FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTIFIKASI DATA

1. Nama Kepala Keluarga : Ny.S

2. Alamat : Jl. Burung Gereja 33B Desa Arjowilangun

RT 003 / RW 002 :

3. Komposisi keluarga :

NAMA
JENIS TEMPAT, PEKERJAAN PENDIDIKAN
NO (AKHIR, HUBUNGAN
KELAMIN TANGGAL
DEPAN)
LAHIR
1 Ny.S P Kepala Malang, Pensiunan Diploma
Keluarga 16/09/1952 PNS I/II

4. Genogram

1
Keterangan: = laki-laki
= perempuan
X = meninggal
= tinggal satu rumah
= pasien
= garis menikah
= memiliki penyakit DM
= garis keturunan

5. Tipe Bentuk Keluarga: Keluarga Single adult living alone

6. Latar Belakang Budaya (Etnis)

6.1. Latar Belakang Etnis Keluarga atau Anggota Keluarga
Keluarga bersuku bangsa Jawa

6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara
etnis bersifat homogen). Uraikan.
Keluarga tinggal di lingkungan yang mayoritas beragama islam dan rutin
diadakan pengajian

6.3. Kegiatan-kegiatan Keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan

(Apakah kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga).
Sebutkan.
Ny. E mengatakan di lingkungan tempat tinggalnya sering ada kegiatan tahlil
dan kerja bakti di kampungnya

6.4. Kebiasaan-kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern).

Sebutkan.
Kebiasaan diet keluarga melakukan diet garam karena klien memiliki riwayat
darah tinggi dan Ny.S mengikuti perkembangan jaman mereka berpakaian
rapid an sopan

6.5. Struktur kekuasaan keluarga tradisional atau “modern”. Sebutkan.

Tradisional, terbukti kekuasaan tertinggi adalah kepala keluarga, namun
Keputusan adalah hasil bersama

6.6. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah

Anggota keluarga berkomunikasi langsung dengan Bahasa Jawa

6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi.

(Apakah
keluarga mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik
pelayanan kesehatan tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli
dalam bidang kesehatan). Uraikan.
Ibu mengatakan lebih memiliki untuk pergi ke puskesmas atau rumah sakit

2
 daripada ke dukun

7. Identifikasi religius

7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan

mereka. Jelaskan.
Tidak, seluruh anggota keluarga beragama Islam

7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau
organisasi-organisasi keagamaan lain. Jelaskan.
Ny. S rutin mengikuti kegiatan tahlil. Di lingkungan tempat tinggal
mereka masing-masing rajin melaksanakan ibadah sholat 5 waktu di rumah.

7.3. Keluarga menganut agama apa. Sebutkan.

Ny. S mengatakan semua anggota keluarga menganut agama Islam

7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam

kehidupan keluarga terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
Ny.S mengatakan bahwa hidup sehat, sakit dan mati adalah suatu
garis yang telah ditentukan oleh Yang Maha Kuasa

8. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)

8.1 Status Ekonomi
Jumlah Pendapatan per Bulan : Rp 1.500.000,-
Sumber-sumber Pendapatan per Bulan : Dana pensiunan
Jumlah Pengeluaran per Bulan : + 1.000.000

Apakah Sumber Pendapatan mencukupi kebutuhan keluarga:

 ya  tidak
Bila tidak, bagaimana keluarga mengaturnya

9. Aktivitas rekreasi atau Waktu Luang

9.1. Tulislah aktivitas-aktivitas waktu luang dari susistem keluarga.
Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan menonton
televise bersama di rumah

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

10. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga Ny. S adalah tahap VIII pensiunan dan lansia

11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan
tahap perkembangan saat ini. Jelaskan.
Keluarga Ny. S sudah mampu memenuhi tugas tahap perkembangan masing- masing
mampu melaksanakan tugas dan tanggung jawab masing- masing

3
 12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan
kejadian-kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang ber
kaitan dengan kesehatan (perceraian, kematian, hilang,dll) yang terjadi dalam
kehidupan keluarga. Sebutkan.

13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan
masa silam dan saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
Ny. S mengatakan dirinya berasal dari kota setempat yaitu di Arjowilangun begitu
sebaliknya

III. DATA LINGKUNGAN

14. Karakteristik Rumah

14.1 Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah
keluarga memiliki sendiri atau menyewa rumah ini.
Keluarga mengatakan rumah dan tanah adalah milik sendiri

14.2 Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior
rumah meliputi jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur,dll),
penggunaan-penggunaan kamar tersebut dan bagimana kamar tersebut diatur.
Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot. Apakah penerangan ventilasi,
pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang lain dalam
kondisi yang adekuat. Jelaskan.
Penerangan menggunakan lampu, ventilasi 15-20% sudah mencukupi, kondisi
bangunan adekuat dan perabot tertata rapi

14.3 Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan
untuk kebakaran. Jelaskan.
Di dapur, terdapat alat-alat masak, kompor gas, tidak terdapat pengaman
kebakaran

14.4 Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan
handuk. Jelaskan.
Di kamar mandi, sanitasi air bersih, sumber air PDAM, sabun tertata
Rapi tidak terdapat handuk di kamar mandi

14.5 Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai
bagi pada anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan
kebutuhan-kebutuhan khusus mereka lainnya. Jelaskan.
Pengaturan tidur memadahi bagi seluruh anggota keluarga

4
 14.6 Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan
serangga-serangga kecil (khususnya di dalam) dan atau masalh-masalah
sanitasi yang disebabkan oleh kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
Keadaan umum kebersihan rumah kurang baik, terbukti dari keadaan ruang
TV dan yang masih berantakan dan kotor karena rumah sedang direnovasi,

14.7 Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga

menganggap rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
Menurut keluarga rumahnya memadai bagi seluruh anggota keluarganya

14.8 Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi

mereka memadai. Jelaskan.
Keluarga mengatakan privasi mereka tetap terjaga, karena yang di rumah
hanya keluarga kandung

14.9 Evaluasi ada dan tidakadanya bahaya-bahaya terhadap keamanan

rumah/lingkungan.
Tidak ada bahaya yang mengancam rumah dan lingkungan , karena
lingkungan terjaga oleh satpam

14.10 Evaluasi adekuasi pembuangan sampah. Jelaskan.

Keluarga membuang sampah di tempat sampah yang sudah tersedia, didepan
rumah

14.11 Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan
dengan pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
Klien mengatakan ingin merapikan rumah, tetapi belum sempat karena rumah
masih kotor dan sedang direnovasi

15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas

15.1 Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dengan
komunitas yang lebih luas?
 Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
Desa Ny.S tinggal di desa Arjowilangun

 Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri

kecil, agraris) di lingkungan. Sebutkan.
Hunian, keluarga mengatakan tidak ada pabrik atau tempat industri

 Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak

terpelihara, sementara diperbaiki). Jelaskan.
Terpelihara, jalan tampak baik dan bagus

 Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.

Sanitasi jalan bersih, tidak tampak adanya sampah di lingkungannya

5
  Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan,
masalah-masalah polusi air). Jelaskan.
Di sekitar rumah terdapat jenis-jenis industri tidak terdapat kebisingan
dan masalah-masalah polusi air dan udara

15.2 Bagaimana karakteristik demografis yang berlangsung belakangan ini dalam

lingkungan/ komunitas?
 Kelas sosial dan karakteristik etnis penghuni. Sebutkan.
Kelas sosial menengah , Etnis Jawa

 Perubahan-perubahan secara demografis yang berlangsung belakangan ini

dalam lingkungan/komunitas. Jelaskan.
Tidak terjadi perubahan demografis

15.3 Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada

dalam lingkungan dan komunitas?
 Fasilitas-fasilitas ekonomi (warung, toko, apotik, pasar). Sebutkan.
Terdapat fasilitas warung dan toko. Jarak antara apotik, pasar, puskesmas
agak jauh

 Lembaga-lembaga kesehatan (klinik-klinik, rumah sakit, dan fasilitas-

fasilitas gawat darurat). Sebutkan.
Adanya lembaga-lembaga kesehatan yang terdekat adalah puskesmas

 Lembaga-lembaga pelayanan sosial (kesejahteraan, konseling atau

pekerjaan). Sebutkan.
Adanya kelurahan

15.4 Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat

diakses dan bagaimana kondisinya? Jelaskan.
Akses untuk ke sekolah terdekat sangat mudah baik berjalan kaki maupun
berkendara

15.5 Fasilitas-fasilitas rekreasi yang dimiliki di daerah ini. Sebutkan.

Keluarga mengatakan tidak terdapat fasilitas rekreasi di daerah rumahnya

15.6 Tersedianya transportasi umum. Bagaimana pelayanan-pelayanan dan

fasilitas-fasilitas tersebut dapat diakses (dalam arti, jarak, kecocokan, dan jam,
dll) kepada keluarga. Jelaskan.
Tersedia transportasi umum dengan jarak yang tidak terlalu jauh dan mudah
dijangkau oleh keluarga

15.7 Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada

masalah keselamatan yang serius? Jelaskan.
Tidak terdapat masalah keselamatan yang serius dan lingkungan cenderung
aman

6
 16. Mobilitas Geografis Keluarga
16.1 Sudah berapa lama keluarga tinggal di daerah ini.
Keluarga mengatakan sudah tinggal di daerah tersebut sejak lama tahun 2000

16.2 Apakah sering berpindah-pindah tempat tinggal? Jelaskan.

Tidak pernah Ny.S hanya bertempat tinggal disini di Arjowilangun

17. Hubungan Keluarga dengan Fasilitas-fasilitas dalam Komunitas

17.1 Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan

kesehatan? Sebutkan tempat pelayanan kesehatannya.
Keluarga mengatakan Ny.S paling sering menggunakan fasilitas kesehatan

Puskesmas dan Rumah Sakit

17.2 Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
Setiap bulan Ny.S rutin mengecek tensi di puskesmas

17.3 Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas

untuk Kesehartan Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
Ya, Ny.S menggunakan kartu BPJS

17.4 Bagaimana keluarga memandang komunitasnya?

Baik, Ny.S memandang komunitasnya baik, ramah-ramah dan saling
membantu saat adanya kesulitan

18. Sistem Pendukung atau Jaringan Sosial Keluarga

18.1. Siapa menolong pada saat keluarag membutuhkan bantuan, dukungan

konseling aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau
Informal; Informal: Ikatan Keluarga, teman-teman dekat, tetanggan; Formal:
Lembaga Resmi Pemerintah, mmaupun Swasta/LSM)
Keluarga mengatakan lembaga formal dan informal yang menolong pada saat
keluarga membutuhkan bantuan dan dukungan conseling tentang kesehatan
adalah ikatan keluarga (lembaga informal) dan puskesmas (lembaga formal)

IV. STRUKTUR KELUARGA

19. Pola-pola Komunikasi

19.1  Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai denganisi dan instruksi?
Terbuka, pola komunikasi bersama keluarga dapat diterima dan keluarga
memahami pesan-pesan yang disampaikan

 Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan

perasaan-perasaan mereka dengan jelas?

7
 Ya, keluarga mau mengutamakan perasaanya

 Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik

terhadap pesan?
Ya, terbukti dapat menjawab pertanyaan-pertanyaan dengan baik dan jelas

 Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti pesan?

Ya, terbukti ibu mengikuti pesan dari dokter untuk mengurangi garam dan
penyedap makanan

 Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?

Anggota keluarga menggunakan bahasa jawa

 Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?

Jelaskan.
Anggota keluarga berkomunikasi secara langsung

.2.  Bagaimana pesan-pesan emosional (afektif) disampaikan dalam keluarga?

(Langsung, terbuka)

 Jenis-jenis emosi apa yang disampaikan dalam keluarga? Sebutkan.

 Apakah emosi-emosi yang disampaikan bersifat negatif, positif atau

keduanya? Sebutkan.

.3  Bagaimana frekuensi dan kualitas yang berlangsung dalam keluarga? Jelaskan

 Pola-pola umum apa yang digunakan menyampaikan pesan-pesan penting?

(langsung, tidak langsung, sebutkan caranya)

.4 Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi

keluarga? Sebutkan.

.5 Adakah hal-hal/masalah dalam keluaga yang tertutup untuk didiskusikan? Sebutkan.

8
19. Struktur Kekuasaan

Keputusan dalam Keluarga

0.1.  Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?

 Siapa yang memutuskan dalam penggunaan keuangan keluarga?

 Siapa yang memutuskan dalam masalah pindah pekerjaan atau tempat

tinggal?

 Siapa yang mendisiplinkan dan memutuskan kegiatan-kegiatan anak?

0.2.  Bagaimana cara keluarga dalam mengambil keputusan (otoriter,

musyawarah/kesepakatan, diserahkan pada masing-masing individu)?

 Apakah keluarga merasa puas dengan pola pengambilan keputusan tersebut?

0.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak
berdaya, keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasrakan
kekuatan/pengaruh, kekuasaan aktif). Sebutkan.

0.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa? Sebutkan dan jelaskan.

21. Struktur Peran

Struktur Peran Formal

.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga

 Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran

formal mereka.

9
  Adakah konflik peran dalam keluarga? Jelaskan.

Struktur Peran Informal

.2.  Adakah peran-peran informal dalam keluarga? Jelaskan.

 Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran

tersebut sering dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan
secara konsisten?

 Tujuan dari peran-peran informal yang dijalankan keluarga adalah: Sebutkan.

21.3 Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakn peran-
peran ini pada generasi sebelumnya?

.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran

tersebut
Analisa Model Peran

.5. Siapa yang menjadi model dalm menjalankan peran di keluarga? Sebutkan.

.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?

.7. Apakah budaya masyarakat, agam mempengaruhi dalm pembagian peran keluarga?

.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?

.9.  Bagaimana masalah-masalah kesehatn mempengaruhi peran-peran

keluaraga.

 Adakah pengaturan kembali peran-pean baru dalam keluarga (sehubungan

dengan adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)

10
  Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?

 Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?

 Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan

atau hilangnya peran?

. Nilai-nilai Keluarga

.1. Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau komunitas
yang lebih luas? Jelaskan

.2. Bagaimana pentingnya nilai-nilai yang dianut bagi keluarga? Jelaskan.

.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?

.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga? Sebutkan

.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga? Jelaskan.

.6. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?

Jelaskan

FUNGSI KELUARGA

. Fungsi Afektif

Pola Kebutuhan Keluarga- Respons

.1.  Apakah anggota keluarga merasakan kebutuhan-kebuthan individu- individu lain

dalam keluarga?

 Apakah orang tua (suami/istri) mampu menggambarkan kebutuhan kebutuhan

psikologis anggota keluarganya?

11
  Apakah setiap anggota keluarga memiliki orang yang dipercaya dalam
keluarga untuk memenuhi kebutuhan psikologisnya?

.2.  Apakah kebutuhan-kebutuhan, keinginan-keinginan, perbedaan dihormati

oleh anggota keluarga yang lain?

 Apakah dalam keluarga ada saling menghormati satu sama lain?

 Apakah keluarga sensitive terhadap persoalan-persoalan setiap individu?

Saling Memperhatikan (Mutual Naturance), Keakraban, dan Identifikasi

.3.  Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?

 Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?

.4.  Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?

 Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?

Keterpisahan dan Keterikatan

23.5.  Bagaimana keluarga menghadapi keterpisahan dengan anggota keluarga?

Jelaskan.

 Apakah keluarga merasa adanya keterikatan yang erat antara satu dengan
yang lainnya?

12
. Fungsi Sosialisasi

.1.  Adakah otonom setiap anggota dalam keluarga? Jelaskan.

 Adakah saling ketergantungan dalam keluarga?

.2.  Siapakah yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak
atau fungsi sosialisasi?

 Apakah fungsi ini dipikul bersama?

 Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?

.3. Adakah factor sosial-budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?

Jelaskan.

.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?
Sebutkan.

.5.  Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk

bermain (cocok dengan tahap perkembangan anak)?

 Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?

. Fungsi Perawatan Kesehatan

.1. Keyakinan-keyakinan, nilai-nilai, dan perilaku keluarga:

 Nilai-nilai apa yang dianut keluarga terkait dengan kesehatan?

 Apakah terdapat kekonsistenan antara nilai –nilai kesehatn keluarga Jelaskan.

 Kegiatan-kegiatan apa saja peningkatan kesehatan apa saja yang dilaksanakan

dalam keluarga? Sebutkan.

 Apakah perilaku dari semua anggota keluarga mendukung peningkatan

kesehatan keluarga? Jelaskan

13
 .2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
 Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota
keluarga

 Dapatkah keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan

perubahan-perubahan penting pada anggota yang sakit?

 Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?

 Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota

keluarga?

.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:

 Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah

kesehatan?

 Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?

Sebutkan

 Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?

Sebutkan.

 Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan

saat ini. Sebutkan.

.4. Praktik diet keluarga:

 Apakah keluarga mengetahui tentang makanan yang bergizi? Jelaskan.

 Apakah diet keluarga memadai? (catatan riwayat pola-pola makan keluarga

untuk tiga hari). Sebutkan.

 Siapa yang bertanggungjawab terhadap perncanaan, belanja, dan penyiapan

makanan?

 Bagaimana makanan disiapkan? Apakah kebanyakan digoreng, direbus,

dipanggang, dimasak dengan microwave, atau disaji mentah?

14
  Jenis makanan yang dikonsumsi keluarga setiap hari? Sebutkan

 Apakah ada pembatasan-pembatasan anggaran?

 Apakah makanan disimpan pada tempat yang benar? Jelaskan.

 Jadwal makan keluarga (utama dan selingan). Sebutkan.

.5. Kebiasaan tidur dan istirahat:

 Pada jam berapa keluarga biasa tidur?

 Apakah jumlah jam tidur setiap anggota keluarga cukup? Bila tidak,
alasannya?

 Adakah kesulitan tidur pada keluarga? Sebutkan.

 Di mana anggota keluarga tidur?

.6. Latihan dan rekreasi:

 Apakah keluarga menyadari bahawa rekreasi dan olah raga secara aktif
dibutuhkan untuk kesehatan? (Menyadari/tidak)

 Jenis-jenis rekreasi dan aktivitas –aktivitas fisik apa yang anggota keluarga
lakukan secara reguler? Sebutkan.

 Apakah kegiatan-kegiatan ini diikuti oleh semua anggota keluarga atau hanya
anggota tertentu? Jelaskan.

.7. Kebiasaan penggunaan obat-obatan dalam keluarga:

 Apakah ada kebiasaan penggunaan alcohol, tembakau, kopi, cola atau teh
(kafein dan teobromin, adalah stimulan) yang dilakukan oleh keluarga?

15
  Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa
resep atau dengan resep?(dengan resep/tidak)

 Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan

menggunakannya kembali? (Ya/tidak)

 Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang
aman, jauh dari jangkauan anak-anak? (ya/tidak)

.8. Peran keluarga dalam praktek perawatan diri:

 Apa yang keluarga lakukan untuk memperbaiki status kesehatan? Jelaskan.

 Apa yang keluarga lakukan untuk mencgah sakit/penyakit? Jelaskan.

 Siapa yang membuat keputusan dalam bidang kesehatan dalam keluarga?

 Apakah keluarga mengetahui cara perawatan pada anggota keluarga yang

sakit? Jelaskan.

.9. Praktik lingkungan :

 Apakah saat ini keluarga terpapar polusi udara, air, suara dari lingkungan?
Jelaskan.

 Apakah anggota keluarga menggunakan pestisida, cairan pembersih, lem,

pelarut, logam berat, dan racun dalam rumah? Sebutkan.

 Jelaskan bagaimana pola keluarga dalm mandi, cuci, penggunaan jamban.

.10. Cara-cara pencegahan secara medis:

 Bagaimana pendapat keluarga tentang kondisi sehat?

16
  Kapan pemeriksaan terakhir terhadap kesehatan dilakukan?

 Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil? Jelaskan.

.11. Praktik kesehatan gigi:

 Apakah keluarga teratur dalam pemeriksaan gigi? Jelaskan

 Jelaskan bagaimana keluarga melakukan perawatan gigi?

 Apakah ada kebiasaan makan manis (permen, coklat)?

.12. Riwayat kesehatan keluarga:

 Buatlah riwayat genetika dan penyakit keluarga pada masa lalu maupun masa
sekarangan-diabetes, penyakit jantung, tekanan darah tinggi, kanker, stroke
dan reumatik, penyakit ginjal, tiroid, asma, keadaan alergi lain, penyakit-
penyakit darah, dan penyakit keluarga lainnya.

 Apakah terdapat riwayat penyakit-penyakit keluarga yang berkaitan dengan

lingkungan?

.13. Pelayanan perawatan kesehatan yang diterima:

 Dari praktisi perawatan kesehatan apa dan/atau lembaga perawatan
kesehatan apa anggota keluarga menerima perawatan?

 Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga
dan mememperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota
keluarga?

.14. Perasaan dan persepsi menyangkut pelayanan perawatan kesehatan:

 Apa perasaan keluarga terhadap jenis-jenis pelayanan perawatan kesehatan
bagi keluarga yang tersedia dalam komunitas?Jelaskan.

 Apakah keluarga memilik pengalaman masa lalu dengan pelayanan

perawatan kesehatan yang keluarga terima? Jelaskan.

17
  Apakah keluarga merasa puas, nyaman, percaya dengan perawatan yang
diterimanya dari pemberi pelayanan kesehatan? Jelaskan.

 Apa sikap dan harapan keluarga terhadap peran perawat?

.15. Pelayanan kesehatan darurat:

 Jika tidak ada pelayanan darurat, apakah keluarga tahu di mana pelayanan
darurat terdekat (menurut syarat-syaratnya) baik untuk anak-anak maupun
anggota keluarga yang dewasa? Jelaskan.

 Apakah keluarga tahu bagaimana memanggil ambulans dan perawatan

paramedis? Jelaskan.

 Apakah keluarga memiliki suatu perencanaan kesehatan darurat? Jelaskan.

.16. Sumber pembiayaan:

 Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan?
Jelaskan.

 Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan

keluarga membayar penuh atau sebagian? Jelaskan.

 Apakah keluarga mendapat pelayanan gratis (atau mengetahui pelayanan

gratis bagi mereka)?

 Transportasi untuk mendapat perawatan:

 Berapa jauh fasilitas perawatan dari rumah keluarga?

 Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas

perawatan?

18
  Jika keluarga harus menggunakan angkutan umum, masalah-masalah apa
yang timbul dalam hubungannya dengan jam pelayanan dan lamanya
perjalanan ke fasilitas pelayanan kesehatan? Jelaskan

.  Sebutkan stressor jangka pendek (<6 bulan) dan stressor jangka

panjang (>6 bulan) yang saat ini terjadi pada keluarga?

 Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?

Jelaskan

. Bagaimana keluarga mengatasi masalah tersebut? Jelaskan.

.  Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi

tipe-tipe masalah? Koping apa yang dibuat?

 Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe
masalah?

 Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-

masalah mereka sekarang? Jelaskan.

19
 PRIORITAS MASALAH
DX No. KRITERIA SCORE BOBOT PERHITUNGAN PEMBENARAN

20
 ANALISA DATA
NO/ PENGELOMPOKAN MASALAH / DIAGNOSA
Tgl DATA KEPERAWATAN

21
PRIORITAS MASALAH SETELAH DILAKUKAN SCORING

22
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN SCORE

23
 ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK KHUSUS

DX. Tujuan Kriteria Hasil

No.
Kep. Klp.Khusus
Intervensi Rasional
Umum Khusus Kriteria Standar
 IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

TANDA
NO NO. DX TINDAKAN / IMPLEMENTASI
TANGAN
 EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM NO. DX EVALUASI