FORMULIR BIODATA MAHASISWA/I

INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM

T.A. 2023 / 2024
KETERANGAN PRIBADI
PROGRAM STUDI :

01. Nama Lengkap (sesuai ijazah)

02. Tempat / Tanggal Lahir (sesuai ijazah)

03. Jenis Kelamin

04. A g a m a
05. Kewarganegaraan INDONESIA
06. NIK
07. NISN SMA/SMK/Sederajat
08. Jumlah Saudara Kandung Orang
09. Email
10. No. Telp. / Hp (Aktif)
11. No. WA / Line (Aktif)
12. Alamat Lengkap Rumah / Kost Jln.
*coret salah satu

 Desa/Kelurahan/RT/RW
 Kecamatan
 Kabupaten / Propinsi
 Kode Pos
13. No. Telp./HP Orangtua Kandung (Aktif)

14. Minat / Bakat

15. Prestasi Bidang

 Seni

 Olah Raga

 Akademik SMA/Sederajat

16. Asal Sekolah

KETERANGAN ORANGTUA / WALI

A. AYAH KANDUNG
01. Nama
02. Tempat / Tanggal Lahir
03. Agama
04. NIK
05. Pendidikan  Tidak Sekolah  D2
 SD/Sederajat  D3
 SMP/Sederajat  D4
 SMA/Sederajat  Profesi
 Paket A  S1
 Paket B  S2
 Paket C  S3
 D1
06. Pekerjaan  Tidak Bekerja  Pedagang Besar
 Nelayan  Wiraswasta
 Petani  Wirausaha
 Peternak  Buruh
 PNS/TNI/POLRI  Pensiunan
 Karyawan Swasta  Sudah Meninggal
 Pedagang Kecil  Lainnya
07. Penghasilan  Kurang dari Rp. 500.000,-  Rp. 2 Juta – Rp. 4. 999.999
 Rp. 500.000 - Rp. 999.999,-  Rp. 5 Juta – Rp. 20 Juta
 Rp. 1 Juta – Rp. 1.999.999,-  Lebih dari Rp. 20 Juta

08. Alamat Tempat Tinggal Jln.

 Desa / Kelurahan/RT/RW
 Kecamatan
 Kabupaten / Propinsi
 Kode Pos
 Nomor Telepon Rumah / HP

B. IBU KANDUNG
01. Nama
02. Tempat / Tanggal Lahir
03. Agama
04. NIK
05. Pendidikan  Tidak Sekolah  D2
 SD/Sederajat  D3
 SMP/Sederajat  D4
 SMA/Sederajat  Profesi
 Paket A  S1
 Paket B  S2
 Paket C  S3
 D1

06. Pekerjaan  Tidak Bekerja  Pedagang Besar

 Nelayan  Wiraswasta
 Petani  Wirausaha
 Peternak  Buruh
 PNS/TNI/POLRI  Pensiunan
 Karyawan Swasta  Sudah Meninggal
 Pedagang Kecil  Lainnya

07. Penghasilan  Kurang dari Rp. 500.000,-  Rp. 2 Juta – Rp. 4. 999.999
 Rp. 500.000 - Rp. 999.999,-  Rp. 5 Juta – Rp. 20 Juta
 Rp. 1 Juta – Rp. 1.999.999,-  Lebih dari Rp. 20 Juta

08. Alamat Tempat Tinggal Jln.

 Desa / Kelurahan/RT/RW
 Kecamatan
 Kabupaten / Propinsi
 Kode Pos
 Nomor Telepon Rumah / HP
C. WALI
01. Nama
02. Tempat / Tanggal Lahir
03. Agama
04. NIK
05. Pendidikan  Tidak Sekolah  D2
 SD/Sederajat  D3
 SMP/Sederajat  D4
 SMA/Sederajat  Profesi
 Paket A  S1
 Paket B  S2
 Paket C  S3
 D1

06. Pekerjaan  Tidak Bekerja  Pedagang Besar

 Nelayan  Wiraswasta
 Petani  Wirausaha
 Peternak  Buruh
 PNS/TNI/POLRI  Pensiunan
 Karyawan Swasta  Sudah Meninggal
 Pedagang Kecil  Lainnya
07. Penghasilan  Kurang dari Rp. 500.000,-  Rp. 2 Juta – Rp. 4. 999.999
 Rp. 500.000 - Rp. 999.999,-  Rp. 5 Juta – Rp. 20 Juta
 Rp. 1 Juta – Rp. 1.999.999,-  Lebih dari Rp. 20 Juta

08. Alamat Tempat Tinggal Jln.

 Desa / Kelurahan/RT/RW
 Kecamatan
 Kabupaten / Propinsi
 Kode Pos
 Nomor Telepon Rumah / HP

Lubuk Pakam,

Pas Photo Mahasiswa/i,

3x4
Hitam Putih

…………………………………..

Catatan :
- Khusus Orangtua/Wali agar disertakan Fotocopy KTP
- Pengisian data ini memakai HURUF BESAR dan TINTA HITAM (Jelas Dibaca)
- Biodata ini dibawa saat Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru (SPMB)