BIODATA MAHASISWA/I

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

T.A. 2020 / 2021
KETERANGAN PRIBADI
01. Nama Lengkap (sesuai ijazah) MASITAH
02. Tempat / Tanggal Lahir
MEDAN, 14 SEPTEMBER 2001
03. Jenis Kelamin PEREMPUAN
04. A g a m a ISLAM
05. Kewarganegaraan INDONESIA
06. NIK 1271015409010002
07. Anak Ke .... 1 Dari 4 Bersaudara
08. Jumlah Saudara Kandung 4 Orang
09. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu -
10. Email MASITAH.SMEKTRIMED@GMAIL.COM
11. No. Telp. / Hp (Aktif) 087775015598
12. No. WA / Line (Aktif) 087885890666
13. Alamat Rumah / Kost Jln. SM.RAJA NO.106 MEDAN
*coret salah satu

 Desa/Kelurahan/RT/RW MESJID
 Kecamatan MEDAN KOTA
 Kabupaten / Propinsi KOTA MEDAN
 Kode Pos 20213
14. Hobby MEMASAK

15. Minat / Bakat

MENULIS
16. Prestasi Bidang
 Seni -

 Olah Raga -

 Akademik SMA/Sederajat -

17. Asal Sekolah

SMK NEGERI 3 MEDAN

KETERANGAN ORANGTUA / WALI

A.AYAH
01.Nama POPPY LOREN
02.Tempat / Tanggal Lahir MEDAN, 21 MEI 1978
03.Agama ISLAM
04.NIK 1271012105780005
05.Pendidikan  Tidak Sekolah D2
 SD/Sederajat D3
 SMP/Sederajat D4
 SMA/Sederajat Profesi
 Paket A S1
 Paket B S2
 Paket C S3
 D1
06.Pekerjaan  Tidak Bekerja Pedagang Besar
 Nelayan Wiraswasta
 Petani Wirausaha
 Peternak Buruh
 PNS/TNI/POLRI Pensiunan
 Karyawan Swasta Sudah Meninggal
 Pedagang Kecil Lainnya
 07.Penghasilan  Kurang dari Rp. 500.000,- Rp. 2 Juta – Rp. 4.
999.999
 Rp. 500.000 - Rp. 999.999,- Rp. 5 Juta – Rp. 20 Juta
Rp. 1 Juta – Rp. 1.999.999,- Lebih dari Rp. 20 Juta

08.Alamat Tempat Tinggal Jln. SM.RAJA NO.106 MEDAN

 Desa / Kelurahan/RT/RW MESJID

 Kecamatan MEDAN KOTA
 Kabupaten / Propinsi  KOTA MEDAN
Kode Pos 20213
 Nomor Telepon Rumah / HP 082294814170
B.IBU
01.Nama WILLA DESTRIVIA PUTRI
02.Tempat / Tanggal Lahir BANDUNG, 20 DESEMBER 1980
03.Agama ISLAM
04.NIK 1271016012800005
05.Pendidikan  Tidak Sekolah  D2
 SD/Sederajat  D3
 SMP/Sederajat  D4
 SMA/Sederajat  Profesi
 Paket A  S1
 Paket B  S2
 Paket C  S3
 D1

06.Pekerjaan  Tidak Bekerja  Pedagang Besar

 Nelayan  Wiraswasta
 Petani  Wirausaha
 Peternak  Buruh
 PNS/TNI/POLRI  Pensiunan
 Karyawan Swasta  Sudah Meninggal
 Pedagang Kecil  Lainnya

07.Penghasilan  Kurang dari Rp. 500.000,-  Rp. 2 Juta – Rp. 4. 999.999

Rp. 500.000 - Rp. 999.999,-  Rp. 5 Juta – Rp. 20 Juta
 Rp. 1 Juta – Rp.  Lebih dari Rp. 20 Juta
1.999.999,-
08.Alamat Tempat Tinggal Jln. SM.RAJA NO.106 MEDAN

 Desa / Kelurahan/RT/RW MESJID

 Kecamatan MEDAN KOTA
 Kabupaten / Propinsi KOTA MEDAN
 Kode Pos 20213
 Nomor Telepon Rumah / HP
089513134609
C.WALI
01.Nama
02.Tempat / Tanggal Lahir
03.Agama
04.NIK
05.Pendidikan  Tidak Sekolah  D2
 SD/Sederajat  D3
 SMP/Sederajat  D4
 SMA/Sederajat  Profesi
 Paket A  S1
 Paket B  S2
 Paket C  S3
 D1
 06.Pekerjaan  Tidak Bekerja  Pedagang Besar
 Nelayan  Wiraswasta
 Petani  Wirausaha
 Peternak  Buruh
 PNS/TNI/POLRI  Pensiunan
 Karyawan Swasta  Sudah Meninggal
 Pedagang Kecil  Lainnya

07.Penghasilan  Kurang dari Rp. 500.000,-  Rp. 2 Juta – Rp. 4. 999.999

Rp. 500.000 - Rp. 999.999,-  Rp. 5 Juta – Rp. 20 Juta
 Rp. 1 Juta – Rp.  Lebih dari Rp. 20 Juta
1.999.999,-
08.Alamat Tempat Tinggal Jln.

 Desa / Kelurahan/RT/RW
 Kecamatan
 Kabupaten / Propinsi
 Kode Pos
 Nomor Telepon Rumah / HP

Lubuk Pakam, 9 OKTOBER 2020

Lubuk Pakam, 209 0KTOBER
20
Pas Photo
3x4 Mahasiswa/i,
Hitam Putih

MASITAH

Catatan :
- Khusus Orangtua/Wali agar disertakan Fotocopy KTP
- Pengisian data ini memakai HURUF BESAR dan TINTA HITAM (Jelas Dibaca)
- Biodata ini dibawa kembali sewaktu masuk asrama