LAPORAN KASUS 1 MINGGU II

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny W

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Departemen Keperawatan Gawat

Darurat

Disusun Oleh :

ROSSSYTA

190070300011040

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN

KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG 2020
Kasus 2

Ny W 58 terpangun pada pagi hari akibat nyeri dada bagian kiri, nyeri bersifat tajam dan
meningkat dengan respirasi. Dia juga mengeluh sedikit sesak nafas saat beraktifitas. Ny W
bukan perokok, selama ini sehat dan baik-baik saja. Pasien 2 minggu yang lalu
mempunyai riwayat bepergian dengan pesawat terbang selama 8 jam. Pasien merasakan
nyerinya terus berlanjut, RR 24x/menit, saturasi O2 91% dengan tanpa O2, BP 100/50
mmHg,N 110x/menit, suhu 38,2°C.

1. Apakah yang harus kita pertimbangkan ketika pasien ini datang?

- Kita lihat keluhan pasien (pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri, nyeri bersifat tajam,
respirasi meningkat,dan mengeluh sesak nafas)

- Kita mengakajidari status ABCnya pasien dari situ kita dapat mempertimbangkan
prioritas penempatan pasien berdasarkan status ABCnya

- Airway : paten

- Breathing : 24x/menit ( takipnea )

- Circulation : Nadi 110x/menit (takikardia)

2. Apakah penatalaksanaan yang perlu segera dilaksanakan?

- Melakukan tirah baring dan memberikan posisi semi fowler pada pasien

- Melakukan pemberian terapi oksigen

- Memasang IV line

- Lakukan pemeriksaan EKG

- Kolaborasi pemberian obat anti iskemik

3. Dari manakah nyeri dada yang dialami oleh pasien ini berasal?

- Nyeri dada pada pasien dikarenakan iskemik miocard yang menyebabkan

penurunan fungsi jantung yang berakibat pada penurunan intake oksigen dan
akumulasi hasil metabolisme senyawa kimia sehingga sel-sel miocard
mengompensasikan dengan berespirasi anaerob yang menhasilkan asam laktat
yang membuat pH sel menurun. Dari perubahan metabolisme sel-sel miocard inilah
yang menstimulasi reseptor nyeri memlalui symphatetic afferent sehingga
munculnlah rasa nyeri dada.
4. Apakah masalah keperawatan pasien?
ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds: Aliran darah ke jantung Penurunan Curah
- Pasien mengeluh nyeri menurun Jantung
dada pada bagian kiri
Do:

- Td : 100/50 mmHg Suplai & kebutuhan O2

ke jantung menurun
- N: 110x/menit

- Spo2 : 91%

- RR : 24x/menit
Seluler hipoksia
- EKG : iskemik miocard

Kontraktilitas menurun

Penurunan curah jantung

2. Ds: iskemia Pola Nafas Tidak
- Pasien mengeluh Efektif
sesak nafas saat
suplai O2 tidak adekuat
beraktifitas
- Paien mengatakan
nafasnya cepat
Agen cedera fisologis
Do:
- Tampak sesak
- RR : 24X/ menit Nyeri saat bernafas
- SpO2 91%

Hambatan upaya nafas

Pola nafas tidakefektif

3. Ds: Iskemia Nyeri Akut

 - Pasien mengatakan
nyeri dada sebelah kiri
- Pasien mengatakan suplai O2 tidak adekuat
nyerinya tajam
- Pasien mengatkan
Agen cedera fisologis
nyerinya berlanjut tersu
Do:
- Td: 100/50 mmHg
Nyeri saat bernafas
- N: 110x/menit

Nyeri Akut
4. Ds: - Hipertermia
Do:
- Suhu : 38,2 C

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

No Diagnosa Keperawatan Ttd
Dx.
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload di Rossyta
tandai dengan td menurun 100/50 mmHg

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya hambatan upaya Rossyta
nafas ditandai dengan sesak nafas, respirasi meningkat 24x/menit,
saturasi 91%

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologis ditandai dengan Rossyta
nyeri dada yang terus menerus, nadi 110x/menit

4. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi di tandai dengan suhu Rossyta

38,2 C
5. Buatkan rencana asuhan keperawatan pada pasien ini

INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx Tanggal/Jam Tujuan Intervensi Keperawatan Ttd

Kep
.
1. Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Perawatan Jantung Rossyta
Penurunan curah …. Diharapkan curah jantung dapat meningkat, Observasi
jantung dengan kriteria hasil: - Identifikasi tanda/gejala
berhubungan - Takikardia menurun penurunan curah jantung
dengan 1 2 3 4 5 - Monitor tekanan darah
perubahan - Monitor intake output cairan
afterload di
- Monitor berat badan
tandai dengan td - Gambaran ekg aritmia
- Monitor saturasi oksigen
menurun 100/50
1 2 3 4 5
- Monitor EKG
mmHg
- Monitor aritmia
Teraupetik
- Posisikan pasien semifowler
- Tekanan darah membaik - Berkan diet jantung yang sesuai
1 2 3 4 5 - Beriian terapi relaksasi untuk
mengurangi stres
- Berikan dukungan emosional dan
 spiritual
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
>94%
Edukasi
- Anjurkan beraktivitas sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas secara bertahap
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antiaritmia

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Jalan Nafas I01012 Rossyta
efektif …. Diharapkan pola nafas dapat membaik, Observasi
berhubungan dengan kriteria hasil: - Monitor pola nafas (frekuensi,
dengan adanya - Dspnea menurun - kedalaman, usaha nafas)
hambatan upaya 1 2 3 4 5 - Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling,
nafas ditandai mengi, wheezing, ronkhi kering)
dengan sesak - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Penggunaan otot bantu pernafasan
nafas, respirasi
menurun Terapeutik
meningkat
1 2 3 4 5
24x/menit, - Posisikan semi fowler atau fowler

saturasi 91% - Berikan minum hangat

- Pemanjangan fase ekspirasi - Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
1 2 3 4 5 - Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
 - Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

3. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Nyeri (I.08238) Rossyta
berhubungan …. Diharapkannyeri dapat berkurang, dengan
dengan agen kriteria hasil: Observasi
cedera fisiologis - Skala nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
ditandai dengan 1 2 3 4 5 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
nyeri dada yang - Identifikasi skala nyeri
-
terus menerus, - Identifikasi respons nyeri non verbal
nadi 110x/menit - Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik non fakmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (melatih nafas
dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (menyarankan agar yang
 menunggu maksimal 2 orang)
- Memberikan posisi yang nyaman untuk
istrahat dan tidur klien
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi nafas dalam) mengurangi
rasa nyeri

4. Hipertermi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Menejemen Hipertemia (I. 15506) Rossyta
berhubungan …. Diharapkan suhu tubuh dapat membaik, Observasi
dengan proses dengan kriteria hasil: - Identifikasi penyebab hipertermia
infeksi di tandai - Menggigil turun
- Monitor suhu tubuh
dengan suhu 38 1 2 3 4 5
- Monitor kadar elektrolit
C
- Kulit merah menurun - Monitor haluaran urine
1 2 3 4 5 - Monitor komplikasi akibat
hipertermia

- Takikardia menurun Terapeutik

1 2 3 4 5 - Sediakan lingkungan yang dingin

- Suhu tubuh membaik
- Longgarkan atau lepaskan
1 2 3 4 5
pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Lakukan pendinginan eksternal

- Berikan oksigen bila perlu

Edukasi

- Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena bila perlu
 EVALASI

Diagnosa Catatan Perkembangan

Penurunan curah jantung S:

berhubungan dengan perubahan - Pasien mengatakan nyeri dada pada bagian kiri
afterload di tandai dengan td sudah berkurang
menurun 100/50 mmHg O:

- Td : 110/65 mmHg

- N: 108x/menit

- Spo2 : 99% ( nasal 4 lpm)

- RR : 22x/menit
- EKG : iskemik miocard
A:
- Penurunan curah jantung
P:
- Identifikasi tanda dan gejal primer
penurunan curah jantung
- Monitor tekanan darah
- Kolaborasi pemberian anti aritmia bila perlu
- Monitor EKG

Pola nafas tidak efektif S:

berhubungan dengan adanya
- Pasien mengatakan sesak berkurang
hambatan upaya nafas ditandai
dengan sesak nafas, respirasi O:
meningkat 24x/menit, saturasi 91%
- Tampak sesak
- RR : 22X/ menit
- SpO2 99%(nasal 4 lpm)
A:
- Pola nafas tidak efektif
P:
- Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
- Monitor bunyi nafas tambahan (gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi kering)
- Posisikan semi fowler atau fowler

Nyeri akut berhubungan dengan S:
agen cedera fisiologis ditandai
dengan nyeri dada yang terus
menerus, nadi 110x/menit
O:
A:
P:
Hipertermi berhubungan dengan S: -
proses infeksi di tandai dengan O :
suhu 38 C
A: Hipertermi
P:
- Berikan minum hangat
- Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
sudah berkurang
- Pasien mengatakan nyerinya tajam
- Td: 110/65 mmHg
- N: 108x/menit
- Nyeri akut
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
- Suhu : 37,6 C
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine