas defek jaringan yang ada.
Apabila vagina sempit dan mengkerut disarankan untuk melakukan
episiotomy atau insisi schuchardt untuk memperluas lapangan operasi
sehingga memudahkan tindakan
Pada fistula yang jaringan sikatrik terfisasi erat dengan simfisis pubis atau
tulang penggul maka kandung kemih herus dimobilisasi dengan membuka
rongga paravesikal di sisi kanan dan kiri.
Teknik Operasi:
Dipasang empat jahitan penggantung 2 cm dari pinggir fistula secara
simetris pada dinding dengan vagina. Dengan penggantung ini fistula
dapat ditampilkan lebih ke depan dan dinding vagina dapat diregangkan
untuk memudahkan sirkumsisi.
Dilakukan insisi sirkuler 1 cm di pinggir fistula, sayatan dimulai dari
belakang dan dilanjutkan ke depan.
Terpenting bahwa dinding vagina yang diinsisi melingkar dimobilisasi
secukupnya ke sagala arah dengan melakukan preparasi yang luas dari
muara fistula dengan sangat hati-hati.
Dengan cara menjepit dan menarik portio ke bawah dengan tenakulum
maka pole ke belakang kandung kemih dapat lebih mudah direparasi dari
dinding depan servik sehingga mendekati plika vesiko uterine. Dengan
demikian di daerah belakang sirkumsisi didapatkan permukaan
kandungkemih yang bebas dan luas untuk memudahkan melakukan fistula
lapis demi lapis.
Rangkaian pertama adalah jahitan melintang satu-satu dengan jarum
atraumatik dan benang halus tetapi lama diabsorbsi untuk melipat mulut
fistula ke arah kandung kemih dan menutupnya. Tusuk jarum tidak boleh
menembus dinding fistula. Segera sesudah serangakaian jahitan pertama
ini selesai harus dilakukan tes dengan larutan methylen blue 100 ml
14
dimasukkan ke dalam kandung kemih untuk menguji apakah sudah kedap
urin sehingga tidak bocor.
Rangkaian jahitan kedua juga melintang dengan cara dan benang yang
sama seperti rangkaian jahitan yang pertama. Jahitan kedua ini harus
cukup jauh ke lateral dan melewati jauhdari rangkaian jahitan partama
dengan demikian diharapkan sudut-sudut dari rangkaian jahitan pertama
ditutupi dengan baik oleh jahitan ke dua.
Semua jahitan tersebut seperti juga pada rangkaian pertama dipasang
dahulu seluruhnya baru disimpulkan satu per satu.
Terakhir adalah rangkaian jahitan ketiga pada mukosa vegina yang dijahit
memanjang dengan jahitan satu-satu memakai benang yang lebih besar.
15
pean. Lapisan otot-lemak bulbokavernosus tesebut 2/3 bagian cranial
dilepaskan ke facia, pembuluh darah yang terbuka dihematosis dengan
ikatan. Pada ujung cranial yang bebas tersebut dibuat 2 jahitan
penggantung dengan benang chronic catgut.
Dengan klem yang ujungnya tumpul dan sedikit lebih besar dibuat
terowongan dari luka di labia kea rah vagina dan keluar di daerah operasi
fistula sambil menjepit membawa 2 benang penggantung yang dijahit pada
ujung bulbokavernosus yang bebas tadi. Dengan menarik kedua
penggantung dengan hati-hati jaringan bulbokavernosus tadi ditarik ke
vagina.
Luka pada labium mayor ditutup dan diberi drain
Jaringan bulbokavernosus dibentangkan sehingga menutupi seluruh luka
operasi dan dijahit pada fasia kandung kemih dengan kedua benang
penggantung tadi.
Kemudian dinding vagina dijahit satu-satu arah memanjang dengan
benang yang sedikit lebih lama diabsorbsi
16
2.8.1.4 Teknik Symonds-Knapstein (Myokutan-Bulbokavernosus-plastik)
(Josoprawiro, 2002)
Cara ini dipakai pada kasus fistula vesikovaginal dengan defek dinding
vagina yang luas sehingga pinggir vagina tersebut tidak dapat bertemu karena
jarak yang terlalu jauh. Maka dilakukan penambahan defek dinding vagina tadi
dengan mempengaruhi kulit perivulva.
Teknik Operasi
a. Fistula vesiko-vagina direparasi seperti pada fistulaplastik cara futh
sampai dengan penutupan fistula dengan 2 rangkaian jahitan pada fescia
kandung kemih.
b. Dibuat sayatan pada kulit perivulva dengan bentuk dan ukuran yang sesuai
dengan besarnya defek pada dinding vagina minimal 4 x 2 cm
c. Dimulai dengan insisi longitudinal lateral sepanjang 1/3 distal labium
mayor kemudian bulbokavernosus dibebaaskan ke kaudal sampai batas
perineum. Untuk menjaga vaskularisasi terhadap kulit yang dijadikan
tambahan maka preparasi bulbokavernosus tadi langsung dilapisan bawah
kulit labium mayor jangan terlalu dalam. Pada ujung cranial lempengan
kulit tadi dipasang jahitan penggantung benang monofil.
d. Dibuat terowongan subkutan dari luka labia ke vagina guna memindahkan
lempengan kulit tadi menutupi luka jahitan fistula untuk menambal
dinding vagina yang defek dengan menarik dengan benang penggantung
tadi. Perdarahan harus dirawat sebaik mungkin sebab transportasi lempeng
kulit tadi melalui terowong tersebut harus hati-hati sekali jika tidak akan
menimbulkan perdarahan.
e. Kemudian lempengan pulau kulit tadi pinggirnya dijahit satu-satu pada
dinding vagina memakai benang monofil yang diabsorbsi yaitu no-3 atau
4-0.
f. Setelah dilakukan hemostasis yang cukup baik maka luka kulit perivulva
ditutup dengan jahitan satu-satu memakai benang monofil no 3-0 atau 4-0.
Subkutis tidak dijahit akan tetapi akan dipasang drain untuk selama 3-4
hari.
17
Gambar 7. Fistel plastik teknik Symonds-Knapstein (Myokutan-Bulbokavernosus-
Plastik)
Teknik Operasi
a. Mula-mula dilakukan sondase uretra ke kandung kemih
b. Dipasang balon katetr no 24 dalam kandung kemih untuk menarik fistula
ke depan dan menegangkan dinding vagina
c. Dibuat insisi setengah lingkaran di depan fistula sejauh 1,5 cm dari
pinggirnya dan dilanjutkan ke lateral kiri dan kanan. Dinding vagina di
preparasi dan dibebaskan dari fascia kandung kemih. Posisi balon kateter
pada tahap ini ditarik ke depan dank ke bawah.
d. Kemudian sayatan tidak dianjurkansirkuler pada dinding fistula bagian
belakang melainkan insisi tersebut dilanjutkan kebelakang dalam bentuk
lidah sepatu sepanjang 7 cm. Dilakukan preparasi dinding belakang vagina
yang berbentuk lidah sepatu ini dibebaskan sampai 0.5 cm dari pinggir
18
belakang fistula.posisi balon kateter pada tahap ini ditarik ke depan dank
ke atas. Balon kateter ini dilepaskan setelah selesai preparasi.
e. Dinding belakang vagina yang berbentuk lidah sepatu tadi digulung dan
diikat agar tetap dalam gulungan dan digunakan untuk menutupi lubang
fistula.
f. Penutupan fistula dimulai dengan memasang jahitan-jahitan sudut,
kemudian dilanjutkan dengan pemasangan benang-benang jahitan pada
facia kandung kemih dari depan menembus gulungan polster dan
dilanjutkan pada facia kandung kemih dibelakang fistula. Setelah semua
benang jahitan terpasang dengan baik barulah satu-persatu disimpulkaan
sehingga seluruh lubang fistula tertutup dengan sempurna.
g. Dilakukan test dengan larutan methylen blue untuk mengui kekedapan
jahitan. Setelah terbukti tidak bocor maka dilanjutkan dengan jahitan
lapisan kedua.
h. Tahap berikut terlebih dahulu dilakukan jahitan memanjang pada dinding
vagina bekas pengambilan gelungan polster tadi akan berakhir jahitan
melintang terhadap dinding vagina penutup fistula.
19
kandung kemih. Keterlibatan organ-organ yang berdekatan harus ditangani satu
persatu.
2.8.2.3 Ureteroneocystostomy
Hal ini dilakukan dnegan pendekatan abdominal. Segmen distal ureter di
samping kandung kemih diligasi atau dijahit atas dengan bahan jahitan permanen.
Kandung kemih dibuka dibagian apex dam fundus kandung kemih digeser ke
arahujung proksimal ureter yang akan diimplantasi ke kandung kemih.
Anastomosis antara ujung ureter dan kandung kemih harus bebas tegangan .
Apabila ada keraguan akan hal ini, kandung kemih bisa dimobilisasi dengan
memotong ruang retropubik. Pergeseran kandung kemih kea rah ujung ureter bisa
dipertahankan dengan menjahit fundus kandung kemih ke otot psoas dengan
bahan jahitan permanen.
20
Kandung kemih wanita dianggap merupakan organ bertekanan rendah, karena itu
pelaksanaan implantasi langsung ujung ureter ke dalam kandung kemih biasanya
memuaskan. Ureter proksimal diimplantasi ke kandung kemih dengan jarak
sekitar 0.5 cm dari kedua muara ureter, dijahit dengan benang yang dapat di
absorbs.
Kemudian peritoneal flap yang membungkus ureter dijahit ke kandung
kemih pada sisi luar dengan benang yang di absorbs lambat. Kandung kemih
ditutup dengan dua lapis jahitan absorbsi lambat.
Gambar 9.Ureteroneocystostomy
21
2.10 Perawatan postoperasi
Penanganan postoperasi juga sangat menetukan keberhasilan pembedahan
fistula vagina, yang harus dipantau segera setelah operasi adalah:
Vital sign
Darah yang keluar dari vagina maupun kateter
Cairan intravena harus tetap diberikan sampai pasien dapat minum sendiri
Keseimbangan cairan harus dipantau secara teratur
Pasien harus tetap nyaman dengan obat analgesia yang adekuat
Pasien dengan repair yang simple harus mobilisasi sesegera mungkin
Yang perlu dipantau setelah 24 jam dan selama beberapa hari pasca operasi
Pasien harus minum banyak air dan memproduksi urin sebanyak 2-3 liter
per 24 jam
Jika menggunksksn vaginal pack harus dilepaskan dalam 24-72 jam
Kateter harus dipertahankan selama 10-14 hari
Memastikan bahwa selang kateter tidak terlilit dan urinbag berada lebih
rendah dari vesika urinaria.
Pasien di minta untuk mobilisasi sesegera mungkin, pada pasien dengan
pembedahan yang sederhana dapat imobilisasi pada hadi yang sama
dengan hari pembedahan sedangkan pada pasien dengan pembedahan
rumit dapat mobilisasi tujuh hari setelah pembedahan
Jahitan non absorbable harus dibuka setelah jaringan sembuh
Pasien harus diperiksa apakah ada tanda-tanda anemia (WHO, 2006)
22
DAFTAR PUSTAKA
23