Untuk Perhatian : Pegawai Konsulat Jenderal Republik Indonesia Kota Kinabalu

SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Kewarganegaraan : MALAYSIA
Alamat :
NO.IC :
NO.HP :

Menyatakan bahawa pembantu rumah saya :

1. Nama :
Kewarganegaraan : INDONESIA
NO. Paspor :

Bahawa saya akan menjamin pembantu rumah saya selama keberadaannya di Malaysia
sampai kembali lagi di Indonesia.

Demikian surat pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Yang benar, Tarikh :

………………………………….

IC NO :