LAPORAN BULANAN POSYANDU DESA MANGUN JAYA

POSYANDU : KUNTUM WIJAYA KUSUMA 2B

RT 05: RT 06 : RT 09 ; RT 013 GRAHA PRIMA RW 016
BULAN : ……………………… TAHUN …………….
HASIL PENIMBANGAN :
BALITA YANG DATANG :
0 – 5 BULAN 6 – 11 BULAN 12 – 23 BULAN 24 – 35 BULAN 36 – 59 BULAN
L P L P L P L P L P
S
K
N
T
O
B
DATA IBU HAMIL
NAMA NAMA USIA USIA LI
N0 ALAMAT G P A BB TB TD TT
IBU SUAMI IBU HAMIL LA

DATA IBU BERSALIN

TGL ANAK BB
N0 NAMA BAYI NAMA IBU/AYAH ALAMAT PB JK
LAHIR KE LHR

DATA PENYAKIT ANAK

ISPA
TGL NAMA PNEUMONI NON
N0 NAMA ANAK ALAMAT DIARE
LAHIR IBU/AYAH PNEUMON
I

HASIL IMUNISASI BALITA

JENIS IMUNISASI
TGL
BCG

I
Pentabio

II
Pentabio

III
Pentabio

II
Polio

II
Polio

III
Polio

IV
Polio

Campak

N0 NAMA ORGTUA ALAMAT

LAHIR

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

PETUGAS POSYANDU

(……………………….)

LAPORAN BULANAN POSYANDU DESA MANGUN JAYA

POSYANDU : KUNTUM WIJAYA KUSUMA 2C
RT 07 ; 08 ; 10 ; 12 GRAHA PRIMA RW 016
BULAN : ……………………… TAHUN …………….
HASIL PENIMBANGAN :
BALITA YANG DATANG :
0 – 5 BULAN 6 – 11 BULAN 12 – 23 BULAN 24 – 35 BULAN 36 – 59 BULAN
L P L P L P L P L P
S
K
N
T
O
B
DATA IBU HAMIL
NAMA NAMA USIA USIA LI
N0 ALAMAT G P A BB TB TD TT
IBU SUAMI IBU HAMIL LA

DATA IBU BERSALIN

TGL ANAK BB
N0 NAMA BAYI NAMA IBU/AYAH ALAMAT PB JK
LAHIR KE LHR

DATA PENYAKIT ANAK

ISPA
TGL NAMA PNEUMONI NON
N0 NAMA ANAK ALAMAT DIARE
LAHIR IBU/AYAH PNEUMON
I

HASIL IMUNISASI BALITA

JENIS IMUNISASI
TGL
BCG

I
Pentabio

II
Pentabio

III
Pentabio

II
Polio

II
Polio

III
Polio

IV
Polio

Campak

N0 NAMA ORGTUA ALAMAT

LAHIR

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

PETUGAS POSYANDU

(……………………….)

REKAPAN PENDATAAN PENDUDUK

RT : ……….. RW : 016
TAHUN 2014

I. DEMOGRAFI
 1. Data Umum Penduduk

a. Jumlah Kepala Keluarga : ……………………… KK

b. Jumlah Penduduk : ……………………… Orang

c. Jumlah Penduduk Laki – Laki : ……………………… Orang

d. Jumlah Penduduk Perempuan : ……………………… Orang

e. Jumlah Remaja : ……………………… Orang

f. Jumlah Lansia : ……………………… Orang

g. Jumlah PUS : ……………………… PUS

h. Jumlah WUS : ……………………… WUS

II. DATA UMUM POSYANDU

1. Sasaran Posyandu

a. Jumlah Ibu Hamil : ……………………… Orang

b. Jumlah Bayi ( 0-11 bln ) : ……………………… Orang

c. Jumlah Balita ( 12 – 60 bln) : ……………………… Orang

2. Data Imunisasi

a. HB O ( HB nol ) : …………………….. Orang

b. BCG : ……………………. Orang

c. Polio I : ……………………. Orang

d. Polio II : ……………………. Orang

e. Polio III : ……………………. Orang

f. Polio IV : ……………………. Orang

g. DPT I : ……………………. Orang

h. DPT II : ……………………. Orang

i. DPT III : ……………………. Orang

j. Campak : ……………………. Orang

3. Keluarga Berencana

a. Peserta KB aktif (CU/PUS) : …………………… Orang

b. MOW : ……………………. Orang

c. MOP : ……………………. Orang

d. IUD : ……………………. Orang

e. Suntik : ……………………. Orang

f. Inplan : ……………………. Orang

g. Kondom : ……………………. Orang

4. Sasaran Keluarga Sejahtera

 a. Bina Keluarga Balita : ……………………… Orang

b. Bina Keluarga Remaja : ……………………… Orang

c. Bina Keluarga Lansia : ……………………... Orang

5. Sasaran PAUD

a. Balita : ……………………... Orang

6. UP2K / UPPKS

a. Kelompok UP2K : ……………..Klp. ………. Orang

b. Jekompok UPPKS : ……………..Klp. ………. Orang

7. Dampak Kegiatan

Kasus kematian

Tahun
Ibu melahirkan Bayi Neo Natal Bayi 1 – 12 bln Balita 13 – 60 bln

2011

2012

2013

2014

8. IDENTITAS KADER

a. Jumlah Kader : ……………………… Orang

DAFTAR KADER
Kader Tahun jadi

Nama Kader Tempat Pendi Alamat

dikan
No. Pelatihan Tahun
Terak
Nama Suami Tanggal Lahir hir No. Hp
 Bekasi , ………………………..2015

Mengetahui
Ketua RT :…… Kader Posyandu

……………… ………………….