FORMULIR HER-REGISTRASI MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2020/2021

1. NISN :

2. NAMA :

3. NIK :

4. NAMA IBU KANDUNG :

5. PROGRAM STUDI : Agribisnis Pend. Bahasa & Sastra Indonesia

Agroteknologi Pend. Bahasa Inggris
Bimbingan Konseling Islam Pend. Biologi
Ilmu Hukum Pend. Matematika
Ilmu Pemerintahan Perbankan Syariah
Kesehatan Masyarakat Teknik Komputer
Manajemen Teknik Sipil
Pend. Agama Islam

KELAS : Pagi Sore

6. IDENTITAS AYAH
a. NAMA :

b. NIK :

c. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : , - -

d. PENDIDIKAN TERAKHIR : S3 S2 S1 SMA/sederajat SMP/sederajat

SD/sederajat Tidak Sekolah

e. PEKERJAAN : TNI/POLRI Petani/Peternak Sudah Meninggal

PNS Nelayan
Pegawai BUMN/BUMD Wiraswasta
Pegawai Swasta Tidak Bekerja

f. PENGHASILAN : > 5juta 1juta - 2juta Tidak Berpenghasilan

2juta - 5juta < 1juta
7. IDENTITAS IBU
a. NAMA :

b. NIK :

c. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : , - -

d. PENDIDIKAN TERAKHIR : S3 S2 S1 SMA/sederajat SMP/sederajat

SD/sederajat Tidak Sekolah

e. PEKERJAAN : TNI/POLRI Petani/Peternak Sudah Meninggal

PNS Nelayan
Pegawai BUMN/BUMD Wiraswasta
Pegawai Swasta Tidak Bekerja

f. PENGHASILAN : > 5juta 1juta - 2juta Tidak Berpenghasilan

2juta - 5juta < 1juta

8. IDENTITAS WALI
a. NAMA :

b. NIK :

c. TEMPAT, TANGGAL LAHIR : , - -

d. PENDIDIKAN TERAKHIR : S3 S2 S1 SMA/sederajat SMP/sederajat

SD/sederajat Tidak Sekolah

e. PEKERJAAN : TNI/POLRI Petani/Peternak Sudah Meninggal

PNS Nelayan
Pegawai BUMN/BUMD Wiraswasta
Pegawai Swasta Tidak Bekerja

f. PENGHASILAN : > 5juta 1juta - 2juta Tidak Berpenghasilan

2juta - 5juta < 1juta

Dengan ini saya nyatakan bahwa data ini adalah data yang sebenarnya dan siap dituangkan sebagai data mahasiswa
Universitas Wiralodra yang akan dilaporkan kepada Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.

Ceklist Persyaratan : Indramayu, ……………………………………….

Fotokopi Ijazah SMA/sederajat Calon Mahasiswa,

Fotokopi KTP
Fotokopi Kartu Keluarga
Pas foto
Surat Keterangan Sehat Jasmani ( ………………………………………….. )