Format Pengkajian Pada Ibu Bersalin

Tempat Praktek : Bidan Nur Aini

No. Reg. :
Oleh :

IDENTITAS
Nama
Nama Ibu : Ny. A Suami Tn. A:
Umur :25 Tahun Umur :27 tahun
Suku / Bangsa :Jawa Suku / Bangsa :jawa
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidi
Pendidikan :SMA kan : S-1 Pertanian
Pekerja
Pekerjaan : IRT an : PNS
:Jalan
g.obos
v.no.2 ,
Alamat P.Raya Alamat : Jalan g.obos v.no.2 , P.Raya

KALA I (tanggal, 21 November 2019, Pukul : 15.00 WIB)

a. PENGKAJIAN DATA/ PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Data Subjektif
1. Alasan masuk kamar bersalin
Ibu mengeluh kenceng-kenceng dan mengatakan sudah keluar lendir .
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh kenceng-kenceng teratur sejak pukul 05.00 WIB. Tanggal
21-11-2019
Ibu mengatakan sudah keluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00
WIB tanggal 21-11-2019
……………………………………………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3. Tanda-tanda persalinan
a. Kontraksi sejak : pukul 05.00 WIB…………………
lamanya : ………………………….., intensitas ………………, lokasi
ketidaknyamanan di : perut bagian bawah menjalar ke punggung.
…………………
………………………………………………………………………………

b. Pengeluaran pervaginam: Lendir jernih

……………………………………………….
(pengeluaran lendir darah, air ketuban, darah)

4. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir ; -+12… kali

5. Riwayat sebelum masuk kamar bersalin ………..…
6. Riwayat Perkawinan
Kawin 1………… kali, pernikahan ke- 1…., umur saat menikah 23…
tahun, lamanya pernikahan 2… tahun.

7. Riwayat Menstruasi
Menarche pada usia…12 tahun……… Siklus: Teratur/Tidak. Lama
7…… hari. Sifat darah: encer/beku. Bau ………………… Flour albous
ya/ tidak. Dismenorhea: ya/tidak. Banyaknya : 90… cc.

a. HPHT: 14-02-2019
b. TP: 21-11-2019
c. Usia Kehamilan: 39 minggu
8. Riwayat Kehamilan ini:
a. Riwayat ANC
ANC teratur/tidak, frekuensi selama hamil 5… kali, oleh
Bidan…………….… di PBM……………………..
b. Obat-obatan/jamu yang dikonsumsi selama hamil : tidak ada
…………………….
c. Imunisasi TT
TT 1: tanggal/(usia kehamilan 16 minggu) …………….. , TT 2: tanggal
/(usiakehamilan 20 minggu)…

d. Keluhan/masalah/keadaan yang dirasakan ibu selama hamil:

No. Keluhan Tindakan Oleh Ket.
 1 Mual muntah (Tempat)
2 Susah BAB

9. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

G 1`… P 0… Ab 0… Ah 0…
 Hamil Persalinan Nifas

ke-
Tgl U Jenis Peno Kompli J B Perda Lak Komp
Lahir K Persa long kasi K B rahan tasi likasi
linan Ibu Ba La
yi hir

Hamil ````
ini ```

10. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

No. Jenis Mulai Memakai Berhenti / Ganti Cara

Kontrasepsi Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan
Ibu
mengatak
an tidak
pernah
menggun
akan alat
kontrase
psi
1 apapun

11. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit sistemik, menurun, menular yang pernah/sedang

diderita : Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit

apapun …

(jantung, asma, TBC, ginjal, DM, malaria, HIV/AIDS)

b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga …

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/ sedang menderita pernah/
sedang menderita penyakit apapun.
………………………………………………………………………..
c. Riwayat operasi : Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun
…………………………………………………….
 d. Riwayat kembar, cacat : Ibu mengatakan tidak mempunyai
keturunan kembar ataupun cacat baik dari pihak ibu maupun
suami. …………………………………………….
12. Kebutuhan Fisik
a. Nutrisi : Ibu mengatakan terakhir makan dan minum pukul
16.00,makan dengan porsi 1 piring,ada nasi,sayur,lauk dan minum
air putih.
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
(Makan terakhir (tanggal, jam), minum terakhir (tanggal, jam),
porsi, jenis makanan/minuman yang dikonsumsi)

b. Eliminasi :
a. BAK terakhir (tanggal,21-11-2019……….. jam 20.00 WIB……)
(sifat : cair………… jumlah….. … warna : Kuning jernih … bau :
Khas urin … keluhan: tidak ada)

b. BAB terakhir (tanggal,21-11-2019….jam 08.00 WIB ………)

(sifat : Lunak ……….… jumlah …………………… warna :
Kuning ………….… bau: Khas feses …………. Keluhan: tidak
ada……………..)
c. Istirahat (tidur) : Tidur siang lamanya 1 jam,dan tidur malam
lamanya 5 jam.
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……
(dalam satu hari terakhir)
:
d. Personal hygiene : Mandi 2x sehari,ganti pakaian 2xsehari,
keramas 2x dalam seminggu. Ibu mengatakan terakhir mandi sore
pukul 16.30 WIB,dan terakhir keramas 2 hari yang lalu.
………………………………………………………… (mandi, keramas
terakhir)
13. Keadaan Psiko, Sosio dan Spiritual (kesiapan menghadapi proses
persalinan)
a. Pendamping persalinan : Ibu didampingi oleh Suami dan keluarga.
…………………………………………………
b. Tanggapan ibu dan keluarga terhadap proses persalinan yang
dihadapi : Ibu,suami,keluarga sangat senang deengan persalinan
ini. …………………………………………………………………..
c. Persiapan persalinan yang telah dilakukan : ibu mengatakan telah
Menyiapkan uang, pakaian bayi dan kendaraan .
………………………….
d. Pengetahuan tentang proses persalinan :Ibu mengatakan belum
mengetahui tentang persalinan dan nifas.……………………………..

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum: Baik…………………. Kesadaran: Composmentis.
……………………….
b. Tanda – Tanda Vital:
Tekanan darah 110/70 mmHg, pernafasan 21 X/menit, Nadi 81
X/menit, Suhu 37,2 C ……………………………………………
c. Berat Badan:
Sebelum hamil : 53… kg, kunjungan lalu … kg, kunjungan ini : 64…
kg.
d. Tinggi badan : 158 cm……….
e. IMT ………
f. LILA : 24 cm……..
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : rambut berwarna hitam dan tidak mudah rontok.muka
berbentuk oval ,tidak ada oedem dan Cloasma gravidarum. Mata
simetris ,sklera tidak iterik,bersih, tidak ada sekret dan warna
konjungtiva merah muda. .
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
(rambut, muka (odema, cloasma), mata (sklera, konjungtiva),
hidung, mulut, gigi, lidah, gusi, telinga)
b. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe, kelenjar parotis
maupun vena jugularis eksterna.
………………………………………………………………………………
(kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, vena jugularis eksterna)
c. Dada (payudara): Bentuk payudara simetris, puting susu
meninjol,areola berwarna kecoklatan, ada pengeluaran
colostrum,dan tidak ada massa/benjolan.
………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
….
(Bentuk, areola, putting susu, pengeluaran colostrum, massa/
benjolan)

d. Abdomen
1) Inspeksi
Bentuk : bulat…………… bekas luka : tidak ada……………
striae gravidarum/ striae albican : Ada………… linea nigra :
Tidak ada …………gerakan janin :…….

2) Palpasi
a) Leopold 1: TFU 2jari dibawah px, pada fundus teraba satu
bagian bulat,lunak(bokong)……………………………….
b) Leopold 2: Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti
papan ,ada tahanan dan keras(punggung),Bagiankiri ibu
teraba kecil-kecil,banyak/(ekstremitas)…………………
c) Leopold 3: Bagian terendah janin teraba satu bagian
bulat,keras(kepala)…………………………………
d) Leopold 4: Kedua tangan tidak
bertemu/Divergen………………………………..
e) Osborn Test : tidak dilakukan………
f) TFU Mc.Donald : 32 … cm.
Taksiran Berat Janin: 2150 gram

3) Auskultasi:
Punctum maksimum di ………. DJJ: frekuensi 148 kali/menit,
teratur/tidak, intensitas : kuat………………..

4) His: frekuensi 4 kali/10 menit, durasi 45 detik, intensitas ……

(kuat, sedang, lemah)

5) Palpasi supra pubik………………………………………………..…

e. Ekstrimitas
Tidak ada odema ,tidak adavarises, warna kuku tidak pucat .
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 (odema, kelainan, varices, warna kuku, reflex Patella)
f. Genetalia Eksterna dan Anus
Vulva dan Vagina: (kebersihan : bersih……………., tanda
Chadwick : ada…………… kelainan : tidak ada …………………,
fluor albus………………….., oedema :tidak ada…………………,
varises………………., bekas luka : tidak ada………………..,
infeksi : tidak ada…………, kelenjar Bartholini :tidak ada
pembesaran………………, kelenjar Skene………….).
Anus: (hemoroid tidak ada…………………)
 3. Pemeriksaan Dalam
a. Vagina : dinding vagina licin.…………………………………….
b. Uretra : tenang…………….
……………………………………………………..
c. Cervik : tidak teraba…………….
……………………………………………………..
d. Selaput Ketuban : (-)
………………………………………………………..
e. Presentasi : kepala.
……………………………………………………………….
f. petunjuk presentasi : kepala di Hodge III
……………………………………………………..
g. penurunan bagian terendah,: UUK pada jam 12.00 ……………………
h. pengeluaran : Air ketuban
……………………………………………………………..

4. Pemeriksaan Penunjang :
a. Darah :
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
(Hb, golongan darah, HbSAg, WR/VDRL)
b. Urine:
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
(Protein urin, glukosa urin, lakmus test)
c. USG…………………………………………………………………………..

................................................, ...................................... 2020..

Pembimbing Lahan, Pembimbing Institusi,

( ……………………….. ) ( ……………………….. )

NIP. NIP.